門(mén)診慢性病管理精選(九篇)

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第1篇：門(mén)診慢性病管理范文

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 家庭醫(yī)生 預(yù)約門(mén)診

中圖分類號(hào)：R192 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2012）06-0020-03

The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center

BAI Chao-hui, LIAO Dong-lei

(Xinhua Community Health Service Centre, Changning District, Shanghai, 200052)

ABSTRACT Objective: To explore the method and effect of the chronic disease outpatient appointment provided by general practitioners（GPs）in the community health service centers. Method: Every resident area was allocated a GP and a nurse to make the appointments and observe the rates of compliance, management and control for the patients with hypertension or diabetes. Results: After one year of practice, the appointment management rate of the hypertension rate was 61.08% and the blood pressure control rate rose from 42.12% to 68.17%. The appointment management rate of the diabetes patients was 68.85%, and the blood glucose control rate increased from 29.95% to 37.89%. Conclusion: The outpatient appointment in the community health service centers was different from the second and third general hospitals. The outpatient appointment in the community health service centers is an important way to improve the compliance of patients and is an important measure for the GP to conduct the chronic disease management and is also an important means to improve the effectiveness of the chronic disease management.

KEY WORDS community health service；general practitioners; outpatient appointment

預(yù)約門(mén)診是指就診者在到達(dá)醫(yī)院之前對(duì)醫(yī)院門(mén)診的預(yù)先約定，即通過(guò)電話、網(wǎng)站等各種方式和本次看病后即時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系在預(yù)定時(shí)間和時(shí)段內(nèi)就診。在二、三級(jí)醫(yī)院通過(guò)“預(yù)約門(mén)診”可以穩(wěn)定病源，提高門(mén)診率；有序安排醫(yī)療業(yè)務(wù)供需，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量；便于安排時(shí)間和人力資源，甚至起到打擊炒號(hào)、販號(hào)的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)對(duì)象主要是患有慢性病的社區(qū)居民，結(jié)合家庭醫(yī)生制工作的推進(jìn)，中心試點(diǎn)開(kāi)設(shè)針對(duì)社區(qū)高血壓和糖尿病患者的家庭醫(yī)生慢性病預(yù)約門(mén)診，為社區(qū)管理的慢性病患者提供所需的診療和健康管理服務(wù)，使家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)慢性病患者長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)得以更好的體現(xiàn)，現(xiàn)將實(shí)施以來(lái)的具體情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2011年1月~12月上海市長(zhǎng)寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施分級(jí)管理、穩(wěn)定的高血壓患者5 491人、糖尿病患者1 479人為對(duì)象。

1.2 方法

1）人員落實(shí) 為街道所屬的17個(gè)居委會(huì)各配備一名家庭醫(yī)生和一名社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士是家庭醫(yī)生的助手，為其進(jìn)行患者的門(mén)診預(yù)約、病情隨訪和檔案管理等工作。家庭醫(yī)生利用每周4個(gè)半天為社區(qū)居民提供預(yù)約服務(wù)，并在中心、站點(diǎn)和各居民區(qū)進(jìn)行時(shí)間、工作內(nèi)容和管理職責(zé)的公示。

2）明確任務(wù) 確定每位家庭醫(yī)生的醫(yī)保使用額度，根據(jù)家庭醫(yī)生管理的責(zé)任居委會(huì)人口數(shù)，綜合考慮該居委大于60歲以上的老年人數(shù)量、管理的慢性病患者人數(shù)、該家庭醫(yī)生前3年醫(yī)保使用情況等因素，強(qiáng)化家庭醫(yī)生“守費(fèi)用”的意識(shí)。

3）預(yù)約方式 采用醫(yī)患雙向預(yù)約的方法，家庭醫(yī)生醫(yī)護(hù)組合通過(guò)電話隨訪、上門(mén)訪視等渠道主動(dòng)預(yù)約患者，慢性病患者可以通過(guò)電話和咨詢點(diǎn)的公示預(yù)約到所屬居委會(huì)的家庭醫(yī)生處就診。

4）加強(qiáng)評(píng)估 將本居委會(huì)主要慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┗颊呔驮\回歸率、預(yù)約管理率、主要慢性病的控制率等作為考核家庭醫(yī)生工作的重要指標(biāo)。以考核指標(biāo)為導(dǎo)向，引導(dǎo)家庭醫(yī)生主動(dòng)預(yù)約慢性病患者。

5）服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生在預(yù)約門(mén)診時(shí)需保證疾病所需藥物的配備、進(jìn)行慢性病隨訪指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、開(kāi)展并發(fā)癥篩查和干預(yù)，同時(shí)更新家庭健康檔案、進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。根據(jù)患者的用藥和自我管理的情況預(yù)約下一次門(mén)診隨訪時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者預(yù)約管理率

自2011年3月實(shí)施家庭醫(yī)生慢性病預(yù)約門(mén)診以來(lái)，轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理對(duì)象4 663人，實(shí)施預(yù)約門(mén)診管理2 848人，高血壓患者預(yù)約管理率為61.08%；糖尿病患者管理對(duì)象1 480人，實(shí)施預(yù)約門(mén)診管理1 019人，糖尿病患者預(yù)約管理率為68.85%，兩種慢性病總的預(yù)約管理率為62.95%。

2.2 慢性病的控制率

慢性病預(yù)約門(mén)診的實(shí)施效果主要體現(xiàn)在慢性病控制水平的提高。2011年實(shí)施慢性病預(yù)約門(mén)診后，高血壓管理對(duì)象的控制率為68.17%，較2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率為37.89%，較2010年的29.95%同比上升了7.94%。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門(mén)診與二、三級(jí)醫(yī)院預(yù)約門(mén)診的區(qū)別

3.1.1 預(yù)約目的

二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約門(mén)診的目的是穩(wěn)定病員、拓展業(yè)務(wù)、提高門(mén)診診療的效率以解決疾病的診斷和治療問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展慢性病預(yù)約門(mén)診的目的是為慢性病患者提供長(zhǎng)期、連續(xù)的照護(hù)以提高社區(qū)慢性病健康管理的水平。

3.1.2 預(yù)約主體和對(duì)象

二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診預(yù)約的主體是?？漆t(yī)生，對(duì)象是松散的患者個(gè)體；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門(mén)診預(yù)約的主體是家庭醫(yī)生，對(duì)象是社區(qū)穩(wěn)定的慢性病患者群體。

3.1.3 預(yù)約方式

二、三級(jí)醫(yī)院預(yù)約門(mén)診主要通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，強(qiáng)調(diào)的是預(yù)約時(shí)間時(shí)段，屬于開(kāi)放式的預(yù)約方式，穩(wěn)定性差、爽約率較高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門(mén)診強(qiáng)調(diào)的是家庭醫(yī)生與慢性病患者雙方的互動(dòng)，是建立在長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系基礎(chǔ)上的約定，相對(duì)穩(wěn)定、預(yù)約成功率高。

3.1.4 預(yù)約服務(wù)內(nèi)容

從預(yù)約門(mén)診的內(nèi)容來(lái)看，二、三級(jí)醫(yī)院以解決疾病的短期、階段性的問(wèn)題為主，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約門(mén)診關(guān)注的是慢性病的長(zhǎng)期病情變化和監(jiān)測(cè)管理，是全程性管理實(shí)現(xiàn)的重要手段。

3.2 社區(qū)慢性病預(yù)約門(mén)診是提高管理依從性的重要途徑

有文獻(xiàn)報(bào)道：患者對(duì)高血壓病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足、依從性差、治療不夠規(guī)范是社區(qū)門(mén)診高血壓病患者控制不達(dá)標(biāo)的主要原因[1]。慢性病預(yù)約門(mén)診使患者擁有了較為固定的家庭醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者的具體情況有比較詳細(xì)的了解，能夠有的放矢地進(jìn)行連續(xù)治療；患者在與家庭醫(yī)生的互動(dòng)中獲得了更多的防治信息，同時(shí)也獲得了更多的有效服務(wù)時(shí)間，可以得到診前咨詢和便捷的轉(zhuǎn)診，預(yù)約管理率的提高也使患者的治療依從性得到了有效增強(qiáng)。如果社區(qū)中慢性病患者能堅(jiān)持通過(guò)預(yù)約門(mén)診就診，對(duì)自身疾病的監(jiān)測(cè)及治療均有極大的益處[2]。

3.3 社區(qū)慢性病預(yù)約門(mén)診是實(shí)現(xiàn)慢性病管理的重要手段

開(kāi)展慢性病預(yù)約門(mén)診工作的意義，在于它不是一項(xiàng)看似簡(jiǎn)單的服務(wù)工作，而是一項(xiàng)門(mén)診向前延伸、預(yù)后向后延續(xù)的全過(guò)程服務(wù)[3]。社區(qū)慢性病預(yù)約門(mén)診成為實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病患者全程管理的重要手段，能夠真正實(shí)現(xiàn)慢性病防治中的“醫(yī)防結(jié)合”。將慢性病的診療和隨訪干預(yù)管理的過(guò)程在預(yù)約門(mén)診中完成，避免了重復(fù)的電話或上門(mén)隨訪的“擾民”，也提高了家庭醫(yī)生的工作效率。因此預(yù)約門(mén)診正逐步成為家庭醫(yī)生有序管理服務(wù)對(duì)象的手段。

3.4 社區(qū)慢性病預(yù)約門(mén)診是提高慢性病管理效果的重要措施

家庭醫(yī)生與有限的服務(wù)人群建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。通過(guò)慢性病預(yù)約門(mén)診，家庭醫(yī)生發(fā)揮能動(dòng)性主動(dòng)尋求本居委慢性病患者就診回歸，主動(dòng)預(yù)約患者，合理安排門(mén)診時(shí)間，提高了工作效率，鞏固了與患者的“伙伴關(guān)系”，患者對(duì)家庭醫(yī)生的信任度和依從性也隨之提高了，管理的效果就逐步凸顯出來(lái)了。

3.5 問(wèn)題和展望

在探索家庭醫(yī)生預(yù)約門(mén)診的過(guò)程中還有許多困難和需要完善的地方。比如，在預(yù)約服務(wù)中需要更大程度的開(kāi)發(fā)和利用好信息化手段，讓預(yù)約更便捷，成為健康管理的有效工具；在費(fèi)用管理方面，需要進(jìn)一步探索醫(yī)保預(yù)付方式對(duì)于家庭醫(yī)生首診和健康管理的政策支撐等，在“守健康”的同時(shí)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。家庭醫(yī)生預(yù)約門(mén)診工作需要我們?cè)谔剿髦胁粩嗳?chuàng)新和突破。

參考文獻(xiàn)

[1] 毛伯根. 1 574例社區(qū)門(mén)診高血壓病血壓控制不達(dá)標(biāo)狀況及原因探討[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（2）：193-195.

[2] 吳雯. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試行預(yù)約門(mén)診的實(shí)踐與探討[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(6)：7-9.

第2篇：門(mén)診慢性病管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 經(jīng)費(fèi) 慢性病 可行性

一、慢性病管理的必要性

（一）醫(yī)療資源消耗過(guò)大

由于慢性病具有病程長(zhǎng)、病情重、治愈率低、易復(fù)發(fā)、需要長(zhǎng)期治療等特點(diǎn)，加之近年來(lái)我國(guó)慢性病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，致使用于慢性病發(fā)病后的專項(xiàng)檢查和治療費(fèi)用不斷增大，不僅加重了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，而且占用了醫(yī)院大部分醫(yī)療資源。加強(qiáng)慢性病管理，通過(guò)對(duì)慢性病進(jìn)行全程干預(yù)，可以有效控制慢性病發(fā)病前的危險(xiǎn)因素，降低慢性病發(fā)病率，對(duì)于緩解醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ瑴p少對(duì)現(xiàn)有緊缺醫(yī)療資源的消耗量具有重要意義。

（二）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

現(xiàn)階段，腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病率不斷增加，并且這類疾病的治療費(fèi)用隨著治療藥物和檢查治療手段的不斷改進(jìn)而有所提高，同時(shí)慢性病患者對(duì)檢查治療的服務(wù)需求日益增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。這不僅對(duì)慢性病患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，還增加了醫(yī)院的業(yè)務(wù)量。而慢性病管理可以通過(guò)健康教育和預(yù)防保健等手段，以預(yù)防為主降低慢性病的患病率和發(fā)病率，從而有利于減少醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)保資金利用效率，降低醫(yī)院管理的難度。

（三）慢性病的危害大

2011年4月，根據(jù)衛(wèi)生部的《中國(guó)慢性病報(bào)告》中指出，中國(guó)居民的健康正面臨慢性病十分嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，位于前4位的死因?yàn)槟X血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病，這四類疾病均屬于慢性病范疇，心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病造成的死亡率高達(dá)85%以上。慢性病不僅會(huì)對(duì)人體健康構(gòu)成重大威脅，同時(shí)也對(duì)我國(guó)勞動(dòng)力人口造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。所以，當(dāng)前加強(qiáng)慢性病管理突顯其必要性，這也是醫(yī)院必須承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。

二、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理的可行性分析

（一）醫(yī)院對(duì)慢性病管理的重視程度不斷提高

由于慢性病會(huì)消耗大量的醫(yī)療資源，對(duì)患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)均帶來(lái)巨大壓力，所以醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)了一系列政策措施，使醫(yī)院逐步提高了對(duì)慢性病管理的重視程度。在相關(guān)政策的指導(dǎo)下，我國(guó)部分地區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院建立了參保人員慢性病管理機(jī)制，對(duì)就診的慢性病參保人員免收掛號(hào)費(fèi)和檢查費(fèi)，為其建立電子健康檔案，獨(dú)立核算醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，并對(duì)門(mén)診處方實(shí)施重點(diǎn)保管。這為醫(yī)保費(fèi)用應(yīng)用于慢性病管理創(chuàng)設(shè)了良好的醫(yī)院管理?xiàng)l件。

（二）醫(yī)保結(jié)余為慢性病管理經(jīng)費(fèi)支出提供了資金支持

2011年，我國(guó)基本醫(yī)保的結(jié)余為人均55元，累計(jì)結(jié)余為人均133元，假設(shè)將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)從結(jié)余中劃出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求中指出，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要提高到每人每年360元以上，與此同時(shí)個(gè)人繳費(fèi)也要相應(yīng)提高。從以上靜態(tài)數(shù)據(jù)分析可以看出，將一部分醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理費(fèi)的具體分配比例可根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況以及醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療資源水平而確定。

（三）醫(yī)院收取慢性病管理費(fèi)的可行性分析

1、從專職慢性病管理的醫(yī)生收入角度分析。假設(shè)每名醫(yī)生每年可以為1500人提供慢性病管理服務(wù)，按照每位居民每年支出40元管理服務(wù)費(fèi)進(jìn)行計(jì)算，那么一年的總管理服務(wù)費(fèi)為6萬(wàn)元，醫(yī)生每月可收入5000元，這種收入標(biāo)準(zhǔn)可以滿足專職醫(yī)生的薪資需求。

2、從專職慢性病管理的醫(yī)生工作量角度分析。假設(shè)每一居民每年平均需要2次慢性病管理服務(wù)，每名醫(yī)生則需要在一年內(nèi)為3000人次提供服務(wù)。在一年中去除雙休日、節(jié)假日進(jìn)行計(jì)算，醫(yī)生一年工作天數(shù)為250天左右，每名醫(yī)生需要每天為12人提供服務(wù)，也就是在正常每日8小時(shí)的工作時(shí)間內(nèi)，平均可為居民提供40分鐘的慢性病管理服務(wù)。由此分析可以看出，專職醫(yī)生可以完全接受這樣的工作量。

三、結(jié)論及建議

慢性病已經(jīng)成為我國(guó)導(dǎo)致人口死亡的第一大因素，不僅對(duì)人體健康構(gòu)成了重大威脅，更加大了醫(yī)療費(fèi)用成本支出和醫(yī)療資源的消耗。因此，將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于慢性病管理，對(duì)于降低慢性病患病率和發(fā)病率，提高醫(yī)保資金利用效率和醫(yī)院管理效率突顯其必要性。醫(yī)院可在研究慢性病病種、危害因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)外慢性病管理的成功經(jīng)驗(yàn)，制定慢性病管理與服務(wù)項(xiàng)目，合理確定項(xiàng)目收費(fèi)；醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)編制慢性病管理協(xié)議，由居民與提供慢性病管理服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，以此增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任感，提高居民對(duì)服務(wù)的滿意度；慢性病管理要以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為中心，提高醫(yī)療資源的利用效率，方便居民就近尋求服務(wù)；醫(yī)院要落實(shí)評(píng)價(jià)考核制度，對(duì)醫(yī)生的實(shí)際服務(wù)狀況進(jìn)行評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫秀蘭.探析慢性病服務(wù)管理模式，完善醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診管理制度[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息.2012（9）

第3篇：門(mén)診慢性病管理范文

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性??；全科模式管理；健康管理 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7517-02

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活質(zhì)量不斷提高及生活節(jié)奏逐漸加快，同時(shí)在理化因素與環(huán)境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國(guó)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢(shì)。對(duì)慢性病展開(kāi)規(guī)范性管理，是有效預(yù)防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區(qū)中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價(jià)值還未得到充分證實(shí)。近年來(lái)，一些社區(qū)在慢性病管理中引入全科醫(yī)師為主體的社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理模式，開(kāi)展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。

1社區(qū)慢性病管理對(duì)象及工作內(nèi)容

在社區(qū)慢性病管理工作中，管理對(duì)象是各全科團(tuán)隊(duì)管轄范圍內(nèi)慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進(jìn)行居民健康檔案建立時(shí)新發(fā)生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險(xiǎn)因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護(hù)人員及其家屬。

在社區(qū)慢性病管理工作中，主要工作內(nèi)容是展開(kāi)針對(duì)性防治工作，展開(kāi)血壓及血糖免費(fèi)測(cè)定、健康體檢與健康教育，開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)社區(qū)中慢性病發(fā)病情況予以準(zhǔn)確掌握，對(duì)糖尿病、高血壓及高危人群進(jìn)行篩查和資料收集、登記。同時(shí)，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)積極與居民展開(kāi)面對(duì)面交流，對(duì)居民基本信息予以獲取，同時(shí)對(duì)居民健康需求予以準(zhǔn)確把握。

2在社區(qū)慢性病管理中實(shí)施全科模式管理的意義

全科模式管理對(duì)于社區(qū)慢性病管理工作有重大指導(dǎo)意義。如高血壓與糖尿病是對(duì)人民健康有嚴(yán)重威脅的重要慢性疾病，通過(guò)對(duì)糖尿病與高血壓患者開(kāi)展全科模式管理，通過(guò)對(duì)糖尿病、高血壓管理制度進(jìn)行建立，根據(jù)各自分工對(duì)相應(yīng)患者進(jìn)行篩查，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估并給予有效指導(dǎo)，由公共醫(yī)師對(duì)健康檔案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，而護(hù)士對(duì)健康檔案中基本信息進(jìn)行采集，在此基礎(chǔ)上展開(kāi)健康教育，提供自家庭至社區(qū)、自門(mén)診至住院的全過(guò)程線性管理，促使患者和全科醫(yī)師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時(shí)可促使致殘或并發(fā)癥等有害事件發(fā)生率顯著降低。

3社區(qū)慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康檔案并進(jìn)行定期隨訪對(duì)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管轄區(qū)域中居民基本信息加以準(zhǔn)確獲取，為社區(qū)居民提供免費(fèi)體檢，同時(shí)建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項(xiàng)檔案。全科醫(yī)師應(yīng)展開(kāi)定期上門(mén)隨訪。糖尿病患者可每3個(gè)月展開(kāi)1次隨訪，高血壓患者每2個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時(shí)、準(zhǔn)確輸入，在此基礎(chǔ)上展開(kāi)歸檔管理。對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性疾病實(shí)際情況進(jìn)行準(zhǔn)確把握，在此基礎(chǔ)上展開(kāi)防治效果評(píng)估，對(duì)慢性病預(yù)防效果進(jìn)行分析。對(duì)工作中出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)與探討，對(duì)慢性病防治方法進(jìn)行不斷改進(jìn)。

3.2對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者實(shí)施分類管理對(duì)慢性疾病患者展開(kāi)首次管理時(shí)，應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)登記，主要包括檔案號(hào)、管理日期、姓名、出生時(shí)間、職業(yè)、性別、聯(lián)系方式、住址、血壓值、尿常規(guī)、心電圖、確診單位、體檢結(jié)果、血脂、體重指數(shù)等內(nèi)容，對(duì)患者患病情況與危險(xiǎn)因素予以準(zhǔn)確了解，在對(duì)患者病情準(zhǔn)確評(píng)估基礎(chǔ)上展開(kāi)個(gè)性化防治方案制定。每月對(duì)慢性疾病登記人數(shù)、隨訪人數(shù)、管理人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并定期報(bào)備。

3.3對(duì)慢性病給予行為干預(yù)

3.3.1展開(kāi)有效健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每季度展開(kāi)1次健康教育，免費(fèi)發(fā)放糖尿病、高血壓等慢性病相關(guān)知識(shí)與非藥物治療指導(dǎo)等健康教育手冊(cè)，對(duì)社會(huì)資源進(jìn)行充分利用，邀請(qǐng)專科醫(yī)院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對(duì)門(mén)診、社區(qū)咨詢等機(jī)會(huì)加以利用，為居民展開(kāi)體檢、上門(mén)隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務(wù)，實(shí)施個(gè)體化健康教育。每3個(gè)月對(duì)健康教育欄進(jìn)行1次更換，倡導(dǎo)居民關(guān)注黑板報(bào)與宣傳欄。在健康教育時(shí)，對(duì)于不同人群展開(kāi)分級(jí)管理，對(duì)一般人強(qiáng)化健康教育，對(duì)衛(wèi)生知識(shí)加以普及，促使其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；對(duì)高危人群實(shí)行免費(fèi)體檢、定期體檢與醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療，準(zhǔn)確登記并給予有效干預(yù)，對(duì)其不良生活方式加以糾正。

3.3.2根據(jù)慢性病危險(xiǎn)因子實(shí)施有效預(yù)防對(duì)于慢性病危險(xiǎn)因子主要實(shí)施一級(jí)預(yù)防，同時(shí)將一二三級(jí)預(yù)防加以結(jié)合，促使群眾自我保健意識(shí)得到提高，使之主動(dòng)摒棄不良生活行為，促使危險(xiǎn)因素降低或消除。社區(qū)慢性疾病全科模式管理需展開(kāi)積極宣傳，引導(dǎo)居民禁煙控酒，展開(kāi)低鹽飲食，對(duì)不合理膳食結(jié)構(gòu)加以改變，對(duì)體重加以控制，從而對(duì)慢性疾病發(fā)生予以長(zhǎng)期、有效預(yù)防。

3.3.3對(duì)高危人群加強(qiáng)管理對(duì)經(jīng)門(mén)診、咨詢或體檢發(fā)現(xiàn)有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級(jí)親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進(jìn)行登記，并對(duì)這些患者展開(kāi)分級(jí)健康教育，指導(dǎo)其對(duì)疾病發(fā)生加以有效預(yù)防；展開(kāi)定期檢測(cè)，如有必要給予藥物干預(yù)，對(duì)社區(qū)慢性疾病患者展開(kāi)規(guī)范、合理、科學(xué)管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。

3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對(duì)相關(guān)健康知識(shí)予以準(zhǔn)確掌握，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣不僅需要較長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)也需要科學(xué)方法。在實(shí)際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來(lái)，由兩名患者作為小組長(zhǎng)，引導(dǎo)組員展開(kāi)互學(xué)互助，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，促使患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，不斷查漏補(bǔ)缺，對(duì)行為改變計(jì)劃加以實(shí)施，使其對(duì)常見(jiàn)健康問(wèn)題加以處理的能力大幅提高。

參考文獻(xiàn)

第4篇：門(mén)診慢性病管理范文

關(guān)鍵詞 不同經(jīng)濟(jì)層次 社區(qū) 慢性病防治管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.155

資料與方法

三個(gè)社區(qū)共計(jì)1072例慢病患者,平均年齡67±18歲,平均病程12±10年。把三個(gè)社區(qū)的慢病患者按照其所轄社區(qū)分為三組,分別為:高收入社區(qū)慢病患者(A組)270例、中等收入社區(qū)慢病患者(B組)384例、低收入社區(qū)慢病患者(C組)418例。三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)和配備比較,無(wú)顯著性差異。

方法:對(duì)A、B、C組患者于2007年6月～2008年12月(共18個(gè)月)通過(guò)社區(qū)門(mén)診定期就醫(yī)隨訪、健康教育、體格檢查(包括定期為患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)、血糖血脂和心電圖等生化功能檢查等)等方式,進(jìn)行就醫(yī)依從率、疾病控制達(dá)標(biāo)率和死亡率的對(duì)照性研究,其中就醫(yī)依從率包括門(mén)診定期就醫(yī)隨訪率、健康教育參與率、慢病用藥方案依從率3個(gè)指標(biāo),疾病控制達(dá)標(biāo)率包括血壓生化指標(biāo)控制率和慢病復(fù)發(fā)率兩個(gè)指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:用SPSS計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行ANOVA分析,組間率的差異采用卡方檢驗(yàn)法進(jìn)行比較。

結(jié) 果

三組患者在社區(qū)慢病防治管理效果的比較:三組患者在門(mén)診定期就醫(yī)隨訪率、健康教育參與率和慢病用藥方案依從率三個(gè)方面進(jìn)行兩兩組間比較,均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P

疾病控制達(dá)標(biāo)率從血壓生化指標(biāo)控制和慢病復(fù)發(fā)率進(jìn)行組間比較,兩個(gè)考核指標(biāo)均顯示A、B組與C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);死亡率A、B組對(duì)照無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),兩組與C組對(duì)照有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

討 論

“健康老齡化”的概念逐漸被提出,并作為21世紀(jì)衛(wèi)生保健的目標(biāo)[1]。提高老年人的生命質(zhì)量,提高預(yù)期壽命值,是健康老齡化目標(biāo)的核心內(nèi)容[2,3]。這項(xiàng)工作需要聯(lián)合發(fā)揮社區(qū)預(yù)防、保健、治療、康復(fù)和健康教育的五大功能,它既是社區(qū)工作的重點(diǎn),又是工作的難點(diǎn)[4]。

經(jīng)濟(jì)條件的不均衡影響社區(qū)慢性病防治管理工作,造成工作難易程度各異,在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)本社區(qū)居民具體的經(jīng)濟(jì)狀況,文化程度,心理承受能力等各方面因素,有針對(duì)性地對(duì)本社區(qū)摸索出個(gè)體化的慢病防治管理方案,使這項(xiàng)有深遠(yuǎn)意義的工作做到實(shí)處,真正使老年慢性病患者從這項(xiàng)利國(guó)利民的工作中受益。

參考文獻(xiàn)

1 劉杰.健康教育對(duì)改變心血管病患者不良生活行為的效果分析.中國(guó)健康教育,2004,20(6):547.

2 程穎蓮.社區(qū)慢性病防治的全科醫(yī)療服務(wù)及成效.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,9:35-37.

第5篇：門(mén)診慢性病管理范文

一、慢性病管理存在的問(wèn)題

1、社區(qū)內(nèi)人員自我保健意識(shí)薄弱，對(duì)慢性病危害性認(rèn)識(shí)不到位，特別是青年、中年人，對(duì)自我保健意識(shí)的缺乏，對(duì)慢性病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致社區(qū)大部分人員對(duì)慢性病將會(huì)給人們未來(lái)健康帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足，使得日常自我保健意識(shí)薄弱，社區(qū)人員自我保健意識(shí)不高，對(duì)慢性病危害性認(rèn)識(shí)不到位，使得社區(qū)慢性病防控工作開(kāi)展難以實(shí)行。其次社區(qū)用于慢性病防治資金不足。目前社區(qū)慢性病防控工作所需經(jīng)費(fèi)完全靠國(guó)家、政府，等上級(jí)部門(mén)撥款維持，而每年國(guó)家對(duì)社區(qū)慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對(duì)幾種主要慢性病與導(dǎo)致慢性病危險(xiǎn)因素的管理與干預(yù)，資金渠道的缺失，使得社區(qū)慢性病防控工作舉步維艱。同時(shí)社區(qū)對(duì)慢性病管理的信息系統(tǒng)不完善，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始使用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息系統(tǒng)，但對(duì)系統(tǒng)使用及利用率不高，這一問(wèn)題也嚴(yán)重制約社區(qū)慢性病防控工作的順利開(kāi)展。

2、人員配置不足嚴(yán)重制約著慢性病管理工作的順利開(kāi)展?；鶎訌氖侣」芾淼膶I(yè)人員少，且兼職過(guò)多而承擔(dān)的工作任務(wù)繁重。慢性病管理工作的現(xiàn)狀多為，“一人多職，一人多能”，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、負(fù)責(zé)居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監(jiān)測(cè)工作等。人員嚴(yán)重不足，制約著慢性病管理工作的順利開(kāi)展，根據(jù)調(diào)查顯示目前工作人員最低每人負(fù)責(zé)0.2萬(wàn)人口監(jiān)測(cè)管理工作，而有些地區(qū)每名工作人員最高負(fù)責(zé)3.8萬(wàn)人口的監(jiān)測(cè)管理工 作。同時(shí)由于人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，導(dǎo)致培訓(xùn)難度加到，經(jīng)驗(yàn)豐富人員不足，總體專業(yè)技能素質(zhì)不高，這些問(wèn)題都制約著慢性病管理工作的順利開(kāi)展，而這一問(wèn)題則嚴(yán)重影響著對(duì)患者指導(dǎo)工作的準(zhǔn)確性及實(shí)際工作中的實(shí)效性。

3、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病人管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運(yùn)作機(jī)制，導(dǎo)致上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進(jìn)行。

二、對(duì)策

1、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置慢性病防治知識(shí)宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進(jìn)行信息更新。對(duì)社區(qū)內(nèi)固定居住人員進(jìn)行慢性病防治知識(shí)普及，發(fā)放關(guān)于慢性病防治知識(shí)健康教育手冊(cè)，重點(diǎn)介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區(qū)內(nèi)居民的良好生活習(xí)慣，有效控制慢性病高危人群的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，開(kāi)設(shè)咨詢點(diǎn)，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關(guān)知識(shí)講座，提倡社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，建立社區(qū)居民健康的生活方式。

2、建立完善的上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。建立健全完善的上下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)連接上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時(shí)規(guī)范管理，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況，制定符合社區(qū)實(shí)際情況的操作辦法，做到可操性強(qiáng)，雙向轉(zhuǎn)診。形成良好的運(yùn)行機(jī)制，小病社區(qū)防控，大病醫(yī)院治療，康復(fù)社區(qū)調(diào)養(yǎng)。

3、做好技能培訓(xùn)。首先應(yīng)當(dāng)做好公衛(wèi)人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓(xùn)。加強(qiáng)公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓(xùn)，加強(qiáng)健康體檢相關(guān)基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)。應(yīng)有上級(jí)條件較好且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)技能與隨訪管理技能的培訓(xùn)。

第6篇：門(mén)診慢性病管理范文

關(guān)鍵詞：城市社區(qū) 慢病管理 資料 收集方法

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0380-01

慢性病是一類發(fā)病率、病死率、致殘率極高的疾病，也是一類消耗巨大醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)資源的疾病，開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是慢性病防治的最佳途徑[1]，但由于社區(qū)衛(wèi)生存在的諸多問(wèn)題，使慢性病防治工作依然形勢(shì)嚴(yán)峻[2]。在具體實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)慢病管理效果普遍難以保證，相關(guān)工作往往到最后流于形式，難以為繼，慢病管理資料的收集方法選擇是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理資料的收集方法進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)其慢病管理工作有所幫助。

1 結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)重點(diǎn)人群建立慢病檔案

在社區(qū)門(mén)診工作中，對(duì)35歲以上就診患者首診測(cè)血壓，45歲以上就診患者首診檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立慢病檔案，制定慢性病隨訪管理計(jì)劃，進(jìn)行系統(tǒng)管理。60歲以上的就診患者全部建立健康檔案，隨時(shí)掌握他們病情的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)于普通就診患者，對(duì)其家庭成員的健康狀況進(jìn)行了解，如有確診為慢病者，為其建立慢病檔案，進(jìn)行系統(tǒng)管理。該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對(duì)性強(qiáng)，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來(lái)，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，檔案可以及時(shí)更新，提高利用率。

2 結(jié)合健康體檢，建立慢病管理檔案

建立和完善慢病檔案是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女，兒童，殘疾人，60歲以上老人等人群為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，有計(jì)劃的對(duì)其進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，從中篩選慢病管理人群是建立慢病檔案最行之有效的方法之一。該方法開(kāi)展慢病管理，對(duì)政府或管理單位適當(dāng)補(bǔ)助后減免體檢費(fèi)用的情況下較為適宜。

3 通過(guò)入戶調(diào)查，建立慢病管理檔案

主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)派專職人員完成該項(xiàng)工作，由于入戶收集工作存在一定難度，所以此方法僅作為日常門(mén)診和體檢方式建檔的補(bǔ)充。

4 通過(guò)計(jì)劃免疫反向追蹤慢病人群信息

我國(guó)從70年代正式開(kāi)展計(jì)劃免疫，國(guó)家對(duì)計(jì)劃免疫非常重視，逐年加大財(cái)政投入及宣傳力度，廣大市民免疫預(yù)防的自覺(jué)性已相當(dāng)高，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)計(jì)劃免疫工作開(kāi)展規(guī)范而順暢，這為社區(qū)人深入居民家庭，進(jìn)一步了解家庭成員的健康狀況提供了一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)，從孩子計(jì)劃免疫檔案入手，收集其家庭的慢病檔案信息的方法經(jīng)濟(jì)有效。

5 加快社區(qū)信息化的建設(shè)，擴(kuò)展慢病資料采集途徑

通過(guò)與二、三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)住院患者信息資源共享，動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)居民醫(yī)療活動(dòng)的相關(guān)信息，為慢病檔案的建立和管理提供數(shù)據(jù)。

總之，如何加大社區(qū)慢病管理力度，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生慢病管理的優(yōu)勢(shì)，慢病資料的收集尤為重要，實(shí)踐證明以上方法的有效結(jié)合，靈活運(yùn)用是在目前社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各方面條件尚未完全得到保證的情況下解決慢病資料收集的有效手段。

參考文獻(xiàn)

第7篇：門(mén)診慢性病管理范文

關(guān)鍵詞：基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果

中圖分類號(hào)：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）9-203-01

近年來(lái)，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢(shì)，面對(duì)日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問(wèn)題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問(wèn)題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)。本次研究針對(duì)轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見(jiàn)糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對(duì)其操作過(guò)程回顧性分析回下。

一、基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴(yán)重的管理問(wèn)題分析

①慢性病管理缺乏社會(huì)調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門(mén)診接觸的相對(duì)固定患者，管理范圍相對(duì)狹窄；

②只注意慢性病患病人群，對(duì)健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；

③缺乏對(duì)慢性病患者的持續(xù)隨訪；

④慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；

⑤社醫(yī)人群健康意識(shí)、文化素質(zhì)健康知識(shí)知曉率低。

2.對(duì)所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細(xì)登記患者的具體病況、可能性危險(xiǎn)因素，對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估、制定針對(duì)性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時(shí)歸整。另外，每月在社區(qū)開(kāi)展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進(jìn)行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時(shí)納入慢性病管理。

二、針對(duì)管理問(wèn)題制定相應(yīng)管理措施

1.基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施

①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開(kāi)展；

②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度；

③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；

④制定慢性病三級(jí)預(yù)防工作計(jì)劃；

⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)慢性病管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。

⑥社區(qū)針對(duì)高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對(duì)性的分級(jí)管理，并且以對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對(duì)糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)應(yīng)性管理治療，對(duì)其生活方式進(jìn)行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識(shí)，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對(duì)已確診為糖尿病的患者，則針對(duì)其不良的生活、膳食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，有效進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.組織管理流程分析

依據(jù)社區(qū)情況對(duì)慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在社區(qū)慢性病管理工作中對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的管理工作，對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。

3.操作技術(shù)流程分析

要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時(shí)應(yīng)用。①準(zhǔn)確評(píng)估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。

4.督導(dǎo)監(jiān)管流程分析

對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息計(jì)算機(jī)管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對(duì)其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎(jiǎng)金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

5.信息收集流程分析

在對(duì)居民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對(duì)檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對(duì)健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對(duì)重點(diǎn)人群積極干預(yù)。

三、結(jié)論

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一。近年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難.若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會(huì)系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對(duì)患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開(kāi)展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉金朝，馬志華.社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5（5）：74-75.

第8篇：門(mén)診慢性病管理范文

關(guān)鍵詞 社區(qū) 慢性非傳染性疾病 健康管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242

社區(qū)慢性病健康管理措施

建立組織機(jī)構(gòu),制定管理制度與崗位職責(zé):根據(jù)《四川省社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)》及《成都市關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)施意見(jiàn)》精神,結(jié)合中心工作實(shí)際,組建以中心主任為組長(zhǎng)、副主任為副組長(zhǎng)、職能科室主任為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組;制定符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的管理制度與各級(jí)各類人員崗位職責(zé),為確保工作有序、有效開(kāi)展奠定組織基礎(chǔ)。

建立慢性病“金字塔”式管理結(jié)構(gòu):我中心轄12個(gè)社區(qū),服務(wù)人口5.8萬(wàn),服務(wù)半徑約3.6km,屬于城郊結(jié)合區(qū)域。截止目前,已完成對(duì)3.4萬(wàn)居民的健康基線調(diào)查。結(jié)果顯示,高血壓病、糖尿病是我轄社區(qū)最主要的兩大慢性非傳染性疾病;其中患高血壓病者3200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的9.4%;糖尿病1200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的3.5%。針對(duì)這一具體情況,中心以一個(gè)社區(qū)為一服務(wù)單元,組建了由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、信息管理人員組成的服務(wù)小組12個(gè),每一服務(wù)小組負(fù)責(zé)一個(gè)社區(qū);小組分工協(xié)作,職責(zé)明確,全科醫(yī)生為服務(wù)小組責(zé)任人。再將12個(gè)服務(wù)小組劃歸3個(gè)片區(qū)組,分別由職能科室主任任組長(zhǎng);中心主任對(duì)片區(qū)組、服務(wù)小組實(shí)施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理結(jié)構(gòu)。

加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)涵建設(shè),提升整體服務(wù)能力。①參加全科醫(yī)學(xué)統(tǒng)一培訓(xùn),要求培訓(xùn)1次合格率100%。②“請(qǐng)進(jìn)來(lái),走出去”,多種方式促進(jìn)學(xué)習(xí):邀請(qǐng)疾病預(yù)防控制專家來(lái)中心授課,分批組織管理人員及業(yè)務(wù)骨干到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展較成熟的地區(qū)參觀學(xué)習(xí)。③借助科研項(xiàng)目,誠(chéng)邀專家授課培訓(xùn):通過(guò)與成都市第三人民醫(yī)院合作,開(kāi)展成都市“十一、五”重大科技攻關(guān)項(xiàng)目――慢性心功能不全防治科研活動(dòng),多次邀請(qǐng)專家對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高血壓病防治知識(shí)培訓(xùn),并走進(jìn)社區(qū),為高血壓病居民及高血壓病危險(xiǎn)人群開(kāi)展義診、健康教育等活動(dòng),為慢性病健康管理起到了積極的推動(dòng)作用。④開(kāi)展慢性病信息管理培訓(xùn),要求培訓(xùn)參與率及合格率100%。⑤開(kāi)展溝通技巧與服務(wù)禮儀培訓(xùn),充分體現(xiàn)以人為本、真誠(chéng)、溫馨、和諧的服務(wù)氛圍。

統(tǒng)一著裝,溫馨服務(wù):在入戶時(shí),為體現(xiàn)服務(wù)的溫馨與人性化,棄掉傳統(tǒng)的白大褂,統(tǒng)一制作服裝、胸卡、服務(wù)包,塑造社區(qū)工作者新形象。

公示服務(wù)人員信息:將各服務(wù)小組全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士姓名、聯(lián)系方式、相片等信息制成材質(zhì)、規(guī)格統(tǒng)一的公示牌,懸掛在所服務(wù)社區(qū)醒目位置,讓居民熟知自己的責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士,讓患慢性病居民掌握自己的家庭醫(yī)生信息。

加強(qiáng)溝通,工作互動(dòng):通過(guò)交流與溝通,一方面向居委會(huì)干部宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的與意義,以取得他們的配合、支持與參與;另一方面,應(yīng)積極參加居委會(huì)的各項(xiàng)活動(dòng),并主動(dòng)參與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,由此形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為紐帶,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)居委會(huì)工作互動(dòng)、目標(biāo)一致的工作格局。

開(kāi)展形式多樣的慢性病健康管理:由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士每周3～5次深入所負(fù)責(zé)的慢性病居民家中,即以入戶的方式,為他們提供服務(wù)。全科醫(yī)生在中心全科門(mén)診接診時(shí),同時(shí)開(kāi)展臨床預(yù)防及慢性病管理。對(duì)于極少數(shù)不易接觸到的慢性病居民,以電話訪視的方式為他們提供服務(wù)。

關(guān)注民生,體現(xiàn)惠民:在實(shí)施慢性病管理時(shí),對(duì)患慢性病的居民尤其是困難人群給予優(yōu)惠待遇,如就醫(yī)時(shí)免掛號(hào)、免體檢費(fèi)、免費(fèi)查血糖、減免治療費(fèi)20%等,這對(duì)慢性病管理起到了積極的推動(dòng)作用,同時(shí)也充分體現(xiàn)了黨的惠民政策為社區(qū)居民真正帶來(lái)的實(shí)惠。

以健康教育促進(jìn)慢性病管理:為確保慢性病管理扎實(shí)、有效,積極開(kāi)展健康教育至關(guān)重要。我們采取組團(tuán)的方式,每月2～3次深入居民小區(qū),開(kāi)展義診、巡診及健康知識(shí)宣講活動(dòng);每此活動(dòng)前由全科醫(yī)生與居民組長(zhǎng)銜接,以集中組織居民參加;活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)展示高血壓病、糖尿病防治知識(shí)展板,向居民發(fā)放健康處方、小冊(cè)子等;活動(dòng)結(jié)束有居民簽到、滿意度測(cè)評(píng)及影像資料。并且,中心對(duì)12個(gè)社區(qū)制作材質(zhì)、規(guī)格、內(nèi)容統(tǒng)一的健康教育專欄,內(nèi)容及常見(jiàn)慢性病防治知識(shí)、科學(xué)生活常識(shí)等,每季度更換內(nèi)容1次,深受居民好評(píng)。這不僅提高了居民的健康意識(shí),而且積極地促進(jìn)了慢性病管理。

第9篇：門(mén)診慢性病管理范文

隨著物質(zhì)水平的提高、文化水平的豐富、生活質(zhì)量的改善，居民對(duì)健康的需求內(nèi)容、需求范圍發(fā)生了根本變化，他們既重視有病治療，更重視無(wú)病預(yù)防;既追求身體健康，更追求身心健康;既需要健康維護(hù)，更需要健康投資、健康管理。要全面適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、滿足居民復(fù)雜多變的健康需求，需要深入剖析社區(qū)健康管理需求，全面了解社區(qū)健康管理優(yōu)勢(shì)，探討一套具有中國(guó)特色的社區(qū)健康管理實(shí)踐模式，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞:

社區(qū);健康管理;需求;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社區(qū)居民生活水平提高，針對(duì)人口老齡化、慢性病井噴、醫(yī)療費(fèi)用居高不降等一系列醫(yī)學(xué)難題，以社區(qū)為平臺(tái)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基點(diǎn)、尋找有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是新時(shí)期新醫(yī)改下全球衛(wèi)生體制發(fā)展的必然趨勢(shì)，是滿足社區(qū)居民不同層次的健康需求的必然選擇。

1社區(qū)健康管理需求分析

1．1慢性病井噴

隨著不良生活方式的增多、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變以及生活環(huán)境的惡化，我國(guó)社區(qū)居民疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大變化，慢性非傳染性疾病患病率、死亡率持續(xù)上升，逐步成為社區(qū)居民健康“頭號(hào)殺手”，嚴(yán)重危害社區(qū)居民健康、阻礙社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展［1］。2002年我國(guó)已有高血壓和血脂紊亂病人各1．6億人，超重率30．0%、肥胖12．3%，城市50歲以上居民患病率:高血壓55．0%，血脂紊亂46．0%，糖尿病16．2%，且持續(xù)上升［2］?！吨袊?guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，居我國(guó)人口死亡原因前五位的分別為心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病及損傷中毒，慢性病將成為今后影響社區(qū)居民健康、引起過(guò)早死亡、導(dǎo)致殘疾的首要原因?！兜谒拇螄?guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示:我國(guó)社區(qū)居民慢性疾病持續(xù)增加、疾病負(fù)擔(dān)日益加重。城鄉(xiāng)居民兩周患病率結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，過(guò)去十年中，患病比例由39%增加到了61%，且平均每年新增1000萬(wàn)例慢性病患者?；疾∪巳夯鶖?shù)龐大、人口老齡化進(jìn)程迅速以及慢性病患者趨向低齡化，迎來(lái)了慢性病“井噴”時(shí)代。我國(guó)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病防控體系、防控政策、具體措施等方面存在一些問(wèn)題:首先，社區(qū)慢性病防控體系尚未健全，居民無(wú)法獲得全程的、連續(xù)的、系統(tǒng)的、個(gè)性化的慢性病管理服務(wù)，慢性病高危人群得到的預(yù)防干預(yù)措施不夠全面、系統(tǒng)，慢性病患者獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未能連續(xù)、個(gè)性化;其次，社區(qū)慢性病防控信息系統(tǒng)尚未完善，未能及時(shí)收集居民健康信息，無(wú)法全面掌控居民健康狀態(tài)，健康信息管理效率不高，健康資源利用不充分;最后，社區(qū)慢性病防控理念滯后，重點(diǎn)關(guān)注患病后的藥物治療，忽略高危狀態(tài)下的預(yù)防干預(yù)，造成醫(yī)療費(fèi)用龐大而防治效果卻不理想的局面。健康管理堅(jiān)持預(yù)防為主，及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞健康狀態(tài)以及慢性病“后備軍”，緊抓可變的、可防的、可治的健康危險(xiǎn)因素，綜合干預(yù)、防治結(jié)合，從源頭上阻斷慢性病的發(fā)生、發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為慢性病管理主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，在慢性病預(yù)防控制工作中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，急需結(jié)合社區(qū)實(shí)際引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的優(yōu)勢(shì)，能夠有效降低居民醫(yī)療費(fèi)用、緩解社區(qū)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然選擇。

1．2人口老齡化

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的《中華人民共和國(guó)2008年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)1．59億，約占全國(guó)總?cè)丝诘?2%，其中65歲及以上人口超過(guò)1．09億人，約占全國(guó)總?cè)丝诘?．3%［3］。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲及以上老年人口慢性病患病率是全部人口患病率的3．2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3．6倍，65歲以上老年人中老年癡呆癥的患病率為6．6%，85歲以上高齡老年人中老年癡呆癥的患病率為33%［4］。人口老齡化的到來(lái)不可避免、進(jìn)程無(wú)法逆轉(zhuǎn)，老年化過(guò)程中伴隨的問(wèn)題日益嚴(yán)重，高齡化的趨勢(shì)日益明顯，與此同時(shí)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度不完善，對(duì)國(guó)家和社區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、文化的進(jìn)步、生活質(zhì)量的提高都帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響、嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我國(guó)作為老年人口絕對(duì)數(shù)最多、人口老齡化進(jìn)程最快的國(guó)家之一，老年人健康管理工作是否有效，不僅影響老年人生活滿意度、影響家庭生活質(zhì)量、影響社區(qū)發(fā)展水平，更關(guān)系到社會(huì)和諧與國(guó)家穩(wěn)定。我們需要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，以現(xiàn)有養(yǎng)老模式為基礎(chǔ)，引進(jìn)健康管理，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，完善養(yǎng)老制度，緩解銀潮帶來(lái)的巨大壓力。老年人是社區(qū)健康服務(wù)的重點(diǎn)人群，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定點(diǎn)對(duì)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該向老年人提供更多、更好、更全面的醫(yī)療保健服務(wù)。一方面，老年人組織器官衰老，身體功能減退，抗病能力下降，疾病易患性增高，且所患疾病以退行性病變?yōu)橹?，與普通人群相比更需要家庭、社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康服務(wù);據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，老年人生活自理能力，城鄉(xiāng)合計(jì)能夠自理的老年人占80．7%，能夠部分自理的占12．9%，完全不能自理的占64．7%，需要日常生活照料的老年人比例，城鄉(xiāng)合計(jì)為9．8%，其中79歲以下的有7．3%，80歲以上的有33．1%，老年人對(duì)社區(qū)健康服務(wù)有客觀需求;另外，老年人社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、社會(huì)地位改變，經(jīng)濟(jì)承受能力弱，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)提供的只是最基本的生活保障，針對(duì)工薪階層，老年人難以支付商業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，無(wú)法滿足多層次、多方面的需求，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供便利的、實(shí)惠的、可及的健康服務(wù)［5］。另一方面我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育以來(lái)家庭結(jié)構(gòu)縮小，現(xiàn)代家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，居民健康保健知識(shí)比較缺乏，無(wú)法承擔(dān)老年人健康養(yǎng)老的重任，無(wú)論在經(jīng)濟(jì)上還是在精力上都顯得力不從心，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)助;現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式重點(diǎn)關(guān)注疾病狀態(tài)，注重疾病治療，忽視健康教育、生活指導(dǎo)等疾病預(yù)防，不能完全滿足老年人的健康保健需求，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行健康知識(shí)宣教、督促養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。老年人日常對(duì)衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)的需求狀況:城市地區(qū)老年人需要陪同看病的占13%，需要上門(mén)看病的占20．5%，需要上門(mén)護(hù)理的占13．8%，需要康復(fù)治療的占21%［6］。迫切需要?jiǎng)?chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式來(lái)改善這一問(wèn)題，健康管理應(yīng)運(yùn)而生，引進(jìn)健康管理，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更加經(jīng)濟(jì)、有效，有效緩解老年化給社區(qū)、家庭帶來(lái)的巨大壓力，為老年人提供個(gè)體化、專業(yè)化、普及化和優(yōu)質(zhì)化的健康，滿足老年人復(fù)雜的、多層次的、整體性的養(yǎng)老需求。

2社區(qū)健康管理的優(yōu)勢(shì)

世界衛(wèi)生組織研究［7］報(bào)告顯示:人類1/3的疾病通過(guò)預(yù)防保健可以避免，1/3的疾病通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制，1/3的疾病通過(guò)信息溝通能夠提高治療效果。疾病發(fā)生、發(fā)展的自然進(jìn)程就是一個(gè)健康危險(xiǎn)因素不斷作用、不斷積累的過(guò)程，健康管理通過(guò)作用于疾病自然進(jìn)程中的各種可控、可防、可及的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病的發(fā)生、控制疾病的發(fā)展以及促進(jìn)疾病的康復(fù)，有別于傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)“重治療、輕預(yù)防”僅在疾病治療階段才介入的理念。美國(guó)健康管理20多年的研究顯示:健康管理對(duì)于任何企業(yè)和個(gè)人都有一個(gè)90%和10%的關(guān)系，即90%的個(gè)人和企業(yè)通過(guò)健康管理后，醫(yī)療費(fèi)用降到原來(lái)的10%;10%的個(gè)人和企業(yè)沒(méi)有進(jìn)行健康管理，醫(yī)療費(fèi)用比原來(lái)提升了90%［8］。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中引入健康管理顯得尤為重要，不僅可以減低醫(yī)療費(fèi)用、降低個(gè)體就診率，更能緩解衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加社區(qū)整體經(jīng)濟(jì)效益。

2．1引進(jìn)健康管理

化被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防健康管理主動(dòng)發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民整體健康問(wèn)題，主動(dòng)了解社區(qū)疾病構(gòu)成，緊跟國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生策略，提供針對(duì)性的、個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)，國(guó)家現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系，主要是針對(duì)居民疾病發(fā)生后的一個(gè)被動(dòng)應(yīng)對(duì)和公共衛(wèi)生事件發(fā)生后的被動(dòng)應(yīng)急，具有被動(dòng)消費(fèi)的特點(diǎn)，居民往往身患疾病無(wú)法自然恢復(fù)不得已才去醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求治療，而健康管理主動(dòng)進(jìn)行包括疾病管理、亞健康管理、心理健康管理、個(gè)人健康信息管理、個(gè)人健康維護(hù)等在內(nèi)的、系統(tǒng)的、完整的健康服務(wù)，具有主動(dòng)需求的特點(diǎn)，居民處于健康或亞健康狀態(tài)，為了從源頭上阻斷疾病、維護(hù)健康、促進(jìn)健康，主動(dòng)尋求有效的預(yù)防干預(yù)措施，健康管理通過(guò)把科學(xué)、合理、健康的生活方式傳授給健康需求者，變被動(dòng)的健康護(hù)理為主動(dòng)的健康管理，在維護(hù)健康的基礎(chǔ)上促進(jìn)健康，化被動(dòng)為主動(dòng)，搶占時(shí)機(jī)，從源頭上阻斷疾病。

2．2引進(jìn)健康管理

促進(jìn)社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展從經(jīng)濟(jì)屬性而言，健康管理是服務(wù)產(chǎn)業(yè)的重要內(nèi)容;從社會(huì)事業(yè)屬性而言，健康管理是社會(huì)保障體系的重要組成部分。健康管理能夠?yàn)榫用裉峁╊A(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等相關(guān)產(chǎn)品和服務(wù)，產(chǎn)業(yè)鏈長(zhǎng)、產(chǎn)品種類全、服務(wù)范圍廣，能夠有效提高社區(qū)勞動(dòng)力素質(zhì)、提升社區(qū)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力、促進(jìn)社區(qū)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)，為社區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做貢獻(xiàn)。因此，引進(jìn)健康管理，不僅能夠改善社區(qū)居民健康狀況，更與社區(qū)和諧穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展密切相關(guān)，給社區(qū)帶來(lái)不可忽視的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

2．3引進(jìn)健康管理

提升社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)科研能力健康管理是一個(gè)多學(xué)科交叉的、知識(shí)密集型的、應(yīng)用技能型的產(chǎn)業(yè)，有許多有待研究的核心技術(shù)，例如健康信息技術(shù)、健康普適服務(wù)技術(shù)等，在社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)中引進(jìn)健康管理，把握生命科學(xué)發(fā)展機(jī)遇，綜合借助先進(jìn)診療技術(shù)、前沿健康監(jiān)測(cè)手段，結(jié)合信息技術(shù)、生命科學(xué)、生物工程等學(xué)科領(lǐng)域最新研究成果，對(duì)居民健康信息、健康資源進(jìn)行管理，展現(xiàn)相關(guān)學(xué)科的實(shí)踐價(jià)值，體現(xiàn)相關(guān)領(lǐng)域的先進(jìn)成果，結(jié)合社區(qū)現(xiàn)有的科研創(chuàng)新資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究，促使社區(qū)能成為人類健康科技自主創(chuàng)新的的研發(fā)基地和實(shí)踐試點(diǎn)。發(fā)揮社區(qū)健康管理的科技附加值，有效提升社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的科研能力。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步、居民生活水平的提高，我國(guó)社區(qū)居民急性傳染性疾病患病率大大降低，慢性非傳染性疾病患病率卻持續(xù)上升，這與長(zhǎng)期身體疲乏、精神緊張、生活方式不健康、膳食結(jié)構(gòu)不合理以及社會(huì)心理問(wèn)題逐漸積累密切相關(guān)，在社區(qū)引進(jìn)健康管理，調(diào)動(dòng)社區(qū)各方面的資源、動(dòng)員社區(qū)全體居民，從飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、運(yùn)動(dòng)保健等方面進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)的收集健康信息、科學(xué)的評(píng)估健康狀況、針對(duì)性的提供健康指導(dǎo)，幫助居民減少慢性病健康危險(xiǎn)行為，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，滿足居民不同層次健康需求，促進(jìn)社區(qū)居民整體健康。因此，在社區(qū)引進(jìn)健康管理已刻不容緩、勢(shì)在必行。

3社區(qū)健康管理實(shí)踐模式探討

3．1以政府政策法規(guī)為指導(dǎo)

開(kāi)展健康管理政府部門(mén)要建立建全健康管理相關(guān)法律法規(guī)、政策制度，對(duì)服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容作出規(guī)范，將準(zhǔn)入制度適當(dāng)降低，引領(lǐng)社會(huì)資源進(jìn)入健康管理［9］。健康管理是一個(gè)綜合性強(qiáng)的、多學(xué)科交叉的行業(yè)，涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、詢證醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、傳播學(xué)等學(xué)科，應(yīng)該建立一套專門(mén)的、全面的法律法規(guī)，出臺(tái)一系列有利的、有傾向的政策制度，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的健康管理工作能夠規(guī)范化、制度化、程序化、科學(xué)化的實(shí)施;引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入社區(qū)，將投資重點(diǎn)放在未病階段，堅(jiān)持“預(yù)防為主防治結(jié)合”，將疾病控制萌芽狀態(tài)，從根本上解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。政府開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)引進(jìn)健康管理，為廣大人群購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)，力求以創(chuàng)新性社區(qū)化模式開(kāi)展健康管理服務(wù)，以滿足廣大人民群眾基本的醫(yī)療保健需求。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，從擴(kuò)大供給、刺激需求兩個(gè)角度，針對(duì)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展面臨的突出問(wèn)題、肩負(fù)的主要任務(wù)，在堅(jiān)持現(xiàn)行政策的同時(shí)，施行放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入、加強(qiáng)布局規(guī)劃、給予用地保障、完善財(cái)稅支持、優(yōu)惠價(jià)格政策等具體措施，加大政府投入，對(duì)社會(huì)資本舉辦的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)也提供財(cái)政支持資金補(bǔ)助。為健康管理中政府和市場(chǎng)做了明確的定位，一改以往政府占主導(dǎo)地位的模式，將政府作為行業(yè)的引路者和推進(jìn)者，賦予其規(guī)劃藍(lán)圖、提供支持的角色。為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)搭建了合理的健康管理平臺(tái)，提供了有利的健康管理政策，促使健康管理成為一項(xiàng)惠及社區(qū)全體居民、涵蓋社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的工作，充分發(fā)揮社區(qū)健康管理機(jī)構(gòu)作用，承擔(dān)慢性病防治、老年人保健等重要任務(wù)。

3．2以現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)

開(kāi)展健康管理健康管理的服務(wù)對(duì)象涉及整個(gè)社區(qū)居民———不僅包括病人，還包括亞健康人、健康人，經(jīng)驗(yàn)表明，80%的疾病可以在社區(qū)得到有效防治，貫徹“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的理念，社區(qū)醫(yī)療條件無(wú)法治療的疾病，利用雙向轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院，病情控制或治愈后再轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅作為居民的健康教育中心、慢性病防治中心為居民提供健康知識(shí)、指導(dǎo)疾病防治，更應(yīng)該作為健康管理平臺(tái)為居民收集健康資料、處理健康信息、管理健康資源［10］。健康管理理念在我國(guó)并不陌生，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)計(jì)理論、功能定位強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、防治結(jié)合就很好的體現(xiàn)了健康管理的思想。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)慢性病人開(kāi)展的如定期隨訪、免費(fèi)血壓監(jiān)測(cè)、健康知識(shí)宣教等，就是健康管理在慢性病管理中的具體實(shí)踐。目前，我國(guó)健康管理行業(yè)實(shí)踐還處于初級(jí)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)也存在一些問(wèn)題，將健康管理引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，會(huì)起到相互促進(jìn)、相得益彰的效果。在社區(qū)醫(yī)院成立專門(mén)的健康管理部門(mén)，涵蓋健康體檢、健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，探討社區(qū)健康管理模式、收集整合居民健康信息、策劃社區(qū)健康管理計(jì)劃、進(jìn)行社區(qū)健康管理實(shí)踐，可以設(shè)立慢性病門(mén)診、兒童保健門(mén)診、心理咨詢門(mén)診、預(yù)防保健門(mén)診等下屬部門(mén)，監(jiān)管社區(qū)健康體檢中心、社區(qū)健康服務(wù)中心，臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與健康管理服務(wù)一體化。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)引入健康管理，具體實(shí)踐模式有:①管理健康信息:對(duì)居民進(jìn)行生活習(xí)慣、健康行為、工作環(huán)境、體檢結(jié)果、家族史、既往史等進(jìn)行跟蹤，記錄居民健康問(wèn)題、病情進(jìn)展、周期性健康檢查、門(mén)診病歷、住院病歷等健康信息，建立個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案、兒童保健記錄、慢性病隨訪記錄等健康檔案;②評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn):用收集的健康信息，建立健康危險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型分析計(jì)算預(yù)測(cè)疾病危險(xiǎn)程度;③指導(dǎo)健康計(jì)劃:明確疾病危險(xiǎn)因素后，提供針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施，進(jìn)行健康指導(dǎo)，引導(dǎo)健康行為，形成有利于健康的生活行為方式。

3．3以雙向轉(zhuǎn)診制度為橋梁聯(lián)合上級(jí)醫(yī)院

開(kāi)展健康管理由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)利益少、服務(wù)水平低、政策配套不完善造成雙向轉(zhuǎn)診“轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難”的尷尬局面。通過(guò)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中引進(jìn)健康管理服務(wù)———不以營(yíng)利為目的、全權(quán)代表患者利益，改變雙向轉(zhuǎn)診制度中社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間的直線關(guān)系，形成患者(健康管理中心)、社區(qū)醫(yī)院、大醫(yī)院三方利益平衡的就醫(yī)模式。健康管理中心不僅掌握衛(wèi)生資源的分布情況，熟悉常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病之間的關(guān)系，掌握疾病早期鑒別方式、疾病最佳轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)、便利的轉(zhuǎn)診途徑等，而且熟悉社區(qū)居民居住環(huán)境、生活方式，詳細(xì)的掌握居民家族史、既往史、門(mén)診病歷、住院病歷等健康資料，可以為就診居民提供準(zhǔn)確的、針對(duì)性的就醫(yī)指導(dǎo)，進(jìn)行適時(shí)的、必要的轉(zhuǎn)診服務(wù)。社區(qū)健康管理中心完整的、持續(xù)的記錄了個(gè)體和人群的健康狀況，可以為雙向轉(zhuǎn)診提供信息支持、加強(qiáng)溝通交流。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，緩解大醫(yī)院的就診壓力，保證寶貴的醫(yī)療資源用于重要環(huán)節(jié)，同時(shí)提高衛(wèi)生資源使用效率，避免有限的醫(yī)療資源過(guò)度使用、造成浪費(fèi)，使上級(jí)醫(yī)院集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解決重點(diǎn)難點(diǎn)醫(yī)療問(wèn)題，使社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行常見(jiàn)病、慢性病的首診，發(fā)揮其基礎(chǔ)性醫(yī)療的作用，醫(yī)生通過(guò)上下級(jí)醫(yī)院之間的信息共享網(wǎng)絡(luò)查閱患者既往檢查、用藥情況，避免重復(fù)檢查、重復(fù)用藥，節(jié)約醫(yī)療資源、提高整體的醫(yī)療質(zhì)量和臨床效果。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)引進(jìn)健康管理服務(wù)，管理整個(gè)社區(qū)居民的健康信息、收集健康資料、整合健康資源，全面了解社區(qū)居民的健康狀況，開(kāi)展健康教育、進(jìn)行醫(yī)療咨詢，提供最合理的就醫(yī)決策建議，爭(zhēng)取做到合理利用社區(qū)資源、充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，小病在社區(qū)醫(yī)院治療、大病轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。調(diào)動(dòng)社會(huì)力量、專家力量對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)督，防止延誤病情、過(guò)度治療、浪費(fèi)醫(yī)療資源等不良現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束能力，掌握患者就醫(yī)流向，增加對(duì)社區(qū)衛(wèi)生資源的利用，減少醫(yī)療費(fèi)用。這樣既能節(jié)約醫(yī)療資源降低醫(yī)療費(fèi)用，又能促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展、促進(jìn)社區(qū)居民健康［11］。

3．4以信息通訊技術(shù)為手段互動(dòng)雙贏

開(kāi)展健康管理健康管理服務(wù)對(duì)現(xiàn)代信息通訊技術(shù)有極高的依賴度，依托現(xiàn)代信息通訊技術(shù)作為運(yùn)行平臺(tái)，借助先進(jìn)信息通訊手段做為支持，有效實(shí)現(xiàn)健康管理的市場(chǎng)化、規(guī)模化。健康管理的出現(xiàn)為信息通訊技術(shù)的發(fā)展開(kāi)拓出全新的發(fā)展方向、帶來(lái)巨大的市場(chǎng)空間;信息通訊技術(shù)的進(jìn)步將提高健康管理的服務(wù)內(nèi)涵、提升服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)成本、擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模等。以實(shí)施社區(qū)健康管理為立足點(diǎn)，以建立社區(qū)健康檔案為切入點(diǎn)，以提高社區(qū)慢性病防控效果、以加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極性、以增加社區(qū)居民主動(dòng)性為落腳點(diǎn)，以提高社區(qū)人群健康素養(yǎng)為重要途徑，實(shí)現(xiàn)健康居民、健康社區(qū)、健康中國(guó)的目標(biāo)。居民健康數(shù)據(jù)資源將成為社區(qū)最重要的核心資源和共享資源，它將促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康產(chǎn)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康管理向集中管理、分散經(jīng)營(yíng)、貼身服務(wù)、產(chǎn)業(yè)聯(lián)合、規(guī)模發(fā)展的方向運(yùn)行［12］。

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