談醫(yī)學(xué)檢驗科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

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摘要:為了適應(yīng)檢驗醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和培養(yǎng)新世紀(jì)的合格醫(yī)學(xué)人才，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立了檢驗醫(yī)師規(guī)培中心，經(jīng)過了多年的發(fā)展，我們已培養(yǎng)了2批次檢驗醫(yī)師。為了更好地培養(yǎng)檢驗醫(yī)師，有必要對過去經(jīng)驗進行總結(jié)及存在的問題進行改進。

關(guān)鍵詞：檢驗醫(yī)師；檢驗醫(yī)學(xué)；規(guī)培教育

進入21世紀(jì)來，隨著人類基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝組學(xué)研究的深入；再加上先進檢驗儀器和新的檢驗技術(shù)如分子生物學(xué)檢驗技術(shù)、質(zhì)譜技術(shù)以及大數(shù)據(jù)分析在臨床上的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)檢驗科將會開發(fā)出更多的檢驗項目，它們對人體的健康評估、疾病的診斷、預(yù)后判斷和個性化治療方面發(fā)揮重要作用，這些檢驗項目由于其專業(yè)性強，臨床醫(yī)護人員一時難以理解和應(yīng)用于臨床，這迫切需要即懂醫(yī)學(xué)檢驗又懂臨床診斷的醫(yī)師型檢驗人才，檢驗醫(yī)師將起到架起檢驗與臨床聯(lián)系的橋梁作用[1-3]。參照歐美國家檢驗醫(yī)師的工作職責(zé)，其內(nèi)容包括督促臨床醫(yī)護人員合理采集標(biāo)本、各類儀器的校準(zhǔn)、檢驗結(jié)果審核及解釋、參與臨床疾病會診及接受患者的咨詢等服務(wù)[4-6]。雖然我國從2003年開始于中國醫(yī)師協(xié)會下設(shè)立了檢驗醫(yī)師分會[7]，但檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)直到目前仍處于摸索階段，表現(xiàn)為各省的培訓(xùn)方案存有較大的不同。但共識是檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格檢驗醫(yī)師的必然途徑[8]。由于我國檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，整體上處于探索開拓階段，遠沒有形成完整的培訓(xùn)系統(tǒng)。雖然國家衛(wèi)計委制定了檢驗醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱要求，但細節(jié)仍然不詳實，各個地方在其框架下按照本地區(qū)的實際情況在執(zhí)行[9，10]。江西省從2013年就有了檢驗醫(yī)師規(guī)培，但實際招生人數(shù)少且主要集中于幾所大型的綜合性教學(xué)醫(yī)院。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科作為首批江西省檢驗醫(yī)師規(guī)培基地，通過完整2批次的規(guī)培生培養(yǎng)實踐，積累了一定的經(jīng)驗，同時也發(fā)現(xiàn)了一些不足，力求在未來的規(guī)培中改進?，F(xiàn)報告如下。

1組織管理

本培訓(xùn)基地于2003年按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中《檢驗醫(yī)學(xué)科專業(yè)基地認定細則》標(biāo)準(zhǔn)籌建，經(jīng)過江西省衛(wèi)計委審核批準(zhǔn)，直屬南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院科學(xué)教育處直接領(lǐng)導(dǎo)。本基地設(shè)立了基地負責(zé)人和教學(xué)主任，下設(shè)有教學(xué)秘書具體負責(zé)制訂規(guī)范化培訓(xùn)人員培訓(xùn)計劃，包括臨床科室輪轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、醫(yī)學(xué)檢驗科亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)安排工作。本基地設(shè)立了臨床血液體液、臨床化學(xué)、臨床微生物學(xué)、臨床免疫學(xué)和臨床細胞分子遺傳學(xué)五個亞專業(yè)，同時各亞專業(yè)設(shè)立一名亞專業(yè)負責(zé)人，負責(zé)本亞專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)計劃的組織實施和確定帶教老師，監(jiān)督帶教老師的帶教工作。規(guī)培人員的臨床規(guī)培由科學(xué)教育處統(tǒng)一安排，輪轉(zhuǎn)規(guī)培科室包括呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、血液科和腎內(nèi)科。

2規(guī)培導(dǎo)師選拔及學(xué)生錄取

按照江西省衛(wèi)計委的要求及南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院規(guī)定，本基地從2011年開始規(guī)培導(dǎo)師的選拔。按照個人申請、組織專家評選、擇優(yōu)錄取的方式進行，原則上應(yīng)該是本基地的高級職稱人員，招收專業(yè)碩士則需碩士研究生導(dǎo)師。所申請人員應(yīng)具備大學(xué)本科以上學(xué)歷，從事本專業(yè)10年以上，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具有本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的專業(yè)理論，了解本學(xué)科的技術(shù)新進展，具有一定的科研能力，外語水平較好，能閱讀本專業(yè)的外文期刊。醫(yī)院根據(jù)申請人的情況，組織省內(nèi)專家按照職稱、論文、課題、工作及教學(xué)經(jīng)驗從具有規(guī)培資格證書的老師進行綜合評選，每個專業(yè)組選取2-3位均有高級職稱的專業(yè)導(dǎo)師。我院招收的規(guī)培生包括醫(yī)學(xué)檢驗本科專業(yè)畢業(yè)生及醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)碩士學(xué)生。學(xué)生的錄取采用個人申請，參與國家同一考試及面試，按照擇優(yōu)錄取的原則進行。

3規(guī)培內(nèi)容

檢驗醫(yī)師規(guī)培包括相關(guān)臨床輪轉(zhuǎn)規(guī)培及檢驗專業(yè)規(guī)培的形式進行。臨床科室的輪轉(zhuǎn)規(guī)培由醫(yī)院統(tǒng)一安排，按照《醫(yī)學(xué)檢驗科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細則》，主要輪轉(zhuǎn)到消化內(nèi)科、血液科、腎內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科進規(guī)范化培訓(xùn)，每個?？朴蓪?dǎo)師指導(dǎo)，參加具體的分管病人、查房、病歷書寫、病例討論和值班，每個專業(yè)均要參加教學(xué)查房和?？浦v座3-4次。檢驗專業(yè)規(guī)培要輪轉(zhuǎn)22個月，輪轉(zhuǎn)科室包括檢驗科以下幾個亞專業(yè)，例如臨床體液血液檢驗專業(yè)、臨床免疫學(xué)專業(yè)、臨床化學(xué)專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)及臨床細胞分子遺傳學(xué)專業(yè)，培訓(xùn)內(nèi)容完全參照檢驗科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細則執(zhí)行。

4檢驗科入科教育

所有規(guī)培人員進入檢驗科應(yīng)進行崗前培訓(xùn)，檢驗科主任或安排其它人員從實驗室發(fā)展歷程、內(nèi)務(wù)管理制度、人員管理制度、信息管理制度、質(zhì)量控制制度、生物安全制度和消防安全等方面對規(guī)培人員進行全面培訓(xùn)。同時根據(jù)ISO15189的需要，所有新入檢驗科人員熟悉管理制度、掌握技術(shù)要素及生物安全要求等方面知識，合格者才可進入科室接受系統(tǒng)培訓(xùn)，所有上述考核內(nèi)容由教學(xué)秘書登記并存檔保存。

5亞專業(yè)培訓(xùn)要求

考慮到導(dǎo)師制在規(guī)培中的積極作用[11，12]，故本科室每個亞專業(yè)都設(shè)立了導(dǎo)師小組，共計3人組成，導(dǎo)師小組都是由檢驗及臨床經(jīng)驗豐富、資深的檢驗技師或檢驗醫(yī)師組成，每位規(guī)培生從其中配置一名指導(dǎo)老師。指導(dǎo)老師根據(jù)本專業(yè)的實際情況制定規(guī)培生的規(guī)培計劃，計劃內(nèi)容應(yīng)包括規(guī)培項目、規(guī)培時間、實踐操作、各儀器檢測原理、儀器基本結(jié)構(gòu)及質(zhì)量控制等要素，同時每個專業(yè)組應(yīng)指導(dǎo)規(guī)培人員撰寫本專業(yè)相關(guān)綜述1篇和完成一篇英文翻譯，此外，導(dǎo)師小組應(yīng)組織本組規(guī)培人員參與教學(xué)活動及讀書報告，讀書報告應(yīng)結(jié)合本專業(yè)的特點對選擇的文獻或病例進行討論。各亞專業(yè)規(guī)培的時間及需要達到的專業(yè)要求都不同。例如生化檢驗專業(yè)規(guī)培時間為4個月，規(guī)培主要為熟練地掌握基本技術(shù)操作，儀器的質(zhì)量控制、精密度及準(zhǔn)確度的校準(zhǔn)等；微生物檢驗除開熟練掌握基本技術(shù)操作及儀器的質(zhì)量控制外，對于標(biāo)本的來源是否合格，臨床診斷是否正確，藥物敏感報告是否符合規(guī)范等內(nèi)容，規(guī)培時間為5各月。細胞分子遺傳學(xué)組則應(yīng)具備PCR的操作、染色體核型的正確分析及簡單的骨髓報告閱片等。各規(guī)培生在檢驗專業(yè)規(guī)培中，科室內(nèi)部還成立了規(guī)培學(xué)生教育小組，本科室共計人員23人，所有人員應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)特長及規(guī)培學(xué)生臨床醫(yī)師操作技能考核表參與對學(xué)生進行理論講課培訓(xùn)，例如血細胞分析儀直方圖分析，便潛血檢測及假陽性原因分析等；血培養(yǎng)陽性結(jié)果污染的可能性；線性范圍驗證；精密度和正確度的評價，等等。

6考核與評估

考核內(nèi)容包括專業(yè)組內(nèi)考核、出科考核、院內(nèi)考核及結(jié)業(yè)考核等。專業(yè)組考核為檢驗醫(yī)師在檢驗科各專業(yè)學(xué)習(xí)完畢后由各專業(yè)的導(dǎo)師小組安排理論及技能考核，考核結(jié)果歸入檢驗醫(yī)師培訓(xùn)檔案，由專人保管。此外，檢驗醫(yī)師專業(yè)規(guī)培結(jié)束后，檢驗科將組織一次年終考核，考核內(nèi)容包括各項規(guī)培任務(wù)的完成情況，例如綜述的書寫、專業(yè)英語學(xué)習(xí)情況，全科理論及實驗技能考核，其目的是對培訓(xùn)效果進行評估，最后匯總交到醫(yī)院規(guī)培中心保管。院內(nèi)考核主要為考勤考核和院內(nèi)組織的各類考試及病例討論。結(jié)業(yè)考核為規(guī)培生規(guī)培結(jié)束后，醫(yī)院根據(jù)各專業(yè)的特點統(tǒng)一組織考核，包括操作技能、專業(yè)英語、專業(yè)理論等，成績合格者將授予規(guī)培證書[13]，所得成績歸檔統(tǒng)一管理。

7存在的問題

7.1檢驗科師資隊伍有待進一步提高受傳統(tǒng)影響，檢驗科規(guī)培老師過多地注重于技術(shù)熟練操作及結(jié)果準(zhǔn)確與否，對于異常結(jié)果，更多地僅為復(fù)查，排除操作失誤，而不注重結(jié)果的臨床分析，更不關(guān)心患者病情的變化而出現(xiàn)結(jié)果的異常情況，沒有臨床思維[14]。7.2考核標(biāo)準(zhǔn)不明確檢驗醫(yī)師培養(yǎng)國家層面上雖然有培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)操作性強，規(guī)培導(dǎo)師可根據(jù)自身掌握本專業(yè)知識來進行理論及實踐考核，這種考核可能更多地注重于實踐操作，沒有從醫(yī)學(xué)整體角度出發(fā)思考，故考核作用存在一定的偏差。7.3規(guī)培崗位設(shè)定不明確檢驗科目前沒有形成檢驗醫(yī)師有關(guān)的崗位設(shè)定，檢驗科亞專業(yè)幾乎所有崗位都處于規(guī)培輪轉(zhuǎn)中，即使該崗位的技術(shù)含量較低，后果之一是規(guī)培人員沒有更多時間精力從事科研、綜述撰寫等高級腦力活動；7.4缺乏聯(lián)系臨床機會雖然國家執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中要求檢驗醫(yī)師規(guī)培生每兩周應(yīng)參與臨床查房或臨床科室巡診，然而實際操作中面臨許多問題。第一、檢驗科崗位設(shè)定中沒有這方面安排，規(guī)培人員更多地是參與實踐操作及科研訓(xùn)練；第二、臨床大夫還沒有轉(zhuǎn)變觀念，導(dǎo)致少數(shù)檢驗醫(yī)師規(guī)培人員參與了臨床查房、會診，但更多地處于一種被支配角色，最終失去了參與熱情。

8改進措施

8.1注重學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)合格帶教老師建立一個符合國際標(biāo)準(zhǔn)的管理體系是檢驗醫(yī)師培養(yǎng)的條件之一，本檢驗科在這方面處于江西省前列，科室內(nèi)部形成了一整套完善的新進人員考核準(zhǔn)則[15]。鼓勵科室人員積極參與醫(yī)師資格考試及外出學(xué)習(xí)，目前為止，本科室每年都有多人通過醫(yī)師資格考試及外出學(xué)習(xí)參觀，正逐步改進了科室人員理論知識結(jié)構(gòu)。8.2合理規(guī)劃檢驗崗位，避免重復(fù)規(guī)培作為一家大型綜合性醫(yī)院，本檢驗科積極開展新項目，目前檢測項目近500項。檢驗科共計人員80余人，每個亞專業(yè)設(shè)立8-10個崗位，然而這些崗位存在必須設(shè)定但技術(shù)簡單，對于這些崗位，我們要求僅進行一次崗位培訓(xùn)即可。例如急診檢驗的各崗位幾乎都可在臨床血液檢驗和生化檢驗專業(yè)中找到，故急診檢驗組就安排規(guī)培人員參與輪崗；生化檢測檢驗由于檢測任務(wù)繁重，人為地設(shè)定了多個崗位，但檢測儀器及原理幾乎相同，在未來的規(guī)培中我們將只安排一個崗位進行規(guī)培即可。8.3加強病例學(xué)習(xí)，樹立臨床意識目前本科室每年開展各類學(xué)習(xí)，但這種學(xué)習(xí)更多地關(guān)注檢測結(jié)果準(zhǔn)確性培訓(xùn)，具有檢驗項目的臨床應(yīng)用價值分析和具體驗生活病例討論按排不多，會導(dǎo)致檢驗人員的思維比較局限。未來我們將從臨床角度推介檢驗項目的臨床應(yīng)用價值和分析異常檢驗結(jié)果的可能原因，例如血液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，我們將分析該結(jié)果是否為真正感染，臨床大夫為什么開展該檢驗，是否還有其它指標(biāo)支持該結(jié)果等；與其它的影像學(xué)檢查結(jié)果的分析比較等，必要時多與臨床醫(yī)師進行面對面溝通。又例如CK-MB升高，需要報告危急值，我們將要求臨床醫(yī)師分析該結(jié)果是否與臨床相符，如何確認，還有什么項目支持該結(jié)果，目前世界上還有什么更好的指標(biāo)否？等等，從而拓寬規(guī)培生及檢驗人員的視野，擴大思維，習(xí)慣性形成臨床意識。8.4學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，完善規(guī)培流程每年根據(jù)需要及個人申請派出各類人員到規(guī)培先進地區(qū)學(xué)習(xí)規(guī)培的先進經(jīng)驗，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括組織結(jié)構(gòu)、規(guī)培流程、入院入科教育、規(guī)培崗位設(shè)置、科研思維或病例探究等，從而不斷完善本基地的醫(yī)學(xué)檢驗科的規(guī)范化培訓(xùn)體系。

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作者:陳開森 羅東 孔蘊源 姜碧霞 萬臘根 單位:南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科