醫(yī)學影像技術(shù)自我小結(jié)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)學影像技術(shù)自我小結(jié)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；遠程醫(yī)療；資源共享；分級診療

Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.

Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services

2015年7月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》提出了“引導醫(yī)療機構(gòu)面向中小城市和農(nóng)村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠程醫(yī)療服務(wù)”[1]。遠程醫(yī)療契合當前醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，能夠降低醫(yī)療費用提高醫(yī)療質(zhì)量。未來醫(yī)療模式更加強調(diào)提高醫(yī)療質(zhì)量、減緩醫(yī)療成本增長、改善病人和群眾的健康狀況水平，而遠程醫(yī)療是發(fā)揮作用的一個關(guān)鍵因素。

近年來廣州市啟動了北部山區(qū)醫(yī)療幫扶、偏遠地區(qū)衛(wèi)生對口幫扶等項目，旨在借力廣州在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療人才和項目資金等方面的優(yōu)勢，促進北部山區(qū)、偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。按照廣州市《關(guān)于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》1+3政策文件和市醫(yī)改工作部署，廣州市于2014年正式啟動區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要整合大量的醫(yī)療資源，要實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射和帶動基層醫(yī)療發(fā)展，遠程醫(yī)療應(yīng)用能夠幫助醫(yī)聯(lián)體探索“急慢分治、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的全新模式[1]，實現(xiàn)優(yōu)勢資源縱向流動，建立分級診療，重新構(gòu)建醫(yī)療體系，平衡醫(yī)療資源和患者分布，大力提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，解決偏遠地區(qū)群眾看病就醫(yī)問題。

1 設(shè)計方案

1.1建設(shè)目標 廣州市區(qū)域遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)基于區(qū)域人口健康信息平臺構(gòu)建，旨在通過廣州市衛(wèi)生專網(wǎng)為聯(lián)網(wǎng)大型醫(yī)院、中型機構(gòu)以及基層醫(yī)院提供遠程診斷、遠程會診及雙向轉(zhuǎn)診、遠程護理、遠程教育、遠程預(yù)約、遠程資源共享等服務(wù)，從而充分利用大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療水平，促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化。同時，為實現(xiàn)遠程醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)的應(yīng)用和落地，制定了配套的遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范，指導區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范開展遠程醫(yī)療服務(wù)，切實加強及規(guī)范了遠程醫(yī)療的管理。目前，廣州市以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機，進一步完善和推廣遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式。

1.2系統(tǒng)架構(gòu) 項目建設(shè)按照國家、廣東省及廣州市對區(qū)域衛(wèi)生信息化及醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的總體部署和要求，依托廣州市現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H需求，做好醫(yī)聯(lián)體信息化頂層設(shè)計及信息資源統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體標準規(guī)范和管理制度，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)目標和任務(wù)。運用不同機制和措施，因地制宜、分類指導、分步推進，促進醫(yī)聯(lián)體信息化工作協(xié)調(diào)發(fā)展。系統(tǒng)總體架構(gòu)，見圖1。

1.3配套標準規(guī)范 廣州市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息化各類應(yīng)用系統(tǒng)和廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺連接，可以采用市級平臺的相關(guān)標準規(guī)范，如：數(shù)據(jù)標準規(guī)范、數(shù)據(jù)交換標準規(guī)范、數(shù)據(jù)存儲及調(diào)用規(guī)范等，甚至可以讓醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)直接使用市級平臺提供的相關(guān)功能組件，如：注冊服務(wù)、交換服務(wù)等。

1.3.1管理機構(gòu)職責 市衛(wèi)計委負責市級遠程會診中心以及專家?guī)斓慕ⅰ⑦\作與管理，負責對全市醫(yī)療資源分布的優(yōu)化提出可行性建議；區(qū)衛(wèi)計委負責轄區(qū)內(nèi)遠程會診的組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理，負責區(qū)內(nèi)遠程會診業(yè)務(wù)的指導及考核；具有提供遠程會診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)負責本院遠程會診設(shè)備的維護以及專家的管理，指定聯(lián)系人負責對外院的會診邀請進行審核并協(xié)調(diào)院內(nèi)會診資源。

1.3.2遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展原則 ①堅持臨床診治需要的原則。遵守醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范，合理診治，根據(jù)病情需要實施遠程會診，確保醫(yī)療安全。②堅持規(guī)范會診的原則。加強宣傳教育，按照規(guī)定的標準和程序，在規(guī)定的范圍內(nèi)實施會診。③會診醫(yī)療機構(gòu)所出具的會診報告僅作為邀請醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要參考。

1.3.3業(yè)務(wù)審核規(guī)則 邀請醫(yī)療機構(gòu)需對患者的會診申請的完整性及合理性進行審核，對于不完整的會診申請需返回原申請醫(yī)生進行修改；對于不合理的會診申請予以駁回，并通知患者本人；通過審核的會診申請單將發(fā)送給會診醫(yī)療機構(gòu)。會診醫(yī)療機構(gòu)接到會診邀請后，在不影響原正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，會診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系人應(yīng)當及時安排醫(yī)師進行遠程會診。會診影響正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當經(jīng)會診醫(yī)療機構(gòu)負責人批準。

2 遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式

Y合目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的要求，以醫(yī)聯(lián)體為樞紐實現(xiàn)信息共享，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)重點?？茖诜龀帧I(yè)務(wù)指導和遠程會診機制，有效控制醫(yī)療費用，為居民群眾提供分級、連續(xù)、節(jié)約、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。本文重點探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式，主要包括：

2.1遠程會診 廣州市醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)中，醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)之間的院際會診，是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源更合理使用的重要保障，也是廣州市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的必然趨勢?；颊叨枷Ｍ艿饺夅t(yī)院接受專家的治療，造成二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者紛紛流入市、省級醫(yī)院，加重了市、省級醫(yī)院的負擔，造成床位緊張、醫(yī)療資源分布不均的情況。

遠程會診系統(tǒng)主要包括數(shù)據(jù)交換平臺、視頻會議子系統(tǒng)、會診管理子系統(tǒng)三大部分[2]。其中數(shù)據(jù)交換平臺用于傳輸各種信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通過影像采集設(shè)備，將患者有診斷價值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等醫(yī)學影像文件采集下來，并以DICOM協(xié)議或其它協(xié)議進行網(wǎng)絡(luò)傳輸。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如處方、醫(yī)囑、檢驗檢查報告單、住院病案、出院小結(jié)等采集到中心端或傳送到會診醫(yī)院。會診開始前，數(shù)據(jù)交換平臺將患者的基本醫(yī)療信息情況（如既往病史、入院原因、各種檢驗及化驗的結(jié)果、初步診斷結(jié)果、治療結(jié)果及患者醫(yī)學影像圖片等資料）發(fā)送到專家所在的醫(yī)院。在會診時間，專家可隨時調(diào)閱的患者的醫(yī)療信息情況資料，為遠程咨詢會診專家提供診斷依據(jù)。會診結(jié)束時，由專家給出書面的診斷意見和治療方案，并通過資料采集或傳遞功能把專家的診斷意見和治療方案等信息傳入中心端。

2.2轉(zhuǎn)診預(yù)約 實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約可以合理利用區(qū)域衛(wèi)生資源，有效形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，積極發(fā)揮廣州市衛(wèi)生局所下轄的市級醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢，同時充分利用廣州市各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大型醫(yī)院，緩解居民“看病貴、看病難”的問題[3]?？玑t(yī)院轉(zhuǎn)診將綜合解決轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)管理、轉(zhuǎn)診臨床信息共享、醫(yī)生間和醫(yī)患間信息交流及轉(zhuǎn)診相關(guān)醫(yī)療資源管理的問題。

2.3遠程監(jiān)護 遠程監(jiān)護技術(shù)是近年來遠程醫(yī)療中的一個研究熱點，也是一個相對薄弱的環(huán)節(jié)，歐美各國一直致力于對遠程監(jiān)護的研究，我國近年來也開始推動其發(fā)展。遠程監(jiān)護系統(tǒng)一般包括三個部分：監(jiān)護中心、遠端監(jiān)護設(shè)備和聯(lián)系兩者的通信網(wǎng)絡(luò)。監(jiān)護中心可以位于急救中心、社區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院或其它醫(yī)護人員集中的場所，其功能為接收遠端監(jiān)護設(shè)備傳送的醫(yī)學信息，為遠地患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。連接遠端監(jiān)護設(shè)備和監(jiān)護中心的通信方式主要包括：程控電話（PSTN）、交互電視、綜合服務(wù)數(shù)字網(wǎng)（ISDN）、非對稱數(shù)字用戶線環(huán)路（ASDL）、光纖網(wǎng)（ATM）、微波通信、衛(wèi)星通信、無線蜂窩通信（移動電話GSM）等。遠程監(jiān)護的支撐技術(shù)包括：傳感器技術(shù)、醫(yī)學遙測技術(shù)、電子技術(shù)、通信技術(shù)、計算機技術(shù)及信息學等多個方面。

2.4遠程科教 遠程科教是通過遠程通訊網(wǎng)絡(luò)提供教育材料，根據(jù)醫(yī)學遠程教育的要求，支持文檔和圖像共享的視頻會議系統(tǒng)，系統(tǒng)可根據(jù)實際需要進行點對點或點對面的通訊，并具備在線討論及離線繼續(xù)教育等功能。在遠程會診中學習、在遠程培訓中學習、在專家指導下的實踐中提高自我，通過再學習、再實踐、再提高，使經(jīng)驗、知識積少成多，從而使花山醫(yī)院的重點科室能力增強，使較弱的基層科室能力建設(shè)得到明顯提高。

由于能夠經(jīng)常與優(yōu)秀的醫(yī)學專家進行互動溝通，醫(yī)技、臨床等相互關(guān)聯(lián)、緊密配合的各科室醫(yī)生能夠在知識、經(jīng)驗、技能方面都得到提高，醫(yī)院內(nèi)部的綜合能力將得到提升。原先不認識的疾病、診斷不清的疾病、不會治的疾病能夠得到較好解決，從而可以在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾、緩和醫(yī)生們因不能得到更多學習機會而形成的對醫(yī)院的不滿情緒、增強醫(yī)生們救治疑難、危重病人的信心，提升醫(yī)生們對工作環(huán)境的滿意度，安心工作，潛心鉆研診療技術(shù)，形成良好的學習風氣，從整體上提高醫(yī)院的診療水平。

2.5區(qū)域輔助檢查應(yīng)用（區(qū)域PACS模式，區(qū)域檢驗、區(qū)域心電）

2.5.1區(qū)域PACS中心 從全市放射信息整體化出發(fā)，為區(qū)域內(nèi)放射數(shù)據(jù)提供符合國際國內(nèi)標準的信息輸入和輸出接口，對區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的放射數(shù)據(jù)集中管理[3]。并依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，通過標準規(guī)范逐步整合區(qū)域影像診斷資源，消除衛(wèi)生領(lǐng)域影像信息化建設(shè)中存在的“信息孤島”現(xiàn)象，統(tǒng)一構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)影像數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動的平臺，全面提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的影像診斷水平。

2.5.2區(qū)域檢驗中心 在建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基礎(chǔ)上，通過對全市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室資源整合，建成覆蓋全市醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域臨床檢驗中心，該中心可以實現(xiàn)檢驗數(shù)據(jù)全市共享，檢驗儀器全市共享，有效開展臨檢質(zhì)控。檢驗標本由物流統(tǒng)一上門收取，檢驗結(jié)果通過信息平臺實時回傳到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時可以在全市任何一家醫(yī)院的醫(yī)生工作站進行調(diào)閱，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗資源共享。區(qū)域檢驗系統(tǒng)的建設(shè)可以極大地提高臨床檢驗質(zhì)量，避免了重復(fù)檢查，減輕了群眾就醫(yī)負擔。

2.5.3區(qū)域心電中心 整個區(qū)域心電診斷系統(tǒng)的架構(gòu)由區(qū)域心電信息服務(wù)平臺、醫(yī)院、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、衛(wèi)生服務(wù)站、移動方案（救護車或上門隨診）構(gòu)成，各點之間通過區(qū)域的高速醫(yī)療專網(wǎng)和3G網(wǎng)絡(luò)（僅在區(qū)域中心部署3G網(wǎng)絡(luò)接入點）進行連接[4]。區(qū)域心電信息服務(wù)平臺接入市級區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)平臺，成為該平臺的重要組成部分。

通過區(qū)域心電信息系統(tǒng)的建設(shè)實現(xiàn)全區(qū)域范圍內(nèi)的心電協(xié)同診斷服務(wù)，包括： ①心電診斷服務(wù)：針對一些配備心電圖機，但缺乏專業(yè)的心電診斷醫(yī)生的醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），可通過區(qū)域心電診斷系統(tǒng)，將心電圖自動上傳至服務(wù)平臺，由上級醫(yī)療機構(gòu)心電診斷，給出專業(yè)的心電圖分析報告，服務(wù)平臺將診斷結(jié)果回傳給基層醫(yī)療機構(gòu)。②心電遠程會診服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院有疑難病癥可以向上級醫(yī)院提出會診申請，并把心電圖信息上傳區(qū)域中心，上級醫(yī)院可以使用此系統(tǒng)提供會診服務(wù)。③患者心電報告共享服務(wù)：數(shù)據(jù)中心可與所有醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的心電信息系統(tǒng)集成，患者在區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)服務(wù)站、衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心或醫(yī)院）做的心電報告都可通過數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)共享，方便醫(yī)生全面了解患者的心臟既往病史，減少重復(fù)檢查，給出更具準確的心血管疾病治療方案。

3 結(jié)論

醫(yī)療機構(gòu)間遠程醫(yī)療系統(tǒng)能與區(qū)域內(nèi)其他數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)整合在一起進行協(xié)同工作，同時要具備適應(yīng)性強的特點，既可以滿足目前醫(yī)聯(lián)體信息化需求，在兩三家醫(yī)院之間先進行小規(guī)模試點互連進行會診，也可以由市衛(wèi)計委統(tǒng)一部署，在全市范圍內(nèi)組建大規(guī)模的遠程醫(yī)療應(yīng)用，同時也可以通過廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，獲取市以外其他省市區(qū)域遠程醫(yī)療資源，開展更廣領(lǐng)域的會診[5]。未來將繼續(xù)探討和推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展。

參考文獻：

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第2篇：醫(yī)學影像技術(shù)自我小結(jié)范文

[關(guān)鍵詞] 病案； 醫(yī)療事故； 糾紛； 措施

[中圖分類號] R197.322 [文

隨著人們法律意識的不斷增強，病案資料已成為人們處理醫(yī)療糾紛和法律事件時最重要的第一手證據(jù)材料，它是判斷醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間有無因果關(guān)系以及因果關(guān)系程度的依據(jù)，在醫(yī)療事故的審判中起著非常重要的作用[1]。因此，加強病案管理，規(guī)范病案書寫，對防范和妥善解決醫(yī)療糾紛具有重要意義。

1 病案資料的分類和法律屬性 病案資料屬于書證的一種，是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來證明某種醫(yī)療行為為事實的依據(jù)。病案資料具有很強的針對性，其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實，既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，其作用是十分明顯的[2]。根據(jù)《條例》規(guī)定，病案資料可分為客觀性病案資料和主觀性病案資料兩大類。客觀性病案應(yīng)包括門診病案，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病案資料；而主觀性病案資料應(yīng)包括死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復(fù)印的病案資料只能是客觀性病案資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權(quán)利行使這項權(quán)利；主觀性病案資料只能在進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，由醫(yī)療機構(gòu)將其提交至鑒定專家組。

2 依法規(guī)范書寫病案資料 醫(yī)療記錄是病案資料的關(guān)鍵核心。因此，對患者重要的檢查、治療及搶救過程都應(yīng)作詳細、及時記錄。在病案書寫中由于一些醫(yī)生的疏忽大意、過于自信、不嚴謹或未按規(guī)范操作等情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病案將失去應(yīng)有的法律效力，導致醫(yī)院處于被動地位，甚至敗訴。

2.1 住院病案的書寫 病史是作出臨床診斷的重要依據(jù)，所以采集病史要詳實，體檢要全面?，F(xiàn)在一些年輕醫(yī)生常會犯一個根本性的錯誤，就是過分依賴現(xiàn)代診斷技術(shù)，忽視基本功的作用[3]。甚至先下診斷，后寫病史體檢，其癥狀、體征總是典型的。所有這些，使人不能不懷疑病史、體征的真實性。法律以誠信為根本，一份缺乏真實性的書證顯然缺乏支撐力，即使其中有真實的資料也隨之變得蒼白無力。法院決不會支持缺乏誠信的一方。

2.2 病程記錄的書寫 嚴格按照規(guī)定時間與格式書寫病程記錄，階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、疑難病例討論，重要檢查、用藥或改藥都必須認真書寫，不可遺漏、馬虎。對于危重病人的搶救記錄必須在6小時內(nèi)完成[4]。診斷未明的要討論，主任查房也要有分析。對病情危重可能惡化或作某些操作時，都必須向家屬詳細交待，讓他們充分了解，取得配合，還要家屬簽字為證。談話和記錄不可簡單含糊，模棱兩可，避重就輕，甚至誘導家屬簽字，免得以后家屬產(chǎn)生誤解，甚至否認而引發(fā)糾紛。死亡病人要詳細記錄搶救經(jīng)過，最后應(yīng)有描記一段示電平線的ExG圖片貼在病程錄上。免得發(fā)生糾紛時拿不出證明病人確已臨床死亡的客觀證據(jù)。

2.3 手術(shù)記錄的書寫 手術(shù)知情同意書的“手術(shù)并發(fā)癥”要談得深，寫得細，可能發(fā)生的都要寫上，在最后建議再加一個“等”字以留有余地。術(shù)前小結(jié)上的“審批意見”及審批者簽名必須按規(guī)定在術(shù)前簽好：“手術(shù)記錄”上的手術(shù)順序要作詳細記錄，對周圍組織的情況也必須記錄在案。手術(shù)結(jié)束前對著敷料、器械必須認真一一清點、核對并記錄、簽名，以示負責。要由病人本人簽字，家屬簽字一定要直系親屬，切不可由朋友、鄰居代簽，這些人是不能作法定人的。

2.4 輔助檢查報告的書寫 輔助科室出報告要慎重、嚴肅，輔助診斷意見要有充分依據(jù)和把握。同樣，臨床醫(yī)師也不能單憑輔助檢查的診斷報告，草率地搬來相同的診斷。有些誤診就是這樣造成的。

2.5 出院記錄的書寫 出院記錄是直接交給病人的住院經(jīng)過的總結(jié)，書寫時來不得半點不認真，“出院診斷”與“手術(shù)診斷”一定要寫正確。出院醫(yī)囑要寫明白，包括出院藥的用量用法，藥物過敏情況，定期復(fù)查情況要求等[5]。

3 依法妥善保管和管理病案資料 病案資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務(wù)人員必須堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則如實記錄病案，另一方面也要有相關(guān)規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施，又保證原始病案的真實性。

根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病案討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封?！笨梢姡m然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時，患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病案資料，但主觀性病案資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。對該部分病案資料封存并由醫(yī)療機構(gòu)保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病案等行為的發(fā)生。也正是由于其重要性，《條例》同時也強調(diào)了必須是在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病案資料的真實可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進行。但必須強調(diào)的是在場進行封存的醫(yī)患雙方當事人，應(yīng)具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須提供病案資料的原件，此時便需要對封存的病案資料啟封，啟封過程同樣也需要醫(yī)患雙方當事人同時在場。

4 小結(jié) 為了預(yù)防和及時妥善處理醫(yī)療侵權(quán)糾紛，對于病案資料，醫(yī)療機構(gòu)必須做好以下工作[6]：①由于病案資料是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要材料，也是醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛訴訟的重要法定證據(jù)，因此，應(yīng)加強病案資料和診療記錄書寫與管理，把握好證據(jù)關(guān)。②尊重患者的知情同意權(quán)。在進行手術(shù)、特殊診治時必須取得患者的書面同意；對于患者拒不執(zhí)行醫(yī)囑的行為，應(yīng)在充分解釋利害關(guān)系的情況下留下書面證明。③醫(yī)療診治必須按技術(shù)操作規(guī)范進行，對于急診急救更要注重規(guī)范。尤其要執(zhí)行病案必須在搶救危重病人結(jié)束后6小時補記，不能以病人來院已沒有血壓、呼吸，就口頭告知病人已死亡，而不做任何書面記錄，以防引起糾紛。④醫(yī)方注意收集有關(guān)的物證。如用過的藥品、注射液以及使用過的醫(yī)療器械等，并及時委托有關(guān)具有鑒定資格的部門進行檢驗鑒定，否則有可能發(fā)生舉證不能的情況。

總之，醫(yī)療職業(yè)本身存在高風險，每個環(huán)節(jié)稍有疏忽都有可能釀成各種醫(yī)療糾紛。因此要強化廣大醫(yī)務(wù)人員的法律意識，要經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學習《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上認識到病案資料在醫(yī)療糾紛處理過程中的重要作用。通過對法律知識的學習，增強法律意識和自我保護能力，努力做到病案資料的專業(yè)化、規(guī)范化，防止因病案缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

參考文獻

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[3] 趙正慧,祝美娟,沈?qū)W文等.加強自身素質(zhì)提高病歷管理質(zhì)量[J].中國病案,2004,5(1):2．

[4] 王宇紅,陳維榮,馮家琳.病案書寫與醫(yī)療糾紛的相關(guān)性研究[J].中國病案,2003,4(11):6-8．