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疾病概況
1祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)
該病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”“頸項(xiàng)部筋傷”范疇，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早可見(jiàn)記錄，如《靈樞•經(jīng)筋篇》總括曰：“經(jīng)筋之病，寒則筋急��”描述的是經(jīng)筋受寒則收縮而攣急，以致拘攣?zhàn)魍?，屈伸不利。《素?wèn)•長(zhǎng)刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！泵枋龅脑摬〖∪獐d攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)?！夺t(yī)宗金鑒》描述“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，腫硬筋翻”。即肌筋膜外傷后局部瘀滯，導(dǎo)致腫痛、久之則成硬結(jié)，長(zhǎng)期反復(fù)疼痛。這與查體時(shí)局部可觸及條索狀或結(jié)節(jié)狀物相符?！峨s病源流犀燭•腰痛病源流》指出：“腰痛，精氣虛而邪客病也��腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫挫其標(biāo)也。”認(rèn)為腎虛是發(fā)病內(nèi)因，如感受外傷勞損或遭受六淫邪氣，導(dǎo)致血運(yùn)滯澀，血不榮筋、筋肉攣縮，亦發(fā)病，如《內(nèi)經(jīng)•舉痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛”指出寒邪侵襲而致病?？傊嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪及外傷勞損是其外因，肝腎虧虛其內(nèi)因，筋脈經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血瘀滯，筋脈失榮或不通則痛而發(fā)病。
2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)
該病是一種慢性疼痛性疾病，故有“肌筋膜疼痛綜合癥”（myofascialpainsyndromeMPS）之病名。局部壓痛點(diǎn)被稱(chēng)為“激痛點(diǎn)”或“扳機(jī)點(diǎn)”，臨床上如果癥狀發(fā)生在頸項(xiàng)部需和頸椎病、頸椎間盤(pán)突出等相鑒別；腰背部的癥狀要與腰椎管狹窄癥腰椎間盤(pán)突出癥、胸腰椎骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）等疾病鑒別。臨床診斷上應(yīng)結(jié)合該病的典型癥狀，參考影像學(xué)檢查如X線(xiàn)片、B超、CT掃描或核磁共振檢查（MRI）等來(lái)鑒別診斷。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，社會(huì)老齡化，電子產(chǎn)品及空調(diào)的普及，本病患病率呈上升及低齡化的趨勢(shì)，治療效果理想及病情反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
治療方法
1中藥治療
結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)治宜：溫陽(yáng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，活血散寒，內(nèi)外治常取此法。劉占國(guó)[1]采用蠲痹柔筋湯聯(lián)合墊枕調(diào)曲法治療頸肩背肌筋膜炎56例與對(duì)照組采用布洛芬及氯唑沙宗片口服，2周為1療程，2療程后觀察中醫(yī)證候分級(jí)量化積分，兩組均較治療前明顯降低，治療組降低更明顯，治療組臨床總有效率94.6%明顯高于對(duì)照組的82.1%。王春喜[1]等采用羌活勝濕湯加味口服治療背肌筋膜炎，而對(duì)照組予以口服雙氯芬酸鈉腸溶片并配合肩背局部紅外線(xiàn)照射，隨訪(fǎng)2～24個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率94.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.9%，羌活勝濕湯加味治療肩背筋膜炎療效顯著。徐暉[3]等認(rèn)為腰背肌筋膜炎多由于長(zhǎng)期勞損或受風(fēng)寒濕邪侵襲，氣血不通，屬于為本虛標(biāo)實(shí)，采用祛風(fēng)散寒聯(lián)合活血通絡(luò)中藥治療，對(duì)照組用中醫(yī)辨證醫(yī)治的常規(guī)方法治療，隨訪(fǎng)觀察2周，4周，1月及3個(gè)月，觀察組總有效率為97.12%，而照組總有效率僅為26.19%。腰背部疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，3個(gè)月時(shí)更為明顯。除采用中藥內(nèi)服外，亦可采用中藥外治法，中藥外治以中藥熏洗最為常用，中藥熏洗古稱(chēng)“淋諜”、“淋拓”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“其有邪者，漬形以為汗”，“寒者熱之，熱者寒之��摩之浴之”。其優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)藥物局部外敷、熏蒸或者藥浴等方式，藥力可以直達(dá)疾病所在部位，以促使腠理疏通，脈絡(luò)調(diào)和，使患處氣血流暢，達(dá)到舒筋活絡(luò)、活血化瘀、調(diào)達(dá)氣血的目的，可以避免口服或靜脈給藥可能引起的毒副作用。藥物熏洗可單獨(dú)使用，也可在熏蒸的基礎(chǔ)上配合手法、針灸、推拿、中藥內(nèi)服等。熏蒸藥物多以活血化瘀、溫經(jīng)散寒為主如：桃仁、紅花、透骨草、伸筋草，艾葉、三棱、莪術(shù)、威靈仙、五加皮、海桐皮等，黃榮宇[4]等采用按照就診順序?qū)?0例患者隨機(jī)等分2組，治療組采用中藥熏洗加中頻電療法，對(duì)照組給與局部封閉（強(qiáng)的松龍25mg）加止痛藥物（布洛芬緩釋膠囊）治療。治療4周，第5周及治療后1個(gè)月隨訪(fǎng)，兩組患者的腰痛改善情況及睡眠質(zhì)量均有改善，但治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。胡和軍[5]觀察采用中藥塌漬同時(shí)中頻治療與中藥塌漬后再行中頻治療腰背肌筋膜炎后對(duì)比，對(duì)比觀察VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、Barthel評(píng)分及SF-36評(píng)分，作者認(rèn)為中藥塌漬同時(shí)進(jìn)行中頻治療不僅優(yōu)于傳統(tǒng)中藥塌漬后再進(jìn)行中頻治療而且可節(jié)省治療時(shí)間。綜合各文獻(xiàn)中藥外用治療背肌筋膜炎多采用溫陽(yáng)通絡(luò)、活血化瘀為其治則，文獻(xiàn)報(bào)道臨床療效優(yōu)勢(shì)顯著，但多需在專(zhuān)門(mén)熏蒸設(shè)備，組方用藥各有不同，患者自行在家熏蒸可操作難度大，臨床運(yùn)用尚需完善。
2手法治療
大量臨床報(bào)道研究表明，手法在胸背肌筋膜炎的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，手法主要為揉按、搓擦、搖法、提捏、叩法、滾法及掌擊等。具有中醫(yī)簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉、安的特色。龐軍[6]通過(guò)研究認(rèn)為筋具有“喜溫而惡寒”“血和則筋柔”“喜柔而不喜剛”的特性，故以溫?zé)犷?lèi)手法為主，以舒經(jīng)調(diào)樞為治療之本，推拿治療以柔和有力為基本要求，故溫通、養(yǎng)血、柔和為其治療原則，通過(guò)手法達(dá)到溫經(jīng)散寒，和血柔筋的目的。蘭小春[7]等樞經(jīng)推拿法即腰背部取膀胱經(jīng)，下肢取膽經(jīng)和腎經(jīng)循行處推拿，并點(diǎn)按環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉等穴，治療腰背肌筋膜炎與常規(guī)推拿組隨機(jī)對(duì)照各50例研究發(fā)現(xiàn)，該方法有效率為95.8%明顯高于常規(guī)推拿組為68.8%。楊小存[8]等分析并總結(jié)近年來(lái)各種中醫(yī)療法如針刺、針刀、中藥以及推拿等各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)以及臨床療效，認(rèn)為廣義上的推拿還包括導(dǎo)引（即功法鍛煉）易于被廣大患者接受，可有效的治療和預(yù)防該病，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的臨床療效，最能體現(xiàn)中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的特色。手法治療不僅具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，接觸肌肉痙攣，手法復(fù)位同可糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)正常解剖及動(dòng)靜力平衡，從而起到緩解胸背肌筋膜炎的癥狀。
3針灸治療
針灸是目前治療背肌筋膜炎簡(jiǎn)單有效的方法之一，一般根據(jù)“以痛為腧”及“腧穴所在，主治所在”原則在痛處局部取穴。常用的針灸方法有針刺法[9，10]、火針?lè)╗11]、溫針灸法[12]、鈸針[13]、芒針[14]、電針?lè)╗15]等。但單純針刺療法較少，針刺常和其他療法的綜合使用為多。多施以平刺、淺刺、刺絡(luò)等手法，加強(qiáng)針感，可明顯提高臨床療效。王芬等[14]采取隨機(jī)的方法觀察矩陣針?lè)ǎㄈ⊥袋c(diǎn)、條索狀結(jié)節(jié)為主穴，再按照矩陣針?lè)ㄟx取此穴的上下、前后4點(diǎn)及四角的空缺，每個(gè)穴位間距等同）結(jié)合電針治療頸肩胸背肌筋膜炎，通過(guò)與普通電針組對(duì)照，治療組總有效率、顯效率均高于普通電針組，具有療效高、見(jiàn)效快、痛苦少、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)。周嘉儀[16]將80例背肌筋膜炎患者隨機(jī)數(shù)字表法等分為常規(guī)針刺組及經(jīng)筋療法組治療，觀察指標(biāo)為McGill量表、身體損害指數(shù)評(píng)定量表，4療程后比較認(rèn)為兩方法均有較好的效果，經(jīng)筋療法組療效更佳。劉寶國(guó)等[17]采用芒針結(jié)合隔藥灸治療背胸背肌筋膜炎，隨機(jī)分為治療組60例和對(duì)照55例，治療組采用芒針配合隔藥灸治療，對(duì)照組采用口服藥物配合紅外線(xiàn)治療，治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率76.4%，認(rèn)為兩組治療方法均有效，但芒針配合隔藥灸療效更優(yōu)，操作簡(jiǎn)單，無(wú)毒副反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。
4針刀治療
小針刀療法近年來(lái)倍受關(guān)注，小針刀具有針和刀把兩種器械的特點(diǎn)，不僅具有針灸針的疏通經(jīng)絡(luò)的作用，又具有手術(shù)刀可松解粘連、硬化，解除肌肉痙攣的作用；從而改善氣血流通，促進(jìn)局部炎性介質(zhì)的吸收，治療背肌筋膜炎效果確切，已被臨床廣泛用于該病的治療[18]，同時(shí)可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[19]，亦有人認(rèn)為是所有療法中的最有前景的方法。當(dāng)然也有研究者對(duì)采用常規(guī)針刀、細(xì)針刀與超微針刀，淺刺松解與超聲引導(dǎo)深部松解進(jìn)行了研究。顧鈞青等[20]采用隨機(jī)的方法將60例符合要求的背肌筋膜炎患者隨機(jī)分為2組，治療組采用0.6mm的細(xì)針刀松解，治療中針刀松解深度不超過(guò)5mm，對(duì)照組采用常規(guī)針刺夾脊穴聯(lián)合TDP燈照射治療。治療隔天1次，共治療5次。結(jié)果治療后2組患者疼痛VAS評(píng)分均降低，治療組降低更明顯，作者認(rèn)為針刀淺刺法可有效緩解項(xiàng)背筋膜炎患者的疼痛癥狀，其療效優(yōu)于常規(guī)針刺夾脊穴聯(lián)合特定電磁波（TDP）燈照射治療。當(dāng)然小針刀松解治療較常規(guī)針刺治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，車(chē)革方[21]同樣認(rèn)為針刀淺刺松解筋膜法能避免損傷周?chē)苌窠?jīng)等，同時(shí)能有效松解淺筋膜，解除筋膜皮下支持帶對(duì)神經(jīng)血管的卡壓的作用。當(dāng)然怎么才能在治療時(shí)操作時(shí)既能避免損傷操作部位血管神經(jīng)等，又能準(zhǔn)確監(jiān)控追蹤小針刀的方向和位置，減少治療時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，蘇暉[22]采用高頻彩色多普勒超聲引導(dǎo)下小針刀的治療操作，避開(kāi)治療部位的重要血管、神經(jīng)組織，治療時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控追蹤，指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確操作，提高了治療的精確性和有效的安全性保障，作者通過(guò)臨床療效觀察認(rèn)為其的治愈率及總有效率明顯高于對(duì)照組的盲傳治療。除了采用超聲引導(dǎo)精確治療，為減少針刀對(duì)周?chē)窠?jīng)血管等組織損傷小，張棟等[23]回顧性分析了86例采用超微針刀（φ0.5mm）治療項(xiàng)背胸背肌筋膜炎，治療過(guò)程中沒(méi)有暈針、大出血及神經(jīng)損傷等副作用，并且經(jīng)平均隨訪(fǎng)7.2M無(wú)復(fù)發(fā)，總有效率96.51%，作者認(rèn)為握好適應(yīng)證，準(zhǔn)確定位，精通局部解剖以及精細(xì)操作，是提高療效和避免并發(fā)癥關(guān)鍵，超微針刀是治療項(xiàng)背胸背肌筋膜炎值得推廣的好方法。臨床上小針刀常配合火罐[24]、穴位注射、溫針、局部封閉使用等，多能取得較理想的治療效果。
5其他療法
背肌筋膜炎治療的方法較多，臨床文獻(xiàn)報(bào)道且都有不錯(cuò)的臨床療效。如：浮針療法[25]、刺絡(luò)拔罐[26]、830nm半導(dǎo)體微激光[27]，熱敏灸[28]，臭氧穴位注射[29]，穴位埋線(xiàn)[30]，經(jīng)筋療法[31]等等，臨床中常將幾種方法綜合運(yùn)用，作者多認(rèn)為綜合療法優(yōu)于單一療法。王蓉[32]等采用熱敏灸結(jié)合毫刃針治療腰背肌筋膜炎與常規(guī)針灸結(jié)合扶他林治療組對(duì)比32例患者，治愈率、總有效率治療組均高于對(duì)照組。陳號(hào)[33]等采用小針刀療法與小針刀配合扶正固本穴位埋線(xiàn)法治療肌筋膜炎各20例，對(duì)比觀察每個(gè)療程結(jié)束后的VAS及隨訪(fǎng)4，6周VAS評(píng)分、JOA評(píng)分后認(rèn)為小針刀配合扶正固本穴位埋線(xiàn)法治療腰背肌筋膜炎相對(duì)單一針刀療法療效療程和復(fù)發(fā)率具有明顯優(yōu)勢(shì)。
討論
胸背肌筋膜炎是臨床常見(jiàn)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胸背肌筋膜炎進(jìn)行了大量的研究，但仍沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法，臨床療效評(píng)定也未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作者對(duì)不同療法治療背胸背肌筋膜炎做了大量的臨床觀察研究，各個(gè)方法均可獲效。當(dāng)然在臨床研究中仍存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在：①臨床治療中常是各種治療方法的疊加或累積，多數(shù)人認(rèn)為綜合療法療效優(yōu)于單一療法，但存在主次欠分明，同時(shí)這些治療方法的的組合缺乏理論支持，并且存在治療周期較長(zhǎng)的問(wèn)題；②臨床研究未能科學(xué)地設(shè)對(duì)照組，病例僅為單個(gè)中心收集缺乏多中心及長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，降低了研究成果的可信度；③多數(shù)報(bào)道僅僅觀察臨床有效率，對(duì)于長(zhǎng)期治愈率、復(fù)發(fā)率及隨訪(fǎng)較少，同時(shí)對(duì)于理論機(jī)制研究較少。今后可采取多中心，隨機(jī)對(duì)照的臨床前瞻性研究，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥治療該病的特色，推簡(jiǎn)、便、廉、效的治療方法。不斷深化對(duì)該病臨床理論與實(shí)踐的探討，尋求綜合性、規(guī)范化、個(gè)體化的治療。短期內(nèi)應(yīng)當(dāng)緩解患者的急性疼痛，長(zhǎng)期目標(biāo)是如何降低該病的復(fù)發(fā)率，指導(dǎo)患者健康生活工作方式，預(yù)防為主，防治結(jié)合的指導(dǎo)思路。
作者：馬幸福 蘇毅 鄭智文 朱俊琛 熊應(yīng)宗 單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院