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【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石； PCNL； 并發(fā)癥
中圖分類(lèi)號(hào) R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2013）27-0006-03
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）目前已被認(rèn)為是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法[1-2]，其避免了開(kāi)放性手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)中術(shù)后大出血幾率高、腎缺血損傷、腎切除等風(fēng)險(xiǎn)和弊端；但穿刺通道建立具有盲目性和不穩(wěn)定性，使手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)增高，影響了該技術(shù)的廣泛深入開(kāi)展，尤其是開(kāi)展初期，少見(jiàn)并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，值得總結(jié)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年10月-2009年10月筆者所在醫(yī)院采用PCNL術(shù)治療腎結(jié)石658例，出現(xiàn)少見(jiàn)并發(fā)癥的共9例，其中男6例，女3例；年齡18～56歲，平均32歲；病程2～12年，有體外沖擊波碎石（ESWL）治療史的3例，伴高血壓2例，糖尿病1例，腎功能不全代償期2例，泌尿系感染3例，肥胖1例；結(jié)合B超、KUB+IVU、逆行造影及CT檢查診斷復(fù)雜型腎結(jié)石合并輕度腎積水6例，單純腎結(jié)石無(wú)腎積水3例，其中其余器官功能檢查無(wú)明顯異常。
1.2 方法
Wolf輸尿管鏡8.0/9.8 F，18 F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡及監(jiān)視系統(tǒng)，氣壓彈道碎石器，第三代超聲碎石清石系統(tǒng)（EMS），全身麻醉。麻醉有效后先取截石位，輸尿管硬鏡下插入導(dǎo)絲達(dá)患側(cè)腎盂，導(dǎo)入去尖端的5 F輸尿管導(dǎo)管到腎盂，留置導(dǎo)尿管固定導(dǎo)管；改俯臥位消毒、鋪巾，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水或約23%泛影葡胺，取11肋間或12肋下腋后線與肩胛下角線間為穿刺區(qū)域，B超和/或“C”臂定位，用18 G 15 cm PTC針在定位器引導(dǎo)下刺向結(jié)石所在處腎盞或腎盂，退出針芯見(jiàn)尿液溢出，引入直徑0.089 cm、120 cm的斑馬導(dǎo)絲、超滑白泥鰍導(dǎo)絲或德國(guó)URO公司的安全導(dǎo)絲（75 cm長(zhǎng)），引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器建立通道，留置16 F或18 F Peel-away鞘，放入輸尿管鏡，找到結(jié)石，或再用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)到24 F，18 F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡監(jiān)視下進(jìn)入腎盞、腎盂觀察結(jié)石，用氣壓彈道碎石機(jī)或EMS逐步擊碎結(jié)石沖吸或鉗取出。輸尿管內(nèi)置F5雙“J”管，術(shù)后留置16 F或20 F腎造瘺管。術(shù)后2～3 d內(nèi)攝KUB片，以了解腎造瘺管、輸尿管支架管和剩余結(jié)石情況。
2 結(jié)果
出現(xiàn)少見(jiàn)并發(fā)癥的9例均發(fā)生于該技術(shù)運(yùn)用總數(shù)不足200例內(nèi)；盲目穿刺建立經(jīng)皮腎通道2例，“C”臂介導(dǎo)4例，B超引導(dǎo)3例；大出血選擇性腎動(dòng)脈栓塞4例，其中腎盞頸撕裂傷1例，腎穿通傷2例，擴(kuò)張移位致反復(fù)穿刺腎損傷1例，平均輸血1200 ml；十二指腸損傷中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)修補(bǔ)、引流1例；14 F硅膠腎造瘺管經(jīng)腎靜脈分支進(jìn)入下腔靜脈，彩超監(jiān)視下安全退出1例，輸血3000 ml；輸尿管撕脫傷中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)取石并輸尿管腎盂吻合1例；術(shù)后感染性休克搶救1例；術(shù)中死亡1例；經(jīng)術(shù)后多科室協(xié)作搶救、治療，剩余8例均好轉(zhuǎn)出院，拔除輸尿管內(nèi)雙“J”管后復(fù)查IVU未發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管梗阻，6例殘余結(jié)石需二期進(jìn)一步治療。
3 討論
mPCNL技術(shù)是近10年來(lái)日趨成熟并得到廣泛認(rèn)同的治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的有效手段。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（AUA）認(rèn)為，在大多數(shù)情況下，腎臟復(fù)雜形結(jié)石的治療應(yīng)首先考慮使用PCNL技術(shù)，然后根據(jù)需要再輔助使用ESWL治療或再次行PCNL治療。國(guó)內(nèi)近年來(lái)進(jìn)行了mPCNL手術(shù)嘗試，雖然開(kāi)展的中心較少，但在不同的報(bào)告中都顯示了其對(duì)2 cm以上結(jié)石的良好治療效果[3]。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷推廣，并發(fā)癥的預(yù)防和治療越顯突出，罕、少見(jiàn)并發(fā)癥的報(bào)道不斷增加，本組9例，均發(fā)生于新技術(shù)應(yīng)用不足200例內(nèi)，說(shuō)明此項(xiàng)技術(shù)的掌握有其特殊性，從能到會(huì)，從會(huì)到嫻熟、掌握，需要經(jīng)歷不斷的臨床病例積淀，從單一機(jī)械性操作向理論深化，才可能減少或避免罕、少見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。
經(jīng)皮腎通道的建立是PCNL技術(shù)關(guān)鍵步驟，不可能避免損傷和出血，但大出血與動(dòng)脈或較大的靜脈損傷是有聯(lián)系的，盲目穿刺和患者過(guò)度肥胖會(huì)自然增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)，暴力擴(kuò)張會(huì)加重出血和擴(kuò)大創(chuàng)傷，本組大出血的3例，術(shù)后選擇性腎動(dòng)脈造影證實(shí)了這一點(diǎn)，隨著定位設(shè)備的不斷改進(jìn)，尤其是“三維”高清彩超的應(yīng)用明顯的降低了由于穿刺導(dǎo)致的大血管損傷幾率。然而，實(shí)際操作中不可避免遇到穿刺非常成功即“一針見(jiàn)尿”，擴(kuò)張后卻見(jiàn)明顯出血，甚至大出血的現(xiàn)象，輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張建立的通道與穿刺針的路徑不重疊，不見(jiàn)腎盂、腎盞或者導(dǎo)絲脫位，說(shuō)明擴(kuò)張時(shí)力的方向發(fā)生了改變，與導(dǎo)絲柔軟、暴力擴(kuò)張及缺乏經(jīng)驗(yàn)手感較差不無(wú)關(guān)系，腎穿通傷及腎盂輸尿管損傷有時(shí)發(fā)生于此，改用較硬的金屬“安全”導(dǎo)絲后擴(kuò)張通道移位的情況顯著降低，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)有重要借鑒價(jià)值；十二指腸與升、降結(jié)腸損傷已有報(bào)道[4]，分析原因與穿刺時(shí)安全范圍的選擇、患者的及解剖變異相關(guān)，俯臥位十二指腸降部與右腎門(mén)幾乎在同一水平，升、降結(jié)腸緊貼腎腹側(cè)，如果穿刺路徑過(guò)度靠腹側(cè)、操作中忘記相對(duì)安全范圍或者選擇不當(dāng)，出現(xiàn)損傷是有可能的，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)終止原定方案，手術(shù)探查，止血、修補(bǔ)、引流、造瘺，有條件的同時(shí)取石。至于導(dǎo)絲、造瘺管進(jìn)入腔靜脈非常罕見(jiàn)，不排除腎本身血管變異、旋轉(zhuǎn)不良、改變引起的腎移位、穿刺時(shí)靜脈貫穿傷及擴(kuò)張不當(dāng)?shù)纫蛩?；術(shù)中可見(jiàn)活動(dòng)出血、迅速凝固、堵塞操作通道及壓迫有效，窺視過(guò)程中大量生理鹽水進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)不一定出現(xiàn)血壓迅速下降，但血紅蛋白、血氧飽和度及酸堿度有明顯變化，應(yīng)引起重視；處理需先確定有否血、尿外滲、是否經(jīng)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)靜脈進(jìn)入腔靜脈、損傷的靜脈系統(tǒng)是否與腎盂腎盞相通，如果導(dǎo)絲或造瘺管僅經(jīng)腎實(shí)質(zhì)的大靜脈分支進(jìn)入腔靜脈，根據(jù)腎實(shí)質(zhì)及腎盂本身活動(dòng)產(chǎn)生的壓力高于腔靜脈，右心房有中心抽吸作用的原理，可直接將導(dǎo)絲或造瘺管退到腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，夾閉造瘺管不再出血、腎周無(wú)明顯變化則可以安全撤退，結(jié)石等待二期處理。PCNL技術(shù)開(kāi)展以來(lái)，死亡病例的報(bào)道有所增加，可能與該技術(shù)實(shí)施中引起的病理生理改變尚不完全清楚、適應(yīng)證不夠嚴(yán)格、檢測(cè)與監(jiān)控技術(shù)欠缺等有關(guān)，有必要進(jìn)一步探索。
PCNL技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的復(fù)雜性腎結(jié)石治療方法，具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性、腎功能影響小、住院時(shí)間短、可開(kāi)展條件相對(duì)較低、取石率與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到泌尿外科醫(yī)師的青睞，近幾年，隨著高清彩超引入、導(dǎo)絲及擴(kuò)張器不斷改進(jìn)、碎石系統(tǒng)不斷更新，該技術(shù)已被許多二級(jí)醫(yī)院引入；但其潛在的風(fēng)險(xiǎn)如大出血、腸道、胸腔、大血管及腎的嚴(yán)重?fù)p傷已經(jīng)引起眾多專(zhuān)家的高度重視，缺乏對(duì)少、罕見(jiàn)并發(fā)癥應(yīng)急處理措施及能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，建議謹(jǐn)慎推進(jìn)。
參考文獻(xiàn)
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[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)；頸椎病；交感神經(jīng)；效果觀察
[中圖分類(lèi)號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）04（a）-0025-03
自從Hellinger于1994年首次將經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression，PLDD）用于治療頸椎病以來(lái)，PLDD技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不破壞椎體穩(wěn)定性、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，本院2010年9月～2012年10月通過(guò)PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病患者40例，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選取2010年9月～2012年10月通過(guò)PLDD治療伴有交感神經(jīng)癥狀的頸椎病患者40例。入選條件，（1）行頸椎MR或CT檢查顯示存在脊髓受壓，并與臨床癥狀符合；（2）經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效或拒絕接受開(kāi)放手術(shù)者；（3）均伴有交感癥狀存在；（4）排除PLDD手術(shù)禁忌證[1-2]：突出間盤(pán)或韌帶鈣化或椎間隙嚴(yán)重狹窄；頸椎間盤(pán)髓核脫出、游離；椎體不穩(wěn)或滑脫；合并出血性疾病、心腦等重要臟器功能不全及精神障礙者；頸咽部腫瘤或感染者。本組患者男15例，女25例，年齡33～71歲，平均49.6歲。病史4～120個(gè)月，平均18個(gè)月。均存在交感神經(jīng)癥狀：頭昏（39例）、頭痛（30例）、惡心、嘔吐及其他胃腸道癥狀（23例）、耳鳴（20例）、視物模糊（16例）、心悸、胸悶、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速及其他心電圖異常（12例）。并伴或不伴有頸肩部疼痛不適，雙上肢疼痛麻木、感覺(jué)減退，雙手持物笨拙，Hoffmann sign（+），腱反射亢進(jìn)等神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病表現(xiàn)。
1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理
1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，雙肩墊縱型輔料，使頭略后仰，方便手術(shù)操作，將克氏針置于頸前，C臂機(jī)定位，標(biāo)記手術(shù)間隙，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，左手將氣管、食管向左推移過(guò)中線，選取氣管與頸動(dòng)脈鞘之間的間隙為進(jìn)針點(diǎn)，在C型臂引導(dǎo)下將穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)側(cè)位像中后1/3～1/4及正位像的1/2處（圖1）。確定位置無(wú)誤后，拔出針芯連接三通管，植入光導(dǎo)纖維，以輸出功率8 W并根據(jù)患者椎間盤(pán)突出程度及手術(shù)過(guò)程中的反應(yīng)確定總能量，一般為300～400 J，術(shù)后頸圍領(lǐng)固定限制頸部活動(dòng)，并給予地塞米松、甘露醇等對(duì)癥治療。術(shù)后頸圍領(lǐng)固定約3周。
1.3 療效評(píng)價(jià)
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
2 結(jié)果
3 討論
該組40例伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病患者經(jīng)過(guò)PLDD治療后34例患者癥狀較前改善效果滿意，6例患者治療效果不佳，總體上來(lái)說(shuō)PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病是積極有效的。PLDD自1986年由Choy DS和Ascher J等[4]首先應(yīng)用于臨床，以其創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)迅速得以開(kāi)展并取得良好療效，本院采取PLDD治療交感神經(jīng)頸椎病以來(lái)取得了良好效果，現(xiàn)將本院在行頸椎PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病中的經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)總結(jié)如下：
3.1 PLDD治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的原理
由于頸椎間盤(pán)突出、退變及頸椎不穩(wěn)等因素，造成對(duì)周?chē)慕桓猩窠?jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心嘔吐、胸痛胸悶、眼澀發(fā)干、記憶力減退等癥狀。PLDD是利用激光可以使髓核瞬間汽化從而降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，椎間盤(pán)回縮減少對(duì)周?chē)M織及神經(jīng)的壓迫，一定程度上促進(jìn)交感神經(jīng)功能正?；?，進(jìn)而達(dá)到緩解癥狀的目的。同時(shí)激光的熱效應(yīng)，可以使周?chē)軘U(kuò)張，減少炎癥因子的釋放，減少對(duì)交感神經(jīng)的刺激，也在一定程度上達(dá)到緩解患者交感神經(jīng)癥狀的目的。大成俊夫[5]指出激光與組織接觸產(chǎn)生光熱反應(yīng)，形成外層溫度低于40℃的光生物學(xué)的活性化反應(yīng)層，主要作用是溫?zé)嵝?yīng)，以及血管擴(kuò)張、炎性物質(zhì)減少、自主神經(jīng)功能的恢復(fù)以及免疫功能的提高等共同作用，達(dá)到恢復(fù)交感神經(jīng)功能的目的。
3.2 手術(shù)節(jié)段的選擇
應(yīng)選擇椎間盤(pán)突出較大、存在髓核變性的椎間盤(pán)，當(dāng)存在神經(jīng)根受壓癥狀時(shí)應(yīng)緊密結(jié)合查體與影像學(xué)檢查，治療受壓神經(jīng)根所在間盤(pán)。PLDD治療應(yīng)以單間盤(pán)為主，當(dāng)影像學(xué)檢查存在多間盤(pán)突出、查體出現(xiàn)Hoffmann征（+）、四肢麻木、無(wú)力，感覺(jué)減退等支持多階段受累的情況時(shí)可進(jìn)行多間盤(pán)治療。同時(shí)要要嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌證。
3.3 評(píng)價(jià)方法的選擇
對(duì)頸椎病所伴發(fā)的交感神經(jīng)癥狀的評(píng)價(jià)主要以患者的主觀意見(jiàn)為主，因此本研究在選擇收集資料方法時(shí)，應(yīng)選擇簡(jiǎn)單易懂、便于患者理解的方法，NRS評(píng)分能將患者的主觀癥狀進(jìn)行量化，可操作性強(qiáng)，符合要求。交感神經(jīng)型頸椎病所表現(xiàn)出來(lái)的一系列癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此可將患者日常生活受影響的程度作為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇Williams療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可對(duì)臨床的治療效果進(jìn)行評(píng)估，既對(duì)患者手術(shù)前后癥狀的改善率進(jìn)行了量化，又對(duì)一系列交感神經(jīng)癥狀對(duì)患者功能影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩者結(jié)合可對(duì)手術(shù)前后患者狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
3.4 PLDD治療的優(yōu)越性及實(shí)際操作中存在的問(wèn)題
PLDD技術(shù)符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療的觀點(diǎn)，相比于開(kāi)放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小，不破壞脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后臥床時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Sherk HH等[6]對(duì)PLDD術(shù)中進(jìn)行熱傳導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，術(shù)中椎體邊緣、纖維環(huán)、脊髓測(cè)溫，最高溫度42℃，遠(yuǎn)低于造成組織變性損傷的60℃[7]，可見(jiàn)PLDD技術(shù)是一種相對(duì)安全的技術(shù)。同時(shí)，激光間斷發(fā)射、不斷抽吸汽化產(chǎn)物，可提高PLDD的安全性。Choy DS[8]總結(jié)了750個(gè)節(jié)段PLDD治療結(jié)果，術(shù)后并發(fā)癥低于1%。但仍有可能發(fā)生諸如椎間盤(pán)炎、神經(jīng)熱損傷、血管損傷、終板損傷等手術(shù)并發(fā)癥。主要原因是由于未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、穿刺部位靠近神經(jīng)根、血管或終板。我們?cè)趯?shí)際手術(shù)操作中采取以下措施避免手術(shù)并發(fā)癥：（1）嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)操作；（2）C型臂X線機(jī)確定穿刺部位（側(cè)位像中后1/3～1/4及正位像的1/2處）；（3）根據(jù)患者椎間盤(pán)突出程度及患者對(duì)疼痛的耐受度選擇合適的輸出功率；（4）保持手術(shù)入路的暢通，確保減壓后氣體能夠及時(shí)排除，形成椎間盤(pán)內(nèi)負(fù)壓；（5）及時(shí)抽吸髓核燒灼后殘?jiān)?，術(shù)后椎間盤(pán)內(nèi)注射地塞米松有助于消除炎癥反應(yīng)。通過(guò)以上措施可有效減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)，Schenk B等[9]認(rèn)為，激光輸出總能量是決定髓核組織汽化量大小的主要因素，因此在實(shí)際操作過(guò)程中要把握好手術(shù)激光輸出總能量。
PLDD治療交感神經(jīng)型頸椎病，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道不多，本組經(jīng)過(guò)治療，術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月患者交感神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后3個(gè)月患者交感神經(jīng)癥狀較術(shù)后并無(wú)明顯改善，長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。PLDD作為新技術(shù)符合微創(chuàng)外科觀念，在治療交感神經(jīng)型頸椎病方面療效顯著，具有良好應(yīng)用前景。
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關(guān)鍵詞：靜脈留置針；并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理
1靜脈留置針的不良反應(yīng)預(yù)防及護(hù)理
1.1嚴(yán)格控制靜脈炎的發(fā)生 靜脈留置針的常見(jiàn)并發(fā)癥為靜脈炎，靜脈炎的高危因素與機(jī)械、理化刺激有關(guān)，藥物刺激性強(qiáng)、插管時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管移位均易引 起[1]。許燕等[2]認(rèn)為，靜脈炎發(fā)生的原因是置管部位的不同和輸注高分子液體，與患者的年齡、性別、留置針局部換藥方式，封管次數(shù)、抗生素的使用有關(guān)，建議使用套管針應(yīng)各方面討論與靜脈炎有關(guān)的因素，認(rèn)為靜脈炎只與留置針與管理有關(guān)，與其它因素?zé)o關(guān)，建議在使用靜脈留置針時(shí)注意其與金屬頭皮針在血管選擇、穿刺技術(shù)上的不同，注意觀察穿刺部位及靜脈有無(wú)異常，減少或避免靜脈炎的發(fā)生。
1.1.1選擇合適的穿刺部位和靜脈 研究結(jié)果表明，穿刺部位和靜脈的選擇與靜脈炎的發(fā)生有關(guān)。因此，我們建議在穿刺時(shí)首先選擇前臂的頭靜脈，其次是貴要靜脈，下肢的大隱靜脈。不論選擇哪個(gè)部位，都應(yīng)選用健康的、粗直的、富有彈性的靜脈，注意避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣，盡可能從血管遠(yuǎn)端開(kāi)始。
1.1.2嚴(yán)格無(wú)菌操作下置管 穿刺前洗手，皮膚消毒劑一定要待干，使用透明敷料貼覆蓋穿刺口，皮膚消毒范圍應(yīng)大于敷料貼面積。留置針脫出部分切不可再送入血管內(nèi)。
1.1.3保持穿刺部位的清潔干燥 穿刺完畢用無(wú)菌透明敷料固定，便于觀察穿刺點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎，透明敷料更換2次/w，發(fā)現(xiàn)透明敷料松動(dòng)、卷邊或敷料下有氣泡、水珠等情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料。
1.1.4正確給藥 嚴(yán)格把握給藥濃度和輸液速度，輸注高濃度大分子溶液如脂肪乳、氨基酸等液體時(shí)，應(yīng)減慢速度（0.5～1 mL/min）并給予足夠的稀釋?zhuān)ǔＥc葡萄糖混合輸注，輸液結(jié)束要用生理鹽水沖洗，然后在用封管液封管。
1.1.5加強(qiáng)置管期間靜脈炎的觀察和護(hù)理。
1.1.6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)集體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥的抗炎能力。
1.2預(yù)防導(dǎo)管堵塞造成導(dǎo)管堵塞的原因比較復(fù)雜，通常都與靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液后沖洗不徹底，封管液用量不足以及推注速度不當(dāng)，或者可能跟患者的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。所以我們?cè)谂R床當(dāng)中在輸液后要徹底沖洗管道然后正確封管。
1.3液體滲漏 血管選擇不當(dāng)，進(jìn)針角度過(guò)小，固定不牢，患者煩躁不安，外套管未完全送入血管內(nèi)等原因均可以導(dǎo)致液體滲漏?；颊呖梢猿霈F(xiàn)局部疼痛，腫脹等刺激癥狀。為了避免液體滲漏，護(hù)士要加強(qiáng)基礎(chǔ)功的練習(xí)，妥善固定導(dǎo)管，囑患者避免過(guò)度活動(dòng)留置針的肢體。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察和護(hù)理。
1.4皮下血腫 多數(shù)原因由于護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，或操之過(guò)急有關(guān)系。因此要求穿刺護(hù)士加強(qiáng)基本功的練習(xí)，在穿刺時(shí)要?jiǎng)幼鬏p巧，熟練，提高穿刺的成功率，從而減少皮下血腫的發(fā)生。
2討論
①護(hù)士要具有高度的責(zé)任心、較強(qiáng)的業(yè)務(wù)素質(zhì)。②在穿刺前做好解釋工作，取得患者的配合。③操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，選擇合適的血管，掌握正確的穿刺技術(shù)。④密切觀察病情變化注意留置針的穿刺部位有無(wú)紅腫，有無(wú)滲出，腫脹。有無(wú)脫落等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。⑤掌握正確的封管技術(shù)，封管液的劑量和濃度，每次輸液結(jié)束都要用生理鹽水沖管，防止發(fā)生靜脈血栓。
綜上所述，由于靜脈留置針的優(yōu)越性，所以在我國(guó)逐漸取代了頭皮鋼針。正確掌握靜脈留置針的應(yīng)用與護(hù)理變的尤其重要。為患者提供安全舒適的護(hù)理，減輕了患者的痛苦，同時(shí)也提高了護(hù)理工作效率。
參考文獻(xiàn)：
[1]藥晉紅，胡牧，張平.靜脈留置套管針與靜脈炎[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1997，13（7）：365.
[2]許燕，趙艷偉.頭皮套管針的留置時(shí)間及其影響因素分析[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15（12）：3-5.
這是一種惡性病，正如它的名字一樣，得病的人像被冰雪凍住?；疾〉娜藛适魏涡袆?dòng)能力，但這個(gè)過(guò)程不是迅速的，而是身體一部分、一部分地萎縮和無(wú)力。今天是腿，明天是手臂，后天到了手指，連控制眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的微小肌肉也不例外。最終等待他們的是呼吸衰竭。
由于感覺(jué)神經(jīng)并未受到侵犯，因此這種病并不影響患者的智力、記憶及感覺(jué)。像人們熟知的一論物理學(xué)大師、科學(xué)巨匠霍金、美國(guó)著名棒球明星Luo Gehrig就是“漸凍人”。該病發(fā)病率為4/10萬(wàn)，多發(fā)生在40歲以后，目前人類(lèi)對(duì)于此病知之甚少。既查不到任何發(fā)病原因，也沒(méi)有辦法治療，患者的平均存活時(shí)間，只有3年。
醫(yī)學(xué)界對(duì)致病原因并不十分了解，5%的病例可能與遺傳及基因缺陷有關(guān)；另外有一部分是環(huán)境因素，如重金屬中毒、鉛中毒；不過(guò)90%的病例都是原發(fā)性，也就是不明原因。也有人認(rèn)為造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)萎縮的主要原因，是細(xì)胞內(nèi)的麩胺酸無(wú)法代謝，堆積在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生毒性，造成神經(jīng)細(xì)胞的縮萎。
臨床表現(xiàn)
按臨床癥狀大致可分為二型。
以四肢侵犯開(kāi)始：首先是四肢肌肉某處開(kāi)始萎縮無(wú)力，然后向他處蔓延，最后才產(chǎn)生呼吸衰竭。
以延髓肌肉麻痹開(kāi)始：在四肢動(dòng)作良好之時(shí)，就出現(xiàn)吞咽、講話困難的現(xiàn)象，很快地進(jìn)展成呼吸衰竭。
1.癥狀開(kāi)始期：罹病初期，可能手無(wú)法握筷，或走路會(huì)無(wú)緣無(wú)故跌倒；有的是由聲音沙啞開(kāi)始， 無(wú)任何明顯癥狀。此時(shí)需由神經(jīng)肌肉科醫(yī)師作肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、核磁共振等必要檢查，以確定診斷。
2.工作困難期：已明顯肢體無(wú)力，甚至萎縮，生活尚能自理，但在職場(chǎng)上則已出現(xiàn)障礙。此時(shí)需要適度休息，以免病情加重。
3.生活困難期：病程進(jìn)入中期，手或腳，或手腳同時(shí)已有嚴(yán)重障礙，生活無(wú)法自理，可能也無(wú)法行走、穿衣、拿筷，且口齒不清。
4.吞咽困難期：進(jìn)入中末期，四肢幾乎完全無(wú)力，說(shuō)話嚴(yán)重障礙，進(jìn)食時(shí)容易嗆到，有些需通過(guò)胃管喂食，否則易導(dǎo)致吸入性肺炎。
5.呼吸困難期：呼吸肌已受影響，呼吸困難，患者可能臥床，需使用呼吸機(jī)，有些患者會(huì)住進(jìn)呼吸治療中心或選擇居家照護(hù)，有些則接受安寧團(tuán)隊(duì)的服務(wù)。
治療方法
藥物治療：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病目前還沒(méi)有有效的治療方式，只有針對(duì)多種可能致病原因開(kāi)展綜合治療。多種針對(duì)ALS疾病不同方面的治療組合包括：抗谷氨酸藥物、神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、對(duì)癥治療和干細(xì)胞基因治療等。核準(zhǔn)使用于治療ALS的藥物僅有Riluzole（利魯唑），臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)Riluzole可以延長(zhǎng)ALS患者達(dá)3至6個(gè)月的生命，它的作用主要是延緩疾病的惡化，而不是根治ALS。此外，也有試驗(yàn)顯示維他命E可以延緩疾病惡化，但是并不會(huì)延長(zhǎng)病患生命。除了這些藥物治療外，一些物理治療、水療及安寧護(hù)理對(duì)患者都有所幫助。
物理治療：維持較好的肌力與動(dòng)作能力，并在身心舒適的狀況下，保持日常生活功能的獨(dú)立，以提升生活質(zhì)量。如果已有一部份功能喪失了，在盡量保持獨(dú)立的原則下，在治療師的專(zhuān)業(yè)判斷下，也可以考慮利用輔具來(lái)代償和幫忙，例如，走不動(dòng)了可以用拐杖，甚至輪椅來(lái)代步。
【關(guān)鍵詞】 靜脈留置;并發(fā)癥;護(hù)理
靜脈留置針又稱套管針，其作為頭皮針的換代產(chǎn)品，目前醫(yī)院已廣泛應(yīng)用。它的主要優(yōu)點(diǎn)在于減少了病人由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦，保護(hù)了血管，有利于臨床用藥和緊急搶救，而且還減輕了護(hù)士的工作量。但如果臨床不注意操作技術(shù)、護(hù)理觀察及正確的處理，會(huì)給病人造成不必要的痛苦。臨床工作中注意并發(fā)癥的護(hù)理。
1 臨床資料
本組共90例，其中男52例，女38例，年齡3～78歲，平均54.25歲，其中頭外傷病人52例，燒傷病人15例，腫瘤病人23例。本組出線穿刺失敗3例，液體滲漏5例，靜脈炎7例，靜脈血栓8例。
2 并發(fā)癥與處理對(duì)策
2.1 穿刺失敗3例護(hù)理對(duì)策 (1)護(hù)士在操作前主動(dòng)與患者溝通，做好宣教工作，使患者明白靜脈留置的目的及注意事項(xiàng)，無(wú)需緊張、焦慮情緒，主動(dòng)配合。認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū)，掌握正確的使用方法。(2)對(duì)于長(zhǎng)期輸液的患者，要有計(jì)劃地使用血管，從遠(yuǎn)到近，先細(xì)后粗，從手到足，先難后易，并注意保護(hù)血管如穿刺點(diǎn)局部有壓痛或稍感不適提示有靜脈炎的可能要及時(shí)處理[1]。(3)提高護(hù)士的心理素質(zhì)及心理承受能力，對(duì)各種復(fù)雜情況做出正確判斷。
2.2 液體滲漏5例護(hù)理對(duì)策 (1)護(hù)理人員應(yīng)妥善固定導(dǎo)管。輸液畢可用24cm見(jiàn)方的紗布對(duì)折后包裹穿刺處肢體2周，打活結(jié)，范圍超過(guò)粘貼膜，防止衣物摩擦帶出導(dǎo)管[2]。(2)有些藥物刺激性強(qiáng)，給病人帶來(lái)痛苦較大，如果出現(xiàn)此種現(xiàn)象給予局部封閉，減輕疼痛，促進(jìn)吸收，取生理鹽水10ml+2%利多卡因5ml+氫化考地松0.5g混合液局部浸潤(rùn)封閉。(3)加強(qiáng)輸液途中的觀察，發(fā)現(xiàn)局部腫脹應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，根據(jù)外滲藥物及面積給予局部封閉或使用50%硫酸鎂濕熱敷或拮抗劑外敷及局部物理療法。
2.3 靜脈炎7例護(hù)理對(duì)策
2.3.1 每日仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚的情況，同時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適感 如穿刺點(diǎn)局部有壓痛或稍感不適提示有靜脈炎的可能要及時(shí)處理，可應(yīng)用(1)靜脈炎軟膏或喜療妥局部涂擦;(2)土豆切成片狀，沿靜脈行走方向貼敷于皮膚上，每日更換數(shù)次。2～3日即可緩解(臨床應(yīng)用于病人，實(shí)踐證明效果確切其原理可能是土豆液為高滲狀，促使其液體回收所致);(3)局部理療;(4)酒精紗布濕敷。
2.3.2 規(guī)范消毒，嚴(yán)格消毒穿刺部位，加強(qiáng)護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作，脫出部分勿再送入，嚴(yán)格執(zhí)行常規(guī)更換制度。
2.3.3 穿刺前嚴(yán)格檢查留置針的包裝及有效期 如有破損或過(guò)期禁用。穿刺部位消毒直徑>5cm，穿刺手指勿接觸留置針外套管，以免增加污染機(jī)會(huì)。
2.3.4 留置時(shí)間 應(yīng)用刺激性強(qiáng)、濃度高的藥物時(shí)應(yīng)縮短留置時(shí)間，一般不超過(guò)3天。
2.3.5 血管選擇 使用對(duì)血管內(nèi)膜刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，選擇血流量大的中心血管穿刺。
2.4 靜脈血栓8例護(hù)理措施 (1)臥床休息，避免大幅度運(yùn)動(dòng)，禁止按摩患肢。經(jīng)常抬高患肢高過(guò)心臟平面20～30cm，防止淤血。要經(jīng)常觀察換肢皮膚溫度變化。(2)一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，應(yīng)拔出套管，抬高患肢，并可適當(dāng)采用彈力繃帶加壓包扎，促進(jìn)血液回流，局部用50%硫酸鎂外敷，同時(shí)予以溶栓、抗凝、理療等處理[3]。(3)穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，留置時(shí)間不得超過(guò)7天。(4)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免反復(fù)在同一部位留置，使用刺激性藥物時(shí)做到前沖后導(dǎo)，減少對(duì)血管的理化刺激。
3 小結(jié)
淺靜脈留置針的臨床應(yīng)用，如果嚴(yán)格的無(wú)菌操作程序，熟練的操作技能及穿刺術(shù)后掌握好護(hù)理要點(diǎn)，就會(huì)避免并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦，節(jié)省開(kāi)支減少靜脈穿刺次數(shù)，減少護(hù)理人員的工作壓力。
參考文獻(xiàn)
1 苗宏，萬(wàn)建君.靜脈留置針在臨床使用的護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(10):1551-1552.
1 臨床資料
2008年1月-2010年3月,我科應(yīng)用中心靜脈置管病例120例,其中男66例,女54例;年齡35~85歲,平均年齡65歲,均為外周靜脈穿刺困難或者需要長(zhǎng)期靜脈輸液及營(yíng)養(yǎng)治療患者。其中多數(shù)采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下中心靜脈穿刺置管,少數(shù)上述靜脈穿刺困難患者采用股靜脈穿刺置管。導(dǎo)管留置時(shí)間最短7天,最長(zhǎng)放置30天。其中2例在導(dǎo)管留置過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞,2例導(dǎo)管脫出,其余均保存導(dǎo)管至患者出院,另外有5例導(dǎo)管穿刺局部出現(xiàn)紅腫,給予換藥處理后消失,未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 防止導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管較常見(jiàn)的并發(fā)癥, 置管時(shí)間越長(zhǎng), 堵塞的可能性越大。導(dǎo)管堵塞主要由兩方面因素所致:一是由于輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液后導(dǎo)管沖洗不徹底、導(dǎo)管內(nèi)遺留物殘存;二是由于導(dǎo)管打折扭曲、輸液速度過(guò)慢等原因?qū)е卵悍戳髦翆?dǎo)管內(nèi)、纖維蛋白形成和藥物沉淀。預(yù)防措施主要有:(1)輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視,防止輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開(kāi)造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固,導(dǎo)致堵管。(2)掌握正確的封管技術(shù):每天液體輸完后,應(yīng)采用正壓封管法封管,即用0.1%肝素液封管,推注速度宜慢,以減少對(duì)血管壁的沖擊力,邊推注邊退出針頭,使封管液充滿整個(gè)管腔。(3)每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管,起到清潔導(dǎo)管內(nèi)壁作用。(4)自中心靜脈導(dǎo)管采血非常便捷,但采血后,一定用生理鹽水徹底沖管,以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)。(5)做好管道日常維護(hù),每班交接病人導(dǎo)管的長(zhǎng)度、敷料情況、是否打折、通暢等。一旦出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí),應(yīng)先檢查是否輸液管及導(dǎo)管打折,或?qū)Ч懿糠置摮?用注射器回抽若仍不通暢,則拔管。應(yīng)避免硬性沖洗導(dǎo)管,造成導(dǎo)管內(nèi)血栓被過(guò)多地注入右心系統(tǒng),導(dǎo)致肺梗塞,甚至腦梗死,危及生命。
2.2 預(yù)防感染 中心靜脈置管感染是引起醫(yī)院感染的重要途徑。導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素主要有: 病人自身因素、插管部位周?chē)つw細(xì)菌移位生長(zhǎng)、導(dǎo)管因素、治療過(guò)程被污染、敷料特性等, 但來(lái)自皮膚的致病菌是感染的重要來(lái)源。污染的細(xì)菌要經(jīng)皮膚沿導(dǎo)管通道移行至導(dǎo)管尖端并容易釋放入血管造成菌血癥或膿血癥。在應(yīng)用深靜脈置管的過(guò)程中,要將消毒隔離工作和無(wú)菌操作列為護(hù)理的重點(diǎn)。護(hù)理人員在護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)換藥,每天用碘伏消毒導(dǎo)管入口處及周?chē)つw并更換敷料,同時(shí)注意清除穿刺點(diǎn)、固定縫合處及皮膚上的異物,保持局部清潔干燥,出現(xiàn)潮濕、污染或局部紅腫、滲出等異常,及時(shí)更換。外部導(dǎo)管及肝素帽用無(wú)菌紗布包裹,固定于胸壁上。達(dá)到治療目的后,應(yīng)及時(shí)拔除靜脈導(dǎo)管,因?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng),可能增加局部或全身感染的機(jī)會(huì),另外各連接處也應(yīng)常規(guī)消毒。
【關(guān)鍵詞】靜脈置管；堵塞； 護(hù)理對(duì)策
【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）02-0396-01
預(yù)防靜脈置管并發(fā)癥是護(hù)理工作者必須重視的問(wèn)題。
1 堵管
1.1 相關(guān)因素 堵塞的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞原因
1.1.1 與護(hù)士的操作有關(guān)（1）封管操作不正確，造成血液反流引起導(dǎo)管堵塞。（2）封管液的濃度配制不合適，封管液量少。（3）輸液時(shí)，更換液體不及時(shí)，血液反流，造成堵管。（4）經(jīng)置管采血后，未徹底沖管，造成導(dǎo)管堵塞。（5）導(dǎo)管打折或受壓。天氣炎熱時(shí)，患者出汗多，使固定導(dǎo)管的透明敷貼固定不好，使導(dǎo)管打折。（6）在置管的肢體上部使用血壓袖帶或止血帶，使導(dǎo)管受壓，輸液暫時(shí)停止，引起堵塞。（7）置管時(shí)間長(zhǎng)（1）。（8）間斷輸液患者沒(méi)有定期沖管、正確封管而造成堵管。
1.1.2 與輸液藥物的關(guān)系（1）輸注高營(yíng)養(yǎng)溶液。如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體時(shí)。因其分子顆粒大，粘稠性高，輸液速度減慢，故容易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞。（2）甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。（3）輸入兩種以上抗生素時(shí)未及時(shí)沖管。（4）輸血患者輸血速度慢，血液有形成分粘附于管壁，易形成堵管
1.1.3 與老年人血液粘度有關(guān)，老年人紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿黏度增高，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。導(dǎo)管摩擦損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。
1.1.4 其他原因 導(dǎo)管異位：抽不到回血因纖維蛋白鞘包裹。
2 護(hù)理對(duì)策
2.1 ①應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程，在輸注高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，按沖管、輸液、沖管、封管程序操作。（2）封管 是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，方法得當(dāng)，可延長(zhǎng)置管時(shí)間。封管時(shí)先采用無(wú)菌生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，再用10 ml注射器抽25 u/ml肝素鹽水液3～5 ml正壓封管（2），（3）沖管。重力靜脈滴注不能代替沖管，非治療期間每7天一次。不要在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓計(jì)袖帶或止血帶。注意藥物之間的不相容性，合理安排輸注液體的順序，藥物配伍的藥物，治療期間在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液制品以及輸注TPN后應(yīng)用20ml生理鹽水將導(dǎo)管完全沖干凈方可封管。（4）不在留置管的肢體測(cè)血壓，昏迷患者翻身時(shí)，應(yīng)防止肢體受壓。（5）不從留置管中采集血液標(biāo)本，如需采血。采血后要用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，消毒導(dǎo)管接口，清除殘留血跡。（6）封管后的留置導(dǎo)管每天啟用時(shí)需先用生理鹽水15-20mL推注通暢后，再連接輸液裝置。可防止血栓，減少導(dǎo)管堵塞。
2.2 導(dǎo)管輸液不暢時(shí)的處理，未完全堵塞時(shí)應(yīng)立即注入5～10ml（125 U/ml）肝素鈉稀釋液，夾管20分鐘進(jìn)行溶栓。
2.2.1 血凝塊堵塞者可用肝素+擠壓導(dǎo)管法再通方法：（1）此方法要求兩人配合。（2）用10ml注射器吸取配有50～100 U/ml的肝素鹽水5 ml。（3）取下肝素帽接頭，注射器接導(dǎo)管回抽，助手從導(dǎo)管接頭處開(kāi)始用手?jǐn)D壓導(dǎo)管，用空注射器邊抽邊停交替進(jìn)行，將導(dǎo)管體外血凝塊抽入空注射器內(nèi)，助手用手不停擠壓導(dǎo)管，當(dāng)擠壓到穿刺部位時(shí)，持空注射器者加大回抽力度，見(jiàn)抽出回血后導(dǎo)管通暢。如未抽出回血可調(diào)整導(dǎo)管位置或?qū)?dǎo)管拔出0.5～1cm。應(yīng)更換5～10 ml注射器抽生理鹽水或肝素鹽水沖管及正壓封管，更換肝素帽接頭，接靜脈輸液。（4）如回抽不成功。可用溶栓法PICC管去除肝素帽，連接三通管，一通連接稀釋的尿激酶（10萬(wàn)U/ml）注射器。另一通連接10ml空注射器，回抽空注射器5～6ml后關(guān)閉。打開(kāi)連接稀釋尿激酶?jìng)?cè)通，尿激酶因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉。5分鐘后用空注射器抽回血，若無(wú)回血再回抽一次，此方法可重復(fù)多次。在導(dǎo)管堵塞后6 h內(nèi)溶栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通機(jī)會(huì)較大。
3 其他并發(fā)癥
3.1 早期機(jī)械性靜脈炎：一般2周內(nèi)出現(xiàn)靜脈紅、痛、熱、腫，貴要靜脈出現(xiàn)在穿刺點(diǎn)上方，頭靜脈出現(xiàn)整個(gè)上臂甚至到鎖骨。原因：導(dǎo)管粗而血管細(xì)；導(dǎo)管材質(zhì)硬；靜脈瓣多，損傷靜脈瓣；穿刺水平。護(hù)理措施：未有出血可在穿刺后24小時(shí)在血管上方濕熱敷，鼓勵(lì)握力運(yùn)動(dòng)，可改善血管壁營(yíng)養(yǎng)；也可以局部用50%硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20分鐘左右。留置時(shí)盡量不選頭靜脈（3）。
3.2 細(xì)菌性靜脈炎：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)。原因：穿刺，輸液，換藥中感染。診斷：停止輸液，體溫下降，每次做導(dǎo)管護(hù)理體溫上升。血培養(yǎng)對(duì)比，外周（對(duì)側(cè)血）及導(dǎo)管內(nèi)抽血，導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)高于外周血培養(yǎng)5～10倍。處理：行抗感染治療。
3.3 感染。原因操作過(guò)程中無(wú)菌觀念不強(qiáng)，使用導(dǎo)管材料組織排拆反應(yīng)大，接受者機(jī)體抵抗力低等原因，均可引起感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。預(yù)防措施：需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，穿刺處皮膚消毒后按要求鋪無(wú)菌巾，穿刺處用無(wú)菌透明膜固定，置管后24h內(nèi)換藥1次，此后每周2次，保持敷料干燥、清潔，導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管內(nèi)；以免污染。穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液隨時(shí)更換。導(dǎo)管一定要固定妥善防止滑動(dòng)，對(duì)留置帶管出院的病人，進(jìn)行有效的健康教育。
3.4 穿刺點(diǎn)滲血、水腫。 若靜脈選擇不當(dāng)，或穿刺、護(hù)理不當(dāng)，或患者有出血傾向時(shí)易引發(fā)此癥。對(duì)策：穿刺前先了解患者血小板計(jì)數(shù)、熟練穿刺技術(shù)，選擇彈性好的血管穿刺，穿刺后按壓穿刺點(diǎn)2～3分鐘，如凝血機(jī)制較差者按壓的時(shí)間應(yīng)增加至5～10分鐘，并在24h時(shí)內(nèi)限制插管側(cè)上肢活動(dòng)?；蚣訅悍罅瞎潭?4小時(shí)、停服抗凝劑，必要時(shí)應(yīng)用止血藥物。
掌握置管常見(jiàn)問(wèn)題的處理方法，能有效的預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。保證了患者使用安全，減少了患者反復(fù)扎針而增加痛苦的同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用，從而充分發(fā)揮置管的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床應(yīng)用中更為廣泛。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：市政道路；檢查井；井蓋周邊病害；防治措施
中圖分類(lèi)號(hào)：U41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：
1 引言
目前，我國(guó)城市化建設(shè)突飛猛進(jìn)，隨著城市規(guī)模的不斷擴(kuò)大，市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)必須同步進(jìn)行，才能得到相應(yīng)的完善。道路是城市的動(dòng)脈，與人口狀況、工商經(jīng)濟(jì)乃至社會(huì)形態(tài)均有密切的關(guān)系。在城市道路中，隨處可見(jiàn)檢查井井蓋周邊有裂縫、坑槽等現(xiàn)象，這不僅影響道路的整體性，更影響整個(gè)城市的美觀；也影響道路行車(chē)的舒適性，常常因此引起行使車(chē)輛跳車(chē)，同時(shí)也影響了行車(chē)速度；最重要的是影響道路交通的安全性，井周破損嚴(yán)重形成路面的障礙，在行車(chē)中常會(huì)出現(xiàn)車(chē)輛急停或躲閃，從而引發(fā)交通事故。
2 檢查井井蓋周邊病害原因分析
導(dǎo)致城市道路瀝青混凝土路面檢查井損壞的原因錯(cuò)綜復(fù)雜。同種病害可能是由不同的原因造成的，它受交通、氣候、材料、施工、養(yǎng)護(hù)等諸多因素綜合作用的影響，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的檢查與分析發(fā)現(xiàn)，檢查井及其周邊路面病害產(chǎn)生的原因主要可歸納為幾個(gè)方面：
2．1 自然沉降
我國(guó)的檢查井主要以剛性材料為主，比如磚砌井、砌塊井或鋼筋砼現(xiàn)澆井等，抗壓性能比較好，而道路的路基幾乎全都是由自然方和回填土所組成的，以剛性材料為主的井在可塑性較強(qiáng)的土路基中，長(zhǎng)時(shí)間的受到雨水或地下水的侵蝕以及無(wú)數(shù)次的凍融，從而形成了不均勻的沉降，反射到面層上就會(huì)形成井周邊路面的龜裂、沉陷。
2．2 施工不當(dāng)
在施工過(guò)程中，由于施工管理人員的質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)水平有限，未能?chē)?yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，導(dǎo)致檢查井強(qiáng)度質(zhì)量不能滿足要求。此外，檢查井的施工開(kāi)挖工作面過(guò)于窄小，而在施工結(jié)束土質(zhì)回填過(guò)程中直接將土翻人，并沒(méi)有嚴(yán)格按照規(guī)定分層回填夯實(shí)，同時(shí)夯實(shí)機(jī)器無(wú)法正常工作，人工操作又無(wú)法保證回填土壓實(shí)度，不能滿足壓實(shí)的要求，這些原因均會(huì)導(dǎo)致后期井邊周?chē)访娴牟痪鶆虺两怠?/p>
2．3 交通因素
檢查井在施工完成后與路面總會(huì)有一定的高差，當(dāng)車(chē)輛荷載經(jīng)過(guò)時(shí)，井蓋不僅要承受車(chē)輛的自重，還要承受由于井座與路面物理高差而產(chǎn)生的沖擊力，同時(shí)會(huì)在井蓋及周邊產(chǎn)生應(yīng)力集
中及應(yīng)力重分布，在井蓋周邊產(chǎn)生較大的剪切應(yīng)力，這樣就會(huì)加劇井蓋的下沉，而剪切力也會(huì)造成周邊路面的開(kāi)裂。隨著近年城市人口、車(chē)輛的不斷增多，大量載重、超重汽車(chē)更成了道路中檢查井井蓋所面臨的挑戰(zhàn)，井蓋周邊要承受高于設(shè)計(jì)荷載數(shù)倍的重量，這就更加劇了井蓋周邊瀝青混凝土路面的破壞。
2．4 養(yǎng)護(hù)不周
在后期的管理與維護(hù)過(guò)程中，由于長(zhǎng)期排水不暢、淤泥累積，當(dāng)暴雨來(lái)臨時(shí)，可能會(huì)堵塞管道而導(dǎo)致污水由井口外溢，浸泡路面。此外，井周邊路面有小破損沒(méi)及時(shí)處理，進(jìn)一步會(huì)影響到井周邊的回填土，加速了檢查井和路基的不均勻沉降。
3 病害的防治處理措施
城市道路的檢查井，不論雨水檢查井還是污水檢查井，以及電力電信等其他管線設(shè)施的檢查井，是城市道路設(shè)施中的重要組成部分。隨著城市道路施工技術(shù)和施工工藝的不斷改進(jìn)，以及新材料的不斷涌現(xiàn)，對(duì)城市道路的施工質(zhì)量和整體美觀提出了新的更高要求。
3．1 提高設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)
在嚴(yán)格符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，再根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w的實(shí)際情況做出調(diào)整。要從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度考慮，對(duì)當(dāng)?shù)匚磥?lái)的交通、氣候等多種因素進(jìn)行預(yù)測(cè)。由于大部分道路中間主要用來(lái)行駛車(chē)
輛，荷載比較大，在設(shè)計(jì)時(shí)可以盡量避開(kāi)行車(chē)道而將其設(shè)置在人行道或綠化帶中。．此外選用砌井材料時(shí)，盡量避免使用紅磚，首先紅磚的生產(chǎn)就是一種環(huán)境污染，要從根源治理就必停止使用紅磚；其次，紅磚跟砌塊和混凝土相比強(qiáng)度較差。井外壁50~100 cm范圍內(nèi)要采用摩擦角大、透水性好的砂石材料，進(jìn)行分層回填。道路結(jié)構(gòu)層部分改用現(xiàn)澆混凝土井筒等。
3．2 加強(qiáng)施工管理
首先，施工人員在施工過(guò)程中要嚴(yán)格按照《給水排水管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》(GB50268—20o8)的要求進(jìn)行施工。確保施工所用材料的質(zhì)量符合規(guī)范要求，在供貨商提供各種原材合格證書(shū)的前提下，必須進(jìn)行抽樣送檢，待試驗(yàn)室檢驗(yàn)合格后方可開(kāi)工使用。在施工過(guò)程中，要確保砌井和回填時(shí)的工作面，遇到軟土地基時(shí)采取挖除后換填沙土材料或水泥混凝土等高強(qiáng)材料，確保井室的基礎(chǔ)坐落在堅(jiān)實(shí)的土基上，降低不均勻沉降的可能性。在回填過(guò)程中，要控制好回填料的質(zhì)量，采用摩擦角大、透水性好的砂石材料進(jìn)行分層回填，每層厚度15—25 cm，并采用沖擊的方式進(jìn)行夯實(shí)，確保夯實(shí)后與周邊成型后的土路基高度基本相同。
在面層施工開(kāi)始時(shí)，要先用鋼板將井掩蓋并做記號(hào)，待首層水穩(wěn)層攤鋪過(guò)后開(kāi)始挖井，井坑深度為挖出回填時(shí)的骨料為止，井坑的直徑至少要大于設(shè)計(jì)井內(nèi)徑的100 cm以上，然后采用混凝土進(jìn)行現(xiàn)澆井筒。攤鋪第二層水穩(wěn)層時(shí)也采用以上方法，逐層澆筑混凝土井筒。井蓋的厚度一般是10 cm，所以在澆筑第二層井筒時(shí)要稍比水穩(wěn)層高出2 am左右，最后在攤鋪完細(xì)粒式瀝青面層時(shí)，用2 cm左右的水泥砂漿找平井蓋。按以上方法施工可確保井蓋周?chē)粫?huì)有明顯下沉，可大量減少井周邊路面的龜裂及沉陷。
3．3 新材料的替換和使用
使井蓋周邊路面產(chǎn)生龜裂及沉陷等諸多因素中，井蓋的材質(zhì)也起了決定性作用。井蓋使用不當(dāng)會(huì)增加井座破損率，進(jìn)而引起瀝青混凝土出現(xiàn)松動(dòng)、開(kāi)裂，導(dǎo)致井蓋周邊的路面過(guò)早破壞。近年來(lái)有許多新型的井蓋產(chǎn)生，可能由于價(jià)格較高或是施工工藝較復(fù)雜大都還沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。其中有一種叫可調(diào)試防沉降、防盜井蓋，它的設(shè)計(jì)比較適合舊路改造或是井蓋周邊路面養(yǎng)護(hù)。可調(diào)試防沉降、防盜井蓋的工作原理是：井蓋與井室的連接改為軸承式，來(lái)自上部的壓力被分散到道路的結(jié)構(gòu)層上，可使井體所承受的荷載減少80％以上。它的施工工藝較快捷，便于在道路養(yǎng)護(hù)施工中使用。比如無(wú)需預(yù)制大型混凝土底座，井蓋可將荷載轉(zhuǎn)移到路面結(jié)構(gòu)層上，井蓋可與瀝青路面一同碾壓，確保路面平整，施工快捷，一次性施
工完畢，無(wú)需放路障進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，可立即開(kāi)放交通，降低了對(duì)交通的影響。
3．4 加強(qiáng)后期的管理與維護(hù)
市政部門(mén)應(yīng)聯(lián)合交警嚴(yán)查并限制超載車(chē)輛的通行，確保荷載在井蓋所能承受的范圍之內(nèi)。同時(shí)，應(yīng)定期檢查巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)井蓋周邊出現(xiàn)的問(wèn)題，并盡快采取補(bǔ)救措施。
3.4.l.檢查井井室底板一般為鋼筋混凝土底板．為避免偏心荷載導(dǎo)致檢查井基礎(chǔ)受力的不均勻(減小不均勻沉降)，靠近井筒一側(cè)(轉(zhuǎn)角處為兩傭)的檢查井底板伸出井壁的寬度應(yīng)大于其它側(cè)底板伸出井壁的長(zhǎng)度。
3.4.2.檢查井地基應(yīng)特別考慮井筒處地面括荷載對(duì)基礎(chǔ)產(chǎn)生的附加應(yīng)力，地基同一高度處修正后的承載力應(yīng)高于相應(yīng)道路地基的承載力。當(dāng)檢查井井室很小時(shí)應(yīng)加大檢查井井底板平面尺寸，以減小基底應(yīng)力，與路面有相同的沉降。
3.4.3．檢查井井室蓋板應(yīng)具有一定厚度．檢查井蓋板的設(shè)計(jì)應(yīng)滿足承載能力和裂縫控制的要求，對(duì)撓度有更嚴(yán)格的要求。一般情況下，蓋板只要具有一定剛度(厚度)即可避免其固有頻率與其所受車(chē)輛前中后輪對(duì)蓋板受迫振動(dòng)頻率接近產(chǎn)生的不利影響。
3.4.4．加強(qiáng)路面井蓋的穩(wěn)定構(gòu)造，井蓋支座下部設(shè)置鋼筋混凝土井圈，鋼筋混凝土井圈與井蓋支座采用可靠的螺栓連接(如圖9)，或?qū)⒕w支座與鋼筋混凝土井圈澆注成整體(如圖10，柔性材料抗壓強(qiáng)度應(yīng)低于道路結(jié)構(gòu)層抗壓強(qiáng)度)。井圈外邊直徑一般不宜小于井筒外徑+600n蚰，井蓋支座下部井圈厚度不宜小于150r舯，井圈混凝土強(qiáng)度不應(yīng)小于c30，一般應(yīng)滿足抗凍要求。在施工要求時(shí)間緊時(shí)．現(xiàn)澆鋼筋混凝土井圈混凝土應(yīng)采用早強(qiáng)快硬混凝土。井圈下部伸出井筒部分應(yīng)填適量環(huán)狀倒三角形c15混凝土肥槽。該措施一方面有利于道路井蓋的穩(wěn)定，另一方面也有利于路面荷載作用到井蓋后比較均勻的分散。
3.4.5．檢查井井筒宜采用模塊井筒或鋼筋混凝土井筒，這樣井筒周?chē)馏w容易壓實(shí)，不容易存在死角。施工中所選井蓋應(yīng)確保蓋座之間在使用過(guò)程中接合嚴(yán)密，又便于開(kāi)啟，這有利于減小井蓋受沖擊時(shí)對(duì)其周?chē)S護(hù)結(jié)構(gòu)的不利影響。
3.4.6．應(yīng)選用易壓實(shí)、內(nèi)摩擦角較大的土回填．以增大土體與檢查井間的相互作用，同時(shí)施工中應(yīng)精細(xì)施工，嚴(yán)格控制，確保回填密實(shí)度和井蓋安裝質(zhì)量滿足設(shè)計(jì)要求。
4 結(jié)束語(yǔ)
實(shí)際工程中，檢查井常見(jiàn)病害是多種原因共同作用的結(jié)果，病害原因比較復(fù)雜，本文從檢查井病害結(jié)構(gòu)性原因、施工類(lèi)原因和材料原因進(jìn)行分析，據(jù)此從地基基礎(chǔ)、檢查井底板尺寸、蓋板剮度、回填土質(zhì)量及施工控制、井蓋穩(wěn)定構(gòu)造等方面提出了處理措施，希望對(duì)今后檢查井的設(shè)計(jì)和施工起到一定的參考作用。
參考文獻(xiàn)
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一、現(xiàn)代化發(fā)展視角下的企業(yè)成本管理
依照當(dāng)前階段來(lái)看，我國(guó)企業(yè)正處于轉(zhuǎn)型期，隨著市場(chǎng)化的要求，做好成本的管理日漸成為企業(yè)生存和發(fā)展的重要依托和支撐，企業(yè)的成本與經(jīng)濟(jì)效益關(guān)系密切，也是企業(yè)利潤(rùn)空間拓展的重要路徑。企業(yè)的成本管理主要包括成本的規(guī)劃、計(jì)算、控制和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)四個(gè)方面，其中，成本規(guī)劃是開(kāi)展其他工作的核心。現(xiàn)代化發(fā)展視角下的企業(yè)成本管理必須從四個(gè)方面著手，為企業(yè)創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益。
二、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化企業(yè)成本管理控制新策略
（一）精兵簡(jiǎn)政，實(shí)現(xiàn)擇優(yōu)式的人力資源管理
要想使企業(yè)的管理成本得到有效的控制，就必須注重企業(yè)的人力資源管理，人力資源管理部門(mén)作為企業(yè)的重要部門(mén)之一，關(guān)乎著企業(yè)的發(fā)展，對(duì)企業(yè)良好發(fā)展具有重要的作用。所謂的精兵簡(jiǎn)政，就是通過(guò)對(duì)各部門(mén)的了解與分析，對(duì)其有關(guān)的管理、工作能力的進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)度，減少相關(guān)部門(mén)人數(shù)的同時(shí)，提高員工的工作能力和綜合素質(zhì)，節(jié)省企業(yè)一部分開(kāi)支，使員工的工作效率得到了提高。通過(guò)這樣的方式，不僅加強(qiáng)了管理能力，也使企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益得到了顯著提高。比如，企業(yè)可以把一些關(guān)聯(lián)密切的部門(mén)合并到一起，也可以把那些工作相對(duì)輕松的部門(mén)予以合并，同時(shí)還可以采取競(jìng)爭(zhēng)上崗和裁員的方式方法，注重對(duì)能力突出員工的培養(yǎng)，既可以提高員工的工作能力，又能為那些業(yè)務(wù)能力好的員工提供良好的平臺(tái)，使員工的能力得到施展的同時(shí)，又為他們提供更好、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展機(jī)會(huì)，更為其薪金待遇提高提供路徑。人資管理是成本管理的重要方面，需要得到重視。
（二）實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代信息科學(xué)化的企業(yè)財(cái)務(wù)管理
隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息化技術(shù)應(yīng)用于我們生產(chǎn)、生活的各個(gè)領(lǐng)域，要想實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)的現(xiàn)代化的管理，必須運(yùn)用信息化技術(shù)對(duì)企業(yè)成本進(jìn)行管理，使企業(yè)的成本管理與控制走向數(shù)字化。財(cái)務(wù)管理工作是企業(yè)管理的重中之重，其包括貨幣資金的核算、往來(lái)結(jié)算、工資核算以及貨幣資金收支的監(jiān)督等等方面，所有重要信息、數(shù)據(jù)都是財(cái)務(wù)管理的范疇，由此可見(jiàn)，對(duì)于企業(yè)的財(cái)務(wù)管理方面，實(shí)行現(xiàn)代化的信息管理非常有必要。關(guān)于財(cái)務(wù)的工作方面，為了使企業(yè)財(cái)務(wù)管理更加透明化、清晰化，有關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員，可以將整理、統(tǒng)計(jì)的繁瑣、復(fù)雜的數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)變成那些既簡(jiǎn)單又明了的數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化存儲(chǔ)，既優(yōu)化了企業(yè)的財(cái)務(wù)管理質(zhì)量，又控制了企業(yè)的成本。加之，做好精兵簡(jiǎn)政的實(shí)施，使企業(yè)在人員、物資以及成本各方面都得到了有效的控制，使企業(yè)逐步邁向現(xiàn)代化管理的正軌，為企業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展指明了方向與道路。
（三）新型管理人才和現(xiàn)代化高素質(zhì)員工的培養(yǎng)和引進(jìn)
當(dāng)前的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，一個(gè)企業(yè)要想在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，必須依靠人才，必須加大?θ瞬諾吶嘌?力度。廣大員工是企業(yè)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。企業(yè)要想使員工的各方面能力和素質(zhì)得到提高，就必須注重對(duì)員工有效管理，加大其專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)。關(guān)于培訓(xùn)方面，企業(yè)需要支出一部分的費(fèi)用，從短期內(nèi)看似對(duì)企業(yè)的發(fā)展有一定影響，增加了其成本支出，但是，從企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益來(lái)看，只有員工通過(guò)培訓(xùn)，其業(yè)務(wù)能力和水平才能夠得以提高，才能夠?qū)ζ髽I(yè)的生產(chǎn)水平和經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生促進(jìn)作用。作為企業(yè)，要通過(guò)提高對(duì)員工的培訓(xùn)與管理，注重選拔那些各方面能力都比較突出的員工作為企業(yè)的儲(chǔ)備人才，要充分提高對(duì)他們的重視，加大對(duì)人才的培養(yǎng)，從員工的角度進(jìn)行問(wèn)題的解決，讓職工能夠真正融入到企業(yè)發(fā)展之中，為企業(yè)創(chuàng)造更多的效益。此外，企業(yè)要想更加長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，就必須注重人才的引進(jìn)，尤其是高端人才的引進(jìn)。一個(gè)企業(yè)要想走得更加長(zhǎng)遠(yuǎn)，就必須注重對(duì)高端人才的引進(jìn)，提高對(duì)人才的要求，提高人員的門(mén)檻標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路，這是由當(dāng)前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)決定的。