醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

為深化醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，加快提升基金監(jiān)管效能，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“第三方”)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)保”)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金監(jiān)管，推動(dòng)XX縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”工作，制定本實(shí)施方案。

一、運(yùn)行模式

“共管聯(lián)辦”是通過建立健全由政府主導(dǎo)、醫(yī)保部門牽頭、相關(guān)部門共同參加的聯(lián)席會(huì)議制度，構(gòu)建多部門共同實(shí)施的聯(lián)合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制;以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引入符合資質(zhì)要求的第三方參與基本醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

二、工作目標(biāo)

根據(jù)《市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“共管聯(lián)辦”工作實(shí)施方案（試行）的通知》要求，2020年6月底前通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引入第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作。到2021年6月，形成第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦的長(zhǎng)效機(jī)制，監(jiān)管能力水平不斷提升，基金安全高效運(yùn)行，基金支出增幅不超過前三年平均水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹笆罩胶狻⒙杂泄?jié)余”的總體目標(biāo)。

三、進(jìn)程安排

(一)啟動(dòng)階段(2020年4月底前)

根據(jù)本地實(shí)際，制定政府購(gòu)買服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案。

(二)實(shí)施階段(2020年4?月-2020年6月)

根據(jù)實(shí)施方案啟動(dòng)招標(biāo)工作，確定合作單位，簽訂合作協(xié)議，并出臺(tái)對(duì)第三方的考核辦法，完善工作制度，確保6月底前，政府購(gòu)買服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作落地見成效。

(三)評(píng)估階段(2020年7月-2021年6月)

對(duì)政府購(gòu)買服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)研，及時(shí)研究解決工作中存在的困難和問題。

四、部門職責(zé)

縣醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議和醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要發(fā)揮牽頭抓總作用，縣有關(guān)部門按照各自職責(zé)做好工作，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，定期組織開展督查考核。

(一)政府聯(lián)席職責(zé)。

建立醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度，推進(jìn)實(shí)施政府購(gòu)買服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管;相關(guān)部門要通力協(xié)作，及時(shí)研究解決工作過程中出現(xiàn)的問題，共同做好政府購(gòu)買服務(wù)、第三方參與基本醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管工作。

(二)醫(yī)保部門職責(zé)。

醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)采購(gòu)需求，按照政府采購(gòu)有關(guān)政策規(guī)定，自行組織采招標(biāo)采購(gòu)工作;開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作能力;優(yōu)化服務(wù)流程，提高辦事效率;建立與第三方定期會(huì)商制度，解決工作中出現(xiàn)的問題。原則上根據(jù)年終審計(jì)結(jié)果，并結(jié)合實(shí)際情況確定服務(wù)費(fèi)用支付方式和比例。

(三)財(cái)政部門職責(zé)。

財(cái)政部門安排以政府購(gòu)買服務(wù)方式引入商保機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

(四)第三方職責(zé)。

第三方派駐綜合素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、相對(duì)固定的工作人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，全程參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)走訪巡查、病案審核、外傷調(diào)查、智能監(jiān)控、異地就醫(yī)費(fèi)用稽核、零星費(fèi)用支付審核等工作。

(五)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用管理，主動(dòng)接受社會(huì)各方監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，落實(shí)藥材陽(yáng)光招采政策，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格日常管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥和合理診療行為，全方位推動(dòng)醫(yī)保控費(fèi)工作，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

五、工作要求

(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

縣醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)試點(diǎn)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促指導(dǎo)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、認(rèn)識(shí)到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好與第三方經(jīng)辦監(jiān)管人員的銜接工作，全面提升規(guī)范化經(jīng)辦水平和服務(wù)能力。

第2篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

【關(guān)鍵詞】科學(xué)發(fā)展觀醫(yī)療保險(xiǎn)管理科學(xué)

1 基本情況

溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心2008年6月從市社保中心分設(shè)出來(lái)成為獨(dú)立機(jī)構(gòu),其主要職能包括醫(yī)保管理、結(jié)算服務(wù)、醫(yī)?；椤⒒鸷怂愕人姆矫?主要負(fù)責(zé)市本級(jí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員和子女統(tǒng)籌對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、待遇審核、費(fèi)用支付等日常管理工作;負(fù)責(zé)對(duì)市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算;負(fù)責(zé)市本級(jí)醫(yī)療稽核工作和市區(qū)各項(xiàng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)工作等。

截至2009年12月底,溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療參保人數(shù)503968人,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人數(shù)217491人(含未成年人),離休人員1324人,二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人109人,農(nóng)民工醫(yī)保人數(shù)11680。2009年市區(qū)醫(yī)?；鹗杖?00293萬(wàn)元,支出75997萬(wàn)元,當(dāng)年結(jié)余24296萬(wàn)元。

2 解放思想,充分認(rèn)識(shí)科學(xué)發(fā)展觀對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦工作的重要意義

學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)就是以解放思想為指導(dǎo),以改革創(chuàng)新為動(dòng)力,進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)、更新觀念、轉(zhuǎn)變發(fā)展思路和發(fā)展方式,創(chuàng)新發(fā)展舉措,破解醫(yī)保經(jīng)辦工作中存在的難題,完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作中的薄弱環(huán)節(jié),使我們經(jīng)辦工作的思想觀念更加符合時(shí)代要求,工作思路更加符合溫州實(shí)際情況,工作措施更加符合參保人員愿望,真正實(shí)現(xiàn)“黨員干部受教育,科學(xué)發(fā)展上水平,人民群眾得實(shí)惠”的目標(biāo)。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的重要內(nèi)容,在保障人民身體健康,促進(jìn)和諧社會(huì)構(gòu)建上有著極其重要的作用。醫(yī)保經(jīng)辦工作又是制度、政策執(zhí)行的環(huán)節(jié)和終端,是政府與人民群眾的直接連接點(diǎn),與人民群眾的聯(lián)系最直接、最密切。在具體工作中,我們深感經(jīng)辦工作的制度再好執(zhí)行不好等于零,政策再好服務(wù)不好群眾也不滿意。因此,只有我們通過不懈努力,切實(shí)將市委、市政府惠民、利民政策落實(shí)到實(shí)處,才能取信于民。醫(yī)療是人的基本需求,我們面對(duì)的都是弱勢(shì)群體,解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題是我們的責(zé)任和義務(wù)。因此,我們要解決不適應(yīng)、不符合科學(xué)發(fā)展觀的思想觀念;著力提高推進(jìn)經(jīng)辦工作,促進(jìn)社會(huì)和諧能力;著力解決影響和制約醫(yī)保經(jīng)辦工作的突出問題;著力解決涉及群眾切身利益的實(shí)際問題,讓醫(yī)保經(jīng)辦工作真正能使黨和政府放心,讓群眾滿意。

3 以科學(xué)發(fā)展觀的思路,認(rèn)真總結(jié)工作,排查存在的突出問題

幾年來(lái),在局黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)下,我中心始終在改善民生、服務(wù)群眾上做好文章。在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦程序和流程、經(jīng)辦服務(wù)上不斷進(jìn)行改革。如對(duì)外地人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、2000元以下醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、離休人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等提供即時(shí)服務(wù),做好隨來(lái)隨報(bào)的承諾,特殊病種門診實(shí)行實(shí)時(shí)刷卡管理,減輕參保人個(gè)人墊付資金的能力,對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為由事后監(jiān)督改為事中監(jiān)督,實(shí)行定時(shí)監(jiān)督管理,與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“二次結(jié)算”,及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用,加強(qiáng)在基金管理中稽核工作(如:掛床住院、移植后抗排異藥物規(guī)范管理等),雖然取得了以上成績(jī),但是在學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的活動(dòng)中,我們中心上下認(rèn)真查擺問題,到醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)廣泛征求意見,按照科學(xué)發(fā)展觀的要求認(rèn)真對(duì)照檢查,認(rèn)識(shí)到我們經(jīng)辦工作還存在一些問題和薄弱環(huán)節(jié)。

(1)大部分企業(yè)沒有開展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),企業(yè)職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重。

(2)異地居住的退休職工管理難度大

1)這部分人住院看病執(zhí)行的是當(dāng)?shù)氐乃幤纺夸?而報(bào)銷要執(zhí)行我市的藥品目錄,由于地區(qū)間藥品目錄的差異,增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2)另一方面,由于這部分人居住范圍廣,反欺詐管理難度非常大。

(3)任務(wù)重、工作量大、人員不足。

這幾年,我中心不斷創(chuàng)新工作思路和措施,雖然運(yùn)用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理,提高了工作效率。但是,因醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大和經(jīng)辦工作量的成倍增長(zhǎng),現(xiàn)在人員仍滿足不了工作需求。

4 繼續(xù)解放思想,以科學(xué)發(fā)展觀的思路解決醫(yī)療保險(xiǎn)的突出問題

通過學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀,我們將在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的四個(gè)方面力爭(zhēng)取得所成效。

4.1 思想認(rèn)識(shí)要有所提高

要使中心黨員群眾對(duì)科學(xué)發(fā)展觀的理解進(jìn)一步加深,不適應(yīng)不符合科學(xué)發(fā)展觀的思路理念逐步轉(zhuǎn)變,貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的自覺性和堅(jiān)定性進(jìn)一步增強(qiáng)。

4.2 解決難題要有所突破

要進(jìn)一步解放思想,堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā),理清工作思路,找準(zhǔn)并努力解決影響和制約醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的突出問題。一是對(duì)沒有開展企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的問題,要宣講補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的好處,增強(qiáng)企業(yè)的責(zé)任感,爭(zhēng)取有條件的企業(yè)全部建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);二是針對(duì)異地居住退休職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度大的問題,認(rèn)真調(diào)研、掌握這部分職工對(duì)醫(yī)療保障方面反映的突出問題和意見,力求尋找出解決這類問題的新路子、新辦法。同時(shí),要加強(qiáng)與兄弟省(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的聯(lián)系,在有條件的情況下與當(dāng)?shù)蒯t(yī)管部門共同研究探討托管的路子。同時(shí)加大異地管理稽核力度,對(duì)假冒發(fā)票等問題嚴(yán)查嚴(yán)管,運(yùn)用現(xiàn)代管理手段提高反欺詐能力。

4.3 工作作風(fēng)取得新轉(zhuǎn)變

作為政府的職能部門,經(jīng)辦服務(wù)的好壞代表了政府的形象,經(jīng)辦服務(wù)好壞的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是人民群眾的滿意度。我們要確立人性化、精細(xì)化的服務(wù)理念,一切從尊重人、愛護(hù)人、保護(hù)人的角度出發(fā),強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理方式,管理辦法、流程及窗口服務(wù),方便參保人員,努力提高服務(wù)質(zhì)量,把工作做得更好,對(duì)自查出來(lái)的問題認(rèn)真改進(jìn)(例如:爭(zhēng)取盡早實(shí)行特殊病門診、慢性病門診實(shí)行實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算,減少患者現(xiàn)金墊付的壓力等)。

4.4 工作能力要有新提高

第3篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將會(huì)同有關(guān)部委正式對(duì)外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》（下稱“意見”），根據(jù)該文件，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的大病醫(yī)保制度將得以建立。

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

此前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦的試點(diǎn)工作，在該文件中也得到了肯定，并鼓勵(lì)在全國(guó)更大范圍內(nèi)推廣。

商業(yè)保險(xiǎn)公司似乎成為此次政策調(diào)整的最大受益者。一些媒體評(píng)論，繼鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)后，政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的模式再次出現(xiàn)在新醫(yī)改的進(jìn)程中。

為此，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者表示，此次政策調(diào)整意在進(jìn)一步放大保障效用，解決因病致貧、因病返貧的問題，有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合。

然而，嗅覺靈敏的商業(yè)保險(xiǎn)公司卻從中發(fā)現(xiàn)了商機(jī)。就在政策公布前夕的8月24日，各大商業(yè)保險(xiǎn)公司齊聚青海，共商“大計(jì)”。

相關(guān)參會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保開啟商業(yè)經(jīng)辦大門，意味著下一步商業(yè)保險(xiǎn)將在醫(yī)保領(lǐng)域打開市場(chǎng)。

就在保險(xiǎn)公司的商業(yè)大佬們相聚甚歡之時(shí)，衛(wèi)生部的專家卻前來(lái)“砸場(chǎng)”——衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心主任張振忠在會(huì)議上發(fā)出了不同的聲音。

改革向縱深發(fā)展

歷經(jīng)三年多的艱苦努力，“新醫(yī)改”已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全面覆蓋，建立起了世界上最大的醫(yī)療保障體系。并且，從2010年起，各地區(qū)紛紛出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療救治保障水平的意見》，醫(yī)保大病補(bǔ)充保險(xiǎn)或大病救助機(jī)制開始加快建立。

下一步，醫(yī)保將在完成全面覆蓋的基礎(chǔ)上，向改革縱深發(fā)展。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。

以率先實(shí)施兒童先天性心臟病免費(fèi)治療、搭建大病救助機(jī)制的湖南省為例：通過近三年來(lái)新農(nóng)合的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，湖南省新農(nóng)合年資金規(guī)模有100億元，累計(jì)年結(jié)余約20%。

從資金使用效率上看，一方面，大量醫(yī)?；鸪了诮?jīng)辦部門難以發(fā)揮作用；另一方面，由于醫(yī)保原有制度設(shè)計(jì)原因，醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例僅有醫(yī)療總費(fèi)用的47%，諸多自費(fèi)項(xiàng)目、藥品難以報(bào)銷。醫(yī)保重點(diǎn)保大病的制度初衷大打折扣。

除資金外，部分醫(yī)保經(jīng)辦部門的效率也面臨考驗(yàn)。

湖南省有關(guān)部門向記者介紹，盡管目前大病救助機(jī)制已經(jīng)開始運(yùn)行，但是，由于經(jīng)辦人員數(shù)量較少，專業(yè)水平有限，在疾病認(rèn)定、費(fèi)用審核、結(jié)算上都難以滿足現(xiàn)實(shí)需要，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院難以回款、患者排隊(duì)等待審核、不能及時(shí)就醫(yī)的情況，而實(shí)現(xiàn)大病出院的實(shí)時(shí)結(jié)算更是“不可能完成的任務(wù)”。

僅2011年，湖南省4家兒童先天性心臟病定點(diǎn)治療醫(yī)院的墊付資金就超過1500萬(wàn)元，按要求5日內(nèi)回款的寥寥無(wú)幾，大部分資金由于審核的遲滯，回款時(shí)間超過1個(gè)月，更有甚者甚至3個(gè)月依然未能審核完畢。

湖北省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處副處長(zhǎng)易新娥告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，在一站式審批服務(wù)模式推行之前，審核體系的確比較繁瑣。從村、鄉(xiāng)、縣層層開具證明材料，再到民政局、財(cái)政局、農(nóng)合辦層層審核審批，撥付資金，最后還經(jīng)過財(cái)務(wù)、醫(yī)院的審核。一個(gè)流程走下來(lái)要蓋4個(gè)章、簽5次字，最短歷時(shí)也要1個(gè)月的時(shí)間。

大量的患者被低效的流程擋在了大病保障之外。大量的人工審批、審核既不能有效保證信息的真實(shí)性，又不能保證審核的專業(yè)性，同時(shí)耗費(fèi)了大量的管理成本。

東南財(cái)經(jīng)大學(xué)教授張曉向《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者介紹，目前新農(nóng)合的管理費(fèi)用約占到整個(gè)基金總額的10%以上。盡管管理費(fèi)不能從基金中計(jì)提，但對(duì)于新農(nóng)合整個(gè)機(jī)制來(lái)講，過高的運(yùn)行成本和低效的管理無(wú)疑是亟待解決的問題。

期待鯰魚效應(yīng)

目前，對(duì)于醫(yī)保存在的問題，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與、實(shí)施醫(yī)保商業(yè)化經(jīng)辦，是目前多個(gè)地方政府探索的模式。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，在此次大病醫(yī)保允許購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的政策出臺(tái)前，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等地）積極探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。實(shí)踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報(bào)銷待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

2012年5月，衛(wèi)生部等三部門出臺(tái)的《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》中也強(qiáng)調(diào)了“創(chuàng)造條件，加快推進(jìn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的試點(diǎn)工作，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合規(guī)模”的工作重點(diǎn)。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，此次國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合各相關(guān)部委出臺(tái)進(jìn)一步鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保，建立大病保險(xiǎn)機(jī)制的文件，經(jīng)過了充分調(diào)研和測(cè)算，時(shí)機(jī)成熟，而且具有可操作性。

北京大學(xué)保險(xiǎn)系教授鎖凌燕認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)比政府辦醫(yī)保機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保管理的專業(yè)性、積極性方面都具有一定優(yōu)勢(shì)。

在專業(yè)性方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算、保險(xiǎn)精算、理賠網(wǎng)點(diǎn)和管理人員的操作經(jīng)驗(yàn)上都普遍優(yōu)于大多數(shù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保可以節(jié)省相應(yīng)管理費(fèi)用，增加機(jī)構(gòu)管理效率。

據(jù)中國(guó)人壽健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理喬善波介紹，在洛陽(yáng)市實(shí)施醫(yī)保商辦試點(diǎn)中，中國(guó)人壽的醫(yī)保經(jīng)辦委托費(fèi)用比政府經(jīng)辦減少了近70%的政府支出。

第4篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

【摘要】新時(shí)期國(guó)家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變的主要舉措就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，也就是統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。但一直到現(xiàn)在為止，政策實(shí)施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫(yī)保經(jīng)辦效率及社會(huì)公平等內(nèi)容，因此有必要做好相關(guān)研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中存在的問題，并給出具體優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保整合 優(yōu)化措施

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的重要性

中國(guó)特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展，主要是發(fā)揮經(jīng)濟(jì)中市場(chǎng)的主導(dǎo)作用，國(guó)家通過采取宏觀調(diào)控，保證經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定進(jìn)步與發(fā)展。目前我國(guó)社會(huì)中存在的分配不公、基金收支偏低等問題對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生沖擊，通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢詫?shí)現(xiàn)節(jié)約社會(huì)公共服務(wù)成本、帶動(dòng)基金發(fā)展及提高城鄉(xiāng)居民可支配資金，提供更多資源保證經(jīng)濟(jì)發(fā)展。目前我國(guó)各地開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，更好的發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用，有效緩解我國(guó)社會(huì)中存在的看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾等民生問題。此外，有效整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢栽黾訁⒈Ｈ藬?shù)與參保人員的受益。進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)發(fā)展不均帶來(lái)的民生問題，擴(kuò)大醫(yī)療需求，帶動(dòng)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，有效縮短城鄉(xiāng)發(fā)展差距。也就是說(shuō)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合構(gòu)筑良好城鄉(xiāng)居民關(guān)系，推動(dòng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)合理的管理服務(wù)體系。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題分析

（一）組織管理效率偏低

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中涉及很多部門，包括衛(wèi)生部、人社部、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。人社部管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、衛(wèi)生部管理新農(nóng)保，多部門共同管理且缺乏第三方監(jiān)督部門，難以協(xié)調(diào)多方利益，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策執(zhí)行難度變大。加上成鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息被衛(wèi)生部與人社部分散管理，造成出現(xiàn)重復(fù)參保問題，大量醫(yī)?；鹆魇?；最后對(duì)接方式存在差別，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本。這些問題的存在直接影響組織管理效率。

（二）貧富差距引發(fā)困境

城鄉(xiāng)二元分割制度產(chǎn)生的另一個(gè)負(fù)面影響就是造成城鄉(xiāng)居民懸殊的貧富差距，造成醫(yī)保資金籌資機(jī)制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)：（1）繳費(fèi)依照城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。貧富差距的影響，新農(nóng)合政策建立在自愿基礎(chǔ)上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的存在；（2）繳費(fèi)按照新農(nóng)?；I資標(biāo)準(zhǔn)；（3）城鄉(xiāng)居民這種籌資標(biāo)準(zhǔn)。這三種途徑都使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合陷入政策選擇困境。

（三）損傷農(nóng)民群眾利益

城鄉(xiāng)二元分割造成醫(yī)療資源不均勻分布。一方面有條件的農(nóng)民群眾愿意到大城市就醫(yī)，一定程度上擠占大醫(yī)院的醫(yī)資源，提高其醫(yī)療成本；另一方面不具備條件的農(nóng)民群眾只能前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院水平有限容易造成誤診事件，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)過最佳時(shí)間危及生命，加劇農(nóng)民群眾對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，進(jìn)而過渡依賴大城市醫(yī)療資源，陷入惡性循環(huán)。隨著醫(yī)療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫(yī)療分診制度無(wú)法根本解決問題。

（四）降低抗風(fēng)險(xiǎn)的能力

目前大多數(shù)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍H能做到縣級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次偏低。加上各地醫(yī)?；I資政策存在差別，加上監(jiān)管不到位引發(fā)重復(fù)參保、逆向選擇及部分定點(diǎn)醫(yī)院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺(tái)不健全，造成以農(nóng)民工為代表的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移接續(xù)工作難以開展。農(nóng)民工參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)又參加家鄉(xiāng)的新農(nóng)保，同時(shí)享受雙重報(bào)銷，或部分農(nóng)戶著重于眼前利益不參加新醫(yī)保，造成大量醫(yī)保基金流失。

三、解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合問題的措施

（一）融合行政監(jiān)督與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設(shè)計(jì)的保障，難以協(xié)調(diào)各部門之間的利益。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中主要涉及新農(nóng)保的衛(wèi)生部與城鎮(zhèn)醫(yī)保的人社部，醫(yī)保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認(rèn)為，衛(wèi)生部可以將新農(nóng)保工作直接移交給人社部，從本部門最擅長(zhǎng)的醫(yī)藥衛(wèi)生方面給予人社部監(jiān)管和提供顧問服務(wù)。人社部統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，進(jìn)一步構(gòu)筑投資社會(huì)保障信息平臺(tái)的建設(shè)力度，解決其中存在的重復(fù)參保重復(fù)報(bào)銷問題，有效合理的管理醫(yī)?；稹?/p>

（二）加大公共財(cái)政的投資力度

針對(duì)貧富差距引起的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的政策選擇問題，筆者認(rèn)同統(tǒng)一籌資政策與保障待遇，公共財(cái)政投入消化期間的轉(zhuǎn)制成本，原因主要有三點(diǎn)：首先過渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，但會(huì)逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿足統(tǒng)一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會(huì)動(dòng)蕩；其次加大公共財(cái)政投資力度，不是說(shuō)不分青紅皂白的投錢，配合醫(yī)療改革要求，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)制成本的精準(zhǔn)消化，合理控制醫(yī)院費(fèi)用與運(yùn)營(yíng)成本，其根本目的就是降低成本開始；最后加大公共財(cái)政投入力度，適當(dāng)加大城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧投入力度。

（三）有效整合地方財(cái)政資源

稅收作為財(cái)政收入的源頭，在管理和應(yīng)用方面一定要合理規(guī)劃，也是醫(yī)保費(fèi)用的部分來(lái)源。首先，應(yīng)通過宏觀調(diào)控，完善地方稅收的比例設(shè)置及預(yù)算層級(jí)，保證地方能夠取得足夠的財(cái)政收入。其次，可通過債券發(fā)行的方式進(jìn)行資金募集，在城鎮(zhèn)化建設(shè)中將金融機(jī)構(gòu)的作用充分發(fā)揮處來(lái)；加大對(duì)農(nóng)村遷移人口的關(guān)注，增加財(cái)政補(bǔ)貼，幫其安家落戶。同時(shí)還要加大對(duì)公共設(shè)施方面的財(cái)政投入，增加農(nóng)民工醫(yī)保補(bǔ)貼，減少因?yàn)闆]錢看病的導(dǎo)致病情惡化的事件產(chǎn)生等。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中存在的問題，如權(quán)責(zé)不明、資源不均及抗風(fēng)險(xiǎn)能力過低等，可以從頂層設(shè)計(jì)上重新調(diào)整國(guó)家企業(yè)組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新管理方式等，從多個(gè)角度入手，為我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合保駕護(hù)航。本文中筆者以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合現(xiàn)狀為切入點(diǎn)，詳細(xì)闡述整合中存在問題及原因，推動(dòng)我國(guó)國(guó)家結(jié)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變。

參考文獻(xiàn)：

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第5篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來(lái)務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來(lái)意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營(yíng)銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營(yíng)銷觀念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營(yíng)銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)銷活動(dòng)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營(yíng)銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營(yíng)銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營(yíng)銷外，還要加上內(nèi)部營(yíng)銷和交互作用營(yíng)銷兩大因素②。內(nèi)部營(yíng)銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營(yíng)銷”觀；交互營(yíng)銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營(yíng)銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營(yíng)銷

覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說(shuō)，在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營(yíng)銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營(yíng)銷觀念，避免營(yíng)銷近視癥③——參保人群并非在購(gòu)買保險(xiǎn)，而是在購(gòu)買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營(yíng)銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營(yíng)銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營(yíng)銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營(yíng)銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷環(huán)境

黨的十六大以來(lái)，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來(lái)，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營(yíng)銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營(yíng)銷來(lái)影響購(gòu)買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營(yíng)銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來(lái)“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營(yíng)銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來(lái)務(wù)工人員“營(yíng)銷”該險(xiǎn)種的過程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營(yíng)銷取得了較好效果。

2.3營(yíng)銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I(yíng)銷差異化

有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來(lái)體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營(yíng)銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營(yíng)銷：“全民醫(yī)保”下的營(yíng)銷方案

整合營(yíng)銷傳播是一種從顧客角度考慮營(yíng)銷過程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來(lái)的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營(yíng)銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營(yíng)銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠(chéng)。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營(yíng)銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營(yíng)銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無(wú)力參保，對(duì)這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營(yíng)銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)營(yíng)銷。

2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營(yíng)銷。直接營(yíng)銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營(yíng)銷、電話營(yíng)銷等。關(guān)鍵問題是營(yíng)銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷行為討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營(yíng)銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營(yíng)銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營(yíng)銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營(yíng)銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的?！叭襻t(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營(yíng)銷才能有效展開。只有確立全員的營(yíng)銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營(yíng)銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營(yíng)銷計(jì)劃體制、提高員工營(yíng)銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營(yíng)銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營(yíng)銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營(yíng)銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營(yíng)銷組合，加強(qiáng)營(yíng)銷隊(duì)伍建設(shè)、營(yíng)銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營(yíng)銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

第6篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

關(guān)鍵詞:社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制商業(yè)保險(xiǎn)病案審核

隨著“新醫(yī)改”的大力實(shí)施，我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了“保基本、廣覆蓋”。2014年，總理在 《政府工作報(bào)告》中指出，我國(guó)全面基本醫(yī)保體系初步形成，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。2012年，國(guó)家六部委出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，從國(guó)家的層面允許商業(yè)保險(xiǎn)公司參與國(guó)家社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，充分肯定了商業(yè)保險(xiǎn)公司在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的補(bǔ)充作用，開啟了大病保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣的序幕。商業(yè)保險(xiǎn)公司在積極探索大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)實(shí)踐中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太倉(cāng)模式”等業(yè)務(wù)典范。大病保險(xiǎn)開辦以來(lái)，開展地區(qū)參保群眾自付比例降低，醫(yī)保報(bào)銷比例的普遍提高。然而，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡，同時(shí)實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的 “保本微利”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾滿意。國(guó)內(nèi)外依據(jù)公平合理與有效性，存在采取政府委托經(jīng)辦的方式第三方醫(yī)療費(fèi)用審核的方式控制醫(yī)療費(fèi)用。政府委托經(jīng)辦采取商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式，在該模式下建立起醫(yī)療費(fèi)用控制的激勵(lì)約束機(jī)制，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在盈利性動(dòng)機(jī)下能主動(dòng)介入醫(yī)療服務(wù)提供方的診療行為，達(dá)到更好的費(fèi)用控制效果。在我國(guó)，醫(yī)?；瞬块T對(duì)醫(yī)院醫(yī)保病案的審核主要采取日常稽查、專項(xiàng)稽查和專家審核等形式。商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)社保經(jīng)辦工作的同時(shí)，為醫(yī)保部門提供醫(yī)保政策宣導(dǎo)、醫(yī)療巡查、理賠實(shí)時(shí)結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)精算、健康知識(shí)宣教等服務(wù)，并且在此基礎(chǔ)上提供社保住院病歷的專家病案審核服務(wù)專項(xiàng)稽查控制醫(yī)療費(fèi)用。本文介紹商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)用醫(yī)療專家資源通過專家審核住院病案的形式第三方協(xié)助控制大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

一、主要做法

專家審核是監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，即通過三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)療專家對(duì)從醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)取的歸檔住院病歷進(jìn)行審核的形式監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為。醫(yī)院病案具有法律權(quán)威性，醫(yī)療專家具有醫(yī)學(xué)權(quán)威性，兩者結(jié)合的專家審核形式能夠得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的普遍認(rèn)可。

商業(yè)保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)工作的同時(shí)，運(yùn)用簽約醫(yī)院的醫(yī)療資源，通過整合省會(huì)城市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專家隊(duì)伍，對(duì)市縣一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷抽樣進(jìn)行醫(yī)療行為審核，發(fā)現(xiàn)病歷中存在的不符合規(guī)范的診療行為，向醫(yī)保部門匯報(bào)專家病案審核分析結(jié)果，警示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，協(xié)助醫(yī)保部門監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

圖1專家病案審核流程示意圖

專家病案審核工作的運(yùn)作流程為：第一，市縣級(jí)醫(yī)保的稽核部門調(diào)取病案。醫(yī)?；瞬块T每季度抽樣調(diào)取當(dāng)?shù)匾?、二?jí)醫(yī)院的有傾向性住院病案，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門組成的醫(yī)保聯(lián)合辦公室人員。第二，由大病項(xiàng)目醫(yī)保聯(lián)合辦公人員初步整理。聯(lián)合辦公室是由醫(yī)保部門和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司共同組建的專門從事大病保險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)辦工作的聯(lián)合辦公部門。聯(lián)合辦公室對(duì)醫(yī)?；瞬块T調(diào)取的病歷原件進(jìn)行逐頁(yè)復(fù)印，保證不遺漏任何化驗(yàn)單、護(hù)理記錄、病程記錄等主、客觀信息，再將整理好的病案復(fù)印件交商業(yè)保險(xiǎn)公司。第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司組織醫(yī)療專家病案審核。商業(yè)保險(xiǎn)公司將病案初步整理后，送交省會(huì)城市三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家對(duì)調(diào)取的病案做審核，之后對(duì)專家審核內(nèi)容做整理分析，制作病案審核分析表格，在表格中整理出不合理醫(yī)療行為的種類，統(tǒng)計(jì)不合理醫(yī)療費(fèi)用，在此基礎(chǔ)上撰寫病案審核工作匯報(bào)小結(jié)。第四，反饋醫(yī)保部門協(xié)助醫(yī)療監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)公司將專家病案審核結(jié)果定期匯報(bào)給醫(yī)保稽核部門，配合醫(yī)?；瞬块T根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做醫(yī)療行為管控，合理控制醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出。

二、具體工作舉例

醫(yī)療費(fèi)用病案審核主要包括五個(gè)方面：病人醫(yī)保資格、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)及其他，每個(gè)大項(xiàng)再細(xì)分具體審核內(nèi)容。參與審核的醫(yī)療專家根據(jù)審核內(nèi)容要求進(jìn)行審核。

2012年1月至2013年12月，筆者所在部門共計(jì)對(duì)全省21家醫(yī)院的215份醫(yī)保住院病歷進(jìn)行了審核，涉及醫(yī)療費(fèi)用1247萬(wàn)元，審核出不合理病歷161件，占比74.9%，審核出不合理醫(yī)療費(fèi)用106萬(wàn)余元，占比8.5%。其中，2013年度共審核病歷77份，涉及醫(yī)療費(fèi)用374萬(wàn)元，審核出不合理病歷58份，占比75.3%，不合理費(fèi)用38.9萬(wàn)元，占比10.4%。

2013年審核的58份問題病案主要有以下五個(gè)方面情況：

一是不合理入出院。4份病歷降低入院標(biāo)準(zhǔn)，其中的3份病歷將可在門診做的手術(shù)安排了住院治療，1份病歷可以入住普通病房的安排了入住重癥監(jiān)護(hù)病房； 2份病歷延長(zhǎng)住院時(shí)間。1份病歷住院期間有外出，但住院明細(xì)中顯示治療仍在進(jìn)行，疑似掛床住院。

二是不合理檢查。9份病歷過度檢查；1份病歷重復(fù)檢查；5份病歷檢查缺失，手術(shù)前缺失必要的細(xì)胞學(xué)檢查，手術(shù)后切除標(biāo)本沒有送病理，違犯了醫(yī)療原則。

三是不合理用藥。23份病歷存在藥品適應(yīng)癥與臨床診斷不符合或無(wú)關(guān)的情況；12份病歷延長(zhǎng)無(wú)故延長(zhǎng)用藥時(shí)間；5份病歷用藥品種過多、不必要的聯(lián)合用藥；26份病歷抗生素使用不合理；2份病歷存在貴重藥品使用無(wú)指征、未讓患者填寫知情同意書等藥品管理問題。

四是不合理治療。11份病歷存在服務(wù)過度的問題，提供了疾病非必需的治療手段；2份病歷在手術(shù)中使用了不必要的耗材；2份病歷服務(wù)不當(dāng)。

五是不合理收費(fèi)。3份病歷存在超標(biāo)收費(fèi)的問題；15份病歷涉及重復(fù)收費(fèi)、未按實(shí)際使用亂收費(fèi)的問題。

三、結(jié)束語(yǔ)

現(xiàn)有審核的方式有逐單審核和抽樣審核，商業(yè)保險(xiǎn)公司的專家病案審核是第三方審核機(jī)構(gòu)的抽樣審核。在作者2013年參與的病案審核工作中，已經(jīng)有醫(yī)保部門根據(jù)公司提供的專家審核的結(jié)果，結(jié)合其他審核情況，與被審核醫(yī)院做具體溝通，對(duì)問題嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取了扣除違規(guī)費(fèi)用并收取違約金的處理。如果此項(xiàng)工作能夠推廣，將是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管的一個(gè)新的有效途徑。

參考文獻(xiàn):

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第7篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款;準(zhǔn)確及時(shí)回收

隨著國(guó)務(wù)院審議通過的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定3年內(nèi)各級(jí)政府投入8500億元,重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等關(guān)系全市人民醫(yī)療保障的各項(xiàng)制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與完善,各類參保人員住院人數(shù)不斷增加,醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的直接使用者,在日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)住院收入的同時(shí),為其墊付的住院醫(yī)療欠費(fèi)也不斷增加。筆者所在的醫(yī)院為一家地市級(jí)中醫(yī)醫(yī)院,醫(yī)院在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的同時(shí),為廣大參?；颊咛峁┝藘?yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù),吸引了大量參保參合病人來(lái)醫(yī)院就診,提高了醫(yī)院住院收入,為醫(yī)院的發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)。據(jù)初步統(tǒng)計(jì),醫(yī)院2009年1-5月份,全院共發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠費(fèi)金額占全院住院總收入的40%以上。眾所周知,醫(yī)院作為社會(huì)公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu),各家醫(yī)院都存在著流動(dòng)資金存在嚴(yán)重短缺的問題,以上住院欠款如不能及時(shí)準(zhǔn)確的回收,將會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)院流動(dòng)資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。通過以上分析,醫(yī)院如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠費(fèi)的管理,能否及時(shí)準(zhǔn)確的回收各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金,將直接關(guān)系到醫(yī)院流動(dòng)資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn),結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的管理體制,醫(yī)院主要應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的管理模式

按照有關(guān)醫(yī)院財(cái)務(wù)制度,結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定,參保病人來(lái)醫(yī)院住院治療,首先按有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理住院手續(xù),經(jīng)過醫(yī)院一系列治療過程,病人出院結(jié)賬時(shí)只需交納醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷后剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,其余款項(xiàng)均以醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠費(fèi)的形式轉(zhuǎn)入醫(yī)院財(cái)務(wù)賬目。具體會(huì)計(jì)處理:

借:應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款,現(xiàn)金

貸:應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi),預(yù)收醫(yī)療款

這一會(huì)計(jì)處理通常通過醫(yī)院住院處醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口將參保病人出院辦理完畢后交醫(yī)院財(cái)務(wù)部門完成。由于參保病人較多,醫(yī)院一般不會(huì)將往來(lái)明細(xì)科目設(shè)置到每一名參?；颊?但應(yīng)在記錄賬目摘要時(shí)記載清楚患者姓名及出院日期以便于核對(duì)賬目。月底由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)住院處醫(yī)保結(jié)算窗口打印的醫(yī)療保險(xiǎn)出院結(jié)算單等匯總至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室將病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核無(wú)誤后,交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門,財(cái)務(wù)管理部門將欠款匯總表上繳財(cái)政部門,最后由財(cái)政部門社會(huì)保障管理部門將該欠款支付給醫(yī)院。以上過程較為煩瑣,一般情況下,一個(gè)月的住院欠費(fèi)最快需要兩個(gè)月以上方可回收到醫(yī)院賬戶。

二、醫(yī)院需做好的幾項(xiàng)工作

(一)提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)科室建設(shè)

為了更好地為廣大參保病人服務(wù),更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定,醫(yī)院一般應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?？?。由一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)?？?醫(yī)?？瞥?fù)責(zé)本院參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納工作、管理醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為外,其中一項(xiàng)重要的工作就是負(fù)責(zé)醫(yī)院參保病人住院管理及參與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算窗口對(duì)參保病人的出院結(jié)賬工作,同時(shí)負(fù)責(zé)整理參保病人出入院信息,向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)的賬務(wù)材料和數(shù)據(jù),并由其負(fù)責(zé)收回醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款。為完成這一任務(wù),醫(yī)院醫(yī)?？茟?yīng)配備會(huì)計(jì)專業(yè)人員專職管理醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款。

(二)建立醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬并做好對(duì)賬工作

醫(yī)院除在財(cái)務(wù)部門建立醫(yī)療保險(xiǎn)往來(lái)明細(xì)賬外,應(yīng)在醫(yī)?？平⑨t(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬。主要內(nèi)容有摘要(含病人姓名)、統(tǒng)籌基金欠款金額、統(tǒng)籌基金撥款金額、統(tǒng)籌基金欠款余額等四列,月底有合計(jì),年底又累計(jì)數(shù)。一般不用使用正式賬簿,為便于計(jì)算與對(duì)賬,可使用EXCEL工作表進(jìn)行記錄。醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬主要用于簡(jiǎn)單記錄參?；颊咦≡翰∪说淖≡呵房罴盎厥涨闆r。

醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的對(duì)賬工作包括醫(yī)療保險(xiǎn)臺(tái)賬與醫(yī)院財(cái)務(wù)往來(lái)明細(xì)賬的核對(duì)、醫(yī)療保險(xiǎn)欠款臺(tái)賬與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)審核部門賬目的核對(duì)、醫(yī)療保險(xiǎn)欠款臺(tái)賬與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門賬目的核對(duì)三方面。與醫(yī)院往來(lái)賬目的核對(duì)首先要統(tǒng)一結(jié)賬時(shí)間,由于醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的回收需要一個(gè)較為繁瑣的過程,為及時(shí)核對(duì)賬目,按時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡翰牧?醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬要與財(cái)務(wù)管理部門結(jié)賬時(shí)間相統(tǒng)一,一般在每個(gè)月的25日。首先對(duì)財(cái)務(wù)明細(xì)賬與醫(yī)療保險(xiǎn)欠款臺(tái)賬,如余額存在差額,應(yīng)逐個(gè)查找,直到找出誤差原因?yàn)橹?。這一過程隨著現(xiàn)代計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展,只要將財(cái)務(wù)明細(xì)賬從財(cái)務(wù)程序中按照EXCEL格式導(dǎo)出,并按照發(fā)生金額的大小進(jìn)行排列,同時(shí)將臺(tái)賬數(shù)據(jù)按相同的順序進(jìn)行排列,兩項(xiàng)賬目就會(huì)一目了然,誤差原因很快就會(huì)被找出。賬目核對(duì)完畢,重要的是賬目調(diào)整工作一定要及時(shí),只有及時(shí)將有誤差的賬目進(jìn)行調(diào)整,才能保證財(cái)務(wù)明細(xì)賬與臺(tái)賬的賬賬相符。其次對(duì)臺(tái)賬與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理審核部門賬目進(jìn)行核對(duì),在日常工作中,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查,這就會(huì)存在其對(duì)醫(yī)院報(bào)送的有關(guān)材料進(jìn)行進(jìn)一步審核的行為,也就是說(shuō),醫(yī)院當(dāng)月報(bào)送的參?；颊咦≡呵房钣锌赡懿荒茉诋?dāng)月全部收回。醫(yī)?？茟?yīng)將這些相關(guān)患者的出院欠款在臺(tái)賬說(shuō)明中單獨(dú)記錄,以便于查找,并在該項(xiàng)賬目落實(shí)清楚后及時(shí)作出調(diào)整,對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確拒付的醫(yī)療欠款,及時(shí)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,同時(shí)財(cái)務(wù)往來(lái)明細(xì)賬也要進(jìn)行相關(guān)處理以保證賬賬相符。相對(duì)來(lái)說(shuō),醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門賬目的核對(duì)工作要簡(jiǎn)單得的多,只需將與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門核對(duì)完成的醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款臺(tái)賬與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門賬目每月發(fā)生額進(jìn)行及時(shí)核對(duì)即可保證各項(xiàng)賬目賬賬相符。只有將各項(xiàng)賬目認(rèn)真核對(duì)才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)欠款的準(zhǔn)確性。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的及時(shí)上報(bào)

醫(yī)保科應(yīng)安排專人對(duì)參?；颊叩淖≡盒畔⑦M(jìn)行按時(shí)整理,只有對(duì)住院欠款按月及時(shí)記錄并及時(shí)上報(bào),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能及時(shí)將參?；颊咦≡呵闆r審核完成,從而保障醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款的及時(shí)撥付。

(四)提取壞賬準(zhǔn)備

與其他應(yīng)收款項(xiàng)相同,醫(yī)院應(yīng)足額對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款提取壞賬準(zhǔn)備。因醫(yī)療保險(xiǎn)住院欠款風(fēng)險(xiǎn)較小,在提取壞賬準(zhǔn)備時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)提取壞賬準(zhǔn)備的比例適當(dāng)降低,用于列支因醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范等種種原因由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確拒付的住院欠款。

第8篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)醫(yī)保；整合態(tài)勢(shì)；分析思考

醫(yī)保是社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)險(xiǎn)種，實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的顯著特點(diǎn)是優(yōu)先整合經(jīng)辦體制和管理體制，并把經(jīng)辦服務(wù)和行政管理規(guī)劃至人社部門及相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合借助人社部門長(zhǎng)時(shí)間管理醫(yī)保工作的優(yōu)勢(shì)，以及城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比較成熟的優(yōu)勢(shì)，這是順應(yīng)我國(guó)現(xiàn)代化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化發(fā)展的理，且順應(yīng)社保制度的整體優(yōu)化，應(yīng)給予高度肯定。

一、理性的整合態(tài)勢(shì)率先整合經(jīng)辦機(jī)制和管理體制

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度正式實(shí)施之前，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保制度是分割開來(lái)的，這種分割式的適度安排，根本原因在于城鄉(xiāng)的二元結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵則在于部門分割的經(jīng)辦機(jī)制和管理體制。為此，要想消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在分割體系下，制度統(tǒng)一，以及直接關(guān)系到經(jīng)辦資源重復(fù)性建設(shè)、財(cái)政重復(fù)性補(bǔ)貼、居民重復(fù)性參保等浪費(fèi)或效率低下等多個(gè)弊端。優(yōu)先的改革任務(wù)即為整合醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和管理體制，之后才能可以順利推進(jìn)和有效實(shí)施醫(yī)保制度的改善，這才是真正的理性城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之路。事實(shí)上，在國(guó)務(wù)院正式“城鄉(xiāng)醫(yī)保整合意見”之前，已有部分省、市、自治區(qū)個(gè)若干地級(jí)市、縣等整合醫(yī)保管理體制，并借此推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，且取得不錯(cuò)的成效。近年來(lái)，又有不少的地區(qū)通過落實(shí)上級(jí)的政策方針，并通過自身的改革實(shí)踐在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作方面取得優(yōu)異成績(jī)，值得鼓勵(lì)和肯定。在已經(jīng)實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)，共同特點(diǎn)為率先整合經(jīng)辦機(jī)制和管理體會(huì)， 并把經(jīng)辦服務(wù)和行政管理規(guī)劃至人設(shè)部門及相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，通過城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度的逐步落實(shí)和實(shí)施，讓廣大城鄉(xiāng)居民享受到更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并促進(jìn)城鎮(zhèn)一體化進(jìn)程的快速實(shí)現(xiàn)。

二、堅(jiān)守整合制度基本目標(biāo)公平質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要目的，并不是僅僅體現(xiàn)在表面上對(duì)相關(guān)部門整合后產(chǎn)生的利益，而是應(yīng)當(dāng)全力提升整體醫(yī)保制度的質(zhì)量和公平，且實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。所以說(shuō)，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、購(gòu)買服務(wù)的可得性、經(jīng)辦服務(wù)的均等化，才是整合的核心內(nèi)容和關(guān)鍵要義。即為全力提升城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，以及運(yùn)行和管理質(zhì)量、增強(qiáng)可持續(xù)性等工作方面投入精力和下大功夫。比如，四川成都作為率先進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合地區(qū)，在以運(yùn)行機(jī)制落實(shí)同城化、雙提升城鄉(xiāng)醫(yī)保水平、全面覆蓋城鄉(xiāng)參保成員、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化等為基礎(chǔ)，又在努力提升使用基金效率方面花費(fèi)功夫，進(jìn)一步在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合管理機(jī)制創(chuàng)新取得有效進(jìn)展。再如，在寧夏、天津是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度走在國(guó)內(nèi)前列的兩個(gè)地區(qū)，特別是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的可持續(xù)性和公平上尤為突出。其中天津市很早之前就構(gòu)建遠(yuǎn)程在線實(shí)時(shí)監(jiān)控、專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)、政府規(guī)章等為一體的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合體系，對(duì)本市的診療項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人員的使用情況，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與監(jiān)控，不僅可有效規(guī)范醫(yī)療就診行為，還能夠維護(hù)基金的安全和合理使用，這是深化城鄉(xiāng)醫(yī)保整合改革的正確方向。

三、加快醫(yī)保整合步伐促進(jìn)制度公平實(shí)現(xiàn)機(jī)制創(chuàng)新

既然國(guó)務(wù)院已經(jīng)做出和制定城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決策，在不同省份和地區(qū)也逐步將決策落實(shí)到實(shí)踐中，為城鄉(xiāng)醫(yī)保整合提供正面示范和豐富經(jīng)驗(yàn)，但是在有的地區(qū)醫(yī)保制度仍然停留在城鄉(xiāng)分割狀態(tài)，根本原因是缺乏深化改革的積極性和主動(dòng)性。這就要求進(jìn)一步強(qiáng)化城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的態(tài)度和決心，盡快把思想意識(shí)同樣到黨的決策方針上去。因此，應(yīng)當(dāng)加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合步伐，針對(duì)這一決策已經(jīng)形成高度共識(shí)，基本上沒有人持反對(duì)態(tài)度，如果在拖延不執(zhí)行只是表面消極應(yīng)對(duì)或執(zhí)行力不強(qiáng)。通過多個(gè)省市的親身實(shí)踐，能夠證明誰(shuí)整合誰(shuí)受益，早整合早受益，即為城鄉(xiāng)醫(yī)保整合只有好處沒有壞處，如果整合進(jìn)程越緩慢、時(shí)間越久，損失就越大。同時(shí)，需科學(xué)有序促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度的公平和創(chuàng)新，要真正做到?jīng)]有貧富和城鄉(xiāng)之分，人人都享有公平的參保機(jī)會(huì)，農(nóng)民參保后不僅僅局限于縣醫(yī)院就醫(yī)，可和市民一些去市級(jí)醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，同市民享受一樣的待遇。通過對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合機(jī)制的創(chuàng)新，能夠促進(jìn)制度面向良性發(fā)展和提升效率目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，創(chuàng)新包括規(guī)范診療與就醫(yī)行為，優(yōu)化分檔繳費(fèi)，讓醫(yī)生能夠從降低成本、提質(zhì)提效等節(jié)約的資金中獲得回報(bào)等。

四、總結(jié)

綜上所述，在新時(shí)期的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中，應(yīng)當(dāng)認(rèn)清形勢(shì)、把握規(guī)律和明確方向，盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的真正整合，并確保醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，逐步消除城鄉(xiāng)地區(qū)之間的醫(yī)保差異，真正提高我國(guó)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

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[1]柴志凱.我國(guó)整合城鄉(xiāng)三項(xiàng)基本醫(yī)保制度試點(diǎn)分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，10：1097-1099.

第9篇：醫(yī)保經(jīng)辦工作存在的問題范文

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)

（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，迅速部署緊盯本次審計(jì)反饋問題，牢牢把握精準(zhǔn)數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)執(zhí)行兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，成立了由局黨組書記、局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，具體經(jīng)辦人員為成員的扶貧資金審計(jì)反饋問題整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)該項(xiàng)工作加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。針對(duì)存在問題，領(lǐng)導(dǎo)小組以問題為導(dǎo)向，多次研究部署整改工作。（二）明確分工，細(xì)化責(zé)任針對(duì)扶貧資金審計(jì)反饋的問題，按照“誰(shuí)分管、誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)辦理、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，明確了由分管副局長(zhǎng)牽頭，相關(guān)經(jīng)辦人員具體負(fù)責(zé)整改；進(jìn)一步細(xì)化了工作責(zé)任。（三）建章立制，規(guī)范管理根據(jù)反饋問題認(rèn)真分析，找準(zhǔn)“癥結(jié)”。通過同各單位的銜接，建立了建立相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)貧困人口的信息動(dòng)態(tài)調(diào)整的，同步進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。做到了動(dòng)態(tài)調(diào)整、適時(shí)更新，確保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)。

二、狠抓問題導(dǎo)向，加大自查工作力度，對(duì)標(biāo)整改落實(shí)

關(guān)于“2020年，由于縣醫(yī)保局及相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致縣醫(yī)保局代繳12名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)5020元”問題。整改措施：一是進(jìn)行全面清理，收回對(duì)已死亡人員代繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)5,020元。二是加強(qiáng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、公安機(jī)關(guān)的協(xié)調(diào)溝通聯(lián)系，結(jié)合當(dāng)前開展的“戶籍清理”進(jìn)行全面的排查清理，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及時(shí)清理上報(bào)已死亡人員。三是建立與縣脫貧攻堅(jiān)辦及相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)貧困人口的信息動(dòng)態(tài)調(diào)整，同步進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享。四是嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)相關(guān)政策，從嚴(yán)審核把關(guān)，并嚴(yán)格按照惠民惠農(nóng)資金政策補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕以上問題再次發(fā)生。整改情況：對(duì)2020年度縣醫(yī)保局對(duì)12名已死亡人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用5，020元，現(xiàn)已經(jīng)收回上繳財(cái)政。