病歷書寫質(zhì)量控制三級(jí)質(zhì)控法應(yīng)用

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摘要：目的探討三級(jí)質(zhì)控法在病歷書寫質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果。方法收集2019年1月1日-2019年6月30日560份病案，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各280例。對(duì)照組采用常規(guī)管理，觀察組采用三級(jí)質(zhì)控法。比較2組病案合格率、病案缺陷發(fā)生率和病案質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果觀察組病案合格率98.57%(276/280)高于對(duì)照組90.71%(254/280)(P＜0.05)。觀察組病案評(píng)分為(93.12±1.56)分，對(duì)照組為(88.50±1.14)分；觀察組病案質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組病案缺陷發(fā)生率6.07%(17/280)低于對(duì)照組10.71%(30/280)(P＜0.05)。結(jié)論三級(jí)質(zhì)控法在病歷書寫質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果較好，能提高病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病歷書寫；病案質(zhì)量；三級(jí)質(zhì)控法；病案質(zhì)量評(píng)分；病案缺陷

病案是醫(yī)護(hù)人員記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的文件，也是處理醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故重要的證據(jù)[1]。病案統(tǒng)計(jì)管理在醫(yī)院管理作用較大[2]，醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，病歷書寫容易出現(xiàn)缺陷[3]。為了減少缺陷的發(fā)生，尋找有效的病案質(zhì)量管理方案十分必要[4]。本研究擬探討三級(jí)質(zhì)控法在病歷書寫質(zhì)量控制的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

收集2019年1月1日-2019年6月30日的560份病案，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各280例。對(duì)照組外科病案、內(nèi)科病案、婦產(chǎn)科病案、兒科病案分別為101份、90份、49份、40份。觀察組外科病案、內(nèi)科病案、婦產(chǎn)科病案、兒科病案分別為98份，89份、53份、40份。2組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)病案管理，由病案室專人承擔(dān)病案回收、質(zhì)控等工作。質(zhì)控工作只在病案室內(nèi)完成。觀察組采用三級(jí)質(zhì)控法，具體措施包括:⑴臨床科室所有醫(yī)師和護(hù)士組成科室病案管理小組：住院醫(yī)師按照《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，上級(jí)醫(yī)師審查后修正；科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更正；科室主任審核病歷。⑵病案室回收病案：工作人員檢查患者基本信息、診斷是否正確，各級(jí)醫(yī)師是否簽字，記錄是否完整，裝訂是否規(guī)范。⑶醫(yī)務(wù)科運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)檢測(cè)病歷的運(yùn)行情況：抽取病歷進(jìn)行審查，尤其是住院期間死亡病歷和發(fā)生并發(fā)癥的病歷，及時(shí)向臨床科室反饋檢查情況并督促整改。質(zhì)控工作由醫(yī)院多部門協(xié)同完成。

1.3觀察指標(biāo)

⑴比較2組病案合格率，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量檢查評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，90分及以上為優(yōu)秀，80分及以上至90分以下為及格，80分以下為不及格。合格率=合格份數(shù)/總份數(shù)。⑵比較2組病案評(píng)分。⑶比較2組病案缺陷發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±s表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組病案合格率的比較

觀察組病案合格率為98.57%，對(duì)照組合格率為90.71%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.22組病案評(píng)分和缺陷率的比較

觀察組病案評(píng)分為(93.12±1.56)分，對(duì)照組病案評(píng)分為(88.50±1.14)分，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組病案缺陷發(fā)生率為6.07%，對(duì)照組病案缺陷發(fā)生率為10.71%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3討論

3.1運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量的控制

電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心部分，但在使用電子病歷過(guò)程中可能存在問(wèn)題[5]：不注重書寫病歷，未描述體格檢查和診斷，或者內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單；住院病案中一般項(xiàng)目填寫不全；上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)為下級(jí)醫(yī)師審核病歷；簽名不及時(shí)；描述病情存在相互矛盾；資料丟失[6]。造成缺陷的原因是醫(yī)護(hù)人員意識(shí)淡薄、缺乏責(zé)任心、未掌握病歷書寫的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、溝通不足、書寫不及時(shí)、質(zhì)控不到位等。因此做好運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控工作，是減少病案缺陷的發(fā)生、提高病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2三級(jí)質(zhì)控在病歷書寫質(zhì)量控制中的應(yīng)用

病案質(zhì)量的提高需要醫(yī)院所有人員共同配合，應(yīng)建立三級(jí)質(zhì)控制度、確保各級(jí)人員對(duì)病案質(zhì)量履行各自的職責(zé)，促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)性提高[7]。首先是落實(shí)科室自我監(jiān)控，臨床醫(yī)師是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵，科主任對(duì)病案質(zhì)量管理的重視情況直接影響病案質(zhì)量。其次發(fā)揮病案室終末質(zhì)控作用，審查出院的終末病案，注重對(duì)手術(shù)、危重和死亡患者的病案審查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)反饋，杜絕不合格病案。還有是醫(yī)務(wù)科抽查監(jiān)控，通過(guò)檢查、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)確保病案質(zhì)量[8]。

3.3三級(jí)質(zhì)控在病歷書寫質(zhì)量控中的效果

本研究中觀察組病案合格率為98.57%，對(duì)照組合格率為90.71%，觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組病案評(píng)分為(93.12±1.56)分，對(duì)照組病案評(píng)分為(88.50±1.14)分，觀察組病案評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組病案缺陷發(fā)生率低于對(duì)照組。說(shuō)明三級(jí)質(zhì)控法在病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)管理。三級(jí)質(zhì)控法可以提高病案合格率，提高病案質(zhì)量評(píng)分，降低病案缺陷率。病案質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是醫(yī)院管理關(guān)注的重要內(nèi)容。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，公民法制意識(shí)不斷增強(qiáng)，尤其是醫(yī)療糾紛不斷增加，病案作為責(zé)任舉證的法律依據(jù)，保證病案質(zhì)量尤為重要[9]。長(zhǎng)期以來(lái)，病案質(zhì)控模式中一般僅僅重視終末病案質(zhì)控，傳統(tǒng)的模式不能適應(yīng)現(xiàn)代化的要求，需要改變傳統(tǒng)的病案管理模式[10]。醫(yī)院重視病歷書寫質(zhì)量的質(zhì)控工作，一級(jí)質(zhì)控是保證病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，科室選擇1名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師擔(dān)任質(zhì)控員，在病歷歸檔前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)真書寫病歷，注重病案的真實(shí)性和完整性；臨床檢查合理，鑒別診斷理由充分，查房及時(shí)完整，三級(jí)醫(yī)師按照要求及時(shí)簽名[11]。二級(jí)質(zhì)控是病案室醫(yī)師質(zhì)控，根據(jù)質(zhì)量管理的要求，對(duì)危重癥、手術(shù)和死亡病案進(jìn)行仔細(xì)查看，保證病案質(zhì)量，避免出現(xiàn)較大的問(wèn)題，避免出現(xiàn)丙級(jí)病案。作為病案管理人員應(yīng)協(xié)助臨床醫(yī)師共同保證病案質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)漏寫、錯(cuò)寫等情況應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)師，每月將檢查結(jié)果匯總上報(bào)給臨床科室[12]。三級(jí)質(zhì)控是全院性質(zhì)控，交叉檢查臨床科室病案和所有死亡病案，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分并及時(shí)講評(píng)，以保證病案質(zhì)量[13]。綜上所述，三級(jí)質(zhì)控法在病歷書寫質(zhì)量控制的應(yīng)用效果較好，病案質(zhì)量顯著提高。全院樹(shù)立病案質(zhì)量第一的觀念，醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到病案是臨床診斷和治療的客觀記載和重要法律依據(jù)，也是業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映。實(shí)行病案三級(jí)質(zhì)控法對(duì)于提高病歷書寫質(zhì)量十分重要，使病案的終末質(zhì)控走向過(guò)程質(zhì)控。

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作者：卜大宇 李冰 李娜 張濟(jì)洲 李晨磊 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院