濱州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)論文
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12011—2013年濱州市新農(nóng)合運(yùn)行情況
居民重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷比例的提高拉動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)作用明顯2012年新農(nóng)合實(shí)行重大疾病保險(xiǎn)以來，全市住院總費(fèi)用明顯上升。當(dāng)年人均籌資水平增長了60元，總住院費(fèi)用增長了2.91億元，人均增長92.2元。數(shù)據(jù)顯示居民醫(yī)保報(bào)銷比例提升、農(nóng)村居民對(duì)住院醫(yī)療的需求明顯提升。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)二級(jí)以上公立醫(yī)院呈現(xiàn)無序擴(kuò)張趨勢(shì)，床位數(shù)大幅度上漲。1.7醫(yī)療費(fèi)用增長過快，農(nóng)村參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)加重2011年全市平均次住院費(fèi)用為5230元，2013年達(dá)到了6078元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從3373元增長到3437元，在報(bào)銷比例不斷增長的基礎(chǔ)上，個(gè)人負(fù)擔(dān)反而增加了64元。城鎮(zhèn)居民總體受益水平較低2011—2013年，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)籌資2.88億元，累計(jì)支出1.67億元，3年結(jié)余5178.82萬元，至2013年底歷年結(jié)余8355.12萬元（含調(diào)劑金1251.12萬元）。城鎮(zhèn)居民未實(shí)施門診統(tǒng)籌，受益覆蓋面不足。
2存在問題
居民醫(yī)保最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于保持報(bào)銷政策的穩(wěn)定性，并隨著籌資水平不斷提高，逐年提高居民醫(yī)保的保障能力。分析歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)，總結(jié)存在的突出問題和原因如下：
2.1醫(yī)療費(fèi)用過快增長導(dǎo)致保障能力下降
近年來，全國各地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)無序競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，不斷擴(kuò)大規(guī)模，儀器設(shè)備更新?lián)Q代，相應(yīng)地各種化驗(yàn)、檢查名目繁多，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，人均住院費(fèi)用每年以超過12%的速度增長，同時(shí)因醫(yī)保拉動(dòng)住院率不斷上升的因素，居民醫(yī)保的保障能力下降。2011—2013年，全市農(nóng)村居民醫(yī)保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%，總體呈下降趨勢(shì)。
2.2政策性導(dǎo)向?qū)е戮用裰Ц秹毫υ絹碓酱?/p>
近年來，各級(jí)政府將住院實(shí)際報(bào)銷比和門診實(shí)際報(bào)銷比作為科學(xué)發(fā)展觀考核指標(biāo)，與當(dāng)?shù)卣墓ぷ髡?jī)相掛鉤，各級(jí)政府和部門指令性地提高居民醫(yī)保報(bào)銷比例，在居民醫(yī)保基金沒有大幅增長的情況下，直接導(dǎo)致居民醫(yī)保基金支付壓力不斷增大，部分縣甚至出現(xiàn)基金透支。這種做法從客觀上違背了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的醫(yī)保制度原則。2.3市級(jí)統(tǒng)籌加劇居民支付的不公平性市級(jí)統(tǒng)籌要求全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。濱州市黃河南北經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距巨大，群眾的醫(yī)療消費(fèi)水平極不平衡。2013年鄒平居民醫(yī)保保障水平為39.14%，而陽信、沾化縣達(dá)到了48%以上。如果實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹩山?jīng)濟(jì)落后縣向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)縣流動(dòng)，形成“貧幫富”，進(jìn)一步加劇貧富差距。
3意見和建議
3.1制定落實(shí)措施，宏觀調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃
當(dāng)前正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時(shí)期，如何擺脫二級(jí)以上醫(yī)院無序擴(kuò)張狀態(tài)，準(zhǔn)確定位公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模至關(guān)重要。政府應(yīng)制定切實(shí)可行的發(fā)展規(guī)劃，準(zhǔn)確定位公立醫(yī)院的功能和政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、嚴(yán)格醫(yī)院管理、降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)保保障水平，讓有限的居民醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的社會(huì)效益。
3.2落實(shí)醫(yī)保付費(fèi)控制措施，降低醫(yī)療費(fèi)用
應(yīng)重點(diǎn)控制過度檢查和過度醫(yī)療，嚴(yán)明制度，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)為科室定創(chuàng)收任務(wù)的做法。采取總額控制、單病種付費(fèi)、臨床路徑收費(fèi)、次均住院費(fèi)用和日均住院費(fèi)用控制等措施，在各個(gè)環(huán)節(jié)降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金保障能力。
3.3合理制定居民醫(yī)保藥品、診療等目錄
合理限制居民醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用療效好、價(jià)格低廉藥品和診療項(xiàng)目，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
3.4堅(jiān)持實(shí)事求是，防止虛報(bào)瞞報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)字
運(yùn)行數(shù)據(jù)一定要實(shí)事求是，防止弄虛作假、誤導(dǎo)政府決策。因此，應(yīng)制定相關(guān)制度，嚴(yán)厲打擊和處理虛報(bào)、瞞報(bào)報(bào)銷數(shù)據(jù)和提供虛假數(shù)字的行為。同時(shí)，各級(jí)政府和部門領(lǐng)導(dǎo)要本著實(shí)事求是的態(tài)度，正確決策居民醫(yī)保報(bào)銷政策，防止制定不切實(shí)際的指令性目標(biāo)。
3.5慎重提升統(tǒng)籌層次
提升統(tǒng)籌層次、向市級(jí)統(tǒng)籌過渡，應(yīng)充分考慮縣區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡帶來的“貧幫富”問題，應(yīng)保持報(bào)銷政策的相對(duì)穩(wěn)定，杜絕“一刀切”，防止因政策調(diào)整導(dǎo)致支付不公，帶來新的社會(huì)矛盾。3.6大幅度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)目前的籌資水平已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障城鄉(xiāng)居民日益提升的醫(yī)療消費(fèi)水平。如果濱州市要在保持現(xiàn)有政策情況下實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定運(yùn)行，總籌資應(yīng)在16億元，人均籌資508元。因此建議，自2015年起，適當(dāng)提升個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，較大幅度提升籌資水平，使人均籌資水平達(dá)到500元以上，以此保障居民醫(yī)保政策的順利實(shí)施。
作者：孫東華 單位：濱州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處