醫(yī)保信用管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保信用管理制度范文

①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購(gòu)買(mǎi)者，是世界上很多國(guó)家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家都有實(shí)踐。在1998年之前，中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998年中國(guó)建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003年開(kāi)始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國(guó)用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國(guó)絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋?？梢?jiàn)，我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。全民醫(yī)保大大拓展了國(guó)民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問(wèn)題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長(zhǎng)此以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問(wèn)題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過(guò)完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來(lái)看，根據(jù)政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國(guó)為代表）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)為代表）、公共合同型（即社會(huì)保險(xiǎn)型，德國(guó)為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì)，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，無(wú)論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問(wèn)題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過(guò)度醫(yī)療”。世界各國(guó)都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國(guó)在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開(kāi)，然后讓政府專門(mén)設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來(lái)看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來(lái)源。⑥三是從費(fèi)用支付方來(lái)看，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會(huì)化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見(jiàn)，無(wú)論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過(guò)內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。反觀我國(guó)，2009年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國(guó)將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國(guó)內(nèi)無(wú)論是公共政策部門(mén)，還是理論界，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場(chǎng)方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長(zhǎng)效機(jī)制。2010年5月，同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)“，建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱?，新醫(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。輯訛輥醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過(guò)程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

三、談判機(jī)制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。輱訛輥可見(jiàn)，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺(tái)，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過(guò)程。輲訛輥同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，這為買(mǎi)方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語(yǔ)權(quán)”優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)辦能力的提高為買(mǎi)方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)為買(mǎi)方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)過(guò)程是一個(gè)市場(chǎng)交易過(guò)程。市場(chǎng)性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。一是部門(mén)權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒(méi)有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)兩個(gè)行政部門(mén)管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，政府管理部門(mén)與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)。輳訛輥而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。輴訛輥由一個(gè)部門(mén)組織出資方，另一個(gè)部門(mén)組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門(mén)權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)部門(mén)分管，形成部門(mén)間權(quán)力制衡機(jī)制。二是部門(mén)利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門(mén)，包括發(fā)改委、物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)和社會(huì)保障部門(mén)。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類(lèi)似于市場(chǎng)議價(jià)的定價(jià)方式，與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國(guó)主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門(mén)是發(fā)改委與物價(jià)部門(mén)，如果全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢(shì)必會(huì)弱化物價(jià)部門(mén)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)實(shí)行由衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購(gòu)是衛(wèi)生部門(mén)的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來(lái)進(jìn)行藥名采購(gòu)，勢(shì)必會(huì)弱化衛(wèi)生部門(mén)的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門(mén)的利益關(guān)系。在談判機(jī)制構(gòu)建過(guò)程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購(gòu)買(mǎi)方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問(wèn)題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門(mén)參與談判。物價(jià)部門(mén)可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過(guò)程中來(lái)。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來(lái)進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測(cè)方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機(jī)制的改革

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來(lái)源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。輶訛輥2012年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。輷訛輥所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健］娪炤偖?dāng)前國(guó)際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國(guó)內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢(shì)。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過(guò)度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類(lèi)型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)上，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開(kāi)支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒(méi)有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)保基金剩余不足的情況下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國(guó)際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國(guó)各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來(lái)支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取“預(yù)付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類(lèi)人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己?？偟膩?lái)說(shuō)，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過(guò)不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

由于缺乏專業(yè)知識(shí)，參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢(shì)建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。輰訛輦評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過(guò)長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類(lèi)管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。輱訛輦?cè)墙⒍c(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級(jí)，延長(zhǎng)合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級(jí)，甚至取消其定點(diǎn)資格。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)?？梢詮摹笆欠窦叭绾胃顿M(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”輲訛輦。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)。輳訛輦這說(shuō)明醫(yī)保管理部門(mén)不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。輴訛輦而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門(mén)的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門(mén)、社保部門(mén)以及物價(jià)部門(mén)協(xié)同工作；對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測(cè)手段，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測(cè)醫(yī)生的醫(yī)療行為等。再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語(yǔ)