醫(yī)學(xué)影像技術(shù)實(shí)習(xí)小結(jié)精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)實(shí)習(xí)小結(jié)主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)學(xué)影像技術(shù)實(shí)習(xí)小結(jié)范文

The Value of PACS System Combined with Group Discussion Method in Medical Imaging Experimental Teaching in “Three of the Students”/ZHANG Gao-feng，LIU Heng.//Medical Innovation of China，2015，12（18）：069-071

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of PACS network combined with panel discussion method in medical imaging experimental teaching in “Three of the students”.Method：The students of grade 2010 from Zunyi Medical College School of medicine and Scien were selected as the research object.In the medical imaging experimental teaching，they were divided into experimental group and control group.The experiment group adopted the group discussion teaching method，the control group adopted traditional teaching methods.After teaching，the teaching was evaluated by questionnaire test and students’ way.Result：Average score of experimental group was （82.3±8.6），average score of control group was （72.6±7.3），92.3% of students thought that the new teaching mode was very interesting.Conclusion：PACS system combined with group discussion method is suitable for the three students medical imaging experimental teaching.

【Key words】 PACS； Discussion method； “Three of the students”； Medical imaging

First-author’s address：Zunyi Medical University，Zunyi 563003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.18.025

三本院校是本科的第三批次也稱獨(dú)立院校，是民辦或應(yīng)用技術(shù)類本科，是我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和教育發(fā)展的產(chǎn)物，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)人才需求增加，現(xiàn)有國家高等教育培養(yǎng)人才不能滿足需求，政府增加巨額經(jīng)費(fèi)擴(kuò)大高等教育規(guī)模將導(dǎo)致公共教育財(cái)政危機(jī)。在這種情況下，國家給予政策、技術(shù)支持，鼓勵(lì)社會(huì)自發(fā)辦學(xué)，近十年三本院校規(guī)模迅速擴(kuò)大，在為社會(huì)提供大批急需人才同時(shí)，也在一定程度上緩解了政府的財(cái)政壓力。大多數(shù)三本院校是在其母體高校的基礎(chǔ)建立起來的，建校時(shí)間較短，教學(xué)模式和管理制度多沿襲一、二本院校[1]。本校三層次學(xué)生醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程采用二本教學(xué)模式授課，學(xué)生普遍感到影像學(xué)既枯燥、又繁瑣、抽象，不能真正理解影像變化的實(shí)質(zhì)，教學(xué)效果明顯不如二本學(xué)生。二本院校教學(xué)模式并不適合三本學(xué)生的教育。應(yīng)探討適合三本學(xué)生教學(xué)模式，針對(duì)臨床三本學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)課程，本系采用PACS網(wǎng)絡(luò)與小組討論法結(jié)合教學(xué)方法，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取遵義醫(yī)學(xué)院科技學(xué)院（三本）2012級(jí)臨床專業(yè)兩個(gè)班級(jí)本科生共計(jì)106人，高考錄取分為同一個(gè)層次，年齡18～20歲，男：女為57：49，106位同學(xué)隨機(jī)分為試驗(yàn)組56人和對(duì)照組50人。兩組的醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論課教學(xué)完全相同，實(shí)驗(yàn)教學(xué)由同一位教師擔(dān)任，采用同一教材和同一教學(xué)大綱。試驗(yàn)組教學(xué)方法：56人每4人1組分為16個(gè)小組，對(duì)照組不分組。兩組學(xué)生在相同多媒體影像學(xué)實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)器材包括：計(jì)算機(jī)、PACS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法：根據(jù)課堂內(nèi)容，從影像科PACS系統(tǒng)選取4個(gè)典型病例（有完整影像資料），每個(gè)病例設(shè)5～7個(gè)問題，分配給試驗(yàn)組每個(gè)小組，小組成員通過PACS系統(tǒng)觀察圖像資料并相互討論解決問題，中間有疑難問題或者討論不能達(dá)成一致意見可以請(qǐng)教試驗(yàn)老師，下課前10 min每個(gè)小組討論結(jié)果由小組長(zhǎng)交給老師，最后老師對(duì)病例問題正確答案進(jìn)行講評(píng)，并對(duì)每小組討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)比、排名。

對(duì)照組醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法：按照傳統(tǒng)的教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)課開始20 min老師把實(shí)驗(yàn)課件（重點(diǎn)、難點(diǎn)影像征象）簡(jiǎn)單講解一遍，并給1～2個(gè)病例圖像讓學(xué)生書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告，不安排討論內(nèi)容，大部分時(shí)間學(xué)生自己在電腦上學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)課件，有問題請(qǐng)教老師，下課前10 min上交實(shí)驗(yàn)報(bào)告，老師點(diǎn)評(píng)。

1.3 考核辦法 教學(xué)效果評(píng)價(jià)采用考試成績(jī)和問卷評(píng)價(jià)。試卷考試評(píng)價(jià)：由另一位不知情高年資教師依據(jù)教學(xué)大綱命題，采用相同試卷、相同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行考核。問卷評(píng)價(jià)：只針對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生，內(nèi)容包括激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、培養(yǎng)了合作能力，新教學(xué)模式是否優(yōu)于傳統(tǒng)模式?？荚嚦煽?jī)及問卷評(píng)價(jià)均采用百分制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

教學(xué)效果：試驗(yàn)組課堂氣氛活躍，學(xué)生討論熱烈，學(xué)習(xí)熱情大，學(xué)生、師生互動(dòng)交流多，新教學(xué)模式鍛煉了自學(xué)能力，又培養(yǎng)了綜合影像學(xué)基本病理學(xué)征象對(duì)某一疾病進(jìn)行診斷的能力。對(duì)照組課堂氣氛較為沉悶，學(xué)生之間的缺乏互動(dòng)交流，有少數(shù)學(xué)生打瞌睡，授課效果不佳。

兩組學(xué)生考試成績(jī)和問卷評(píng)價(jià)：試驗(yàn)組考試成績(jī)?yōu)椋?2.3±14.7）分，對(duì)照組為（72.6±16.4）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.36，P

3 討論

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式不適合三本學(xué)生學(xué)習(xí) 三本學(xué)生的特點(diǎn)：（1）缺乏學(xué)習(xí)積極性和自控能力較差，多數(shù)三本學(xué)生經(jīng)濟(jì)環(huán)境優(yōu)越，且多數(shù)為獨(dú)生子女，在家長(zhǎng)寵愛、嬌慣下長(zhǎng)大，從小養(yǎng)成不愛學(xué)習(xí)的壞習(xí)慣，進(jìn)入大學(xué)缺乏自主學(xué)習(xí)能力和吃苦耐勞的精神。（2）理解能力較一、二本學(xué)生差，三本學(xué)生考入院校普遍分?jǐn)?shù)偏低，基礎(chǔ)知識(shí)較差，進(jìn)入大學(xué)后接受、理解新知識(shí)的能力較一、二本高校學(xué)生差，且大多數(shù)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和自主思考能力不強(qiáng)[2]，對(duì)自己學(xué)習(xí)要求不高，只求領(lǐng)會(huì)膚淺內(nèi)容，而不能耐心的集中精力思考深層次問題。（3）缺乏專業(yè)興趣，醫(yī)學(xué)影像學(xué)是以圖像為主課程，征象表現(xiàn)復(fù)雜，內(nèi)容繁多，三本學(xué)生基礎(chǔ)較差和對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)認(rèn)知不夠以及對(duì)教學(xué)方法不滿是導(dǎo)致興趣不高的主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道有56.4%學(xué)生對(duì)自己所學(xué)專業(yè)沒有興趣或厭惡，有71.8%的學(xué)生認(rèn)為教師的教學(xué)沒有吸引力和啟發(fā)性[3]。（4）三本學(xué)生具有較強(qiáng)的社會(huì)活動(dòng)和人際交往能力，善于言談，喜歡交際，思維活躍，動(dòng)手能力強(qiáng)[4]。在活動(dòng)中、同學(xué)交往中有展示自己的強(qiáng)烈意愿。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式不適合三本學(xué)生培養(yǎng)，我國三本院校多是依托一、二本大學(xué)建立起來的，師資力量和教學(xué)模式與母體學(xué)校共享，教師忽視了三本學(xué)生自身特征，采用與一、二本學(xué)生無差別的授課模式，讓三本學(xué)生感到更大的學(xué)習(xí)壓力，學(xué)習(xí)過程中很難跟上教師的教學(xué)進(jìn)度，對(duì)于專業(yè)的學(xué)習(xí)也會(huì)出現(xiàn)越來越多的問題，最終喪失學(xué)習(xí)積極性[5]。教學(xué)中發(fā)現(xiàn)三本學(xué)生成績(jī)明顯低于一、二本院校的學(xué)生，教師也抱怨、鄙視三本學(xué)生，對(duì)其失去信心。其次獨(dú)立的“三本”院校師資隊(duì)伍多數(shù)呈一老一少的“啞鈴”形狀，老教師因?yàn)槟挲g關(guān)系，思維幾成定勢(shì)，年輕教師因?yàn)榻虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)的不足，圉于書本講解，都很少關(guān)注學(xué)生的興趣需求[6]?？傊截愐?、二本的傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)三本學(xué)生，忽視三本學(xué)生個(gè)性，不能激發(fā)三本，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)生的情感厭倦，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中三本學(xué)生普遍反映影像學(xué)實(shí)驗(yàn)課累，看不懂病變影像學(xué)表現(xiàn)，搞不懂影像檢查方法，久而久之，就會(huì)放之任之，抵觸上實(shí)驗(yàn)課，學(xué)生厭煩情緒會(huì)影像輔導(dǎo)老師積極性和主動(dòng)性，最終造成教師不會(huì)，學(xué)生不懂或不愿學(xué)的尷尬局面。

3.2 醫(yī)學(xué)三本院校教學(xué)改革必要性 三本院校產(chǎn)生適應(yīng)了我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，體現(xiàn)我國高等教育從精英培養(yǎng)向大眾化教育轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變，辦校的目的滿足社會(huì)應(yīng)用型高級(jí)技術(shù)人才的需求。三本院校是在一、二本母?；A(chǔ)建立起來的，由于慣性，教師會(huì)把精英教育的思想和方法帶到大眾化教育中來，甚至用它來指導(dǎo)大眾化教育，一、二本院校教師以教授的方式對(duì)教學(xué)內(nèi)容高度濃縮和概括，目的是在較短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生獲得大量的系統(tǒng)的知識(shí)，缺忽視了三本學(xué)生與一、二本學(xué)生之間在理解能力、獨(dú)立學(xué)習(xí)能力等方面差異，這必然對(duì)三本學(xué)生培養(yǎng)產(chǎn)生不良影響。比如，我校醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)二本教學(xué)模式不能保持三本學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，因此三本院校應(yīng)進(jìn)行教學(xué)改革，建立適合自己學(xué)生教學(xué)模式，而不是一味繼承抄襲[7]。教無定法，貴在得法。教師應(yīng)深入了解三本學(xué)生學(xué)習(xí)的缺點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)特點(diǎn)，努力提高教學(xué)能力的同時(shí)，積極探索出適合三本院校學(xué)生的教學(xué)模式，應(yīng)該更多的使用“啟發(fā)式”的教學(xué)方法，采取一切有效、直觀的教學(xué)手段，使得學(xué)生既能保證學(xué)到知識(shí)，又能保持學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

3.3 PACS網(wǎng)絡(luò)與小組討論法結(jié)合適合三本學(xué)生影像學(xué)教

學(xué) 圖像存檔和傳輸系統(tǒng) （ Picture Archiving and Communication System，PACS）是應(yīng)用在醫(yī)院影像科室工作的局域網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，主要的功能就是把日常工作產(chǎn)生的各種醫(yī)學(xué)影像圖像信息以數(shù)字化的方式保存在計(jì)算機(jī)中，需要的時(shí)候在一定的授權(quán)下能夠很快的調(diào)回使用，同時(shí)具有一些疾病檢索、診斷管理等輔助功能[8]。PACS系統(tǒng)病例圖像清晰、影像資料齊全，內(nèi)容豐富，適合小組討論，PACS系統(tǒng)病例來源于臨床病例，實(shí)踐性更強(qiáng)，更具有挑戰(zhàn)性，為以后在醫(yī)院實(shí)習(xí)與工作打下基礎(chǔ)[9]。PACS系統(tǒng)教學(xué)縮短教師備課時(shí)間，教師很便捷的在系統(tǒng)內(nèi)檢索、挑選典型病例，在平時(shí)工作中還可以添加典型教學(xué)病例，建立起一套完善的教學(xué)圖片庫，極大縮減了教師備課時(shí)間。有利于提高實(shí)驗(yàn)課的閱片效率，學(xué)生們可以直接在與PACS網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接的電腦上學(xué)習(xí)，通過查詢功能，直接調(diào)取、閱讀典型病例教學(xué)片，甚至直接閱讀病例報(bào)告，極大提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，減少教師工作量[10-11]。醫(yī)學(xué)影像實(shí)驗(yàn)課以圖像為主，內(nèi)容形式客觀，適合多人觀察、討論。小組討論法迎合三本學(xué)生“愛說話”特性，把小組討論法引進(jìn)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)課堂，學(xué)生以主動(dòng)參與者的身份融入學(xué)習(xí)中，讓他們?cè)诮徽勚?、?zhēng)論中輕松掌握影像知識(shí)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性。有利于將醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)和自身掌握的臨床醫(yī)學(xué)多學(xué)科知識(shí)相結(jié)合，在學(xué)習(xí)中不斷加深對(duì)基礎(chǔ)理論的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)新問題，自主解決新問題，培養(yǎng)獨(dú)立思維能力?？傊緦W(xué)生特點(diǎn)及影像學(xué)實(shí)驗(yàn)圖像形式均適合采用小組討論法教學(xué)。PACS網(wǎng)絡(luò)與小組討論法相結(jié)合的教學(xué)方式將醫(yī)學(xué)影像教學(xué)改革推進(jìn)到一個(gè)新的層次。

3.4 PACS網(wǎng)絡(luò)與小組討論法結(jié)合在影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)是以影像圖像為主要內(nèi)容的課程，過分依賴以理論的形式教學(xué)，學(xué)生感覺影像學(xué)枯燥、乏味，對(duì)影像學(xué)的認(rèn)識(shí)較為抽象，學(xué)生解決實(shí)際問題能力較差。以觀察圖像、結(jié)合圖像闡述理論知識(shí)為主這種教學(xué)模式適合人類認(rèn)識(shí)新事物規(guī)律，教學(xué)效果明顯優(yōu)于前者，所以要重視影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，增加實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)。PACS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)提供一個(gè)內(nèi)容豐富、實(shí)用性強(qiáng)的平臺(tái)，在方便老師收集病例、方便施教等同時(shí)，也利于學(xué)生識(shí)別影像征象、組織討論，實(shí)驗(yàn)課學(xué)生以PACS系統(tǒng)提供病例為討論內(nèi)容，相互討論中表達(dá)、校正自己觀點(diǎn)和診斷思路，為以后臨床打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，對(duì)于培養(yǎng)實(shí)用型人才具有重要意義。教師從中也能進(jìn)一步增強(qiáng)教學(xué)的成就感，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到持續(xù)保證。PACS網(wǎng)絡(luò)與小組討論法結(jié)合在影像實(shí)驗(yàn)中優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下：（1）激發(fā)三本學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師是教學(xué)過程中的主體，學(xué)生往往是被動(dòng)接受知識(shí)，這樣教學(xué)效果往往不如人意。小組討論法使學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)，極大地提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，起到了良好的教學(xué)效果。實(shí)驗(yàn)課老師圍繞教學(xué)內(nèi)容，以PACS系統(tǒng)為載體給學(xué)生提供典型圖像、經(jīng)典病例，學(xué)生小組結(jié)合病史進(jìn)行影像分析，針對(duì)正常臟器和病變影像學(xué)表現(xiàn)同學(xué)之間相互提問、討論，對(duì)有爭(zhēng)論的影像征象運(yùn)用PACS放大、對(duì)比、測(cè)量等功能解決，學(xué)生之間、小組間交流意見，在生動(dòng)活潑的氣氛中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[12-13]，增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累。讓學(xué)生感覺學(xué)習(xí)影像很輕松、很有趣，漸漸對(duì)影像這門學(xué)科產(chǎn)生興趣，針對(duì)教學(xué)主要內(nèi)容學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題并討論解決，爭(zhēng)論中為了個(gè)人自尊心、表現(xiàn)欲，他們會(huì)在乎發(fā)言的正確性，這種相互競(jìng)爭(zhēng)促使他們自覺的去看書，認(rèn)真去學(xué)習(xí)，自主學(xué)習(xí)的能力得到提高。（2）有利于學(xué)生相互學(xué)習(xí)，牢固掌握影像知識(shí)。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)易導(dǎo)致學(xué)生死記硬背，不利于對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)的理解和牢固記憶，小組討論法刺激學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，經(jīng)過辯論，對(duì)影像知識(shí)認(rèn)識(shí)加深、記憶更牢，討論法還培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用影像知識(shí)解決臨床病變的能力，加深對(duì)疾病影像學(xué)知識(shí)理解深度，有利于培養(yǎng)臨床三本學(xué)生的綜合素質(zhì)[14]。（3）培養(yǎng)學(xué)生樂與人交往、善于與人交往的能力。小組討論法有利于培養(yǎng)學(xué)生之間感情，增加友誼，改變部分學(xué)生內(nèi)心封閉的傾向，形成開放的胸襟和民主的態(tài)度，培養(yǎng)相互合作的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。PACS與小組討論法教學(xué)法是以學(xué)生為中心、教學(xué)互動(dòng)的一種提高學(xué)生參與積極性的教學(xué)方法，激發(fā)他們學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)，讓他們掌握影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和疾病診斷分析能力[15]。

第2篇：醫(yī)學(xué)影像技術(shù)實(shí)習(xí)小結(jié)范文

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                                                                    　二二年八月二十三日

                         中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）

第一章　基本要求

第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條　病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條　病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條　住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條　病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條　病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條　病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條　上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條　因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條　病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條　對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章　門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條　門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條　門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十四條　門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條　門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十六條　搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章　住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十七條　住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十八條　住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十九條　入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十二條　患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十三條　病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十四條　病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十五條　手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條　出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十八條　死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十九條　死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第三十條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十一條　輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十二條　體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十三條　護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

第四章　其他

第三十四條　住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十五條　特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。