中醫(yī)病機(jī)辨證新體系的構(gòu)建及臨床應(yīng)用
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1病機(jī)辨證理論的淵源與發(fā)展
1.1《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”是病機(jī)辨證的理論
淵源《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學(xué)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，包括中醫(yī)生理、病理、診斷、治療和預(yù)防等內(nèi)容，堪稱“醫(yī)家之宗”，與《史記•扁鵲倉(cāng)公列傳》所謂“然必審診，起度量，立規(guī)矩，稱權(quán)衡，合色脈表里有余不足順逆之法，參以人動(dòng)靜與息相應(yīng)，乃可以論”一致，都強(qiáng)調(diào)四診合參、審證求機(jī)和辨機(jī)論治。以病機(jī)為核心的辨證方法，可以為中醫(yī)理論與臨床之間構(gòu)架一座橋梁。《素問(wèn)•至真要大論》中的“病機(jī)十九條”中反復(fù)強(qiáng)調(diào)病機(jī)分析的重要性和必要性，系統(tǒng)論述了辨證論治的內(nèi)容、方法與步驟，揭示了病機(jī)的內(nèi)涵主要包括病位、病性和病勢(shì)三個(gè)方面，并舉例風(fēng)、寒、濕、熱、火、五臟、上下等病機(jī)辨證思路作為示范，具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值，是病機(jī)辨證方法的理論淵源。后世各種辨證方法多以此為思路，如六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等是以病位為主，八綱辨證、病因辨證等是以病性為主進(jìn)行辨證。
1.2后世醫(yī)家病機(jī)理論創(chuàng)新為構(gòu)建病機(jī)辨證體系奠定基礎(chǔ)
《傷寒雜病論》不僅對(duì)外感熱病中的風(fēng)寒致病病機(jī)演變規(guī)律的總結(jié)示人以規(guī)矩，對(duì)痰飲、瘀血等病機(jī)致病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)也為后世病機(jī)理論新說(shuō)奠定了基礎(chǔ)。后世名醫(yī)，以金元醫(yī)家為代表，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中的理論，展開(kāi)深度的反思和發(fā)揮，各自形成新的學(xué)說(shuō)，豐富了中醫(yī)病機(jī)理論內(nèi)涵，有效指導(dǎo)臨床應(yīng)用，為構(gòu)建病機(jī)辨證體系奠定基礎(chǔ)。如劉完素對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》深有研究，感悟出“識(shí)病之法，以其病氣歸于五運(yùn)六氣之化”“六氣變亂而為病者，乃相兼而同為病”（《素問(wèn)病機(jī)原病式》），將病機(jī)十九條內(nèi)容擴(kuò)充為“五運(yùn)主病（五臟諸?。焙汀傲鶜鉃椴 眱深?，使“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”有了具體的內(nèi)涵，以及所撰《黃帝素問(wèn)宣明論方》《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》等著作，開(kāi)啟金元以后中醫(yī)病機(jī)理論的創(chuàng)新發(fā)展。李東垣在對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》理論與臨床傳承基礎(chǔ)上，以脾胃理論為核心，旁涉五臟六腑、氣血陰陽(yáng)，自成體系。如宗《素問(wèn)•至真要大論》“勞者溫之”“損者益之”思想，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯等系列名方，以治脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷、陰火上沖諸證，重視因人、因時(shí)、因地，隨機(jī)變通用藥。并提出：“后之醫(yī)家，宗《內(nèi)經(jīng)》法，學(xué)仲景心，可以為師矣”。朱丹溪?jiǎng)t上承《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》要旨，得劉完素、李東垣之傳，對(duì)中醫(yī)病機(jī)理論又有頗多創(chuàng)新。如在《丹溪心法》中設(shè)“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”專篇，在肯定劉完素病機(jī)理論的基礎(chǔ)上，首先提出“邪氣各有所屬也，當(dāng)窮其要于前；治法各有所歸也，當(dāng)防其差于后。蓋治病之要，以窮其所屬為先”，正是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求屬之道的深刻把握。同時(shí)創(chuàng)立了滋陰學(xué)說(shuō)，補(bǔ)充了李東垣氣虛理論；創(chuàng)建氣血痰瘀郁等病機(jī)新理論及相應(yīng)方藥等，使中醫(yī)病機(jī)理論體系得以更加豐富與充實(shí)。明清以后醫(yī)家，以溫病學(xué)派為代表，對(duì)外感熱病疫毒及毒邪致病理論的深入研究，為當(dāng)今從毒論治內(nèi)外諸病奠定了理論基礎(chǔ)。他如張景岳、喻嘉言、葉天士、薛雪、徐靈胎、王孟英、王清任、王旭高等皆重視病機(jī)理論對(duì)臨床辨證的指導(dǎo)作用。
1.3病機(jī)辨證新方法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，寓有新的理論內(nèi)涵
眾所周知，《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證方法，傷寒之“六經(jīng)”既源自《素問(wèn)•熱論》，又有新的發(fā)揮，使六經(jīng)辨證方法自成體系。同時(shí)，張仲景對(duì)八綱辨證、臟腑辨證等方法也有具體應(yīng)用，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視病機(jī)辨證的基本思想一致。明清以降，名醫(yī)輩出，面對(duì)臨床新發(fā)疾病，前人所創(chuàng)辨證理論在具體應(yīng)用時(shí)尚有局限性，為此，葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、吳鞠通創(chuàng)三焦辨證新方法，二者在概念上都傳承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及前人所述，但在內(nèi)涵上皆又有所創(chuàng)新。如營(yíng)衛(wèi)氣血之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要是指人體生理功能的不同狀態(tài)?！峨y經(jīng)》《傷寒論》及溫病學(xué)家，都曾用衛(wèi)氣營(yíng)血概念來(lái)反映疾病不同階段的病理變化。葉天士則直接用衛(wèi)氣營(yíng)血概念，將溫病的病理過(guò)程劃分為四個(gè)階段，闡明溫病在不同階段的病機(jī)特點(diǎn)及溫邪的傳變過(guò)程，成為有效指導(dǎo)溫病辨證的理論體系。綜觀歷代各家各種病機(jī)理論新說(shuō)，每多零散而未成體系，因此，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣為一元”的整體觀為主導(dǎo)，以病機(jī)十九條為基礎(chǔ)，構(gòu)建中醫(yī)病機(jī)辨證理論新體系，實(shí)有必要。
2病機(jī)辨證體系的構(gòu)建
2.1構(gòu)建基礎(chǔ)
我們?cè)趦?nèi)科課堂教學(xué)中，首先明確病因與病機(jī)兩者之間的因果關(guān)系，從每個(gè)病證的病機(jī)發(fā)生發(fā)展演變轉(zhuǎn)歸，聯(lián)系病證的相關(guān)性，以體現(xiàn)證候的可變性、時(shí)相性、交叉復(fù)合性。同時(shí)開(kāi)設(shè)“臟腑病機(jī)詞匯類證鑒別”系列講座，介紹以臟腑為主體的病機(jī)辨證，鑒別類證之間的異同及其治法方藥，使教材的規(guī)范知識(shí)活化為實(shí)用技能，提出了“審證求機(jī)、辨機(jī)論治”是靈活應(yīng)用辨證論治的重要思辨方法。進(jìn)而引申為科研設(shè)計(jì)的立論依據(jù)，如曾以“瘀熱相搏”這一復(fù)合病機(jī)證素為主證，針對(duì)不同疾病的瘀熱子證，先后立題研究了出血熱的“瘀熱水結(jié)證”，出血性疾病的“瘀熱血溢證”，出血性中風(fēng)的“瘀熱阻竅證”，重癥肝炎的“瘀熱發(fā)黃證”及慢性乙型肝炎的“濕熱瘀毒證”等等。凸現(xiàn)了病機(jī)的層次性、復(fù)合性，從多方面展示了病機(jī)辨證的實(shí)用價(jià)值及引領(lǐng)作用。
2.2總體思路
以病理因素為主綱，臟腑理論為基礎(chǔ)，病機(jī)證素為條目，癥狀體征為依據(jù)，病性病位為核心，病勢(shì)演變測(cè)轉(zhuǎn)化，多元辨證為內(nèi)涵，活化辨證謀創(chuàng)新，提示治則為目的。真正體現(xiàn)辨證論治的靈魂。
2.3抓綱帶目，倡建病機(jī)十三條
根據(jù)病理因素的不同特性和臨床表現(xiàn)，概述其要領(lǐng)如下：風(fēng)病善變，寒多陰伏，火熱急速（溫暑同類），濕性纏綿，燥勝傷津，痰證多怪，水飲同源，瘀有多歧（血病多瘀），氣病多郁（疑病多郁、郁病多雜），虛多久病，毒多難痼，疫為戾氣，多因復(fù)合——風(fēng)火相煽、寒熱錯(cuò)雜、濕熱郁蒸、痰瘀互結(jié)、瘀熱相搏、燥濕相關(guān)、邪實(shí)正虛、多臟同病等等。并擬據(jù)此組合成病機(jī)辨證網(wǎng)絡(luò)，以示其因果交叉復(fù)合關(guān)系，使病機(jī)辨證從源頭上得到活化，體現(xiàn)“證”是病機(jī)單元交叉組合的客觀現(xiàn)象，病機(jī)單元是證候的基本要素。也就是我們以病理因素為主導(dǎo)的用意所在。
2.4辨病理因素是病機(jī)辨證的主導(dǎo)
病理因素既是疾病續(xù)發(fā)的第二病因，病證表現(xiàn)于外的病理現(xiàn)象，因而隨著病勢(shì)的演變轉(zhuǎn)化，每與相關(guān)病邪雜合或從化，這也就提示了病機(jī)證素是有其變動(dòng)轉(zhuǎn)化的。證是病機(jī)動(dòng)態(tài)演變的客觀表現(xiàn)。通過(guò)求理定性、從性定位，表明病機(jī)辨證當(dāng)以辨病理因素為主導(dǎo)。
2.5病機(jī)證素是辨證的內(nèi)核
證是病的外在表象，機(jī)是病的內(nèi)在本質(zhì)，“證”本質(zhì)的研究并不代表是辨證的源頭，只有“審證求機(jī)”才能把握病的實(shí)質(zhì)，做到從外知內(nèi)，從證測(cè)機(jī)，進(jìn)而從機(jī)測(cè)證，據(jù)此可以認(rèn)為病理因素的內(nèi)核應(yīng)是病機(jī)證素。所謂病機(jī)證素，是指辨識(shí)證候的病機(jī)要素，能概括、體現(xiàn)疾病某一證候的病理特點(diǎn)，使病機(jī)與證候做到有機(jī)的統(tǒng)一，通過(guò)對(duì)癥狀、體征的辨析取舍，提取可供辨證的證候要素（簡(jiǎn)稱證素），與相關(guān)病機(jī)單元組合成證，并可隨病勢(shì)病情而演變轉(zhuǎn)化。體現(xiàn)以辨機(jī)為目的，意在使辨證得到活化，適應(yīng)臨床應(yīng)用，不同于證素的計(jì)量辨證，重在以證為依據(jù)，使之規(guī)范化。
2.6病理因素的多元交叉、因果轉(zhuǎn)化，是復(fù)合病機(jī)的病理基礎(chǔ)
病理因素是疾病發(fā)生的重要中間環(huán)節(jié)，決定疾病的性質(zhì)、病位，演變及轉(zhuǎn)歸，且常相互兼夾、復(fù)合為患。因而病機(jī)證素的組合也有單一病機(jī)、兼夾病機(jī)、復(fù)合病機(jī)之分。除單一病機(jī)外，所謂兼夾是指兩種單一病理因素的雜合，雖有主次關(guān)系，但無(wú)新的質(zhì)變；復(fù)合病機(jī)是指兩種以上的病理因素互為因果，膠結(jié)和合，形成新的致病特質(zhì)，促使病勢(shì)的演變發(fā)展。具體表現(xiàn)有多病性復(fù)合、多病位復(fù)合。多病性復(fù)合，即多種病理因素互為因果。如“風(fēng)火相煽證”的病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為“風(fēng)助火勢(shì)，火動(dòng)風(fēng)生”；“濕遏熱伏證”的病機(jī)特點(diǎn)為“熱處濕中，濕遏熱外，如油入面”。他如我曾提出慢性乙肝的基本病機(jī)病證是“濕熱瘀毒、肝郁脾虛證”，認(rèn)為病理因素有濕、熱、瘀、毒、郁、虛，病性以實(shí)為多，實(shí)中有虛，病位在肝、脾，表現(xiàn)有多病理因素的因果互動(dòng)轉(zhuǎn)化，具有復(fù)雜、多變的特點(diǎn)。多病位復(fù)合，即多臟同病，病位有其關(guān)聯(lián)性和廣泛性，如《素問(wèn)•玉機(jī)真臟論》言：“五臟相通，移皆有次，五臟有病則各傳其所勝。”顯示了臟腑整體觀的特色，病理生理的相關(guān)性，如多個(gè)病種表現(xiàn)的肝脾、肺腎、肝腎、肺脾或肝脾腎等同病，特別是在急難病證方面的多臟同病，對(duì)臨床更有重要的實(shí)用價(jià)值。病勢(shì)是指疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、證候動(dòng)態(tài)演變的趨勢(shì)，可隨體質(zhì)而從化，雖然演變多歧，但仍有一定規(guī)律可循，可助于對(duì)病證發(fā)展的預(yù)見(jiàn)性?？傊C(jī)的多因交叉轉(zhuǎn)化，是復(fù)合病機(jī)形成的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)，反映了不同病理因素之間、不同臟腑之間的病機(jī)轉(zhuǎn)化、傳變規(guī)律，是臨床辨證必須把握的關(guān)鍵。
3病機(jī)辨證的臨床應(yīng)用
3.1病機(jī)辨證的臨床應(yīng)用基本要領(lǐng)及程序
首以病機(jī)十三條為綱要[6]。精煉論述該條的“概念”“病理要點(diǎn)”“臨床特點(diǎn)”“治療原則”以助理解與病機(jī)證素的相關(guān)性。次以病機(jī)證素為條目，各條目下列有辨證、病性、病位、病勢(shì)演變、治法、方藥范例、加減、臨證備要諸項(xiàng)。為突出臨床實(shí)用性，將“辨證”依據(jù)分列為“特異癥”“可見(jiàn)癥”“相關(guān)舌脈”，以供辨析取舍，根據(jù)“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”的啟示，尤以特異癥為重點(diǎn)；闡述“病性、病位、病勢(shì)”，意在提示辨證的印象；“治療”部分列舉“治法、方藥范例、加減”，以供參考應(yīng)用；并列“臨證備要”，以加深實(shí)踐啟悟；附加病案舉例，學(xué)以致用。對(duì)“兼夾病機(jī)證素”，可按主次歸屬，列出證名、治法，以供與相關(guān)病理因素聯(lián)系互參。
3.2病機(jī)辨證的臨床應(yīng)用范例
上述病機(jī)十三條是從宏觀層面所提出的病機(jī)辨證綱領(lǐng)，臨床可以此為指導(dǎo)，根據(jù)各種不同病證的臨床表現(xiàn)，按其病理特點(diǎn)，確定每個(gè)疾病的病機(jī)證素主要條目，制定具體的病機(jī)辨治方案，從多元辨證求機(jī)角度，交叉組合病機(jī)證素，落實(shí)到臨床應(yīng)用。以臨床常見(jiàn)急重癥中風(fēng)為例，其主要病機(jī)證素條目為瘀熱阻竅。雖然中風(fēng)包括出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類，但“瘀熱阻竅”是中風(fēng)急性期的基本病機(jī)，表現(xiàn)為瘀熱阻竅證，因瘀熱相互搏結(jié)，血?dú)庹趄v于上，蒙蔽神明清竅，腦中蓄血所致，且風(fēng)、火、痰、瘀、虛皆由瘀熱所衍生。臨床可見(jiàn)發(fā)熱、神昏、偏癱、失語(yǔ)等癥狀體征，以瘀熱征象伴見(jiàn)神志異常為特征。其辨識(shí)的特異癥為神昏、躁擾不寧，半身不遂、口歪眼斜，面色紅赤或深紫；可見(jiàn)癥為昏蒙不語(yǔ)、神志恍惚欠清，肢體強(qiáng)痙拘急，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，腹脹硬滿、便干便秘，發(fā)熱、甚至高熱；舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紅絳或紫黯、苔黃，脈弦滑數(shù)或結(jié)。病性以實(shí)為主，病位在腦竅；病勢(shì)演變?yōu)轲鰺釤胧?，燔灼陰津，因?qū)嵵绿摱胸拭撝儯瑢?dǎo)致陰竭陽(yáng)亡。瘀熱阻竅證病危勢(shì)急，故當(dāng)急挫病勢(shì)，瀉其實(shí)熱，通其瘀滯。治予涼血化瘀、通腑泄熱，方選《千金要方》犀角地黃湯和《傷寒論》桃核承氣湯。常用藥有大黃、水牛角、生地黃、赤芍、桃仁、黑山梔、丹皮、三七、地龍、冰片等，并根據(jù)病情加減用藥。臨床實(shí)踐表明應(yīng)用涼血通瘀法治療出血/缺血兩種不同類型中風(fēng)的瘀熱阻竅證，療效均佳，體現(xiàn)了中醫(yī)基于病機(jī)的“異病同治”特色以及方藥的雙向調(diào)節(jié)作用。僅以上述條目的主要內(nèi)容為范例，臨證可舉一反三。
4病機(jī)辨證研究展望
開(kāi)展中醫(yī)病機(jī)辨證理論體系的研究，既要源于臨床，以傳承為基礎(chǔ)，又要回歸臨床，以切實(shí)指導(dǎo)臨床實(shí)用。為此，我們今后將要重點(diǎn)開(kāi)展工作包括：（1）病機(jī)理論體系的深化研究。由于既往中醫(yī)病機(jī)理論體系散見(jiàn)于各家學(xué)說(shuō)之中，尚未形成統(tǒng)一的病機(jī)理論體系。我們“從上而下”，初步構(gòu)建了以病機(jī)十三條為綱的病機(jī)辨證新體系，今后進(jìn)一步要形成“中醫(yī)病機(jī)辨證網(wǎng)絡(luò)”，以便更能有效指導(dǎo)臨床應(yīng)用；對(duì)“病機(jī)十三條”中的毒、疫兩條與其他條目的關(guān)系，尚需進(jìn)一步明確，疫有一氣一病的特殊性，毒因邪盛而生，為病廣泛，二者既是病因又是病機(jī)要素；對(duì)“虛多久病”中的臟腑虛實(shí)病機(jī)和“多因復(fù)合”中的復(fù)合病機(jī)等，皆需要進(jìn)一步充實(shí)與細(xì)化。（2）推廣應(yīng)用。開(kāi)展病機(jī)理論研究的宗旨在于有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐應(yīng)用，此前，我們對(duì)瘀熱病機(jī)理論開(kāi)展了系統(tǒng)研究并實(shí)現(xiàn)推廣應(yīng)用，取得初步成效。現(xiàn)階段，我們將以常見(jiàn)急難病證為切入點(diǎn)，重點(diǎn)對(duì)其相關(guān)核心病機(jī)理論開(kāi)展深化探究，梳理常見(jiàn)急難病癥的病機(jī)證素條目，形成以病機(jī)為核心的辨證論治方案，推廣臨床應(yīng)用。（3）現(xiàn)代研究。過(guò)去幾十年來(lái)，中醫(yī)理論研究每多以證為核心，或?qū)我徊C(jī)理論開(kāi)展研究。我們?cè)谘芯恐姓J(rèn)識(shí)到，基于中醫(yī)整體觀，在生理上五臟一體、氣血津液一體，在病理上必然呈現(xiàn)虛實(shí)相因，多因復(fù)合（病性、病位）為患，因此，開(kāi)展中醫(yī)病機(jī)理論的臨床研究，必須以復(fù)合病機(jī)為切入點(diǎn)，開(kāi)展臨床調(diào)查和效應(yīng)評(píng)價(jià)，在現(xiàn)代復(fù)雜性科學(xué)和大數(shù)據(jù)等理論與方法指導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)病機(jī)理論現(xiàn)代化研究的新突破。
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作者：周仲瑛 周學(xué)平 郭立中 葉放 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院