眼肌型重癥肌無(wú)力中醫(yī)診治特點(diǎn)分析
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［摘要］重癥肌無(wú)力屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，相當(dāng)于“上胞下垂”“瞼廢”等，其常見(jiàn)的病因病機(jī)為脾氣虧，或肝失條達(dá)，或風(fēng)邪客目，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)。各醫(yī)家治療該病時(shí)均從脾、肝、腎著手，本文總結(jié)了臨床常見(jiàn)的幾種證型分別為脾胃氣弱證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、命門(mén)火衰脾陽(yáng)不足證和氣血瘀滯證，其用方分別為補(bǔ)中益氣湯、正容湯、右歸飲、血府逐瘀湯等，臨床療效顯著。因此對(duì)于本病患者，早診斷、早治療，及時(shí)對(duì)證處理，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。
［關(guān)鍵詞］眼肌型重癥肌無(wú)力;上瞼下垂;病因病機(jī);辨證施治
重癥肌無(wú)力是由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與并累及神經(jīng)肌肉接頭導(dǎo)致傳遞功能障礙，從而出現(xiàn)肌收縮無(wú)力的一種獲得性自身免疫性疾?。?］。臨床以部分或全部骨骼肌無(wú)力為主要表現(xiàn)，以易疲勞、活動(dòng)后加重、休息后緩解、晨輕暮重為臨床特點(diǎn)［2］，可分為眼肌型重癥肌無(wú)力和全身型重癥肌無(wú)力2種類型。眼肌型重癥肌無(wú)力多為首發(fā)癥狀，且相當(dāng)一部分眼肌型重癥肌無(wú)力患者在未經(jīng)治療的情況下可在1～2年逐漸進(jìn)展為全身型重癥肌無(wú)力［3］。眼肌型重癥肌無(wú)力主要局限于眼部周圍肌肉受累，以上瞼下垂和復(fù)視為主要臨床表現(xiàn)。上瞼下垂主要表現(xiàn)為單眼、雙眼同時(shí)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，兩側(cè)眼瞼下垂程度多輕重不一［4］。有研究表明，重癥肌無(wú)力患者的肌無(wú)力癥狀若在發(fā)病3年后仍局限于眼外肌，則其進(jìn)一步演變?yōu)槿硇椭匕Y肌無(wú)力的可能性將很?。?］。因此，眼肌型重癥肌無(wú)力的早診斷、早治療，對(duì)控制病情和改善患者生活質(zhì)量有著重要的意義。
1病名認(rèn)識(shí)
眼肌型重癥肌無(wú)力相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“上胞下垂”“瞼廢”，總屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇，以“上瞼下垂”為主要表現(xiàn)?！吧喜€下垂”在《諸病源候論》中稱為“雎目”，亦名“侵風(fēng)”;《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“目不開(kāi)”“瞑目”即是對(duì)其最早的描述;《諸病源候論》中“風(fēng)客于瞼膚之間……其皮緩縱，垂覆于目”交代了其病位所在及癥狀特點(diǎn);《圣濟(jì)總錄》中稱之為“眼瞼垂緩”;后世亦稱其為“上胞下垂”。
2病因病機(jī)
2.1脾氣虧虛
《蘭室秘藏•眼耳鼻門(mén)》言:“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目”，說(shuō)明目與脾密切相關(guān)。上瞼下垂又稱“上胞下垂”，胞即為肉輪，屬脾土，為脾胃所主。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，這與脾主運(yùn)化的生理功能和脾主升清的生理特性密不可分?！端貑?wèn)•經(jīng)脈別論》載:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”，指出“脾主為胃行其津液”的生理功能?！端貑?wèn)•玉機(jī)真臟論》中“中央土以灌四旁”則是脾主運(yùn)化、布散水谷精微，以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的高度概括?！杜R證指南醫(yī)案》中講到“脾宜升則健”，交代了脾主升清的重要性。李東垣在《脾胃論》中論述到“清氣不升，九竅為之不利”，脾臟虛損，脾主升清特性失常，水谷精微不能上達(dá)目竅，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，痿弱無(wú)力，不得上舉，則表現(xiàn)為上瞼下垂。飲食積滯、寒濕中阻或素體孱弱以致脾氣虧虛，脾主運(yùn)化、升清功能失常，水谷精微不能布散濡養(yǎng)肌肉，肌肉乏力松弛，此乃上瞼下垂病機(jī)所在。
2.2肝失條達(dá)
上瞼下垂與肝的關(guān)系，主要體現(xiàn)在“肝主筋”與“肝為罷極之本”方面。“肝主筋”與“肝為罷極之本”理論最早論述于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)•六節(jié)藏象論》曰:“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻ㄓ诖簹??！案沃鹘睢敝饕w現(xiàn)在肝主司筋的運(yùn)動(dòng)，筋膜依附于骨肉關(guān)節(jié)，從而影響著肌肉的收縮弛張［6］，筋收縮則肌肉緊張有力，筋弛緩則肌肉乏力松懈。古今對(duì)于“罷極之本”的理解多有爭(zhēng)議，《內(nèi)經(jīng)知要》云:“筋勞曰罷，主筋之臟是為罷極之本”;《類經(jīng)•藏象類》也指出“人之運(yùn)動(dòng)，由乎筋力，運(yùn)動(dòng)過(guò)勞，筋必罷極”，說(shuō)明了肝與運(yùn)動(dòng)耐受的關(guān)系［7］。肝陰不足或肝血虧虛，肝筋滋養(yǎng)不得其源則宗筋弛緩不能耐受;肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，或肝郁化火，煎液為痰，遭風(fēng)夾痰走絡(luò)而致血脈不通，筋不得濡養(yǎng)而弛緩痿廢，此乃上瞼下垂病機(jī)所在。
2.3風(fēng)邪客目
《諸病源候論》載:“目，是腑臟血?dú)庵A……然則五臟六腑之血?dú)?，皆上榮于目也。若血?dú)馓摚瑒t膚腠開(kāi)而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開(kāi)”，指出目是血脈豐富的官竅;《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“風(fēng)邪致病，上先受之”，指出風(fēng)邪侵襲時(shí)眼部是容易受邪的部位，多氣多血的目竅易感風(fēng)邪，風(fēng)邪客于目，致使氣血阻滯經(jīng)絡(luò)，官竅不得濡養(yǎng)，從而上瞼抬舉無(wú)力，發(fā)為上瞼下垂。2.4濕熱內(nèi)蘊(yùn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋長(zhǎng)，緛短為拘，長(zhǎng)為痿”，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，郁久化熱，而成濕熱;濕熱不除，氣機(jī)不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通，筋肉不得濡養(yǎng)，則可出現(xiàn)“痿證”，表現(xiàn)在目即為上瞼下垂。濕熱與上瞼下垂的關(guān)系還可體現(xiàn)在虛實(shí)夾雜的病機(jī)上，即脾虛夾濕熱［8］。脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，則為濕熱，或素體肥胖，喜食肥甘，濕熱內(nèi)生，均可導(dǎo)致脾胃清陽(yáng)之氣不升，精微不得上容目竅，上瞼抬舉乏力，發(fā)為瞼廢，即為上瞼下垂，脾虛兼濕熱則為上瞼下垂病機(jī)所在。
3中醫(yī)治療
3.1名家經(jīng)驗(yàn)
鄧鐵濤認(rèn)為，本病病機(jī)為脾胃虧虛，積虛成損，治當(dāng)補(bǔ)脾益損，升陽(yáng)舉陷，提出“重補(bǔ)脾胃，益氣升陷，兼治五臟”的治療大法，藥用強(qiáng)肌健力飲(黃芪、五爪龍、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草)，隨證加減［9］。海英抓住脾虛的基本病機(jī)，倡用李東垣的補(bǔ)中益氣湯，并提出治療本病應(yīng)立足于“重用黃芪”“氣血同補(bǔ)”“升舉清陽(yáng)”三法［10］。裘昌林認(rèn)為，本病病變累及脾、腎、肝三臟，治療上以“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”為原則，方用補(bǔ)中益氣湯化裁，方中重用黃芪(60～80g)，并提到馬錢子治療本病的獨(dú)特療效［11］。孟如認(rèn)為，治療本病以補(bǔ)益脾氣為主，兼顧脾腎之陽(yáng)，方用右歸丸或桂附理中丸加減［12］。尚爾壽提出“諸筋罷極弛緩應(yīng)責(zé)之于肝”，認(rèn)為本病病位在肝，責(zé)之于風(fēng)，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，平息肝風(fēng)，搜風(fēng)通絡(luò)，首創(chuàng)疏風(fēng)通絡(luò)為主的復(fù)肌寧粉，并將其與滋補(bǔ)肝腎、鎮(zhèn)肝息風(fēng)為主的復(fù)肌寧1號(hào)方(天麻10g、杜仲10g、全蝎3g、地龍6g)合用，隨證加減［13］。周紹華認(rèn)為，腎精虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)，治療當(dāng)以補(bǔ)腎為關(guān)鍵，選用杞菊地黃丸加減治療［14］。凃晉文認(rèn)為，本病當(dāng)從中焦?jié)駸嵴撝危萎?dāng)益氣健脾，升陽(yáng)除濕，方用升陽(yáng)益胃湯，并隨證加減［8］。焦少輝認(rèn)為，本病以氣虛為本、血瘀為標(biāo)，治當(dāng)補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯隨證加減［15］。吳以嶺認(rèn)為“奇陽(yáng)虧虛，真元頹廢”為本病發(fā)病之本，“絡(luò)氣虛滯”為其主要病理環(huán)節(jié)，從奇經(jīng)理論研制出治療本病的重肌靈散(人參、鹿茸、黃芪、淫羊藿、巴戟天、白術(shù)、陳皮、茯苓)在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效［16］。裴正學(xué)主張治療本病當(dāng)“中藥為主，西藥為輔”，處方以“裴氏振痿湯”合“蘭州方”為主，取得了良好效果［17］。陳濟(jì)東等［18］將本病分為脾胃氣虛型、脾腎陰虛型、氣血虧虛型，處方分別為六君子湯、六味地黃湯合生脈散、八珍湯加減，療效滿意。
3.2常見(jiàn)證治
3.2.1脾胃氣弱證癥見(jiàn):上胞提舉乏力，掩及瞳神，晨起或休息后減輕，午后或勞累后加重;嚴(yán)重時(shí)目珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，視一為二;常伴有神疲乏力、食欲不振甚至吞咽困難等;舌苔薄白，脈弱。治以補(bǔ)中健脾、升陽(yáng)益氣為法，方用補(bǔ)中益氣湯加減(黃芪、甘草、人參、當(dāng)歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù))。若神疲乏力、食欲不振者可加山藥、白扁豆、蓮子、砂仁以益氣溫中健脾。
3.2.2風(fēng)痰阻絡(luò)證癥見(jiàn):上胞垂下驟然發(fā)生，眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，目偏視，視一為二;頭暈、惡心，泛吐痰涎;舌苔厚膩，脈弦滑。治以祛風(fēng)化痰、疏經(jīng)通絡(luò)為法，方用正容湯加減(羌活、白附子、防風(fēng)、秦艽、膽南星、半夏、僵蠶、木瓜、甘草、黃松節(jié)、生姜)。若眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)不靈、目偏視者，宜加川芎、當(dāng)歸、丹參、海風(fēng)藤以增強(qiáng)養(yǎng)血活絡(luò)之功;若頭暈、泛吐痰涎者，可加全蝎、竹瀝以祛風(fēng)化痰。
3.2.3命門(mén)火衰、脾陽(yáng)不足證癥見(jiàn):自幼雙眼上胞下垂，無(wú)力抬舉視物，仰首舉額張口，或以手提瞼，伴有體乏無(wú)力，面色無(wú)華，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng);舌質(zhì)暗、苔白，脈沉細(xì)。治以溫腎陽(yáng)、益化源為法，方用右歸飲加減(熟地黃、山藥、枸杞子、杜仲、山茱萸、炙甘草、肉桂、熟附子)。
3.2.4氣血瘀滯證癥見(jiàn):驟然發(fā)生單側(cè)上胞下垂，伴有單側(cè)頭痛，多見(jiàn)于有眩暈病史或外傷史的老年人;舌紫暗、苔薄白或黃，脈弦。治以理氣活血祛瘀為法，方用血府逐瘀湯加減(當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、赤芍、紅花、枳殼、柴胡、桔梗、甘草)。
4小結(jié)
重癥肌無(wú)力是以眼肌型重癥肌無(wú)力導(dǎo)致的以上瞼下垂為首發(fā)癥狀的疾病，若不進(jìn)行治療則可發(fā)展為全身型重癥肌無(wú)力。而及早診斷和治療能將該病演變?yōu)槿硇偷目赡苄越档?，因此及時(shí)運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，對(duì)癥下藥，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。
作者：王靜敏 彭清華 姚欣艷 單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)