醫(yī)保違規(guī)處理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
據(jù)北京醫(yī)保中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部負(fù)責(zé)人張夏介紹，此次處理是基于醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行專項(xiàng)檢查而做出的。2013年底，北京醫(yī)保中心對(duì)全市醫(yī)保審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內(nèi)重復(fù)住院率等各項(xiàng)指標(biāo)，篩查出部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的數(shù)據(jù)異常。
隨后，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查，北京醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺(tái)區(qū)老年人協(xié)會(huì)蓮花池康復(fù)醫(yī)院等3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在分解住院費(fèi)用和服務(wù)次數(shù)、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)等問題。張夏表示，這些問題嚴(yán)重違反了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的相關(guān)條款及基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。對(duì)此，自2014年3月24日起，北京醫(yī)保中心解除與這3家違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
此外，北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違反衛(wèi)生、物價(jià)管理規(guī)定、不合理檢查治療等問題，被北京醫(yī)保中心給予中斷執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月的處理。
“近幾年，我們?cè)谔幚磉`規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度上越來越大?！睆埾母嬖V《中國醫(yī)院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為，杜絕醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明晰違規(guī)的嚴(yán)重后果，用好參保人員的保命錢，切實(shí)提供優(yōu)質(zhì)適合的醫(yī)療服務(wù)。
事實(shí)上，針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，北京醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為、強(qiáng)化管理、確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和基金使用效率等方面，都發(fā)揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫(yī)保中心每年10月開始制定下一年度的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”征求意見，年初匯總，構(gòu)成協(xié)議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協(xié)議。
第2篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
一、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估的目標(biāo)和原則
（一）評(píng)估目標(biāo)
科學(xué)設(shè)置反映醫(yī)保基金安全狀況的評(píng)估結(jié)構(gòu)、評(píng)估方式、評(píng)估指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鸢踩珷顩r，增強(qiáng)政策制定、經(jīng)辦管理和基金監(jiān)督的預(yù)見性和針對(duì)性，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)、健康和可持續(xù)發(fā)展。
（二）評(píng)估原則
1、全面性。全面分析醫(yī)保基金籌集、支付、管理、監(jiān)督過程中存在的各類風(fēng)險(xiǎn)，形成科學(xué)的評(píng)估結(jié)構(gòu)、指標(biāo)體系。
2、重要性。區(qū)分不同指標(biāo)性質(zhì)，加大重要指標(biāo)評(píng)估分值，充分體現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)在基金安全中的作用。
3、預(yù)防性。通過收支趨勢(shì)，預(yù)測(cè)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)，既要關(guān)注確保當(dāng)期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態(tài)和動(dòng)態(tài)相結(jié)合、定量和定性相結(jié)合。
4、實(shí)效性。注重抓好對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)隱患的排查和整改，完善制度機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)管措施，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。
二、醫(yī)保基金安全評(píng)估的結(jié)構(gòu)和方式
醫(yī)?；鸢踩u(píng)估結(jié)構(gòu)分為四個(gè)模塊，一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估參保擴(kuò)面狀況、征繳預(yù)算等年度工作目標(biāo)任務(wù)完成情況、基金收入基本趨勢(shì)等。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估基金支撐能力、當(dāng)年收支匹配程度、重點(diǎn)項(xiàng)目支出變化趨勢(shì)等。三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況及基金資產(chǎn)管理狀況。四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)工作各部門、參保單位及人員涉及社會(huì)基金違法違規(guī)及查處情況等。評(píng)估工作由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)牽頭組織，財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門共同參與。根據(jù)評(píng)估工作需要，可以聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所、社會(huì)保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu)等有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員參加評(píng)估。評(píng)估工作按年度開展，采取本級(jí)自評(píng)和上級(jí)復(fù)評(píng)相結(jié)合的方式，由本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行自評(píng)、上級(jí)組織復(fù)評(píng)。評(píng)估采取百分制，醫(yī)?；鸹I集、支付、管理及監(jiān)督四個(gè)環(huán)節(jié)分值均為100分。四項(xiàng)內(nèi)容各自評(píng)分，并按評(píng)分劃定相應(yīng)等級(jí)，按照評(píng)估分值由高到低評(píng)為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫(yī)保基金安全評(píng)估得分、評(píng)估類別、評(píng)估排序等形成評(píng)估結(jié)果后，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門在本轄區(qū)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并報(bào)上級(jí)主管部門。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立基金安全定期分析制度，依據(jù)安全評(píng)估結(jié)果，深入分析影響基金安全的主要因素及風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)走向，找準(zhǔn)問題癥結(jié)，提出整改措施，及時(shí)整改處理，促進(jìn)完善政策制度，規(guī)范經(jīng)辦管理，有效化解基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門要推行以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的基金監(jiān)督模式，對(duì)不同評(píng)估類別的地區(qū)采取有針對(duì)性的差異化監(jiān)管措施，合理配置監(jiān)督資源，將評(píng)估分值較低的地區(qū)、險(xiǎn)種列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大監(jiān)督檢查的頻度和力度。
三、醫(yī)保基金安全評(píng)估指標(biāo)設(shè)置
醫(yī)?；鸢踩u(píng)估指標(biāo)采取定量指標(biāo)與定性指標(biāo)相結(jié)合的方式設(shè)置，基金籌集、支付采取定量指標(biāo)評(píng)估，基金管理采取定性與定量相結(jié)合指標(biāo)評(píng)估，基金監(jiān)督采取定性指標(biāo)評(píng)估。
（一）醫(yī)?；鸹I集環(huán)節(jié)
1、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面：期末參保人數(shù)/應(yīng)參保人數(shù)任務(wù)×100%。三項(xiàng)保險(xiǎn)的應(yīng)參保人數(shù)=本地區(qū)人口數(shù)+應(yīng)在本地區(qū)參保的流動(dòng)人口數(shù)，期末參保人數(shù)即為評(píng)估期末實(shí)際參保人員數(shù)量。該項(xiàng)指標(biāo)不僅可以評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度，從各期數(shù)據(jù)對(duì)比還可以顯示醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面參保的發(fā)展趨勢(shì)。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)際繳費(fèi)率：期末實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)/期末參保人數(shù)×100%。醫(yī)保基金征繳過程中，會(huì)出現(xiàn)參保人員因繳費(fèi)能力不足、流動(dòng)到異地、企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)等原因不能持續(xù)繳費(fèi)的情況,因此有必要統(tǒng)計(jì)分析實(shí)際繳費(fèi)狀況，評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的有效程度。在統(tǒng)計(jì)期末實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)時(shí)，要注意剔除在三個(gè)險(xiǎn)種之間重復(fù)參保的人數(shù)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入預(yù)算完成率：年度實(shí)際征繳收入/年度征繳收入預(yù)算×100%。該指標(biāo)評(píng)估政府批復(fù)的醫(yī)療保險(xiǎn)征繳預(yù)算完成狀況。
4、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位率：（當(dāng)年上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助實(shí)際到賬數(shù)＋補(bǔ)撥歷年未到位數(shù)）/（當(dāng)年上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算數(shù)+歷年補(bǔ)助未到位數(shù)）×100%。該指標(biāo)評(píng)估上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金是否及時(shí)、足額劃撥到位，防止當(dāng)?shù)卣畬⑸霞?jí)補(bǔ)助資金挪作他用或平衡財(cái)政收支。
5、本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)資金到位率：（當(dāng)年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助實(shí)際到賬數(shù)＋補(bǔ)撥歷年未到位數(shù)）/（當(dāng)年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算數(shù)+歷年補(bǔ)助未到位數(shù)）×100%。該指標(biāo)評(píng)估按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助政策，本級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)將本級(jí)財(cái)政安排的補(bǔ)助資金劃撥到財(cái)政專戶的進(jìn)度。6、在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)占上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)/上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資×100%。該指標(biāo)評(píng)估職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)審核工作的成效。
（二）醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)
1、醫(yī)保基金結(jié)余可支付月數(shù)：基金滾存結(jié)余/基金本年度預(yù)算月均支出額。指醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余資金靜態(tài)支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余是指統(tǒng)籌基金結(jié)余，不包括個(gè)人賬戶結(jié)余。
2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)；其他基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。
3、個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用比率：年度個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用金額/年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額×100%。個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用是指除醫(yī)?；鹬Ц兑酝猓颊邆€(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。用以衡量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)中個(gè)人負(fù)擔(dān)狀況。該項(xiàng)指標(biāo)值越高，顯示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保范圍以外的項(xiàng)目、金額越大，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)越重，背離醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌原則的程度越大。
4、職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數(shù)：退休的參保人員人數(shù)/在職參保人員人數(shù)。用以評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)狀況，贍養(yǎng)系數(shù)越高，顯示現(xiàn)有繳費(fèi)人員供養(yǎng)的不繳費(fèi)人員越多，是影響醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ闹匾蛩?。
（三）醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)
1、定性指標(biāo)。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)的定性指標(biāo)主要指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況,包括以下四個(gè)部分的內(nèi)容。一是組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制：崗位設(shè)置、授權(quán)管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設(shè)置是否體現(xiàn)不相容職務(wù)的相互分離，授權(quán)是否符合集權(quán)與分權(quán)相結(jié)合、執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業(yè)務(wù)運(yùn)行內(nèi)部控制：業(yè)務(wù)操作流程情況，包括參保登記管理、繳費(fèi)基數(shù)核定、費(fèi)率確定、賬戶管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、待遇領(lǐng)取資格確認(rèn)、待遇審核、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。三是財(cái)務(wù)收支內(nèi)部控制：會(huì)計(jì)制度、預(yù)決算管理、基金收支管理等。四是信息系統(tǒng)內(nèi)部控制：規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，制定與業(yè)務(wù)流程相匹配的信息系統(tǒng)操作流程，建立信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)系統(tǒng)，信息系統(tǒng)處理事項(xiàng)應(yīng)具有可復(fù)核性、可追溯性、責(zé)任認(rèn)定性和責(zé)任追究制。
2、定量指標(biāo)。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定量指標(biāo)主要是醫(yī)保基金管理效率、管理效益，包括以下三項(xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)，其他醫(yī)保基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。二是醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存率：醫(yī)保基金期末結(jié)存數(shù)/年度基金收入×100%。醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存率過高，說明醫(yī)保基金沒有充分運(yùn)用到參保人員的醫(yī)療統(tǒng)籌中；醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存率過低，說明醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力不足。三是醫(yī)保結(jié)存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計(jì)結(jié)余季度平均值，其中年度基金利息收入應(yīng)按權(quán)責(zé)發(fā)生制對(duì)一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進(jìn)行調(diào)整后再確定，用于衡量基金收益情況，當(dāng)前主要反映結(jié)余基金投資結(jié)構(gòu)的合理性。
（四）醫(yī)?；鸨O(jiān)督環(huán)節(jié)
1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)主管行政部門、財(cái)政部門、其它部門及從業(yè)人員違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)上述單位及相關(guān)人員醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，評(píng)估社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度狀況。
2、參保單位、個(gè)人違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，評(píng)估參保單位、個(gè)人通過欺詐等手段騙取醫(yī)?；鹚婕暗氖马?xiàng)發(fā)生情況，信息來源主要是上級(jí)部門查處事項(xiàng)，被紀(jì)檢、司法部門查處事項(xiàng)，不包括由本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、行政主管部門、財(cái)政部門、其它部門查處的案件，因?yàn)槿绻麑⑨t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門已經(jīng)查處的案件包含在內(nèi)，將會(huì)抑制上述部門查處違法違規(guī)事項(xiàng)的積極性。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，通過對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鹚婕暗氖马?xiàng)發(fā)生情況，評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度的狀況。
4、審計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)問題整改進(jìn)度。本年度已經(jīng)整改事項(xiàng)涉及金額/上年末尚未整改數(shù)+當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)整改數(shù)，評(píng)估在審計(jì)、檢查中發(fā)現(xiàn)存在問題的整改情況，防止醫(yī)療保險(xiǎn)存在問題長期不能整改的現(xiàn)象發(fā)生。
四、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估工作應(yīng)當(dāng)重視的幾個(gè)問題
（一）醫(yī)?；鸢踩u(píng)估要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，確保評(píng)估工作能起到警示引領(lǐng)作用
我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了統(tǒng)籌基金與醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，但個(gè)人賬戶基金結(jié)余額大小與醫(yī)?；鸢踩P(guān)聯(lián)度較小，在評(píng)估職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力時(shí)，如果不考慮此項(xiàng)因素，個(gè)人賬戶的大量結(jié)余就對(duì)醫(yī)?；鸬闹文芰Ξa(chǎn)生誤導(dǎo)，因此應(yīng)將職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余限定為“統(tǒng)籌基金結(jié)余”，剔除個(gè)人賬戶因素。
（二）評(píng)估范圍包括社會(huì)保險(xiǎn)工作全部流程，而不僅僅是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要體現(xiàn)出各部門在基金安全中的職責(zé)
醫(yī)?；鸢踩u(píng)估不僅僅是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打分和對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估?；鸢踩u(píng)估既涉及到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，又涉及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；既涉及到行政主管部門，又涉及到財(cái)政、地稅、銀行甚至當(dāng)?shù)卣?jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際上并不能對(duì)所有的違紀(jì)違規(guī)事項(xiàng)承擔(dān)責(zé)任。如果在處理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為與其他部門違規(guī)行為的關(guān)系時(shí)一概而論，會(huì)引起經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作的抵觸。因此，在制訂評(píng)估方案時(shí)，應(yīng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理產(chǎn)生的問題與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以外因素產(chǎn)生的問題分別計(jì)分，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制作為一個(gè)獨(dú)立的模塊評(píng)估，將違紀(jì)違規(guī)問題查處情況單設(shè)為風(fēng)險(xiǎn)管控模塊，并充實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控的評(píng)估內(nèi)容，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門、財(cái)政部門及其他部門、參保單位及個(gè)人違紀(jì)違規(guī)事項(xiàng)分別計(jì)分，分清不同主體的違規(guī)責(zé)任。
（三）醫(yī)?；鸢踩u(píng)估要充分體現(xiàn)地方政府對(duì)醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任履行情況
醫(yī)?；鹋c其它社會(huì)保險(xiǎn)基金相比，其顯著特點(diǎn)是地方政府對(duì)職工醫(yī)保有困難企業(yè)職工參保補(bǔ)貼、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)有繳費(fèi)補(bǔ)貼，但在實(shí)際工作中，少數(shù)地方財(cái)政部門由于資金不足等原因，對(duì)本級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的補(bǔ)貼資金不能按時(shí)撥付到位，甚至連中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評(píng)估時(shí)，應(yīng)區(qū)別上級(jí)補(bǔ)助資金到位與同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位的不同性質(zhì)，分別考核補(bǔ)貼資金到位情況，防止將上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助與本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)計(jì)分，掩蓋本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不及時(shí)的問題。
（四）評(píng)估工作要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，不能由評(píng)估機(jī)構(gòu)自說自話
如果不調(diào)動(dòng)相關(guān)部門、單位的積極性，僅僅靠基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)一手包辦，不僅難以保證評(píng)估工作質(zhì)量，也會(huì)使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作產(chǎn)生隔閡，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果束之高閣，不利于發(fā)揮評(píng)估的警示促進(jìn)作用。在自評(píng)階段，我們要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起主導(dǎo)作用。在復(fù)評(píng)階段，縣級(jí)復(fù)評(píng)工作由對(duì)口市本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，市本級(jí)復(fù)評(píng)工作由局基金監(jiān)督部門牽頭，局機(jī)關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)科室均按職責(zé)分工參與。市局基金監(jiān)督部門負(fù)責(zé)對(duì)全市復(fù)評(píng)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。這就調(diào)動(dòng)了局機(jī)關(guān)業(yè)務(wù)科室、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作的積極性，加深了他們對(duì)評(píng)估結(jié)果的認(rèn)可度。在評(píng)估內(nèi)容上，對(duì)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的內(nèi)涵、解釋、計(jì)算公式、數(shù)據(jù)來源做了明確規(guī)定。通過這些細(xì)則的制定，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為安全評(píng)估的重要參與者，促使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過評(píng)估進(jìn)一步規(guī)范、完善基礎(chǔ)工作。
（五）評(píng)估結(jié)果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫(yī)?；鸬陌踩?/p>
正如我們到醫(yī)院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內(nèi)科、外科、婦科等指標(biāo)的體檢結(jié)果加權(quán)平均，以一個(gè)最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?、管理、監(jiān)督四個(gè)環(huán)節(jié)的指標(biāo)之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個(gè)環(huán)節(jié)指標(biāo)得分簡(jiǎn)單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區(qū)基金安全真實(shí)狀況。基金征繳預(yù)算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強(qiáng)，基金收支能力與結(jié)余資金管理中的保值增值也并無相關(guān)性，監(jiān)督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評(píng)估基金安全，往往會(huì)產(chǎn)生顯而易見的政策風(fēng)險(xiǎn)。安全評(píng)估猶如體檢。醫(yī)院體檢報(bào)告單不會(huì)將體檢者的各項(xiàng)體檢結(jié)果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因?yàn)槊恳豁?xiàng)指標(biāo)的異常都有可能徹底摧垮一個(gè)人的健康，基金安全評(píng)估也是這個(gè)道理。因此，本文建議，醫(yī)保基金安全應(yīng)當(dāng)實(shí)行體檢式評(píng)估報(bào)告制度，分四個(gè)環(huán)節(jié)各自表述評(píng)估結(jié)果，避免不同類型指標(biāo)之間的相互干擾。
作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學(xué)金城學(xué)院
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第3篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個(gè)人賬戶)。
2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)保基金及時(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣 勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目，通過聽匯報(bào)、看資料、訪病人、答問卷等方式，結(jié)合平時(shí)檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題及時(shí)進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時(shí)作出決定，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。
3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無空可鉆。一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí)，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間，即何時(shí)參保，何時(shí)享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時(shí)、無病時(shí)，不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，患病時(shí)，突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對(duì)首次參保單位，及時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)3個(gè)月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用IC卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。
4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩?。一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開戶行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財(cái)政專戶存款，每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門對(duì)帳，每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)?；?，對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測(cè)，每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，留有結(jié)余，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險(xiǎn)。
三、存在的主要問題：
1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無錢參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。
2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊張，每年調(diào)資部分，沒有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。
3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分 醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。
5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長過快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來說，管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95以上。
第4篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
要提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩ｊU述了二級(jí)醫(yī)院通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險(xiǎn)管理成效與考核評(píng)價(jià)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進(jìn)措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提升到新的管理和服務(wù)高地。
【關(guān)鍵詞】
醫(yī)療保險(xiǎn)；精益管理；環(huán)節(jié)控制
精益管理來源于20世紀(jì)80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的日益增長，各醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)保基金的合理使用。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式，將其應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理水平，改善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的二級(jí)甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險(xiǎn)的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強(qiáng)大醫(yī)療資源，堅(jiān)持公益性質(zhì)，以患者需求為導(dǎo)向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎(chǔ)，承擔(dān)基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院運(yùn)營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)待遇。面對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管督導(dǎo)，部分大型三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全帶來了正效應(yīng)。為進(jìn)一步促進(jìn)該院醫(yī)療保險(xiǎn)工作走向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效為目標(biāo)，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學(xué)、合理分配使用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行為抓手，不斷探索二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。
1具體做法
1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性很強(qiáng)，工作涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內(nèi)對(duì)內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護(hù)理片區(qū)和窗口收費(fèi)人員組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議專題培訓(xùn)，設(shè)立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度。
1．2以醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理目標(biāo)為核心，堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院“以患者為中心”是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實(shí)精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號(hào)與收費(fèi)窗口一體化、各類報(bào)告單集中在門診大廳自助打印、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺(tái)與?？品衷\臺(tái)等多項(xiàng)措施，整合窗口功能［4］。
1．3建立醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系
1．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確落實(shí)是醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務(wù)人員正確宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務(wù)人員共同參與，形成合力。
1．3．2以醫(yī)療保險(xiǎn)制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的落實(shí)和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機(jī)制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對(duì)每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問題進(jìn)行綜合分析，存在爭(zhēng)議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理專家小組討論決定，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)保基金導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度追究相應(yīng)的臨床科室和責(zé)任醫(yī)師，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，在北京等12個(gè)省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個(gè)新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個(gè)重要抓手，對(duì)控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實(shí)施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］。
1．4醫(yī)保定額的精益管理面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。該院為合理完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)要求，防止醫(yī)保超定額基金分?jǐn)偵踔敛荒芑厥帐录陌l(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療指標(biāo)為參考值取均數(shù)作為核定值進(jìn)行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費(fèi)用、藥品比例和材料比例，定期對(duì)各科室的完成情況督導(dǎo)，制定并實(shí)施獎(jiǎng)懲方案。2013年該院市醫(yī)保結(jié)余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實(shí)際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導(dǎo)致醫(yī)保住院定額結(jié)余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導(dǎo)，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對(duì)比可以看出：該院2014年初實(shí)行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進(jìn)行拆分，分配到每個(gè)科每個(gè)月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行協(xié)議中體現(xiàn)每個(gè)臨床科室收治各類醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪?，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時(shí)將全院的均費(fèi)分4個(gè)檔次核定每個(gè)臨床科室的次均住院費(fèi)用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對(duì)各科室的上述業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y(jié)余也不超出核定的區(qū)間。
2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制
2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)容和方式當(dāng)前“先結(jié)算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個(gè)弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進(jìn)一步提升；二是缺乏實(shí)地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個(gè)方面入手。
2．1．1實(shí)地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督小組，每周定時(shí)到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識(shí)別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容著手，對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時(shí)培訓(xùn)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對(duì)自己的布點(diǎn)科室進(jìn)行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對(duì)是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對(duì)稽查出的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問題及時(shí)反饋、立即落實(shí)、督導(dǎo)整改，同時(shí)下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實(shí)地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。
2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)控制醫(yī)院設(shè)立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，主要負(fù)責(zé)臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。為更好地提高“行政秘書”對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險(xiǎn)政策討論會(huì)”，討論醫(yī)保政策新動(dòng)態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險(xiǎn)政策疑難問題。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費(fèi)用，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付等方面起到極大的作用。
2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機(jī)制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和上報(bào)機(jī)制，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期向院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、相關(guān)管理部門在院內(nèi)自動(dòng)化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機(jī)制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費(fèi)用情況及科室特點(diǎn)有效溝通，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)節(jié)管理目標(biāo)和方向［8］。
3促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的對(duì)策
3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)來適應(yīng)醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險(xiǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額管理，與能夠推動(dòng)醫(yī)療工作效能提升的指標(biāo)聯(lián)系在一起，并將上述考核指標(biāo)納入醫(yī)院績效核算和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全過程，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅(jiān)持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，調(diào)整醫(yī)務(wù)工作者的工作觀念。
3．2強(qiáng)化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結(jié)余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴(yán)格督導(dǎo)并控制次均住院費(fèi)用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個(gè)科學(xué)化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。
3．3全程稽核住院醫(yī)療費(fèi)用每位住院患者的醫(yī)療費(fèi)用由檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)等組成，醫(yī)療費(fèi)用的增長就是其中某一項(xiàng)或是某幾項(xiàng)過度增長的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專職稽核人員采取分級(jí)、分層、包片的方式通過信息化質(zhì)控和追蹤，時(shí)時(shí)監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運(yùn)行病歷，重點(diǎn)稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗(yàn)、合理治療等醫(yī)療全過程，對(duì)過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格按千分質(zhì)量考核進(jìn)行處罰。對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴(yán)處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔(dān)。只有將每個(gè)稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用用到刀刃上。
3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策交流和學(xué)習(xí)的平臺(tái)部分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)沙龍或培訓(xùn)班的形式創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)的交流平臺(tái)，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)提供的各類培訓(xùn)學(xué)術(shù)會(huì)議，促進(jìn)不同醫(yī)院，多個(gè)專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新方法、工作機(jī)制帶回各自的醫(yī)療保險(xiǎn)工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。通過交流平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。
3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)定期例會(huì)制度醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)每季度召開全體會(huì)議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)分析，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進(jìn)措施，由該管理委員會(huì)決定下一步需要解決的問題和工作的目標(biāo)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的職能和作用，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。
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第5篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)保;自助收費(fèi);準(zhǔn)確性;信息化
自2009年我國啟動(dòng)新醫(yī)改以來，就提出了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥一體化配套改革。其中醫(yī)保統(tǒng)一協(xié)調(diào)三者關(guān)系，起著相當(dāng)關(guān)鍵的角色，對(duì)醫(yī)院過度性醫(yī)療、違規(guī)性收費(fèi)，以及個(gè)人、團(tuán)伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》［1］，表明了國家對(duì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場(chǎng)。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行在計(jì)算機(jī)信息化系統(tǒng)上，如何使用信息化技術(shù)來保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、符合醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門共同關(guān)注的事項(xiàng)。醫(yī)院人均住院費(fèi)用一般遠(yuǎn)大于人均門診人次的費(fèi)用，住院醫(yī)保收入也一般都多于門診醫(yī)保收入，所以國家、省、市各級(jí)醫(yī)療保障部門以住院控費(fèi)為抓手，近年來密集推出各種政策措施［2］。適逢國家同時(shí)在推智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，把信息化技術(shù)和平臺(tái)用于“自助醫(yī)?！保梢詾獒t(yī)保自助收費(fèi)的準(zhǔn)確性提供系統(tǒng)性支持，防止過度醫(yī)療，減少人工操作和失誤，規(guī)避醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)，本文就有關(guān)的實(shí)踐做以下總結(jié)和探討。
1對(duì)象與方法
某院是深圳地區(qū)一家三級(jí)甲等婦幼?？漆t(yī)院，日門診量在5000～7000人次，實(shí)際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫(yī)?？朴?人，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保物價(jià)管理及醫(yī)保窗口咨詢工作。2017年12月由醫(yī)保科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、信息、病案、財(cái)務(wù)、質(zhì)控等職能部門成立醫(yī)保聯(lián)合協(xié)調(diào)工作組，在臨床科室設(shè)立醫(yī)保信息專員［3］，較早地把握住了醫(yī)保支付改革方向，提前就疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費(fèi)的原理和方法進(jìn)行了全院性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并參與了深圳版的病案首頁格式設(shè)計(jì)。為此該院成為深圳市C－DRG醫(yī)保收付費(fèi)改革［4］9家試點(diǎn)醫(yī)院之一，2021年2月起，又率先對(duì)接深圳市DIP醫(yī)保病種分值付費(fèi)。按照醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組的部署，某院醫(yī)?？粕暾?qǐng)到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”經(jīng)費(fèi)，信息中心負(fù)責(zé)具體實(shí)施，從患者自助和院方自查兩個(gè)維度完善了收費(fèi)準(zhǔn)確性控制機(jī)制，對(duì)醫(yī)院住院原有流程和信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化、改造。
1．1落實(shí)“智慧服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)，把自助收費(fèi)從門診擴(kuò)展到住院醫(yī)保
“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就在省市專家的指導(dǎo)下，深入學(xué)習(xí)了醫(yī)保法規(guī)條文和DRG、病種分值付費(fèi)等文件通知，按照信息化項(xiàng)目管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行需求分析，對(duì)照最新的醫(yī)保政策來制定數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)則，梳理醫(yī)保患者經(jīng)門診醫(yī)生收治入院到出院結(jié)算整個(gè)流程，更新藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄醫(yī)保三大目錄，驗(yàn)證相關(guān)的手麻、檢驗(yàn)、醫(yī)生工作站等多個(gè)子系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，力圖把計(jì)算機(jī)軟硬件跟網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)整合起來，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的合規(guī)性、準(zhǔn)確性，通過患者自助服務(wù)模式來彌補(bǔ)臨床醫(yī)護(hù)人員、登記收費(fèi)人員、醫(yī)保物價(jià)人員的人力不足。某院是2015年大規(guī)模在門診候診大廳架設(shè)自助機(jī)，先是給門診自費(fèi)患者提供掛號(hào)、收費(fèi)、打印門診病歷等服務(wù)，后擴(kuò)展到深圳市醫(yī)?；颊?，的確大大減輕了高峰期排隊(duì)壓力，也減少了窗口收費(fèi)人員。“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”正值國家衛(wèi)生健康委智慧醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)之《醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系》［5］正式頒布，其中“2級(jí):醫(yī)院內(nèi)部的智慧服務(wù)”包括在線支付、床旁結(jié)算，以及“醫(yī)?；颊呖赏ㄟ^自助機(jī)完成結(jié)算”等，“5級(jí):基于醫(yī)院的智慧醫(yī)療健康服務(wù)基本建立……醫(yī)保類線上支付等”。為此納入“智慧服務(wù)”所有涉及醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)，將門診自助機(jī)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展到住院醫(yī)保登記和收費(fèi)結(jié)算，開發(fā)了醫(yī)保物價(jià)及住院清單查詢系統(tǒng)、預(yù)交金自助繳費(fèi)系統(tǒng)［6］、自助出院結(jié)算及醫(yī)保支付系統(tǒng)，用安裝在病區(qū)的自助機(jī)代替相當(dāng)一部分院方工作人員的服務(wù)，緩解了患者集中辦理出院結(jié)算的壓力。另外，優(yōu)化住院部床旁結(jié)算流程，以線上支付替代以前的便民服務(wù)措施(收費(fèi)員推結(jié)算小車到病房辦理出院結(jié)算)。患者可以用自己的手機(jī)下載醫(yī)院自助出院結(jié)算APP，瀏覽治療項(xiàng)目清單和醫(yī)保報(bào)銷比例，審核無誤后即可支付住院費(fèi)用，無紙化的住院費(fèi)用電子票據(jù)也就“開出”保存在手機(jī)里。當(dāng)然患者還是可以到病區(qū)自助機(jī)自行打印蓋有醫(yī)院印章的紙質(zhì)發(fā)票。若對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和金額有疑問，患者可以隨時(shí)質(zhì)詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機(jī)器人客服”之外也安排有1名值班人員。
1．2對(duì)接“數(shù)字醫(yī)保”資源，實(shí)時(shí)更新醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則，提前預(yù)警
“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺(tái)和醫(yī)保物價(jià)精細(xì)化管理系統(tǒng)，向醫(yī)保開放住院電子病歷數(shù)據(jù)接口，系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)強(qiáng)調(diào)雙向數(shù)據(jù)交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保平臺(tái)的“API嵌入式接口”的驗(yàn)收，即按照醫(yī)保2021年最新的規(guī)則要求和統(tǒng)計(jì)口徑實(shí)時(shí)向省市醫(yī)保部門上傳醫(yī)保結(jié)算清單。在臨床醫(yī)生工作站的同一操作界面集成“醫(yī)保物價(jià)規(guī)則庫”，該庫技術(shù)上實(shí)現(xiàn)“數(shù)字醫(yī)?！焙汀熬W(wǎng)上醫(yī)院”對(duì)接，跟蹤醫(yī)保和物價(jià)規(guī)則變動(dòng)并實(shí)時(shí)更新?！安》N分值庫(DIP)”和“C－DRG指標(biāo)庫”也放在這一平臺(tái)，醫(yī)?？凭唧w負(fù)責(zé)基礎(chǔ)字典和三大醫(yī)保目錄維護(hù)，下放藥品審核權(quán)限給臨床科室醫(yī)保信息專員，把國際疾病分類ICD－10、手術(shù)與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護(hù)權(quán)限給病案編碼人員。臨床醫(yī)生在撰寫首次病程記錄時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費(fèi)用、平均住院時(shí)間”，治療期間醫(yī)生開的醫(yī)囑若涉及超標(biāo)或違規(guī)的項(xiàng)目，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。醫(yī)生也可以通過集成的“醫(yī)保審核”按鍵，在患者出院前進(jìn)行批量自查，若對(duì)于自查結(jié)果或醫(yī)保規(guī)則有疑問，醫(yī)生可以跟科里的醫(yī)保信息專員和醫(yī)?？迫藛T討論。醫(yī)?？迫藛T有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結(jié)算項(xiàng)目，也可預(yù)先干預(yù)“特殊患者”、“特殊醫(yī)生”的診療過程，規(guī)避數(shù)據(jù)上傳“醫(yī)保拒付”的風(fēng)險(xiǎn)。
1．3緊抓“數(shù)據(jù)質(zhì)量”管理，確保醫(yī)保準(zhǔn)確性進(jìn)入PD-CA良性循環(huán)
應(yīng)該承認(rèn)應(yīng)用新技術(shù)肯定會(huì)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，自助收費(fèi)增加了患者選擇的靈活性，減少了醫(yī)院的人力投入，但是也增大了出錯(cuò)概率。為控制醫(yī)保差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保聯(lián)合工作組以數(shù)據(jù)質(zhì)量為抓手，以醫(yī)保拒付率來評(píng)價(jià)醫(yī)保自助收費(fèi)準(zhǔn)確性，把“全面質(zhì)量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”中。首先計(jì)劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓(xùn)、登記入院、病程監(jiān)控、結(jié)算出院、醫(yī)保總結(jié)整個(gè)流程，確保計(jì)劃有效落實(shí)。醫(yī)保自助收費(fèi)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，是基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎(chǔ)上的閉環(huán)式數(shù)據(jù)治理。根據(jù)醫(yī)保拒付和院方自查的歷史數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組把《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》和醫(yī)保結(jié)算清單統(tǒng)計(jì)口徑等標(biāo)準(zhǔn)和要求，逐步整合到新來醫(yī)生入職培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床科室教學(xué)例會(huì)、疑難編碼討論等制度中去。實(shí)施(Do)階段的重點(diǎn)放在登記入院環(huán)節(jié)?；颊呒捌浼覍僭谵k理入院登記時(shí)的依從性一般都比較高，就本次醫(yī)保入院患者信息匹配出臨床數(shù)據(jù)中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補(bǔ)齊和修正用于醫(yī)保和診療的個(gè)人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯(cuò)誤，如現(xiàn)住址、醫(yī)療付費(fèi)方式、健康卡號(hào)(醫(yī)?？?、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費(fèi)用、自付金額、醫(yī)保違規(guī)記錄等。這個(gè)環(huán)節(jié)主要是從醫(yī)院端的機(jī)制來保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在住院治療環(huán)節(jié)，患者手機(jī)的APP自動(dòng)接收每日清單，有關(guān)自費(fèi)藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機(jī)簽署;醫(yī)生工作站和醫(yī)?？频碾娔X，會(huì)自動(dòng)提醒所開的醫(yī)囑是否符合臨床路徑、是否接近醫(yī)保物價(jià)規(guī)則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(tǒng)(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)接口，以及某院的“醫(yī)保規(guī)則物價(jià)庫”。這個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)行機(jī)制重點(diǎn)在于要保證患者自覺地行使自己的權(quán)利，主動(dòng)核對(duì)和溝通院方診療行為，從患者端來保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在結(jié)算出院環(huán)節(jié)，“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”開發(fā)了供醫(yī)保物價(jià)人員、臨床科室醫(yī)保信息專員使用的出院預(yù)結(jié)算程序。針對(duì)早晨醫(yī)?；颊叱鲈杭小徍藭r(shí)間久、排隊(duì)時(shí)間長問題，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組推行“醫(yī)保預(yù)審明日出院制度”，強(qiáng)化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計(jì)劃性下達(dá)，即依托信息技術(shù)在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設(shè)患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達(dá)后，患者電子病歷資料及費(fèi)用清單實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預(yù)留足夠時(shí)間。醫(yī)保物價(jià)人員可仔細(xì)核對(duì)費(fèi)用明細(xì)，保證收費(fèi)記錄與病案醫(yī)囑一致，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)可及時(shí)處理。結(jié)算完成通知將實(shí)時(shí)發(fā)送至患者及其家屬的手機(jī)，由患者再次審核費(fèi)用后決定是否在床旁結(jié)算，還是去病區(qū)自助機(jī)處理。檢查(Check)階段，醫(yī)院端通過醫(yī)保拒付率、醫(yī)生“違規(guī)率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數(shù)來衡量實(shí)施效果，由醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組每季度進(jìn)行一次全面自查，而醫(yī)?？泼吭率占t(yī)生對(duì)病案首頁的填寫質(zhì)量、病案編碼人員的編碼質(zhì)量等情況。評(píng)價(jià)及執(zhí)行(Action)階段，由醫(yī)?？拼磲t(yī)院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組做季度醫(yī)保情況分析報(bào)告。根據(jù)從醫(yī)保局反饋回來的數(shù)據(jù)“加強(qiáng)醫(yī)保事后分析”［10］，就拒付的費(fèi)用金額、醫(yī)保違規(guī)種類、醫(yī)保違規(guī)病種順位、違規(guī)科室和醫(yī)生等進(jìn)行多維度分析，結(jié)合DRG醫(yī)院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質(zhì)量、績效評(píng)價(jià)等，找出改進(jìn)措施，確立新的目標(biāo)，基于CDR構(gòu)建可視化醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)儀表盤，并進(jìn)入下一輪的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理循環(huán)。
2結(jié)果
2．1醫(yī)保拒付情況
在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)之前的2018年，某院的醫(yī)保出院人數(shù)是22774人，醫(yī)保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”后，醫(yī)保出院人數(shù)是29114人，醫(yī)保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫(yī)保拒付率在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。也可以這樣認(rèn)為，立項(xiàng)后醫(yī)保費(fèi)用的拒付率比立項(xiàng)前是實(shí)實(shí)在在地下降了，醫(yī)保數(shù)據(jù)控制的準(zhǔn)確性要好于立項(xiàng)前。
2.2患者滿意度情況
在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)調(diào)研時(shí)期，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就醫(yī)保患者的滿意度進(jìn)行了1個(gè)月300份的隨機(jī)抽樣調(diào)查，專項(xiàng)正式上線后，再次調(diào)查了300位醫(yī)?；颊?，有效回收274份問卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫(yī)?；颊邼M意度在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項(xiàng)”立項(xiàng)前后的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。當(dāng)然滿意度包含很多因素在內(nèi)，但患者懷疑費(fèi)用出錯(cuò)，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，肯定不能算作滿意的。
3討論
第6篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
關(guān)鍵詞:職工 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 現(xiàn)狀 策略
一、我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀
(一)基金管理程序過于復(fù)雜
當(dāng)前基金的收繳方式多種多樣，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在征繳、管理和發(fā)放的環(huán)節(jié)需要經(jīng)過勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、金融機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門[1]，基金管理程序中環(huán)節(jié)過多，各部門之間信息未充分共享，導(dǎo)致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理難度。
(二)未合理使用信息化管理手段
隨著信息社會(huì)的發(fā)展，各項(xiàng)事業(yè)都開始引進(jìn)先進(jìn)的信息化手來管理工作，我國的社會(huì)保障部門還未形成一個(gè)適應(yīng)性好、通用性強(qiáng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理程序上涉及到的各部門之間不能及時(shí)的傳遞數(shù)據(jù)信息，難以實(shí)現(xiàn)有效的對(duì)賬制度，使財(cái)務(wù)部門的會(huì)計(jì)核算工作難度增加。目前來看，我國電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒有建立科學(xué)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)，如果再不加強(qiáng)信息化和電算化的建設(shè)，一定會(huì)制約醫(yī)?；鹫５呢?cái)務(wù)管理。
(三)基金收支難以保持平衡
當(dāng)前，醫(yī)?；鸬氖罩Ф际怯舍t(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立操作的，地方財(cái)政沒有列入補(bǔ)助范圍，而醫(yī)?；馃o非通過購買國債或者存入銀行來實(shí)現(xiàn)增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經(jīng)濟(jì)效益較差或者缺乏及時(shí)上繳保險(xiǎn)費(fèi)的意識(shí)，更加使基金收繳額不足，影響了保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
(四)基金使用存在安全威脅
在開始基金籌資工作之前，需要對(duì)各級(jí)工作人員展開組織培訓(xùn)和教育指導(dǎo)，這一系列培訓(xùn)工作需要投入較多的人力、財(cái)力以及物力，無形中已經(jīng)增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規(guī)行為還時(shí)不時(shí)的出現(xiàn)，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。
二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效的財(cái)務(wù)管理策略
(一)加強(qiáng)基金的程序管理和基金支出的監(jiān)管
對(duì)于申保單位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實(shí)地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴(yán)格核對(duì)工資基數(shù)，打擊那些少報(bào)、瞞報(bào)基數(shù)的行為，實(shí)現(xiàn)基金上繳的有效管理。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，為醫(yī)保基金正常、有序的運(yùn)行提供基本的保證。積極引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，形成完善的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上要設(shè)置每位患者的醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用以及各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可通過該平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鸬膭?dòng)態(tài)情況，同時(shí)可確?；颊呦碛姓５尼t(yī)保服務(wù)。通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)基金的動(dòng)態(tài)變化，可以明確基金的籌集、儲(chǔ)存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發(fā)現(xiàn)挪占、截留等違規(guī)行為，要徹底查找原因，并給與責(zé)任人嚴(yán)格的懲罰。
(二)推進(jìn)電算化建設(shè)實(shí)現(xiàn)信息化管理手段
醫(yī)療保險(xiǎn)基金金額較大，管理過程涉及環(huán)節(jié)眾多，所以核算工作十分復(fù)雜。為了保證基金核算的準(zhǔn)確性和高效性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極推進(jìn)會(huì)計(jì)電算化的進(jìn)程，使用信息化手段進(jìn)行基金的核算工作，及時(shí)、準(zhǔn)確的處理復(fù)雜的會(huì)計(jì)信息，保證會(huì)計(jì)核算的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日結(jié)清基金的收支賬目，避免出現(xiàn)金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯(cuò)誤等現(xiàn)象，不斷提高財(cái)務(wù)管理的水平。各地在加快電算化管理進(jìn)程的同時(shí)，做好財(cái)務(wù)管理軟件使用的培訓(xùn)，為基金實(shí)行電算化會(huì)計(jì)核算提供人力保證。
(三)加強(qiáng)監(jiān)督手段保證基金收支平衡
醫(yī)保機(jī)構(gòu)要制定合理的基金分配和使用制度，確?；鸨Ｖ怠⒈M力使基金增值，實(shí)現(xiàn)收支平衡的基本目標(biāo)。在基金的收支過程中，要制定嚴(yán)格的懲罰條例，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)任何違規(guī)的套取醫(yī)?；鹦袨?，必要嚴(yán)懲不貸。同時(shí)要加大監(jiān)督力度，開展定期或不定期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地考察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的解決。對(duì)于基金的增值目標(biāo)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與地方財(cái)政部門可以和銀行之間做好協(xié)調(diào)溝通，請(qǐng)銀行為醫(yī)保基金做理財(cái)服務(wù)，使基金能夠保值、增值。合理做好基金的預(yù)算和分配，嚴(yán)格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭(zhēng)做到基金收支保持平衡。
(四)加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門內(nèi)控制度
醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單位財(cái)務(wù)部門的內(nèi)控制度，按照《會(huì)計(jì)法》制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅?huì)計(jì)管理制度，保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，使領(lǐng)導(dǎo)者能夠全面、客觀的了解基金的運(yùn)行狀況。不斷加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會(huì)計(jì)人員不斷學(xué)習(xí)、提高自己的意識(shí)，促進(jìn)會(huì)計(jì)人員不斷充電、不斷提高自身的職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識(shí)，在面對(duì)各種違法犯罪行為時(shí)，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)保基金安全的內(nèi)在保證。 財(cái)務(wù)部門的基金管理工作要堅(jiān)持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會(huì)的監(jiān)督。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對(duì)于基金的收繳要制定嚴(yán)格的申報(bào)和審核制度，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷要制定合理的復(fù)核及簽字確認(rèn)制度?？傊?，各方面的工作都要求會(huì)計(jì)不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬囊?guī)范化管理。
(五)拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道
可以實(shí)行地方財(cái)政的補(bǔ)貼政策，各地政府要充分支持醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，適當(dāng)調(diào)整社保的財(cái)政投入，逐漸提高財(cái)政支出的比重，并且輔助醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫(yī)保的投入金額，最后擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)得以落實(shí)后，推出合理的大額醫(yī)療補(bǔ)貼制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力，并實(shí)現(xiàn)安全的基金運(yùn)行流程。
三、結(jié)束語
醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶?，就必須正視醫(yī)?；鹗绽U、管理以及支出過程中存在的問題，及時(shí)采取各種有效的解決策略，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩?、有序的運(yùn)行。
第7篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?拒付風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)控管理
現(xiàn)階段實(shí)施的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)常態(tài)化管理措施之一就是醫(yī)保基金拒付。近年來，由于各種原因致使醫(yī)療費(fèi)用增長過快，致使基金拒付風(fēng)險(xiǎn)以及基金資源出現(xiàn)流失，其原因就是定點(diǎn)醫(yī)院檢查不合理、用藥費(fèi)用的增加，同時(shí)還會(huì)因醫(yī)保病歷質(zhì)量存在一定缺陷致使不合理收費(fèi)現(xiàn)象滋生[1]?；谏鲜鲈?，在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施預(yù)防管控醫(yī)保基金拒付問題具有一定必要性。
1.加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)以及拒付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制
1.1對(duì)機(jī)構(gòu)設(shè)置和功能的分析
可采取成立醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會(huì)的形式加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制，并設(shè)立主管院長以及職能科室。以相應(yīng)的醫(yī)保政策作為依據(jù)，與醫(yī)院自身運(yùn)營狀況為前提，從而采取一定的風(fēng)險(xiǎn)管控方案[2]。同時(shí)，明確風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的診療情況以及醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行有效監(jiān)督；此外，還需有效評(píng)估基金運(yùn)營環(huán)節(jié)以及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)拒付現(xiàn)象進(jìn)行有效的管控；制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，以使拒付風(fēng)險(xiǎn)水平獲得最大化的降低。
1.2對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警以及通報(bào)進(jìn)行分析
成立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理委員會(huì)，并適時(shí)的舉辦醫(yī)保工作會(huì)議，主要討論臨床科室醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量問題以及醫(yī)保管理指標(biāo)的完成情況，對(duì)綜合實(shí)際對(duì)現(xiàn)階段的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理情況進(jìn)行匯總分析，將現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)中存在的隱患進(jìn)行辨別，從而制定預(yù)防措施，并召開會(huì)議在全院進(jìn)行通報(bào)，以使全員做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制以及規(guī)避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫(yī)保管理質(zhì)量[3]。
2.對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)原因的分析
2.1對(duì)違規(guī)費(fèi)用的分析
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實(shí)行對(duì)癥用藥以及檢查、多次重復(fù)性收費(fèi)、沒有完善的病歷記錄、不在醫(yī)保范圍內(nèi)的疾病卻按照醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)辦理等多項(xiàng)違規(guī)行為，其同時(shí)也是拒付費(fèi)用項(xiàng)中最為主要的內(nèi)容。其中，最為重點(diǎn)的項(xiàng)目就是超范圍用藥以及檢查。
2.2對(duì)超定額費(fèi)用的分析
現(xiàn)階段的定點(diǎn)醫(yī)院中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，最為普遍的現(xiàn)象就是人均統(tǒng)籌費(fèi)用超標(biāo)。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應(yīng)用上加強(qiáng)控制，以使醫(yī)療成本以及超定額費(fèi)用有效地降低[4]。
現(xiàn)階段的醫(yī)保結(jié)算體系中，有三種形式，分別為定額結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算以及單病種付費(fèi)方式。其中，在醫(yī)保拒付中最為突出的問題就是定額超標(biāo)現(xiàn)象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫(yī)院也較多，所以對(duì)管理造成了更大的難度。
2.3對(duì)用藥超標(biāo)現(xiàn)象的分析
醫(yī)保政策具有相關(guān)的規(guī)定，對(duì)于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現(xiàn)階段醫(yī)院中，在醫(yī)生做出診斷后，對(duì)患者的病歷沒有進(jìn)行完全的記錄；此外，因門診病人過多，導(dǎo)致沒有辦法對(duì)其藥品的開藥量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；醫(yī)務(wù)服務(wù)人員對(duì)于醫(yī)保的政策也不是很了解；醫(yī)保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現(xiàn)多開藥的違規(guī)現(xiàn)象。此外，在患者住院期間，多使用輔藥品，違背了醫(yī)保的規(guī)定[5]。
2.4未有效實(shí)施之前同意制度
醫(yī)保制度中，有相關(guān)規(guī)定說明，在患者應(yīng)用自付或者部分自付藥品費(fèi)用時(shí)，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進(jìn)行簽署，患者有權(quán)力對(duì)不知情費(fèi)用的支付進(jìn)行拒絕。此種現(xiàn)象，在醫(yī)院中也曾有案例發(fā)生。
3.對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效干預(yù)的分析
3.1對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)教育的分析
對(duì)醫(yī)務(wù)人員做好拒付風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)培訓(xùn)，從而使其對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)的因素以及根源有透徹的了解，并系統(tǒng)的學(xué)習(xí)病歷質(zhì)量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費(fèi)以及門診特病等，與此同時(shí)，還應(yīng)深入的學(xué)習(xí)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》中與醫(yī)療損害相關(guān)的內(nèi)容，使醫(yī)務(wù)人員的拒付風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及責(zé)任得到強(qiáng)化，將法律作為行為的基本準(zhǔn)則，避免拒付風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)。
3.2對(duì)拒付風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控的分析
完善責(zé)任制度。在醫(yī)院中，需詳細(xì)的制定醫(yī)保績效管理守則，實(shí)施科主任負(fù)責(zé)的制度，使其對(duì)醫(yī)保管理指標(biāo)進(jìn)行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統(tǒng)籌費(fèi)用上加強(qiáng)監(jiān)控，從根源上遏制醫(yī)院的不合理收費(fèi)，使宏觀調(diào)控制度發(fā)揮其一定的優(yōu)勢(shì)。
抓住重點(diǎn)。在醫(yī)院中，還需對(duì)主要干預(yù)的項(xiàng)目加強(qiáng)關(guān)注力度，實(shí)施有效的質(zhì)量控制措施，避免出現(xiàn)過度治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致拒付風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增大。以達(dá)到使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到提高的目的。與此同時(shí)，還需對(duì)監(jiān)督中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效的總結(jié)分析，并實(shí)施公示制度，以達(dá)到警示全院的效果。
充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)。在對(duì)患者進(jìn)行查詢時(shí)，因患者較多，查詢時(shí)耗時(shí)較長，在此過程中，充分應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時(shí)。與此同時(shí)，在對(duì)患者的身份、疾病、收費(fèi)以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。
對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度需要進(jìn)行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統(tǒng)計(jì)以及處理全院的醫(yī)保數(shù)據(jù)，以使科室在調(diào)控管理上更據(jù)可靠性。此外，醫(yī)院還需每半年統(tǒng)計(jì)分析臨床科室各項(xiàng)指標(biāo)有無超標(biāo)的現(xiàn)象，并上報(bào)院部，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院每年各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，兌付保證金。
4.對(duì)醫(yī)?；鹁芨讹L(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施
4.1加強(qiáng)政策培訓(xùn)
現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未統(tǒng)籌完善，對(duì)于保險(xiǎn)的管理制度也都不相同。而進(jìn)行醫(yī)療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫(yī)改的實(shí)踐中，做好政策的培訓(xùn)是真的基礎(chǔ)所在，同時(shí)也能夠達(dá)到使醫(yī)務(wù)人員拒付風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)化的效果。在加強(qiáng)培訓(xùn)的環(huán)節(jié)，需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理目標(biāo)進(jìn)行明確，有效地進(jìn)行自我約束，以相關(guān)政策為前提，提高對(duì)參?；颊叩姆?wù)質(zhì)量。
4.2加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控
在醫(yī)院管理制度的運(yùn)行中，需要有效監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平以及質(zhì)量，在發(fā)現(xiàn)拒付風(fēng)險(xiǎn)的隱患時(shí)，及時(shí)指出并進(jìn)行歸納總結(jié)，以達(dá)到使醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力提高的目的，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的規(guī)范，避免拒付風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而使醫(yī)保管理質(zhì)量得到有效的提升。
4.3加強(qiáng)質(zhì)量管理制度
醫(yī)院的職責(zé)就是為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效的控制，但是，在醫(yī)療服務(wù)基金的使用上，醫(yī)院就應(yīng)該從自身出發(fā)，做好自我監(jiān)督，使醫(yī)療質(zhì)量得以提高。此外，還需對(duì)質(zhì)量控制環(huán)境加強(qiáng)重視力度，對(duì)不合理的治療應(yīng)堅(jiān)決杜絕，創(chuàng)新臨床路徑，使患者的平均住院天數(shù)得以減少，并使醫(yī)院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達(dá)到醫(yī)院總體經(jīng)營管理水平得到提高的目的。
5.結(jié)語
現(xiàn)階段，我國的醫(yī)保制度已經(jīng)有了全面的實(shí)施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理制度，并組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)保制度能夠深入人心，在用藥方面加強(qiáng)管理力度，最大化的降低醫(yī)院的違規(guī)操作現(xiàn)象，并與患者間加強(qiáng)溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫(yī)保制度得到更好的實(shí)施。
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第8篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
關(guān)鍵詞:社會(huì)保險(xiǎn);欺詐;反欺詐
一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度的深入開展,社會(huì)保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢(shì),危害到社會(huì)保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險(xiǎn)基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計(jì)37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。
二、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對(duì)稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財(cái)力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時(shí)企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會(huì)發(fā)生不如實(shí)交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的情況。社會(huì)保險(xiǎn)的參保人和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間由于信息不對(duì)稱,可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有有效的監(jiān)管,社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下進(jìn)行損害社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為,或者用虛假的財(cái)務(wù)狀況隱瞞營運(yùn)中社會(huì)保險(xiǎn)基金的貶值、損失與風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)放過程中,由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個(gè)參保人的真實(shí)情況,以及條件變動(dòng)下個(gè)人的現(xiàn)況,個(gè)人在趨利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下,也可能對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隱瞞真實(shí)情況、騙領(lǐng)保險(xiǎn)金。另外,目前中國對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險(xiǎn)為例,一旦查出違規(guī),對(duì)醫(yī)院最嚴(yán)重的處罰只是取消其定點(diǎn)資格,對(duì)涉及金額巨大的個(gè)人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。
三、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐常見手段
(一)保費(fèi)征繳過程
在保險(xiǎn)費(fèi)用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊(cè)騙領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn),參保企業(yè)瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險(xiǎn)費(fèi);故意拖欠保險(xiǎn)費(fèi),將保險(xiǎn)費(fèi)挪做他用,等到職工出險(xiǎn)后才補(bǔ)繳保費(fèi);欠繳保險(xiǎn)費(fèi)后不按規(guī)定比例足額補(bǔ)繳保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金;偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料,或者不設(shè)賬冊(cè),致使繳費(fèi)基數(shù)無法確定。
(二)費(fèi)用支付過程
在費(fèi)用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個(gè)方面:
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療體制市場(chǎng)化改革,醫(yī)療費(fèi)收入與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢(shì),誘導(dǎo)患者不必要的消費(fèi),比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費(fèi)時(shí)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍收費(fèi);偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù);虛開住院憑證、住院費(fèi)用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費(fèi)用,以住院為由,變?cè)?、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險(xiǎn)。在職業(yè)病診斷及工傷認(rèn)定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動(dòng)能力鑒定環(huán)節(jié)上,個(gè)別工傷職工為了達(dá)到提高傷殘鑒定等級(jí)目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。
在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報(bào)銷,個(gè)別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。
2.定點(diǎn)藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價(jià)打折后兌現(xiàn)給個(gè)人;定點(diǎn)藥店不按物價(jià)部門規(guī)定,擅自提價(jià)、壓價(jià),分解處方等。
3.個(gè)人方面。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點(diǎn)名開藥,點(diǎn)名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險(xiǎn)輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價(jià)低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào),其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達(dá)到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;虛報(bào)特殊工種,因?yàn)閷?duì)于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動(dòng)的工種達(dá)到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)金;還有的投保人虛增繳費(fèi)年限,把國家規(guī)定不能計(jì)算工齡的年限也計(jì)算成養(yǎng)老保險(xiǎn)年限等等。
4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動(dòng)機(jī)驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費(fèi)用審核時(shí)不按規(guī)定審核,報(bào)銷時(shí)擅自擴(kuò)大報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。
(三)社?；鸸芾磉^程
在社保保險(xiǎn)基金管理過程中,一些單位不嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風(fēng)險(xiǎn)。
四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會(huì)遇到處理某些個(gè)案缺乏法律依據(jù)、對(duì)欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺(tái)一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠(yuǎn)未涵蓋所有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作領(lǐng)域。
(二)制度層面
1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報(bào)登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強(qiáng)化參保單位的繳費(fèi)意識(shí),保證了保費(fèi)征收;二是嚴(yán)格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險(xiǎn)的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時(shí)間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進(jìn)行責(zé)任追究。這一制度將會(huì)提高工作人員的責(zé)任心,強(qiáng)化了工作質(zhì)量,促進(jìn)了各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對(duì)離退休費(fèi)的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴(yán)格審批,避免在費(fèi)用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個(gè)人賬戶記載情況的透明度。
2.認(rèn)證制度。建立離退休職工指紋認(rèn)定系統(tǒng),每年對(duì)每名職工的生存狀態(tài)進(jìn)行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對(duì)、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報(bào)為一體的防騙取反欺詐機(jī)制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對(duì)家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進(jìn)行;對(duì)于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進(jìn)行;對(duì)于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的本人生存證明書。對(duì)家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險(xiǎn)欺詐。
3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證行為。在人數(shù)核定方面重點(diǎn)核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付過程中費(fèi)用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進(jìn)行核查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行價(jià)格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費(fèi)過程是否存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和亂收費(fèi),是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)行稽核。定期與銀行、財(cái)務(wù)部門進(jìn)行對(duì)賬,核查醫(yī)保基金是否按時(shí)足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進(jìn)行審核、報(bào)銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。
第9篇：醫(yī)保違規(guī)處理制度范文
全民醫(yī)保時(shí)代的到來，將醫(yī)院帶進(jìn)了醫(yī)保管理新環(huán)境。社保管理機(jī)構(gòu)的拒付制，把醫(yī)院置于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫(yī)保剔除率，減少醫(yī)保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。
1 拒付原因分析
1.1 無醫(yī)囑收費(fèi) 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項(xiàng)目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測(cè)等）急診采血進(jìn)行的臨時(shí)血?dú)夥治黾澳承尵软?xiàng)目，醫(yī)師未及時(shí)下醫(yī)囑，事后又未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。
1.2 不合理用藥 在使用抗生素時(shí)沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強(qiáng)等，造成了責(zé)任性拒付。
1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報(bào)銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報(bào)銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報(bào)性拒付。
1.4 未按病種開藥 醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診是按病種申請(qǐng)，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項(xiàng)目。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。
1.5 報(bào)告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時(shí)把檢查報(bào)告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費(fèi)而無報(bào)告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時(shí)查閱病人的拍片情況及各種檢查報(bào)告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費(fèi)用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。
2 改進(jìn)對(duì)策
2.1 強(qiáng)化制度管理 切實(shí)可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。
我院針對(duì)前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時(shí)進(jìn)行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢?shí)施細(xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。
2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)強(qiáng)化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。 轉(zhuǎn)貼于
2.3 合理用藥、合理收費(fèi) 一是醫(yī)院的醫(yī)療管理部門要加大力度嚴(yán)格執(zhí)行處方規(guī)定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現(xiàn)，每出現(xiàn)一次就查處一次；二是嚴(yán)格執(zhí)行抗生素藥物分級(jí)管理制度，要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院每星期對(duì)抗生素的使用情況都進(jìn)行分析并公布，整體上減少患者醫(yī)療總費(fèi)用，降低醫(yī)保次均費(fèi)用、同時(shí)也降低了醫(yī)保對(duì)抗菌藥物這方面的拒付額度。
2.4 利用辦公網(wǎng)絡(luò)標(biāo)示限用藥品 我們?cè)谵k公自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中建立藥品字典庫時(shí)，就對(duì)每一種限用藥品進(jìn)行提示性標(biāo)示，醫(yī)師在開醫(yī)囑時(shí)很容易分辨出醫(yī)保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時(shí)，醫(yī)師必須爭(zhēng)取患者及家屬的同意并簽自費(fèi)用藥同意書。醫(yī)院醫(yī)?？茖?duì)出院的病歷進(jìn)行二次審核，對(duì)于多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的給予剔除；漏醫(yī)囑的或?qū)Σv書寫不完整者及時(shí)返回給醫(yī)師補(bǔ)充完整，同時(shí)根據(jù)病情對(duì)限用藥品做好結(jié)算時(shí)對(duì)應(yīng)信息的調(diào)整。
2.5 把好收費(fèi)窗口第一關(guān) 收費(fèi)處對(duì)特殊病種的醫(yī)保刷卡患者進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，如有超時(shí)間、超藥量者不予受理，及時(shí)返還給醫(yī)師立即修改后再給予錄入。醫(yī)保科的工作人員每月對(duì)特殊門診處方進(jìn)行檢查，對(duì)搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報(bào)機(jī)關(guān)，酌情處理。
為了讓醫(yī)?；颊吲浜厢t(yī)保消費(fèi)，減少醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)療消費(fèi)者了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各種相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)保人員在診療前充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保費(fèi)用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫(yī)保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫(yī)保就診人員參考。
2.6 搞好與醫(yī)保管理中心信息互通 醫(yī)保管理中心是終末醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算、支付管理機(jī)構(gòu)，他代表所有參保者與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。我們醫(yī)?？泼吭露寂c醫(yī)保管理中心進(jìn)行有效溝通，針對(duì)醫(yī)保拒付問題和醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行交流。對(duì)拒付部分與臨床科醫(yī)師進(jìn)行討論分析，對(duì)不合理拒付部分及時(shí)與醫(yī)保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫(yī)院損失。
