定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);信息化管理;醫(yī)保信息管理系統(tǒng)

中圖分類號(hào):TN948.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1007-9599 (2010) 04-0000-01

Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management

Cai Jingtao

(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)

Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.

Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System

近年來,隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系及其相應(yīng)制度、法規(guī)的日臻完善,其信息化的管理也在逐漸走向成熟,醫(yī)療保險(xiǎn)信息化在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的應(yīng)用日趨深入。醫(yī)保管理信息化是社會(huì)保障信息化的重要內(nèi)容,是加強(qiáng)醫(yī)保基金有效監(jiān)管,提高宏觀決策水平的有力法寶,是改進(jìn)醫(yī)保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一項(xiàng)深入民心的便民工程。搞好醫(yī)保信息管理,能有效地降低醫(yī)保成本,防止漏洞,提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平,使醫(yī)保管理工作走上規(guī)范化、信息化,更好地為參保職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和諧、健康發(fā)展。

一、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理現(xiàn)狀

從幾年前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革到今天醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋,幾乎所有的醫(yī)療保險(xiǎn)決策管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都高度重視信息管理,配備專業(yè)人員,建立專門組織,配置計(jì)算機(jī)硬件,開發(fā)實(shí)用的軟件,形成了參保登記、費(fèi)用征繳、待遇審核、費(fèi)用記錄處理、費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)監(jiān)督等一套較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。我縣于2005年8月份實(shí)現(xiàn)了與市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)聯(lián)接,成立了醫(yī)保局信息中心和醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理中心,配備了專職的信息管理人員。全縣20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),12家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)全面鋪開,參保人員就診、購藥和住院信息由終端計(jì)算機(jī)接送到中心數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)、處理,其間將相關(guān)信息傳回終端,并將處理的結(jié)果告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參?；颊摺?006年5月份我縣依托全市聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng),實(shí)行全市“醫(yī)保一卡通”,參保人員可持醫(yī)保證、醫(yī)保IC卡自由地在全市范圍內(nèi)任何聯(lián)網(wǎng)縣(市)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶就診和購藥,滿足了參保人員在全市持醫(yī)保證、醫(yī)?？〞惩ㄏM(fèi)的需要?！搬t(yī)保一卡通”的實(shí)行,大大方便了參保人員,使參保人員可以享受到更靈活更便捷更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),能合理地引入競爭機(jī)制,使定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理水平得到提高。我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)性工作,如檔案管理、IC卡管理、繳費(fèi)管理等各項(xiàng)管理,都是由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)來完成,使我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作邁向信息化管理進(jìn)程。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的對策

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),是基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的樞紐,對于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)處理信息化,加強(qiáng)基金收、支動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測,對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估,合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長,減少醫(yī)療資源浪費(fèi),加快決策科學(xué)化進(jìn)程,支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期安全運(yùn)行等有著極其重大的意義。

(一)領(lǐng)導(dǎo)重視,加大投入力度

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)是一項(xiàng)投資大、技術(shù)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施過程中不僅涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各個(gè)部門、人員的職責(zé)和利益,還涉及參保人員的切身利益。在進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃和整體運(yùn)作中,主管領(lǐng)導(dǎo)要親自主持,統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指揮,制定整套行之有效的各項(xiàng)管理制度,確保醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)范、有效、安全運(yùn)行。要加大對醫(yī)保系統(tǒng)軟、硬件和安全管理的投入力度,可爭取政府投入資金、軟件投資銀行吸納資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌集資金等多方籌措辦法,保證各項(xiàng)資金的及時(shí)到位,確保醫(yī)保信息管理系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)穩(wěn)定暢通。

(二)提高醫(yī)保信息工作人員的整體素質(zhì)

醫(yī)保信息化建設(shè)離不開專業(yè)的技術(shù)人員,工程技術(shù)和維護(hù)技術(shù)隊(duì)伍是醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成敗的關(guān)鍵。信息管理工作人員強(qiáng)調(diào)的是多功能、多面手的整體素質(zhì),突出政策意識(shí),科學(xué)知識(shí),組織才能,迅速反應(yīng)能力和科學(xué)管理能力,尤其要注重既懂計(jì)算機(jī)技術(shù)又懂醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才的培養(yǎng)。這就要求信息人員不但要有強(qiáng)烈的探索性和創(chuàng)造性精神,還必須具備工作認(rèn)真踏實(shí),埋頭苦干的獻(xiàn)身精神和工作責(zé)任感。要熟練地掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù),充分調(diào)動(dòng)信息人員的積極性和創(chuàng)造性,只有提高了信息人員的整體素質(zhì),才能把醫(yī)保信息管理做好。

(三)建立一套完善的應(yīng)急機(jī)制

醫(yī)保信息系統(tǒng)保障就醫(yī)的要求,決定了它非同一般的功能,它是廣大參保人員的健康保障線。出現(xiàn)故障,沒有一套快速反應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制,不能及時(shí)地排除故障是萬萬不行的。為此要成立一支快速反應(yīng)的應(yīng)急機(jī)構(gòu),區(qū)分軟、硬件和安全系統(tǒng)等各個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié),確立專人負(fù)責(zé),協(xié)調(diào)人、財(cái)、物等方面需求,制定一套快速反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,做到遇事不慌,分工負(fù)責(zé),計(jì)劃周密,安排合理,確保故障能盡快排除。

(四)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防范措施

安全防范,是醫(yī)保信息系統(tǒng)安全、有效運(yùn)行的重要舉措。一是要建立軟、硬件防火墻和有效的防病毒措施,以防黑客、木馬、病毒侵入系統(tǒng)。二是確定不同管理人員的使用權(quán)限,各部門操作人員的職能不同,分配的權(quán)限也不同,如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有檔案管理、繳費(fèi)管理等權(quán)限,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)只能按定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議分配管理權(quán)限。三是完善醫(yī)保登入識(shí)別系統(tǒng)?，F(xiàn)行的醫(yī)保系統(tǒng)登入,只是輸入用戶名(工號(hào))、密碼即可,缺乏有效的識(shí)別和登入人員的身份驗(yàn)證,存在操作人員在各個(gè)網(wǎng)點(diǎn)都能進(jìn)行醫(yī)保登入操作,造成系統(tǒng)的安全隱患?？刹扇⒉僮魅藛T的身份驗(yàn)證信息(如姓名、工號(hào)、身份證號(hào)、指紋等)寫入一張IC卡上,當(dāng)操作人員登入系統(tǒng)時(shí),通過IC卡刷卡識(shí)別,驗(yàn)證人員身份,方可登入系統(tǒng)。四是采取當(dāng)前用戶普遍公認(rèn)的Oracle數(shù)據(jù)庫,確保數(shù)據(jù)庫具有安全級別高、查詢速度快、并發(fā)性能好、使用方便和良好在線分析功能,采用安全可靠的小型機(jī)雙機(jī)系統(tǒng),確保數(shù)據(jù)的安全穩(wěn)定;五是采用DDN等專線連接方式建立網(wǎng)絡(luò),保障網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行。

當(dāng)前,我們正處在一個(gè)信息技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期,現(xiàn)代化、科學(xué)化的醫(yī)保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加強(qiáng)醫(yī)保信息管理,是體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的最佳途徑,我們將沿著這條途徑,更進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保信息管理,使我縣信息管理工作日臻完善。

參考文獻(xiàn):

第2篇：定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案；民生問題；檔案管理

一、立足實(shí)際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作

（一）研究醫(yī)保特點(diǎn)，增強(qiáng)檔案意識(shí)

1.醫(yī)保檔案涉及單位和人員多

醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、 事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位，在社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。

2.醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜

醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個(gè)大的方面，“醫(yī)”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算憑證，門診慢性病認(rèn)定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等?！氨！奔瘁t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個(gè)人基本信息，個(gè)人帳戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥店，檔案主要包括資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單及結(jié)算憑證等?？煽闯鲠t(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強(qiáng)。

3.醫(yī)保檔案實(shí)用價(jià)值大

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報(bào)銷結(jié)果要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例，繳費(fèi)基數(shù)及報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。所有這些都需根據(jù)每個(gè)人來完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準(zhǔn)確完整與否，直接關(guān)系到參保人員的切身利益。

（二）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理

結(jié)合醫(yī)保工作特點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究，制定操作性強(qiáng)的醫(yī)保檔案管理制度體系，切實(shí)做到收集齊全、分類科學(xué)、保管安全、利用方便。

醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報(bào)表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門收集保管的檔案為一級醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管的醫(yī)?；颊咴\療憑證為二級醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級醫(yī)保檔案；由參保人員個(gè)人保存的參保和就診記錄為四級醫(yī)保檔案。

醫(yī)保檔案的歸檔范圍，主要應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：

1.文件標(biāo)準(zhǔn)類。文件和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的政策文件，如市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和經(jīng)辦部門研究制定的相關(guān)實(shí)施 方案、細(xì)則及操作程序等等。這些資料，醫(yī)保中心必須妥善保存，為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。

2.基礎(chǔ)信息類。

3.由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性，醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴(kuò)面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣，就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項(xiàng)目多，既對繳費(fèi)單位又對參保個(gè)人，這是醫(yī)保檔案的中心部分。

醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號(hào)、姓名、身份證號(hào)、醫(yī)保號(hào)、備注。

兩種身份以上人員歸類，取序號(hào)在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進(jìn)行調(diào)查，增補(bǔ)完善，同時(shí)，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。

二、建立一支有專業(yè)水準(zhǔn)的檔案管理隊(duì)伍

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，所有這些都需要根據(jù)每個(gè)人完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知R、有文化素質(zhì)、政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、紀(jì)律嚴(yán)、作風(fēng)好的檔案干部隊(duì)伍可靠、高效的檔案管理隊(duì)伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實(shí)際，保證產(chǎn)生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。

三、適應(yīng)時(shí)代要求，強(qiáng)化檔案服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)是窗口服務(wù)單位，因?yàn)獒t(yī)保檔案涉及千家萬戶，其信息具有社會(huì)性、公益性的特點(diǎn)，每天都會(huì)有許多參保人員前來咨詢政策，查詢報(bào)銷發(fā)票。面對新形勢，檔案管理人員必須用新思想、新方法來指導(dǎo)檔案工作， 樹立積極的服務(wù)意識(shí)，多渠道地開發(fā)檔案信息資源，消除工作中的盲目性，增強(qiáng)預(yù)見性和靈活性，更好地管好、用好檔案信息資源， 還社會(huì)信息于社會(huì)公眾，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的 公信力，為服務(wù)民生提供真實(shí)可靠的信息來源。使檔案發(fā)揮更大效能，更好地為醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展提供翔實(shí)、全面的歷史數(shù)據(jù)和資料。

參考文獻(xiàn)：

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[2]淺析醫(yī)保檔案管理工作[J]. 夏婷婷. 現(xiàn)代交際. 2015（01）.

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第3篇：定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保管理制度范文

一、存在問題

(一)參保率較低

國務(wù)院于1998年在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中規(guī)定:城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工,都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計(jì),仍有以下一些人群沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn):

1、部分企業(yè)及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。由于現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和個(gè)人共同籌集,從短期效益來看,參加醫(yī)療保險(xiǎn)就意味著企業(yè)或個(gè)人收人的減少。因此,一些企業(yè)尤其是私營企業(yè)以經(jīng)濟(jì)效益不好為理由,不為其職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。另外一些個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織,如個(gè)體工商業(yè)、手工業(yè)、運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)、修理業(yè)及飲食服務(wù)業(yè)者等,注重短期經(jīng)濟(jì)效益,由于其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須全部由個(gè)人繳納,因此大多數(shù)個(gè)體戶不愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、下崗職工及無業(yè)游民。為切實(shí)保障下崗職工的權(quán)益,明確規(guī)定國有企業(yè)下崗職工可以在當(dāng)?shù)卦倬蜆I(yè)服務(wù)中心領(lǐng)取基本生活費(fèi),其養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也均由再就業(yè)服務(wù)中心代為繳納。這樣,在基本生活得到保障的前提下,只要原單位參加了醫(yī)療保險(xiǎn),下崗職工就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。然而事實(shí)上是,下崗職工所在的單位,多數(shù)都未參加醫(yī)療保險(xiǎn),沒有給下崗職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)體系尚不完善

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定:在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度,實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立職工互助保障制度,參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助,滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。但是,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。

由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則確定的,統(tǒng)籌地區(qū)間實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和給付待遇,這種方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè),原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平,在客觀上又有著實(shí)現(xiàn)原有醫(yī)療保障的支付能力。因此,為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要,應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。而針對國家公務(wù)員這一特定人群,則應(yīng)實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法。

(三)監(jiān)督力度不夠,存在騙保現(xiàn)象

1、部分定點(diǎn)醫(yī)院為了追求利益,有意增加醫(yī)療服務(wù),出現(xiàn)亂開藥、濫檢查或重復(fù)檢查的現(xiàn)象。

2、存在“冒名住院”和“掛床住院”等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金行為。“冒名住院”是指沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人為了使其住院費(fèi)用能夠報(bào)銷,在入院的時(shí)候使用參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡及其姓名進(jìn)行登記,假冒參保人的身份報(bào)銷其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。“掛床住院”是指病情較輕而未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員在醫(yī)院開設(shè)床位住院,醫(yī)院為其出具病歷,但“病人”實(shí)際沒有住院。

3、有些定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)“串換藥現(xiàn)象”,即用醫(yī)療保險(xiǎn)卡購買小兒用藥和保健藥,但電腦清單卻換成成人治療類用藥。

二、存在問題的原因分析

(一)參保率較低的原因

1、監(jiān)管部門執(zhí)行力度不大。主要表現(xiàn)在以下方面:

(1)管制嚴(yán)厲不夠。國務(wù)院規(guī)定:醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持“廣覆蓋”,城鎮(zhèn)所有用人單位和全體勞動(dòng)者都要參加醫(yī)療保險(xiǎn),但實(shí)際上有不少單位和個(gè)人沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這與政府沒有把好單位的參保審核關(guān)、沒有強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集的存款工作有很大的關(guān)系,使得有些注重短期效益的單位和個(gè)人成為漏網(wǎng)之魚。

(2)宣傳力度不夠。政府沒有進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宣傳,醫(yī)療保險(xiǎn)的思想政治工作還不到位,這樣一些單位和個(gè)人不知道醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅是應(yīng)該享受的權(quán)利,也是應(yīng)盡的義務(wù),從而使得單位和個(gè)人對醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏足夠的認(rèn)識(shí),造成單位對職工基本權(quán)利的漠視,個(gè)人對自身權(quán)利的無知。

2、參保人的原因。醫(yī)療保險(xiǎn)受益者,即應(yīng)當(dāng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)或個(gè)人。有些企業(yè)和個(gè)人沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn),主要有以下原因:

(1)經(jīng)濟(jì)困難。部分企業(yè)經(jīng)營困難,連職工的基本生活費(fèi)都發(fā)不出,更不用說繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),因此未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇,而這部分企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求也得不到保障。此外,下崗職工及無業(yè)游民基本上沒有固定收入甚至沒有收入,他們大多數(shù)無力或不愿繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(2)覺悟不高。參加醫(yī)療保險(xiǎn)就必須繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),因此部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)不愿意為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn),即使要參加醫(yī)療保險(xiǎn),也僅僅為高醫(yī)療需求的職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù),從而造成相當(dāng)一部分人沒有享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(3)認(rèn)識(shí)不足。由于政府對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳不到位,很多人對醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,不知道醫(yī)療保險(xiǎn)是權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一體,即使想?yún)⒓俞t(yī)療保險(xiǎn),也不知道怎樣進(jìn)行操作。調(diào)查表明,很多個(gè)體戶、下崗職工及無業(yè)游民竟然不知道醫(yī)療保險(xiǎn)是怎么一回事。

(二)出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金現(xiàn)象的主要原因

為何會(huì)出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金現(xiàn)象,主要原因在于定點(diǎn)醫(yī)院,大多數(shù)醫(yī)院長期以來都處在醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的惡性循環(huán)中。由于財(cái)政對醫(yī)療的投人不足,醫(yī)院必然注重自身醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)來補(bǔ)償日益增長的醫(yī)療支出。而醫(yī)療保險(xiǎn)政策的主題就是醫(yī)療費(fèi)用,因而在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和支付方式下,醫(yī)院必須采取相應(yīng)的醫(yī)療行為,來盡可能地彌補(bǔ)自身補(bǔ)償不足。由于醫(yī)療消費(fèi)的不確定性和醫(yī)療信息的不對稱性使醫(yī)院和醫(yī)生成為醫(yī)療消費(fèi)的主導(dǎo)方,患者在相當(dāng)程度上聽命于醫(yī)生的決定。醫(yī)院和醫(yī)生又具有獨(dú)立于患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外的自身利益,因而往往利用患者對其決策的依從性通過不規(guī)范的醫(yī)療行為謀求經(jīng)濟(jì)收益。

三、對策

第一,強(qiáng)化宣傳力度。加強(qiáng)宣傳,提高認(rèn)識(shí)。針對部分企業(yè)經(jīng)營者對醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)穩(wěn)定、保障職工合法權(quán)益中的重要性認(rèn)識(shí)不足,一些干部職工對醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革還心存顧慮的實(shí)際情況,建議有關(guān)部門特別是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要繼續(xù)加大思想宣傳的力度,通過新聞媒體、印發(fā)宣傳資料和舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等多種形式介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的知識(shí),使每個(gè)職工充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性;通過按月公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和個(gè)人醫(yī)療賬戶撥付情況,讓參保職工直接參與監(jiān)督。同時(shí),還要充分發(fā)揮參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店的作用,使他們真正擔(dān)負(fù)起參加醫(yī)療保險(xiǎn)、服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)、宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任,從而不斷增強(qiáng)企業(yè)經(jīng)營者和每個(gè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)和參與意識(shí)。

第二,加大醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作力度是當(dāng)務(wù)之急。對那些一拖再拖或拒不參保的企業(yè),依法采取強(qiáng)制措施,將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)。并在一些效益好的行業(yè)和單位進(jìn)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn),然后逐步推行。對那些經(jīng)營困難想?yún)⒈６鵁o力繳費(fèi)的企業(yè),可采取差額繳費(fèi)的辦法,制訂相應(yīng)的管理措施,妥善解決國企改革過程中下崗失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。同時(shí),要注重研究如何把鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主和愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)的所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者都納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍,使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)調(diào)劑功能得到充分發(fā)揮。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上,要切實(shí)規(guī)范“稅務(wù)征收、醫(yī)保管理、財(cái)政監(jiān)督”的運(yùn)作機(jī)制,制定科學(xué)的管理辦法,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要主動(dòng)加強(qiáng)與稅務(wù)部門的銜接和配合,確保所有參保單位和個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)足額征收到位。

第三,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的內(nèi)部管理,提高政策素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì),端正工作態(tài)度,提高辦事效率。通過筆試和微機(jī)操作等項(xiàng)考核措施,對工作人員進(jìn)行了政策和業(yè)務(wù)的強(qiáng)化培訓(xùn)。同時(shí),嚴(yán)格內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章制度,制定了整套的崗位責(zé)任制,完善了管理制度,為確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

第四,堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生體制和藥品流通體制“三改”并舉,切實(shí)減輕參保職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。一要規(guī)范藥品流通管理,推行招標(biāo)采購等形式的管理辦法。勞動(dòng)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)部門應(yīng)抓住要害,加強(qiáng)監(jiān)督力度,對基本醫(yī)療藥品目錄的藥品要像其他商品一樣實(shí)行集中招標(biāo)采購,降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用成本。同時(shí),可適當(dāng)放寬乙類藥品的報(bào)銷比例。二要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理,不斷規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,打擊非法經(jīng)營,對藥品經(jīng)營過程中索取回扣的要進(jìn)行嚴(yán)厲制裁。另外,對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的收取過程要加強(qiáng)監(jiān)督,采取向參?；颊咛峁┽t(yī)療費(fèi)用及藥品價(jià)格清單等辦法增加醫(yī)療收費(fèi)的透明度。三要提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德,使他們能以患者的康復(fù)和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的雙重目標(biāo)為己任。在診斷治療過程中,能夠利用普通方式診斷的就不用高檔儀器進(jìn)行診斷,杜絕與病情無關(guān)的檢查。同時(shí),要采取有力措施,控制臨床醫(yī)生開大處方、開自費(fèi)藥和分散收費(fèi)等不規(guī)范的醫(yī)療行為發(fā)生,從源頭抓起,努力把參保職工個(gè)人自付比例控制在合理范圍內(nèi)。

第五,加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)步伐,提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理水平。建設(shè)覆蓋全市醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)支持系統(tǒng),推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè),對于改善服務(wù)手段、增加工作透明度、提高政府決策水平、加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理科學(xué)化進(jìn)程具有十分重要的意義和作用。

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