醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；管理

一、引言

隨著社會的快速發(fā)展和人們?nèi)粘＞歪t(yī)理念的轉(zhuǎn)變，人們對醫(yī)療保險制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫(yī)質(zhì)量和社會的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關(guān)系。完善健全的醫(yī)療保險制度，是社會主義和諧社會發(fā)展過程中的基本要求，也是提高我國醫(yī)療公共服務(wù)水平的重要標(biāo)志?；A(chǔ)設(shè)施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理問題

2.1患者費用墊付高，報銷時間長受醫(yī)療結(jié)算權(quán)利的制約，醫(yī)療保險參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)的過程中，必須提前對醫(yī)療費用進(jìn)行墊付，然后由單位或者個人到參保地區(qū)進(jìn)行報銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時，報銷周期比較長，相關(guān)手續(xù)繁瑣。2.2異地就醫(yī)政策分歧當(dāng)前，我國各個地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險政策存在分歧，使得醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)過程中，無法根據(jù)參保地區(qū)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，增加了參保人員異地就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)壓力，使其承擔(dān)了本該報銷的部分費用。2.3影響醫(yī)?；鸱e累經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關(guān)的資源優(yōu)勢，其擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進(jìn)和完善。而西北地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進(jìn)行就醫(yī)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。2.4監(jiān)管難度大目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)制仍然存在諸多問題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導(dǎo)致其無法從根本上享受其應(yīng)有的權(quán)益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險制度漏洞對賠償基金進(jìn)行套取。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理相關(guān)對策

1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學(xué)的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)過程中面臨的尷尬局面。政府和相關(guān)部門要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，提高縣級和市級醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)過程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對就診地區(qū)醫(yī)療保險管理體制進(jìn)行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費用墊付和個人資金浪費。2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。異地就醫(yī)管理相對比較復(fù)雜，涉及到的相關(guān)要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關(guān)部門要結(jié)合異地就醫(yī)的特點和參保人員的需求，對相關(guān)政策和法規(guī)等進(jìn)行完善，進(jìn)而對異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件進(jìn)行逐步明確，從根本上對轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補償機(jī)制和醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過程中無法享受到醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，以及各種問題的發(fā)生。3、健全醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)存在差異性，從而導(dǎo)致我國異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關(guān)部門要在省級范圍內(nèi)對醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網(wǎng)絡(luò)維護(hù)過程中資源和經(jīng)濟(jì)的雙重浪費。同時，其也能夠?qū)︶t(yī)保基金流向具有明確的認(rèn)識，并對醫(yī)保管理部門進(jìn)行有效監(jiān)督。相關(guān)部門借助醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)︶t(yī)?；鸬膽?yīng)用動態(tài)進(jìn)行全面掌控，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，對運行過程中的不足進(jìn)行調(diào)整和彌補，達(dá)到良好的醫(yī)療保險管理效果[2]。4、對異地就醫(yī)結(jié)算方式進(jìn)行升級。目前，我國部分地區(qū)都設(shè)置有“省醫(yī)保結(jié)算中心”，提升了人們醫(yī)療費用報銷便利度。省醫(yī)保中心能夠?qū)κ屑夅t(yī)保部門進(jìn)行管理，并通過網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)與省外醫(yī)保結(jié)算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過程中，能夠通過省醫(yī)保中心，對醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算和報銷，有效避免了異地就醫(yī)過程中的困難，簡化了醫(yī)療費用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)語

基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和相關(guān)機(jī)制的不健全，使我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫(yī)療保險優(yōu)惠政策。政府和相關(guān)部門要結(jié)合醫(yī)療保險異地就醫(yī)具體情況，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險事業(yè)又好又快發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]桑曉璐.我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)存在的問題與對策建議[J].經(jīng)營管理者,2011,(08):274.

第2篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險；管理；提升

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中圖分類號]F842.684；R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個人修養(yǎng)和認(rèn)識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1 異地就醫(yī)

1.1 異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。

1.2 規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率，從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3 加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強(qiáng)對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進(jìn)行分類，實行管理責(zé)任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。

1.4 提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5 進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。

2 城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1 存在的問題

2.1.1 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善

一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進(jìn)行人為更改。計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端

門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。

2.1.3 定點單位的違規(guī)行為

在一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。

2.2 提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施

2.2.1 建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)

建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險的有效實施。

2.2.2 完善支付方式

規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補助和具體的補助標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 加監(jiān)管力度

完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3 三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1 存在的問題

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。

3.2 提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施

成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進(jìn)行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴(yán)格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費行為，嚴(yán)禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標(biāo)準(zhǔn)，對各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4 結(jié) 語

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會的進(jìn)步。

主要參考文獻(xiàn)

[1]陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險制度改革研究[D].重慶：重慶工商大學(xué)，2016.

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[3]宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析[J].保險研究，2014（10）.

第3篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

關(guān)鍵詞:農(nóng)民工;異地結(jié)算;醫(yī)療保險

國家相關(guān)部門為盡快解決農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障問題，出臺和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及所有省級平臺，約有8499家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)鏈接入網(wǎng)的占比高達(dá)90%以上。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2018年上半年實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算人次45．1萬，是2017年全年的3．1倍;醫(yī)療費用112億元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7億元，是2017年全年的2．9倍。

一、研究異地就醫(yī)結(jié)算問題的必要性

(一)農(nóng)民工規(guī)模逐年增加我國農(nóng)民工規(guī)模在近5年內(nèi)持續(xù)增加，外出和本地農(nóng)民工數(shù)量穩(wěn)步增長。據(jù)2017年農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告顯示，2017年農(nóng)民工總量達(dá)2．8億人，比2016年增加481萬人。在農(nóng)民工總量中，外出農(nóng)民工約1．7億人，增長1．5%，而本地農(nóng)民工約1．1億人，增長2．0%。從外出農(nóng)民工總量來看，省內(nèi)流動農(nóng)民工9510萬人，比跨省流動農(nóng)民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動占比高達(dá)82．5%，中西部地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動占比分別為38．7%和49．0%，而東北地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動占比較高，為76．4%。這表明農(nóng)民工流動趨勢已成常態(tài)化，且中西部農(nóng)民工多數(shù)選擇出省務(wù)工，而東部和東北地區(qū)農(nóng)民工由于本省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高多偏向省內(nèi)務(wù)工。從現(xiàn)實情況看，農(nóng)民工若參加職工醫(yī)保不僅增加企業(yè)用工成本，而且個人還需交納更高的參保費用;若參加就業(yè)地城鄉(xiāng)醫(yī)保，則又考慮自身未來仍有回鄉(xiāng)的可能性。因此，大部分農(nóng)民工選擇戶籍地參保，這就導(dǎo)致農(nóng)民工對異地就醫(yī)結(jié)算存在剛性需求。

(二)各地異地就醫(yī)實施情況為了配合中央層面完成異地就醫(yī)結(jié)算工作部署，各省市紛紛進(jìn)行了積極推進(jìn)。2014年10月，四川省正式實行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，緊接著在2016年底實現(xiàn)跨省異地住院直接結(jié)算［1］;2017年2月，北京市接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng);截止2017年5月，河北全省所有統(tǒng)籌區(qū)已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流動大省河南省完成所有統(tǒng)籌區(qū)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，分別有145家和91家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算?？偟膩碚f，全國大部分省份基本實現(xiàn)了省域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)即時兌現(xiàn)，跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作也相繼完成。

二、農(nóng)民工異地就醫(yī)結(jié)算面臨的困境

(一)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金回籠壓力大及時充足的墊付款補償是保證農(nóng)民工醫(yī)療保險異地就醫(yī)實現(xiàn)直接結(jié)算的重要資金來源，也是確保就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受異地患者的基本前提。目前按照異地結(jié)算的工作要求，農(nóng)民工在異地進(jìn)行就醫(yī)時，個人僅需支付報銷范圍之外的費用，在報銷范圍內(nèi)的費用由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹣刃袎|付，再由農(nóng)民工參合地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商定期匯款給就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一結(jié)算機(jī)制給農(nóng)民工帶來便利的同時，也造成就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金回籠周期長、壓力大，醫(yī)保基金風(fēng)險加劇等問題。參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償墊付款，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多且不具有上下層級關(guān)系，回款資金到位周期較長現(xiàn)象普遍存在。另外，隨著農(nóng)民工跨統(tǒng)籌區(qū)流動規(guī)模的增加，沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)以及各省份經(jīng)濟(jì)實力強(qiáng)的地區(qū)會因農(nóng)民工的不斷涌入而出現(xiàn)醫(yī)?；鹑氩环蟪龅臓顩r，長此以往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金缺口風(fēng)險越來越大。

(二)異地監(jiān)管缺失監(jiān)管缺失是阻礙異地就醫(yī)結(jié)算工作保持持續(xù)性和穩(wěn)定性的重要因素。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相對較低，異地結(jié)算引起醫(yī)?；鸬目绲貐^(qū)、跨項目流動，造成參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各統(tǒng)籌區(qū)政府、參保農(nóng)民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對上述主體的監(jiān)督和約束機(jī)制缺失，導(dǎo)致異地就醫(yī)監(jiān)管嚴(yán)重缺失，引發(fā)一系列問題。其一是就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為方面。一些不符合規(guī)范的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為獲得更大利益，往往誘導(dǎo)參合患者醫(yī)療需求，或出于醫(yī)療設(shè)備不同等，要求轉(zhuǎn)診患者重復(fù)檢查，加劇參合農(nóng)民工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。更有甚者伙同其他人員，醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；?。其二是參合農(nóng)民工就醫(yī)行為缺乏監(jiān)管。部分參保人員利用醫(yī)保信息未完全聯(lián)網(wǎng)和身份核查難度大等制度空缺，重復(fù)參保騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象時有發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇Ш屠速M。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計，成都和天津分別有多達(dá)45萬和27萬人重復(fù)參保［2］。

(三)農(nóng)民工對政策程序缺乏了解農(nóng)民工若要享受異地直接結(jié)算便利，免去來回往返費用和減少誤工成本，對當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據(jù)悉，全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算于2017年8月完成全部統(tǒng)籌區(qū)入網(wǎng)。由此可見，全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報系統(tǒng)自啟動到最終納入全部統(tǒng)籌地區(qū)所用時間非常短。而農(nóng)民工由于自身知識水平有限，信息獲取渠道和來源相對單一，且身邊若無熟人親身經(jīng)歷異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，就會對當(dāng)前的政策程序知之甚少。對于當(dāng)前的跨省異地就醫(yī)的3個條件:先備案、選定點、持卡就醫(yī)，農(nóng)民工更是不夠了解。因此導(dǎo)致農(nóng)民工未能充分享受異地直接結(jié)算權(quán)益的主要原因是跨省就醫(yī)前未備案和辦理入院登記時未使用社會保障卡。此外，大部分省份急于推進(jìn)省級異地就醫(yī)平臺建設(shè)，疏于對當(dāng)前的結(jié)算報銷政策加以宣傳，也是造成農(nóng)民工了解較少的重要原因。據(jù)國務(wù)院第十六督查組在河南省內(nèi)黃縣調(diào)查可知，大部分村民因不了解社?？üδ?，因而外出務(wù)工時無法享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算便利。

三、完善農(nóng)民工異地就醫(yī)即時結(jié)算的政策建議

(一)建立完善的資金補償機(jī)制為提高參合地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的醫(yī)?；痫L(fēng)險共擔(dān)能力、切實服務(wù)好農(nóng)民工群體異地就醫(yī)結(jié)算便利性，建立完善的資金補償機(jī)制應(yīng)是首要考慮的問題。一是構(gòu)建異地結(jié)算專項基金。以省為單位成立醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)，各省分別按地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)?；鹗罩в嘞虻丶壥蓄A(yù)先提留部分醫(yī)?；穑瑯?gòu)建異地結(jié)算專項基金，統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。各省依據(jù)本省農(nóng)民工流向，即省內(nèi)流動還是省外流動，從醫(yī)?；鹬刑崛∠鄳?yīng)比例，直接預(yù)付給省內(nèi)或省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此減輕就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。河南省已經(jīng)成立省級跨省異地就醫(yī)財政專戶，截止到2017年8月，已向28個省份撥付預(yù)付金2975萬元。二是構(gòu)建墊付款硬性回?fù)苤贫?。未能及時構(gòu)建異地結(jié)算專項基金的省份，要與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，制定規(guī)范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補償及時到位。

第4篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

關(guān)鍵詞：社保卡；金融功能

Abstract: in recent years, many parts of our country are handed out the social security card, but these social security card "apart all over," not in the national scope and general, give the people with different medical endowment insurance continue to bring inconvenience, etc. And this year, China's most popular news is undoubtedly one of the clubs and the man who decisions in social security card loading financial function news. A small, social security card, but it is more than citizens of the people's livelihood is big, the future every one of us pension, medical treatment, unemployed, inductrial injury, birth five kinds of social insurance capture expends, submit an expense account, pay the and so on, all need through this card to achieve.

Key words: social security card; Financial function

中圖分類號：{D922.23} 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：

社?？虞d金融功能是社會保障信息一體化建設(shè)的重大進(jìn)展,對老百姓最明顯的好處，首先是社保卡將實現(xiàn)“五險合一”和異地使用的功能。以往，社會保障體系中，每個人手里有多個存折、卡，比如養(yǎng)老金的領(lǐng)取有專門的存折或者卡，看病得用醫(yī)保卡，領(lǐng)失業(yè)保險或者享受工傷保險和生育保險相關(guān)待遇，也是各有各的憑證。然而加載金融功能后，未來社會保障卡將是多功能多領(lǐng)域跨區(qū)域使用，除了已有的醫(yī)療保險費用可即時結(jié)算外，領(lǐng)取養(yǎng)老金、失業(yè)保險金以及生育保險、工傷保險待遇，都有望通過這一張卡在全國任何一個地方解決。在此我結(jié)合現(xiàn)有社?？ǖ膶嶋H狀況，做以下調(diào)研分析：

一、醫(yī)療異地結(jié)算問題

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型的加快，城市中的人口流動日益頻繁，異地就醫(yī)的客觀需求不斷增長。然而，由于目前我國醫(yī)療保險采取的是本地化管理模式，異地就醫(yī)管理缺乏全面統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，異地就醫(yī)難。在我國，大多數(shù)地方參保人員異地就醫(yī)時，需要由本地三級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，然后進(jìn)行外地就診。在治療結(jié)束后，拿發(fā)票、住院明細(xì)、病例、轉(zhuǎn)診單、身份證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報銷。除此之外，異地就診時還需要參保人員預(yù)先墊付費用，會造成巨大的支付壓力。面對這些種種問題，具體建議如下：我們可以通過銀行網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)社?？ó惖鼐歪t(yī)，銀行通過銀聯(lián)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)實現(xiàn)全省乃至全國互聯(lián)互通，銀聯(lián)系統(tǒng)本身具有自己完善的網(wǎng)絡(luò)和終端體系，社?？虞d金融功能后，我們首先至少建立省級的統(tǒng)一的醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，并以銀聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，同時在局部各地市利用現(xiàn)有系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，采用統(tǒng)一技術(shù)平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換、傳輸和資金結(jié)算兩大功能。各地的社保機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要和這個平臺對接，就能滿足參保人異地就醫(yī)的需要。同時各個地市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)自己的實際情況加快融合到省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺中，逐步統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和疾病病種編碼，統(tǒng)一門診慢性病種，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算、基金劃轉(zhuǎn)的業(yè)務(wù)流程。

二、養(yǎng)老異地銜接問題

目前，社會保障卡主要用于醫(yī)保結(jié)算。然而，社會保障的范圍不僅僅是醫(yī)保，還有養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、生育保險、工傷保險等。

當(dāng)今，無論你是想跳槽到另外一個城市工作，或者是退休后想到別的地方養(yǎng)老，異地養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)移手續(xù)很難順利銜接。以前的養(yǎng)老轉(zhuǎn)移手續(xù)復(fù)雜繁瑣，需要參保人員提供各種轉(zhuǎn)移手續(xù)、開具各種證明，在兩個城市之間來回好幾趟也不一定能辦妥，給參保人員造成了極大的負(fù)擔(dān)。社?？尤虢鹑诠δ芎螅绻愀鼡Q工作城市，社保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)也不再遙不可及。

我們可以利用銀聯(lián)網(wǎng)絡(luò)搭建互通互聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)平臺，并且搭建跨地區(qū)的交換接口，從技術(shù)上能夠提供全國社保轉(zhuǎn)移、接續(xù)的技術(shù)環(huán)境。這樣我們就可以手持一張社?？ㄔ谌珖魏我粋€地方查詢個人養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷等各種險種的繳費情況并辦理保險轉(zhuǎn)移、領(lǐng)取退休金等相關(guān)的社保業(yè)務(wù)。

三、就業(yè)信息異地資源共享問題

現(xiàn)階段就業(yè)問題已成為我國民生一大難題，其中最主要的原因之一是信息的不流通性和目前我國仍然缺乏全國性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)造成的，因此，社會保障一直都無法在全國范圍內(nèi)流動并銜接，全國性的人員流動因此大受限制。全國社保卡的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，為居民社會保障在全國范圍的流動提供了基礎(chǔ)，將大大有利于人才的全國流動。

如何建立起一份個人的電子用工檔案并實現(xiàn)資源共享，對國家及百姓來說至關(guān)重要，我們以后只要手持一張社?？ǎㄟ^銀聯(lián)網(wǎng)絡(luò)搭建的可以互通互聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)平臺就可以在全國范圍內(nèi)查詢自己的基本個人簡歷及用人單位的用工情況,這就無形中建立了一個巨大的就業(yè)信息平臺，個人的用工情況面向全國，用人單位只要通過這個平臺就可以查詢?nèi)藛T情況，切切實實的解決了單位用人荒的難題。而個人也可以通過這個平臺，了解單位用人狀況，不但可以解決就業(yè)問題，還可以通過社保卡的資源共享及法律效應(yīng)有效地維護(hù)自己的個人權(quán)益。

四、結(jié) 語

今后人社部門還將不斷地積極探索社會保障卡的跨地區(qū)和跨領(lǐng)域的應(yīng)用。隨著全省性、全國性數(shù)據(jù)中心和信息平臺的建立，跨地區(qū)養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、退休人員管理以及公共就業(yè)服務(wù)等政策的實施，我們將逐步實現(xiàn)社會保障卡異地使用，與此同時，在惠民、利民、便民的基礎(chǔ)上，人社部門還將與其他政府職能、社會事務(wù)等部門進(jìn)行跨行業(yè)合作，擴(kuò)展社會保障卡在其他領(lǐng)域的應(yīng)用。從這個角度來說，我們的社?？ㄟ€有很長的一段路要走，實現(xiàn)多卡合一、全國通用，只是社?？ǖ牡谝徊?。社?？ǖ漠惖剞D(zhuǎn)移使用有利于打造和諧的社會秩序，人人有社保，人人都能夠自由轉(zhuǎn)移，人與人之間就有了更多的平等了，平等了，必然產(chǎn)生和諧，可以說一張小小的社保卡是公民幸福發(fā)展的需求，是社會和諧發(fā)展的需求，是城市人口合理流動的需求。

參考文獻(xiàn)：

1、崔曉火;;社?？〝U(kuò)容之后[J];中國新聞周刊;2011年34期

2、孫天琦;;日本強(qiáng)調(diào)“金融為地方做貢獻(xiàn),強(qiáng)化緊密聯(lián)系地區(qū)型金融功能”的有關(guān)情況[J];西安金融;2006年05期

3、周孟亮;李明賢;;農(nóng)村金融功能的合理定位——基于湖南省的實證研究[A];第二屆湖湘三農(nóng)論壇論文集[C];2009年

第5篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，堅持政府主導(dǎo)推進(jìn)、政策基本統(tǒng)一、基金分級管理、市級風(fēng)險調(diào)劑、分類分步實施的原則，逐步推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，著力解決參保人員最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的異地看病難問題，切實增強(qiáng)基本醫(yī)療保險公平性和保障能力，提升基本醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）目標(biāo)任務(wù)

統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，建立市級風(fēng)險調(diào)劑基金，建設(shè)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)用平臺，實施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。到2011年底，在全市范圍基本實現(xiàn)參保人員就醫(yī)、結(jié)算“一卡通”。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策

市級統(tǒng)籌的范圍和對象為：市行政區(qū)域內(nèi)（除市外）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，先行統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┱?，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資及待遇水平暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

1．統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費基數(shù)。企業(yè)按職工工資總額作為繳費基數(shù)。逐步實行機(jī)關(guān)事業(yè)單位按職工工資總額作為繳費基數(shù)。企業(yè)職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之三百的，按照百分之三百確定；平均不低于上一年度當(dāng)?shù)仄髽I(yè)職工月平均工資。

2．統(tǒng)一職工醫(yī)保單位繳費費率。機(jī)關(guān)事業(yè)單位：繳費費率不低于7%；企業(yè)單位和靈活就業(yè)人員：統(tǒng)一建立個人賬戶的，繳費費率不低于7%，不統(tǒng)一建立個人賬戶的，繳費費率不低于5%。

3．統(tǒng)一職工醫(yī)保最低繳費年限。職工醫(yī)保的最低繳費年限（含視作繳費年限）統(tǒng)一為：男30年，女25年。參保人員辦理退休時，不足規(guī)定年限的，由參保單位或參保人員按規(guī)定補繳后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限為各縣（市）建立職工醫(yī)保制度前，按照國家、省規(guī)定可計算的連續(xù)工齡。

4．統(tǒng)一個人賬戶建賬標(biāo)準(zhǔn)。在職職工的個人賬戶：45周歲以下的（不含45周歲），不低于本人繳費工資的3%（其中個人繳納2%）、45周歲以上的，不低于本人繳費工資的4%（其中個人繳納2%）；退休人員不低于本人退休費的4.5%。單位繳費劃入個人賬戶的規(guī)?？刂圃?0%左右。

5．確定特殊、慢性病種范圍。特殊、慢性病種范圍為：惡性腫瘤，白血病，再生障礙性貧血，腦血管意外后遺癥，慢性腎功能衰竭，尿毒癥透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者），糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者），肝硬化肝功能失代償期，慢性病毒性活動性肝炎，心功能三級以上（含三級）（包括心臟瓣膜置換術(shù)后及冠脈支架植入術(shù)后），心肌梗塞后（并發(fā)心功能不全、心絞痛、心律失常之一者），慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)占位性病變，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴心、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一），精神病，肺結(jié)核（活動期），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病合并高血壓。

6．統(tǒng)一住院和特殊病種門診支付待遇。（1）住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，其它三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)不到三級的，其起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外的醫(yī)院就醫(yī)按三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同一醫(yī)保年度內(nèi)二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比率等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。（2）住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY的6倍左右確定。（3）一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%―90%、90%―95%，退休人員分別報銷90%―95%、95%―98%。

市區(qū)參保人員，符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷92.5%、95%。

7．統(tǒng)一乙類藥品、乙類服務(wù)項目范圍和個人先自付比例。乙類藥品、乙類服務(wù)項目和個人先自付比例按照《省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》和《省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》執(zhí)行。未明確規(guī)定個人先自付比例的，乙類藥品個人先自付不超過10%；乙類服務(wù)項目個人先自付比例按其規(guī)定幅度的下限執(zhí)行；限額內(nèi)的醫(yī)用材料個人先自付比例進(jìn)口為10%―20%，國產(chǎn)為5%―10%；血液透析個人先支付比例不超過10%。

8．統(tǒng)一職工醫(yī)保年度。醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年月日至次年月日。

（二）建立市級調(diào)劑基金

1．調(diào)劑金建立。市級調(diào)劑金按各地當(dāng)期基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入額的2%計繳，資金規(guī)模原則上控制在相當(dāng)于全市1個月的統(tǒng)籌基金支付水平。調(diào)劑金由各縣（市）財政局每半年上繳一次（時間為7月、次年1月），上繳至市財政局基本醫(yī)療保險調(diào)劑金專戶，資金規(guī)模達(dá)到全市1個月的統(tǒng)籌基金支付水平后，市勞動保障、財政部門通知各縣（市）暫停計繳。市級調(diào)劑金入不敷出時，由市勞動保障、財政部門報經(jīng)市政府同意，適當(dāng)提高調(diào)劑金計繳比例。

2．調(diào)劑金使用。（1）使用調(diào)劑金條件：符合市級統(tǒng)籌政策、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)大于城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險參保人數(shù)、征繳率大于90%、按時足額上繳調(diào)劑金。（2）調(diào)劑金使用堅持風(fēng)險共濟(jì)與地方責(zé)任相結(jié)合的原則。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口時，先由當(dāng)?shù)貧v年結(jié)余基金支付，當(dāng)?shù)貧v年結(jié)余基金不足支付時，由地方財政補助和調(diào)劑金解決，地方財政補助不低于50%，調(diào)劑金補助數(shù)額原則上不超過當(dāng)?shù)乩U納調(diào)劑金數(shù)額的2倍。使用調(diào)劑金的地區(qū)，應(yīng)切實改進(jìn)管理，及時調(diào)整政策，實現(xiàn)基金平衡。

3．調(diào)劑金管理與監(jiān)督。調(diào)劑金納入市財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。要加強(qiáng)調(diào)劑金的管理，建立內(nèi)部審計制度，定期公布調(diào)劑金收支情況。審計部門定期對調(diào)劑金收支情況進(jìn)行審計，醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織要加強(qiáng)對調(diào)劑金收支情況的監(jiān)督。

（三）實施異地就醫(yī)“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

堅持全市統(tǒng)一規(guī)劃，市、縣（市）分級建設(shè)的原則，統(tǒng)一規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊，建設(shè)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)用系統(tǒng)；統(tǒng)一規(guī)劃、發(fā)行、使用中華人民共和國社會保障卡（簡稱社?？ǎ?，制定異地就醫(yī)定點管理、費用結(jié)算與清算、稽核監(jiān)督等業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范異地就醫(yī)服務(wù)流程，實現(xiàn)參保人員在全市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）持社?？ň歪t(yī)、購藥“一卡通”實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（四）規(guī)范經(jīng)辦管理流程

統(tǒng)一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制，完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。

三、組織實施

第6篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

(一)主要問題：

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷有點煩;

2、個別縣(市)農(nóng)村醫(yī)療報銷要等23個月才到賬，需提高辦事效率。

3、爭取早日為湛江市民解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)記帳結(jié)算制度。

(二)整改措施

1、爭取加大對基層公共服務(wù)平臺建設(shè)的投入和人員隊伍建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高工作效能;同時加大監(jiān)督檢查力度，督促基層勞動保障事務(wù)所及時錄入?yún)⒈ＹY料信息，確保參保人住院隨時確認(rèn)參保資格。

2、加強(qiáng)與外地相關(guān)部門的溝通，盡快完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算制度。根據(jù)省的統(tǒng)一部署，我局已于去年10月制定了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算工作方案，按照時間節(jié)點分步實施。目前市社保局已分別與廣州市部分醫(yī)院簽訂《異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，并完成了網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算，下一步將根據(jù)我市居民外地分布情況，繼續(xù)擴(kuò)大異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)院，除廣州市外，逐步擴(kuò)大到我市周邊地級市及省內(nèi)其它地區(qū)，實現(xiàn)全省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

3、加強(qiáng)各縣(市)農(nóng)村醫(yī)療報銷工作的督促指導(dǎo)。督促指導(dǎo)各級社保經(jīng)辦部門整合資源，簡化辦事流程，提高工作效率，加快對異地零星報銷資料的審核，由每月一次改為兩次受理報銷，加快審核支付進(jìn)度，并加強(qiáng)與有關(guān)銀行系統(tǒng)的溝通，及時處理網(wǎng)絡(luò)支付系統(tǒng)存在問題，縮短農(nóng)村醫(yī)療報銷費用到賬時間。

(四)整改期限：2013年10月

(五)責(zé)任科室：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科

二、關(guān)于簡化人員調(diào)動手續(xù)問題

(一)主要問題：簡化人員調(diào)動手續(xù)。

(二)原因分析：

我市公務(wù)員調(diào)轉(zhuǎn)任和事業(yè)單位工作人員調(diào)動辦理程序是先由進(jìn)人單位向市編辦申辦《編制使用通知卡》，然后到我局綜合規(guī)劃科申辦《增人計劃卡》，再憑兩卡到市委組織部或我局相關(guān)科室辦理調(diào)動手續(xù)。在去年組織開展的機(jī)關(guān)作風(fēng)整治年活動中，我局積極配合市委組織部、市編辦等部門聯(lián)合出臺了一系列優(yōu)化進(jìn)人審批程序等相關(guān)措施，我局相關(guān)科室加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)一步簡化辦理程序和壓縮辦理時限，如綜合計劃科出具《增人計劃卡》后直接轉(zhuǎn)給公務(wù)員管理辦公室或事業(yè)單位人事管理科辦理調(diào)動手續(xù)，減少了辦事群眾的來回奔走，但目前僅就本單位而言，仍然存在審批環(huán)節(jié)多、辦理時間長等問題。

(三)整改措施

1、加強(qiáng)與市編辦等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，嚴(yán)格按照上級有關(guān)文件要求，進(jìn)一步理順職能，減少審批環(huán)節(jié)，精簡辦理程序。

2、進(jìn)一步完善相關(guān)規(guī)章制度，提高工作效能。一是壓縮本單位辦理流程和辦理事限;二是健全辦事工作日制度、首問責(zé)任制度和責(zé)任追究制度等，并實行辦事公開，接受群眾和社會監(jiān)督。

(四)整改期限：2013年6月

(五)責(zé)任科室：綜合規(guī)劃科、公務(wù)員管理辦公室、事業(yè)單位人事管理科

三、關(guān)于減少虛而無用的培訓(xùn)問題

(一)主要問題：減少虛而無用的所謂培訓(xùn)。

(二)原因分析：目前，我局每年組織舉辦的培訓(xùn)項目主要有六大類：職業(yè)培訓(xùn)、專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培、技術(shù)工人等級晉升培訓(xùn);公務(wù)員初任培訓(xùn)、公務(wù)員全員(在職)培訓(xùn)、公務(wù)員任職培訓(xùn)及其它專門業(yè)務(wù)培訓(xùn)。這些培訓(xùn)項目是按照《公務(wù)員法》和國家、省有關(guān)政策規(guī)定和要求執(zhí)行，但在組織實施中，由于個別培訓(xùn)項目管理不夠規(guī)范和嚴(yán)格，加上部分學(xué)員思想認(rèn)識不足，造成一些培訓(xùn)流于形式、走過場，實際效果不明顯。

(三)整改措施

1、嚴(yán)格控制培訓(xùn)項目和數(shù)量。嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)規(guī)定和要求，堅持務(wù)實高效的原則，可辦可不辦的培訓(xùn)堅決不辦，可聯(lián)合舉辦的培訓(xùn)合并舉辦。同時，壓縮培訓(xùn)時間和規(guī)模，能夠舉辦短期培訓(xùn)的實行短期培訓(xùn)，不安排培訓(xùn)無關(guān)的人員參加培訓(xùn)。

2、嚴(yán)格培訓(xùn)管理，提高培訓(xùn)質(zhì)量。嚴(yán)格把好審核關(guān)，對不符合晉級培訓(xùn)條件、不參加培訓(xùn)和培訓(xùn)考試(考核)不合格的，堅決不予辦理相關(guān)手續(xù)并按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)學(xué)員管理，改進(jìn)學(xué)風(fēng)。嚴(yán)格執(zhí)行請假和上下課制度，嚴(yán)肅課堂紀(jì)律。創(chuàng)新培訓(xùn)教學(xué)方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量，最大限度防止培訓(xùn)流于形式、走過場，確保培訓(xùn)取得扎實成效。

(四)整改期限：2013年8月

(五)責(zé)任科室(單位)：培訓(xùn)教育科、公務(wù)員管理辦公室、市職業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)中心

四、關(guān)于提高個人素質(zhì)能力問題

(一)主要問題：系統(tǒng)學(xué)習(xí)和運用理論指導(dǎo)實踐不夠。

(二)原因分析：由于忙于日常事務(wù)多，有時對當(dāng)前改革中出現(xiàn)的新生事物認(rèn)識還不夠到位，未能及時很好地用科學(xué)發(fā)展觀的思維和方式開創(chuàng)性地開展工作，加上日常工作繁忙，放松了自我學(xué)習(xí)和鍛煉，知識能力更新和綜合素質(zhì)提高不快。

(三)整改措施

進(jìn)一步抓好政治理論、業(yè)務(wù)知識及相關(guān)政策法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)道德修養(yǎng)和廉政建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高履職能力。具體要做到三個結(jié)合：一是堅持自學(xué)與集中學(xué)相結(jié)合。正確處理工作與學(xué)習(xí)的關(guān)系，在抓好自學(xué)的同時，堅持集中學(xué)習(xí)制度，定期組織召開黨組中心組和干部職工學(xué)習(xí)會，邀請有關(guān)專家作專題輔導(dǎo)，帶頭學(xué)習(xí)，并積極參加市每月舉辦的領(lǐng)導(dǎo)干部論壇學(xué)習(xí)活動。二是堅持政治理論與業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)相結(jié)合。既要認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)政治理論，又要刻苦鉆研人事、就業(yè)、社保等相關(guān)業(yè)務(wù)和市場經(jīng)濟(jì)知識及政策法規(guī)，不斷拓寬知識領(lǐng)域。三是堅持理論與實踐相結(jié)合。以科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)工作實踐，加強(qiáng)調(diào)查研究，提高分析、研判和解決實際問題的能力和決策水平，做到學(xué)以致用、以用促學(xué)，進(jìn)一步增強(qiáng)依法行政、領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)發(fā)展的能力。

(四)整改期限：長期。

五、關(guān)于加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)方面

(一)主要問題：自己廉潔自律和單位的黨風(fēng)廉政建設(shè)需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

(二)整改措施

1、加強(qiáng)黨性鍛煉和品德修養(yǎng)，嚴(yán)于律己，以身作則講廉政，身體力行當(dāng)表率，并自覺接受組織、同事和社會各界監(jiān)督，始終做到勤儉節(jié)約，艱苦奮斗、廉潔勤政。

2、按照一崗雙責(zé)的要求，認(rèn)真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，著力推動教育、制度監(jiān)督、管理并重的預(yù)防和懲治腐敗體系建設(shè)，特別要加快推進(jìn)崗位廉政風(fēng)險防控機(jī)制的實施，推動反腐倡廉工作的深入開展。

第7篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；環(huán)節(jié)控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險工作的實施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)?；颊摺?/p>

作為醫(yī)保定點，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險改革重要的實踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級甲等醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)?；穑陙?，我院針對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進(jìn)行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，需要多個部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)保基金的不合理使用。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)切實抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會達(dá)到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)對醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長任組長，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進(jìn)行具體實施，在實際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實。堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)?；鸬默F(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實享受到國家醫(yī)保政策帶來的成果。同時，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)保基金不合理使用的案例分析會，會進(jìn)一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認(rèn)識醫(yī)療保險制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識運用到平時的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參?；颊摺ａt(yī)保知識的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚?fù)診率和就診率會進(jìn)一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強(qiáng)參保患者的門診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)保基金的不合理支出，減低醫(yī)療費用，確保醫(yī)?；鸢踩?，為參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)而價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達(dá)次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)保基金的不合理支出。

3.3 門診、住院就醫(yī)管理

為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。

在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達(dá)到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認(rèn)真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進(jìn)行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。2011年以來我院進(jìn)一步推廣在全院范圍內(nèi)實施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?shù)，減低了醫(yī)療費用，減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?/p>

3.5 加強(qiáng)物價管理

我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費工作，用《收費標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會診專家?guī)?，由各學(xué)科高級職稱的專家參與遠(yuǎn)程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保管理部門不斷加強(qiáng)交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險付費方式改革、基層醫(yī)療改革、推進(jìn)異地就醫(yī)和即時結(jié)報等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進(jìn)，醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周敏.加強(qiáng)醫(yī)保管理提高服務(wù)效益[J].醫(yī)院管理雜志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加強(qiáng)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實踐[J].中國醫(yī)院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭鶯，錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險的關(guān)系與利益探討[J].中國醫(yī)院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊麗，孫樹學(xué)，孫文英.以流程管理為中心加強(qiáng)住院醫(yī)保費用管理[J].中國醫(yī)院，2011，15（8）：53-54.

第8篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，細(xì)化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本的費用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機(jī)構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點機(jī)構(gòu)定點服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機(jī)構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認(rèn)證機(jī)制。

實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

第9篇：醫(yī)保異地就醫(yī)管理流程范文

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 報銷 效率

伴著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善，醫(yī)療保險制度，作為社會保障體系的一個組成部分，也在不斷地改革和深入，隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴(kuò)大，作為中國人口比例最大的農(nóng)民群體也參加到了醫(yī)療保險隊伍中，投保從根本上緩減了農(nóng)民在就醫(yī)時產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但與此同時也產(chǎn)生了新的問題。

一、農(nóng)村醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

農(nóng)村社會保障一直處于我國社會保障體系的邊緣，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村人口被排擠在社會保障體系外。我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍然處于落后地位，多數(shù)農(nóng)民的收入水平低下，承受能力有限，對比相對成熟的社會職工醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療來說還處于試點階段。我國醫(yī)保相比于發(fā)達(dá)國家還不是全民醫(yī)保，為了保障基本的醫(yī)療服務(wù)，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療保險的覆蓋面也成了刻不容緩的重中之重。

二、農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題

（一）不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例差距大

農(nóng)民是十分在意既得利益的群體，他們想要用低額的醫(yī)療保費去換取盡可能高的報銷金額，農(nóng)民如果生病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例要比在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高，但是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療環(huán)境的落后，專業(yè)醫(yī)療人才的流失，使得大多數(shù)的農(nóng)民在遇到重大疾病時選擇了醫(yī)療條件更好的市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但與此同時就得面對高額的醫(yī)療費用和低比例的報銷金額，這對于這部分農(nóng)民來說是一筆不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然醫(yī)療保險統(tǒng)籌報銷可以減輕一部分的醫(yī)療費用，但是對于重大疾病的花費上，也是杯水車薪。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費參差不齊

隨著定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷增長，越來越多的醫(yī)院可以讓患者在住院后直接報銷，但是由于報銷系統(tǒng)直接根據(jù)醫(yī)院開具的單據(jù)進(jìn)行報銷，很多都不是按最有利于投保者的方式進(jìn)行治療，多開藥、開貴藥，過多的醫(yī)療服務(wù)都使得農(nóng)民的就醫(yī)壓力增大，報銷比例過低，都是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的因素之一。醫(yī)院在提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力的同時，也應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員道德素質(zhì)的管理。

（三）異地醫(yī)療保險報銷程序復(fù)雜。

農(nóng)民工在外打工遍布全國，與此同時外地就醫(yī)的比例越來越高，對于參保的農(nóng)民來說，發(fā)生的醫(yī)療費用得不到及時的報銷，報銷程序過于復(fù)雜，浪費一定的人力、物力、財力，甚至超過了報銷的金額、得不償失。本地區(qū)范圍內(nèi)的農(nóng)合報銷還可以在定點醫(yī)院直接報銷，但處于異地偏于地區(qū)的農(nóng)民來說，報銷醫(yī)療費用真是存在相當(dāng)?shù)牟槐恪?/p>

（四）間隔不久的醫(yī)院報銷審批程序過于緩慢

對于很多慢性病患者來說，同一年度住院的頻率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通疾病的住院率，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民在定點醫(yī)院報銷統(tǒng)籌住院費用后，還要經(jīng)過本地級和上一級農(nóng)合辦的審核，如果出院間隔不久又再次住院，這部分醫(yī)療費用有可能沒有經(jīng)過審核而不能在院直接報銷，從而再次復(fù)雜化農(nóng)民的報銷流程。

三、農(nóng)村醫(yī)療保險問題的解決途徑

（1）加強(qiáng)政府統(tǒng)籌規(guī)劃，提高對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，在資金上給予支持，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備水平和專業(yè)人才的培養(yǎng)。普及農(nóng)民社會保障知識，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，進(jìn)一步簡化補償手續(xù)，提高補償比例，降低起保線，提高封頂線，使實惠切實落在農(nóng)民身上。同時，要降低起付門檻，擴(kuò)大補償范圍，應(yīng)將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額的醫(yī)療費用補償方式，盡可能做到，大病大補，小病小補，提高農(nóng)民參合的積極性。