醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理問(wèn)題

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摘要：隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出了新要求。為了更好地適應(yīng)這種新的變化形勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)人員必須積極轉(zhuǎn)變思想觀念，及時(shí)全面地了解國(guó)家和本地區(qū)最新的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的政策和法規(guī)，對(duì)實(shí)際工作中面臨的各種問(wèn)題勇于探索，積極創(chuàng)新，確保定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作正常有序的開(kāi)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；財(cái)務(wù)管理

國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人的承受能力，保障職工或城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，遏制醫(yī)療資源的不當(dāng)浪費(fèi)，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求，醫(yī)療保險(xiǎn)制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫(yī)療需求。當(dāng)前，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋面，參保人數(shù)也隨之增多，如何對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，實(shí)現(xiàn)“收支平衡，稍有結(jié)余”的醫(yī)保基金目標(biāo)，是大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的共同問(wèn)題。因此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析和研究，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)性意義。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀分析

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出是通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人提供醫(yī)療服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)的。但當(dāng)前由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和自身利益的驅(qū)動(dòng)不足，導(dǎo)致很多定點(diǎn)醫(yī)院在為參保的入院病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，不能自覺(jué)嚴(yán)格地執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)保政策。部分定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)病人的住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)存在差誤，為了套取更多的統(tǒng)籌基金，私自將住院次數(shù)分解；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本醫(yī)院的住院標(biāo)準(zhǔn)把握不到位，或是因?yàn)槿藶橐蛩?，為不符合住院?biāo)準(zhǔn)的患者也辦理了住院手續(xù)，大大加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置嚴(yán)格的用藥制度，為了謀取更大的利潤(rùn)，本來(lái)可以使用價(jià)格優(yōu)惠、效果較好的普通類或國(guó)產(chǎn)藥品，卻私自為參保患者選用價(jià)格昂貴的珍貴藥材或是進(jìn)口藥品，加劇了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的濫檢查現(xiàn)象，對(duì)參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進(jìn)行一次全面的綜合性檢查，致使住院費(fèi)用大大增加，還有些患者為了報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)問(wèn)題的原因探析

1.過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益。很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，過(guò)度謀求最大化的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)。此外，由于醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度存在弊端，導(dǎo)致很多醫(yī)護(hù)人員的工資及獎(jiǎng)金直接與本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤，致使很多醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導(dǎo)消費(fèi)，不僅損害了參保人員的合理醫(yī)療需求，也在很大程度上加劇了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種現(xiàn)象在當(dāng)前人均定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中普遍存在。2.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有壟斷性。導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題的另一個(gè)重要的因素就是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。醫(yī)院是醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫(yī)療服務(wù)具有自身的獨(dú)特性，其實(shí)質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對(duì)于絕大多數(shù)的參?；颊叨裕麄冏陨砀緹o(wú)法對(duì)醫(yī)生制定的診治方法和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行判斷，對(duì)他們而言，并不清楚自己需要進(jìn)行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽(tīng)從于醫(yī)務(wù)人員。正是這種特殊的醫(yī)療服務(wù)，致使醫(yī)院對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求采取有意識(shí)的人為誘導(dǎo)，從而增加治療費(fèi)用，最終謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益。3.參保人員自身原因。一方面，對(duì)于大多數(shù)的參保人員來(lái)說(shuō)，對(duì)當(dāng)前國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)保政策及用藥范圍等規(guī)定并不完全了解，對(duì)醫(yī)院缺少有效的群眾性監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，從而為一些誤導(dǎo)消費(fèi)的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因?yàn)閺男睦砩虾ε碌米镝t(yī)生和護(hù)士會(huì)影響自己的治療，因此，很多患者會(huì)一味地聽(tīng)從醫(yī)生和護(hù)士的各項(xiàng)安排，這又無(wú)形中“縱容”了醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致上述各種問(wèn)題的出現(xiàn)。

三、提高醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

1.加強(qiáng)宣傳和學(xué)習(xí)，確保財(cái)務(wù)管理人員深入了解《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責(zé)任人掌握協(xié)議的內(nèi)容。為了更好地履行該協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)院的各職能部門必須明確具體的責(zé)任人，深入學(xué)習(xí)協(xié)議的各條款內(nèi)容，這樣才能減少各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。協(xié)議中明確規(guī)定當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)入院參保人員使用的藥品高于國(guó)家或省級(jí)價(jià)格部門的定價(jià)；冒名頂替者或是不符合住院標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；不能提供真實(shí)的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)價(jià)格主管部門的批準(zhǔn)而收費(fèi)的項(xiàng)目等情況，均不屬于醫(yī)保報(bào)銷的范圍。因此，醫(yī)院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內(nèi)容，按照協(xié)議條款開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。二是指定專門人員負(fù)責(zé)保險(xiǎn)相關(guān)事宜。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人員數(shù)量明顯增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)情況，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機(jī)制，設(shè)置相應(yīng)的部門，配備專業(yè)人員及先進(jìn)設(shè)備，財(cái)務(wù)部門應(yīng)指定專門的人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊叩淖≡旱怯?，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。2.積極創(chuàng)新財(cái)務(wù)工作方法，加強(qiáng)與相關(guān)部門及患者的聯(lián)系。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院在開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作時(shí)，所涉及的內(nèi)容更加復(fù)雜，難度也較大。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算與非定點(diǎn)醫(yī)院相比，不僅要建立具體的收支明細(xì)科目，確保各項(xiàng)收支有憑據(jù)，在記賬方式上應(yīng)采用復(fù)式記賬法，對(duì)醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來(lái)可以明確了解醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)賬款的往來(lái)業(yè)務(wù)；二來(lái)通過(guò)賬戶記錄，可以將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的過(guò)程和結(jié)果完整系統(tǒng)的呈現(xiàn)出來(lái)。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在加快改革，給醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰(zhàn)，因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門必須充分認(rèn)識(shí)到新形勢(shì)下財(cái)務(wù)管理工作面臨的新問(wèn)題，并積極創(chuàng)新傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理方法，有針對(duì)性的采取解決措施。此外，還應(yīng)從醫(yī)院的實(shí)際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門和服務(wù)對(duì)象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進(jìn)一步提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認(rèn)識(shí)，健全財(cái)務(wù)管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的管理者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高思想認(rèn)識(shí)，充分意識(shí)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財(cái)務(wù)制度是財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ)性保障，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步完善醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理者及財(cái)務(wù)工作人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到性環(huán)境下財(cái)務(wù)管理工作所面臨的新問(wèn)題和新內(nèi)容，并將其科學(xué)合理的進(jìn)行完善和細(xì)化，將財(cái)務(wù)規(guī)章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來(lái)，確保財(cái)務(wù)管理工作的順利開(kāi)展。綜上所述，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作面臨著很多問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度，不斷創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方法，保證財(cái)務(wù)管理工作健康有序地開(kāi)展。

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作者:王秋光 單位:吉安縣醫(yī)療保險(xiǎn)局