談疾病診斷組助推現(xiàn)代醫(yī)院管理

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“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)”是新醫(yī)改方案的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。取消藥品加成、調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、分級(jí)診療、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)保支付方式的改變等改革政策促使醫(yī)院必須調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，增源節(jié)流，經(jīng)營(yíng)方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)化。疾病診斷相關(guān)組（DRGs）是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮了患者疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度，不同的治療方式、患者個(gè)體差異以及出院轉(zhuǎn)歸等眾多因素，對(duì)病例進(jìn)行分類(lèi)和組合。即將臨床過(guò)程相近、資源消耗相似的病例分到同一個(gè)組的分類(lèi)方法。其研發(fā)起于20世紀(jì)70年代的美國(guó)［1］，最初主要應(yīng)用于控制醫(yī)療成本。美國(guó)實(shí)踐證明，DRG旨在鼓勵(lì)醫(yī)院在提供高質(zhì)量住院護(hù)理的同時(shí)限制資源的使用，且這2個(gè)目標(biāo)都是在DRG體系下實(shí)現(xiàn)的［2］。中國(guó)自20世紀(jì)80年代開(kāi)始關(guān)注DRG［3］。該院于2017年將DRG評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)引入到醫(yī)院管理體系中。作者就DRG管理工具在醫(yī)院管理中應(yīng)用情況做了一些探索和研究。

1管理措施

1．1重點(diǎn)病組管理：

重點(diǎn)病組指的是將所有病組患者按照出院數(shù)量由高至低進(jìn)行排序，取累計(jì)數(shù)量達(dá)到總出院人數(shù)80％的病組作為“重點(diǎn)病組”。重點(diǎn)病組代表了該醫(yī)院主要診治的疾病范圍。根據(jù)“二八法則”，2016年篩選出141個(gè)病組為重點(diǎn)管理病組，占全部覆蓋病組的17．4％。同時(shí)重點(diǎn)病組出院患者人數(shù)占全部出院患者人數(shù)的80．1％。確定重點(diǎn)病組后，完善臨床路徑病種，逐一進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并提出持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)院院應(yīng)用DRG和數(shù)學(xué)模型技術(shù)實(shí)施病組精細(xì)化管理，經(jīng)過(guò)努力，平均住院日由2016年1至10月的10．2d下降至2019年1至10月的9．1d。

1．2同病同治：

為確保醫(yī)院內(nèi)部診治疾病的同質(zhì)性，對(duì)不同病區(qū)或醫(yī)生的同一病組進(jìn)行效率對(duì)比分析，定期反饋并進(jìn)行跟蹤管理。以病組ET15慢性氣道阻塞病，不伴合并癥與伴隨病為例。比較3個(gè)病區(qū)實(shí)施DRG前后診治該病組的住院天數(shù)和住院費(fèi)用見(jiàn)表1。從表1可以看出，關(guān)于慢性阻塞性肺病的診治在3個(gè)病區(qū)之間逐漸趨于同質(zhì)。由于2017年7月1日醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整（部分項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由二類(lèi)調(diào)整為一類(lèi)以及醫(yī)改價(jià)格的調(diào)整），因此2019年平均住院費(fèi)用普遍高于2016年。

1．3分級(jí)診療：

建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。近年來(lái)，各地加強(qiáng)了對(duì)分級(jí)診療制度的探索，已有近20個(gè)省份出臺(tái)了分級(jí)診療政策措施，啟動(dòng)了試點(diǎn)工作，部分省市形成了一些初步的經(jīng)驗(yàn)和模式。為進(jìn)一步落實(shí)三級(jí)醫(yī)院功能定位，本文作者試圖通過(guò)DRG來(lái)確定分級(jí)診療的病種目錄。由于每個(gè)病組均賦予了不同的相對(duì)權(quán)重（RW），權(quán)重值的大小反映了該組收治病例相對(duì)復(fù)雜程度和技術(shù)難度。行業(yè)內(nèi)部一致認(rèn)為RW≥2為疑難重癥病組，RW＜0．5為門(mén)診分流病組。考慮到該院屬于市級(jí)醫(yī)院，且基層醫(yī)院診治能力較弱，所以暫定將0．5≤RW＜1，且標(biāo)桿例數(shù)較多病組優(yōu)先視為分級(jí)診療病組。并將RW≥2病組病例占比作為醫(yī)院和重點(diǎn)科室的績(jī)效指標(biāo)。經(jīng)過(guò)3年的努力，病例組合指數(shù)CMI由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983。

1．4控制費(fèi)用：

作為醫(yī)療服務(wù)的供方，醫(yī)院應(yīng)積極探索將監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督、防范院內(nèi)不合理醫(yī)療服務(wù)行為，提前識(shí)別不合理費(fèi)用，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)保基金的合理使用尤為重要。從DRG角度出發(fā)，DRGs付費(fèi)方式有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)診療服務(wù)項(xiàng)目控制，主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，從而保證三級(jí)醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用控制。以2017年某臨床病區(qū)為例：住院總收入：18518696元?？鄢缓侠碣M(fèi)用①專(zhuān)病專(zhuān)治收入：684447元；②分級(jí)診療收入：6421434元；③擬門(mén)診病組收入：619850元；④超標(biāo)收入：1017683元?？鄢笫杖胄∮?jì)為9775282元，共減少8743414元。

2效果評(píng)價(jià)

通過(guò)將近3年來(lái)的努力，DRG覆蓋病組不斷提高，從2016年的1至10月549組上升至2019年1至10月的612組，說(shuō)明該院診療的廣度在不斷的擴(kuò)大。體現(xiàn)病例診治難度病例組合指數(shù)CMI，也由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療治療難度和醫(yī)療治療廣度的同時(shí)擴(kuò)大。體現(xiàn)服務(wù)效率的時(shí)間消耗指數(shù)由2016年1至10月的0．95下降為2019年1至10月的0．93，平均住院日由2016年1至10月的10．2d降至2019年1至10月的9．1d。平均住院費(fèi)用一直維持在山西省三級(jí)醫(yī)院最低水平，2018年至2019年費(fèi)用消耗指數(shù)維持在0．76。真正體現(xiàn)了三級(jí)甲等醫(yī)院治療急危重癥的重要作用，使其在三級(jí)診療體系中發(fā)揮了應(yīng)有的價(jià)值。

3討論

DRG僅從患者角度來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)能、效率和質(zhì)量安全，且當(dāng)將其應(yīng)用于月度或季度績(jī)效管理時(shí)就會(huì)存在DRGs入組樣本量相對(duì)不足、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不穩(wěn)定等問(wèn)題，所以DRG單獨(dú)應(yīng)用于醫(yī)績(jī)效管理中會(huì)存在一定問(wèn)題。有文獻(xiàn)［4］指出，DRG聯(lián)合以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）能夠更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效管理的科學(xué)性和公平性，因此DRG不宜單獨(dú)應(yīng)用于醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)。通過(guò)“二八法則”確定重點(diǎn)病組，結(jié)合標(biāo)桿管理和目標(biāo)管理，從重點(diǎn)病組績(jī)效結(jié)果管理人手，運(yùn)用于臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制管理、流程改造、藥品評(píng)價(jià)中，可大大提高醫(yī)院和科室的管理效率和管理質(zhì)量。DRG是一種分類(lèi)工具，利用數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)分析數(shù)據(jù)時(shí)必須建立在可比的基礎(chǔ)。如亞專(zhuān)科不斷細(xì)分使得DRG評(píng)價(jià)在某些情況上難以發(fā)揮作用，如一家醫(yī)院的兩個(gè)普通外科病區(qū)，一個(gè)病區(qū)收治病種側(cè)重于結(jié)腸手術(shù)，另一個(gè)病區(qū)以胃部手術(shù)為主，由于疾病譜不同可影響直接CMI，所以DRG評(píng)價(jià)首先應(yīng)建立在專(zhuān)業(yè)或病種可比的基礎(chǔ)上，否則會(huì)適得其反。在DRG被廣泛應(yīng)用、CMI被高度重視、DRG付費(fèi)模式被快速推進(jìn)的當(dāng)前形勢(shì)下，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)生個(gè)人對(duì)于提高CMI的主動(dòng)性比較高，而在目前就醫(yī)環(huán)境下基層醫(yī)院通過(guò)“提高收治患者病情嚴(yán)重程度”來(lái)提高CMI的方式的命題在實(shí)質(zhì)上是不成立的，事實(shí)上大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具備選擇“收治患者病情嚴(yán)重程度”的能力，其收治的病種是由醫(yī)院能力定位以及許多復(fù)雜社會(huì)因素所決定。因此在這樣的情況下，DRG評(píng)價(jià)不可避免地誘導(dǎo)臨床醫(yī)生做出收費(fèi)較高的診斷，采取費(fèi)用更高的術(shù)式。即便認(rèn)定所有醫(yī)務(wù)人員都遵從基本的職業(yè)道德，這種誘導(dǎo)傾向仍然是不能避免和不可忽視的。

參考文獻(xiàn)

［3］鄧小虹．DRGs在我國(guó)的發(fā)展應(yīng)用與推廣［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：809-812．

［4］潘莉，劉曉星，馬文紅，等．公立醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法公平性研究［J］．中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）：1-3．

作者：王娟 王興武 單位：大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院信息科