論醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范化管理

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專用票據(jù)啟動前，醫(yī)療保險支付憑證存在的主要問題，一是僅有姓名、西藥費、中藥費、治療費、材料費等信息，不顯示本次醫(yī)療消費基金支付明細；二是票據(jù)由定點服務機構(gòu)自行從財政或稅務部門購買，購買后由定點服務機構(gòu)自行購、領、回等環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)，缺乏領購申報等監(jiān)管環(huán)節(jié)，經(jīng)辦機構(gòu)不能準確掌握定點服務機構(gòu)領購數(shù)量，存在出借和倒賣票據(jù)的風險；三是參保人員報銷時只需提供票據(jù)一聯(lián)，且多為手寫，票據(jù)上下聯(lián)金額不符現(xiàn)象無法核實；四是因票據(jù)只注明金額，患者需另行打印明細，增加了就醫(yī)時間和報銷程序。

規(guī)范醫(yī)保報銷憑證，涉及多個行政主管部門，2004年選取住院報銷憑證為突破口，天津社保中心在市人社局（原市勞動局）支持下協(xié)調(diào)市財政局，根據(jù)財政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)療保險實際運行情況，在聽取定點醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎上，重新設計報銷憑證票面及頁數(shù)，完善補充了相關信息，規(guī)范各個細項的名稱，增加醫(yī)保報核聯(lián)和費用支付明細。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確，符合相關主管部門的管理要求，并能與網(wǎng)絡系統(tǒng)銜接，百姓也能對醫(yī)保消費一目了然。以此為基礎，伴隨2006年以后逐步擴大的門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，天津社保中心聯(lián)合市財政局共同制發(fā)了非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)，同時，不失時機地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營利性定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)，與之配套的管理措施為天津市定點醫(yī)療機構(gòu)全面實現(xiàn)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅實的基礎。2010年，天津社保中心經(jīng)與市國稅局多次論證協(xié)商，在市國稅局通力配合下，參照定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)樣式，制定了定點零售藥店藥品費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機打發(fā)票的醫(yī)保報銷憑證。至此，基本醫(yī)療保險基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。

在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進程中，經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實現(xiàn)精細化、規(guī)范化；二是監(jiān)控更加全面，既杜絕了上下聯(lián)不符的情況，又遏制了出借和不連號使用票據(jù)的違規(guī)行為；三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控；四是建立合作機制，多個主管部門齊抓共管形成合力，信息共享定期交流，為醫(yī)保制度平穩(wěn)運行提供了有利保障。

伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一，票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。

（一）流通管理

1.領用。（1）非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)購領票據(jù)流程非營利性定點醫(yī)療機構(gòu)每年度第一季度通過醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度票據(jù)使用情況，對其票據(jù)購買計劃進行審核，提出審批額度，報市中心審批。市社保中心批準后，售票部門根據(jù)業(yè)務部門網(wǎng)絡傳遞的購票審批計劃，核定本次出售數(shù)量，向定點醫(yī)療機構(gòu)出售票據(jù)，并將定點醫(yī)療機構(gòu)購買票據(jù)的數(shù)量和起止號碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)，同時在《購領簿》上打印購買記錄。（2）營利性和部隊所屬定點醫(yī)療機構(gòu)票據(jù)登記備案流程營利性定點醫(yī)療機構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購領票據(jù)；部隊所屬定點醫(yī)療機構(gòu)到相關主管部門購領部隊專用票據(jù)。購領票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將所購領票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。（3）定點零售藥店票據(jù)登記備案流程定點零售藥店在各區(qū)縣國稅票據(jù)部門購領票據(jù)。購領票據(jù)后，到所屬社保分中心登記，分中心將購買記錄和所購領票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。

2.使用。（1）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點服務機構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時，在上傳醫(yī)藥費用明細的同時上傳醫(yī)保專用票據(jù)號，以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進行統(tǒng)計，核定其用票量。上傳票據(jù)號不在登記備案的票據(jù)號段區(qū)間的不能上傳。（2）全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費用和其他非參保人員醫(yī)療費用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號和費用明細上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對登記信息進行核對，對與備案信息不相符的醫(yī)療費不予審核報銷。（3）作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的，定點醫(yī)療機構(gòu)應及時將票據(jù)的數(shù)量、起止號上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。

3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點醫(yī)療機構(gòu)代為保存，全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機構(gòu)保存。

（二）協(xié)議管理

為適應票據(jù)統(tǒng)一的管理需要，協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財務管理的有關條款，明確了票據(jù)領用、使用、保管的各項規(guī)定及違規(guī)處理措施。

（三）審核管理

票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況，票據(jù)帶票號上傳可以判斷票據(jù)的真實性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實現(xiàn)帶費用明細上傳，系統(tǒng)實現(xiàn)對上傳明細的分類匯總，并與票據(jù)上的費用明細進行比對，同時做出是否準確的判斷，如比對有誤，系統(tǒng)自動提醒審核人員；二是墊付費用的票據(jù)帶明細上傳，定期上傳至中心端，審核墊付費用時，錄入票據(jù)號即可提取明細，進行審核。

（四）督查管理

聯(lián)合市財政局、地稅局、國稅局對醫(yī)保專用票據(jù)的使用情況進行檢查和核實，尤其是營利性醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的票據(jù)使用情況。如存在大小票、不開票等違規(guī)行為，一經(jīng)查實，必須嚴肅處理。（本文作者：劉松 單位：天津社保中心業(yè)務二處）