公立醫(yī)院管理體制問題研究
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(一)公立醫(yī)院建設(shè)資金集中化，社會(huì)公益性逐步喪失
目前公立醫(yī)院建設(shè)資金的籌備主要通過內(nèi)部融資的方式集取，包括國家補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收取和醫(yī)療產(chǎn)品差價(jià)收入。其中，國家補(bǔ)貼方面，自“三個(gè)代表”實(shí)施以來，國家越來越注重醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，并逐年增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)資金的投入比。即使這樣，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展依然舉步維艱。各級(jí)衛(wèi)生部門表示國家補(bǔ)助的力度不能滿足自身的建設(shè)需求，政府補(bǔ)貼在衛(wèi)生建設(shè)費(fèi)用中所占的比例呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，衛(wèi)生資源配置有效率不高。國家醫(yī)療方面的資源補(bǔ)貼過分集中于公立醫(yī)院，耗費(fèi)在高端醫(yī)療器械的采購和基建項(xiàng)目當(dāng)中。公立醫(yī)院管理體制方面的損耗也占據(jù)了一定的比例;醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用收取方面，我國采用以政補(bǔ)勞的策略，抹除醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用中勞務(wù)輸出的部分，使得公立醫(yī)院的技術(shù)勞務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中缺少對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整的部分，而只是限定將醫(yī)療器械的采購和新項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用按成本收取。而隨著國家補(bǔ)貼在衛(wèi)生建設(shè)費(fèi)用中所占比重的下降，國家從資金補(bǔ)貼轉(zhuǎn)換為政策補(bǔ)貼，如允許醫(yī)院適當(dāng)擴(kuò)大自己的經(jīng)營范圍，對(duì)醫(yī)藥進(jìn)行1．15倍銷售等，某種意義上弱化了公立醫(yī)院的公益性，誘發(fā)了相關(guān)醫(yī)院的不良現(xiàn)象出現(xiàn)，如收受賄賂、重復(fù)檢查、高價(jià)藥物出售等。這也是造成公眾“看病貴”感覺的直接因素，深化了醫(yī)院與公眾之間的利益矛盾。
(二)委托下，管理中的行政力度匱乏
委托是我國公立醫(yī)院管理的重要方式之一，委托組織與組織或個(gè)人之間建立一種以利益為基礎(chǔ)的合作關(guān)系，繼而保障相關(guān)工作的順利開展和實(shí)施。在此過程中，為了規(guī)范、監(jiān)理組織或個(gè)人的行為，就需要構(gòu)建兩者之間的約束制度和激勵(lì)制度，如合同、管理章程等，以求組織或個(gè)人為實(shí)現(xiàn)委托組織的利益而更加努力工作。從公立醫(yī)院的角度來看，國家與管理者之間的這種委托關(guān)系中，國家的主導(dǎo)地位明確。國家擁有公立醫(yī)院資源的所有權(quán)，管理者通過任命來實(shí)現(xiàn)國家賦予的職責(zé)，即完成國家對(duì)全民健康的保障作用。而管理者則對(duì)公立醫(yī)院資源擁有一定的支配權(quán)。這種委托模式使得資源的所有權(quán)和支配權(quán)分離，兩者之間的信息不對(duì)等，為我國獎(jiǎng)懲制度的制定與實(shí)施增加了難度。因此，國家有關(guān)職能主管部門的行政力度起到了決定性的作用?，F(xiàn)階段，公立醫(yī)院管理者的資源支配權(quán)并不完善，主要表現(xiàn)為沒有完全的人事權(quán)和內(nèi)部收益支配權(quán)，致使管理效益不高。
(三)管理層面，配置人員缺少一定的專業(yè)性
公立醫(yī)院管理層面，配置人員缺少一定的專業(yè)性，管理學(xué)專業(yè)的人才少之又少。雖然我國公立醫(yī)院完成了由政治人才到專業(yè)技術(shù)人才管理的轉(zhuǎn)變，且對(duì)管理的重視提升到了相當(dāng)?shù)母叨?，但是管理專業(yè)人才的配置依然匱乏?，F(xiàn)行公立醫(yī)院管理體制內(nèi)的管理人員，依舊沿襲了底層專家到院長的模式，他們兼看病和管理于一身，有限地精力并不能很好地將兩種工作都抓緊，職業(yè)意識(shí)不完善。與此同時(shí)，部分公立醫(yī)院關(guān)于管理職業(yè)化教育工作的開展并未列入到發(fā)展規(guī)劃當(dāng)中，即使有也沒有形成系統(tǒng)化、科學(xué)化的教育。管理專業(yè)人才以及職業(yè)技能的缺失，最終導(dǎo)致醫(yī)院管理的實(shí)效性低下。
二、公立醫(yī)院體制改革的措施
(一)優(yōu)化公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，順應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求
公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，實(shí)質(zhì)目標(biāo)是將所有權(quán)和支配權(quán)統(tǒng)一到對(duì)等的位面上。具體方法是，成立公立醫(yī)院運(yùn)營保障會(huì)，保障會(huì)應(yīng)兼具國家醫(yī)療衛(wèi)生職能部門、公益代表、人民組織三方成員，并聯(lián)合聘任院長。在日常工作中，院長牽頭組織保障會(huì)議人員就醫(yī)院的重要部署及決策進(jìn)行商討，確保公立醫(yī)院的目標(biāo)和功能的實(shí)效性。予以院長一定的人事調(diào)配權(quán)，保障會(huì)進(jìn)行監(jiān)督，確保醫(yī)院的正常運(yùn)營。
(二)多樣化的國家補(bǔ)助政策介入，體現(xiàn)公益性
國家補(bǔ)助的形式不僅僅局限于資金劃撥，還包括一定的政策支持。國家注重把控宏觀調(diào)控方面的積極作用，按照各個(gè)公立醫(yī)院的效益級(jí)別和工作任務(wù)量對(duì)撥款進(jìn)行合理配置，精化醫(yī)院的人員配置，統(tǒng)一協(xié)調(diào)醫(yī)院的資源分配，杜絕不必要的資源浪費(fèi)。同時(shí)，國家還應(yīng)依據(jù)各階段市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r，制定、調(diào)整公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保與市場(chǎng)成本一致，堅(jiān)決打擊服務(wù)項(xiàng)目中不良行為，為公立醫(yī)院營造良好的醫(yī)療環(huán)境。
(三)明晰政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門職能，創(chuàng)新監(jiān)管關(guān)系
明晰政府醫(yī)療衛(wèi)生專管部門職能，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行自主開放經(jīng)營策略。當(dāng)然，這不是讓政府完全放棄對(duì)公立醫(yī)院管理的干預(yù)，但要注意把控好“度”。為更好順應(yīng)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的發(fā)展需求，政府需要明確相關(guān)主管部門的職責(zé)，自主中存在約束。公立醫(yī)院的發(fā)展是醫(yī)院與國家共同努力的過程，建立醫(yī)院與國家之間一種新型的監(jiān)管關(guān)系，更有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。
(四)打造公立醫(yī)院專業(yè)化的管理團(tuán)隊(duì)，做好相關(guān)培訓(xùn)工作
在公立醫(yī)院管理人員的配備上，盡量選擇有醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)的人員。明確管理人員的崗位職責(zé)，通過專業(yè)知識(shí)在管理工作中的應(yīng)用加強(qiáng)公立醫(yī)院的管理。與此同時(shí)，切實(shí)將職業(yè)化管理教育納入到醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)當(dāng)中，組織相關(guān)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，及時(shí)更新自己的知識(shí)體系和管理理念，并督導(dǎo)其落實(shí)到實(shí)際工作當(dāng)中。
三、結(jié)語
公立醫(yī)院管理體制問題是長久以來慢慢積累出來的，如何解決問題并建立長期有效的公立醫(yī)院管理體制是一個(gè)需要不斷探索和改革的過程。因此，要時(shí)刻把控社會(huì)發(fā)展的需求變化，并及時(shí)作出調(diào)整，以求實(shí)現(xiàn)為人民服務(wù)的根本目標(biāo)。
作者：馬忠鑫 黎冰