醫(yī)保社保管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保社保管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出管理；對(duì)策

從整體性分析，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行的主要基礎(chǔ)內(nèi)容，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金的應(yīng)用涉及到了醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性，關(guān)系到廣大群眾基本醫(yī)療保障需求，在當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)下，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率已經(jīng)成為了現(xiàn)階段最為主要的任務(wù)與內(nèi)容。

一、目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫(yī)療保險(xiǎn)支付存在不平衡現(xiàn)象

眾所周知，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分均是由國(guó)家或者職業(yè)所支付，其中在社會(huì)的不斷發(fā)展下，職工醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)分析，在2015年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用接近800億元，比改革初期費(fèi)用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金速度不斷增長(zhǎng)，藥品的價(jià)格也得到上漲，這種發(fā)展情況會(huì)導(dǎo)致諸多企業(yè)與單位難以承受。

2.缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

因?yàn)槭艿街T多因素的影響，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅使用不規(guī)范，并且還缺乏有效的監(jiān)督與管理模式，且這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與職工個(gè)人身上。有諸多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)肆意抬高藥品的價(jià)格，或者亂開(kāi)藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢(shì)。還有諸多職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金過(guò)分使用，形成濫用現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)一人生病，全家用藥的不合理現(xiàn)象。根據(jù)筆者的調(diào)查與分析，因醫(yī)療費(fèi)用支出不合理而導(dǎo)致職工醫(yī)療費(fèi)用增多呈現(xiàn)出日益上升趨勢(shì)。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金覆蓋面比較狹窄

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，不同地區(qū)以及不同崗位人員所享受到的醫(yī)療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒(méi)有得到最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)保障。其中，在一些比較發(fā)達(dá)的城市地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)得到普遍覆蓋，但是對(duì)于農(nóng)村或者西部等經(jīng)濟(jì)欠缺的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒(méi)有得到全面覆蓋，很多醫(yī)療保險(xiǎn)勞資糾紛現(xiàn)象層出不窮。

通過(guò)這一系列問(wèn)題的分析，可以得知當(dāng)前我國(guó)勞保醫(yī)療制度沒(méi)有遵循時(shí)展的要求，沒(méi)有嚴(yán)格按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)運(yùn)行，如果不加以分析與研究，那么則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用無(wú)法得到全面發(fā)揮。

二、新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展對(duì)策

1.構(gòu)建彈性預(yù)算制度

通常情況下，對(duì)于參保人的需要不能一味的進(jìn)行滿(mǎn)足，要從最基本的要求出發(fā)，這要將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度建立在科學(xué)與合理的發(fā)展趨勢(shì)之上，還要遵循中國(guó)的發(fā)展情況，根據(jù)群體制定有效的支出模式。因我國(guó)老人群體日益龐大，老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，所以筆者認(rèn)為需要對(duì)這一群體有所側(cè)重，還要針對(duì)性的制定科學(xué)有效的預(yù)算制度，能夠從客觀角度出發(fā)，尤其在基金預(yù)算支出之前需要做好各項(xiàng)調(diào)查工作，要對(duì)人群需求進(jìn)行分析，盡可能滿(mǎn)足參保人的醫(yī)療需求。當(dāng)然，只有真正滿(mǎn)足參保人的要求，才能滿(mǎn)足基本醫(yī)療基金的作用，才能真正實(shí)現(xiàn)健康的目的。

2.創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境

在新形勢(shì)下需要從全局出發(fā)，積極實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)整以及控制，從基本屬性分析，醫(yī)療基金所涉及的內(nèi)容較多，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系以及治療體系中十分重要的內(nèi)容，具有復(fù)雜性，所以需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)部門(mén)之間的有效協(xié)調(diào)，還需要保證每一個(gè)部門(mén)能夠在日常運(yùn)作中樹(shù)立維護(hù)基金安全、減少基金浪費(fèi)的宗旨。其中在創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境時(shí)還需要對(duì)專(zhuān)業(yè)人員加強(qiáng)培養(yǎng)，積極提高這部分人員的費(fèi)用意識(shí)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出具有合理性。還需要制定有效的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)更新與調(diào)整，利用規(guī)章制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行規(guī)范，如此才能真正減少醫(yī)療基金浪費(fèi)現(xiàn)象，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理。

3.構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

很多情況下醫(yī)療保障基金支出往往需要依賴(lài)醫(yī)療信息的公開(kāi)與透明，如果醫(yī)療信息公開(kāi)程度越來(lái)越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會(huì)得到降低。其中醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理的時(shí)候，需要對(duì)辦理人的基本信息有所了解，還需要根據(jù)辦理人的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出與預(yù)算加以調(diào)整，這樣才能真正避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)流失現(xiàn)象。從另外一個(gè)角度分析，在新時(shí)期還需要加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息的共享，如此才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)審核人員的監(jiān)督，才能真正杜絕醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)渡使用。

4.制定醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控模式

當(dāng)前參保人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)手尋租現(xiàn)象十分嚴(yán)重，這種情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，對(duì)于這種情況需要堅(jiān)決進(jìn)行制止。除此之外，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，需要進(jìn)一步將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制引入其中，要制定一批既懂醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，還具有醫(yī)學(xué)常識(shí)的人員，真正打造專(zhuān)業(yè)型團(tuán)隊(duì)；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核，制定信譽(yù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行懲處，或者采取有效的法律手段，對(duì)騙保人以及相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行責(zé)任追究。

總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾生活保障的基礎(chǔ)，對(duì)于其中所存在的問(wèn)題，則需要加強(qiáng)分析，采取監(jiān)督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的公開(kāi)化，保證醫(yī)療基金的全面性。

參考文獻(xiàn)：

第2篇：醫(yī)保社保管理制度范文

1完善醫(yī)院醫(yī)保管理構(gòu)架［2］

完善四級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理架構(gòu)，醫(yī)院成立“院長(zhǎng)(分管院長(zhǎng))、醫(yī)?？啤⑴R床科室主任、科室醫(yī)保管理員”四級(jí)管理，明確各級(jí)責(zé)任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)把醫(yī)保工作放到了重要議事日程上，把對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)、掌握程度作為對(duì)醫(yī)院管理績(jī)效評(píng)價(jià)的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。醫(yī)保辦要做好與各部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務(wù)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問(wèn)題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)?？剖裔t(yī)保管理員負(fù)責(zé)本科的醫(yī)保檢查工作，并且參與醫(yī)院每月一次的醫(yī)保檢查，交叉檢查醫(yī)保工作，強(qiáng)化了其監(jiān)督指導(dǎo)功能，學(xué)習(xí)借鑒其他科室的管理經(jīng)驗(yàn)。

2制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲條款［3］

2．1獎(jiǎng)勵(lì)部分

內(nèi)容包括:檢舉門(mén)診冒卡診療;門(mén)診醫(yī)生將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院，收費(fèi)員、病房接診醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)并成功勸退醫(yī)保改自費(fèi)住院;可在門(mén)診檢查治療的輕病病人按醫(yī)保收住院，病房接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并退回門(mén)診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現(xiàn);檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。醫(yī)院將及時(shí)對(duì)個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)，每年進(jìn)行醫(yī)保評(píng)先，鼓勵(lì)先進(jìn)。

2．2處罰部分

2．2．1門(mén)診醫(yī)生

參保人在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，接診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)社?？ǎ春丝ㄕ?開(kāi)具處方中，未達(dá)到“醫(yī)保協(xié)議書(shū)”要求(包括未填社?？ㄌ?hào)、無(wú)診斷、診斷不規(guī)范、自費(fèi)藥品未告知簽名、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無(wú)代碼章);未根據(jù)參保人病情需要，不合理開(kāi)檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方等;檢查申請(qǐng)單、治療單中未填社保卡號(hào)、無(wú)診斷、醫(yī)生未簽名及工號(hào)或無(wú)代碼章;門(mén)診大型檢查單無(wú)主訴、體征及一般檢查結(jié)果;．為持非本人社?？ㄕ唛_(kāi)具處方、檢查單、治療單，為持非本人社?？ㄩ_(kāi)具住院通知單者;醫(yī)保外傷病人需住院時(shí)，接診醫(yī)生要協(xié)助病人填寫(xiě)“外傷情況說(shuō)明書(shū)”，未填寫(xiě)“外傷情況說(shuō)明書(shū)”者;符合計(jì)劃生育政策的生育保險(xiǎn)參保人，產(chǎn)前檢查及計(jì)劃生育手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格按照孕周有關(guān)規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，超范圍記賬的費(fèi)用;為醫(yī)保病人開(kāi)具的入院通知單上應(yīng)有社?？ㄌ?hào)、病人指紋、醫(yī)生簽名及工號(hào)或蓋有工號(hào)章，任何一項(xiàng)漏填，均視為不合格;將可在門(mén)診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保收入院。

2．2．2門(mén)診收費(fèi)處

參保人掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)員不核卡;參保人詢(xún)問(wèn)本人參保險(xiǎn)種，掛號(hào)員應(yīng)履行告知義務(wù)，不告知的;收費(fèi)員收費(fèi)時(shí)發(fā)票姓名應(yīng)和處方、檢查申請(qǐng)單、治療單姓名一致;為非醫(yī)保記賬項(xiàng)目給予記賬者;父(母)個(gè)人賬戶(hù)支付子女門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的處方、檢查單背后未注明父(母)社?？ㄌ?hào)或身份證號(hào)、子女社保卡號(hào)、父子或母子關(guān)系、聯(lián)系電話、簽名;為參保人記賬時(shí)不按規(guī)定通道記賬;將非醫(yī)保疾病按醫(yī)保辦理住院手續(xù)。

2．2．3醫(yī)技科室

未認(rèn)真核卡，出現(xiàn)冒卡檢查情況;未按檢查申請(qǐng)單記賬內(nèi)容給予檢查;大型檢查申請(qǐng)單與檢查結(jié)果報(bào)告單一并妥善保存，無(wú)檢查結(jié)果報(bào)告單。

2．2．4藥劑科

醫(yī)保處方單獨(dú)存放，離休人員、1～6級(jí)以上殘疾軍人、門(mén)診大病患者、70歲以上非離休綜合醫(yī)保老人、父母社保卡用于支付子女門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保、統(tǒng)籌醫(yī)療以及其他綜合醫(yī)保處方應(yīng)分別單獨(dú)存放，每日統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的處方張數(shù)、費(fèi)用總額，醫(yī)保處方存放不當(dāng);嚴(yán)禁以藥換藥;藥劑科有權(quán)將不符合規(guī)定的醫(yī)保處方退回完善(例如:未填卡號(hào)、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復(fù)處方、未蓋工號(hào)章、自費(fèi)藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時(shí)應(yīng)核驗(yàn)人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫(yī)保范圍疾病按醫(yī)保辦理住院;辦理入院時(shí)應(yīng)認(rèn)真錄入基本信息、核驗(yàn)入院通知單上的指紋、身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證明、出生證、戶(hù)口本等，并按規(guī)定復(fù)印，將復(fù)印件交給相關(guān)住院科室，存放在病歷中，暫時(shí)未帶相關(guān)證件者，應(yīng)督促患者三天內(nèi)帶回完成復(fù)印，以上要求有任何一項(xiàng)或多項(xiàng)資料不齊，并按醫(yī)保辦理入院的;參保人住院期間，社?？〞河勺≡禾幈９埽瑹o(wú)特殊原因未經(jīng)醫(yī)?？仆獠坏猛饨瑁绫？ū粺o(wú)故外借;患者辦理住院時(shí)，未提供社?？ɑ蛏绫？ɑ貓?zhí)，按自費(fèi)住院處理，三天內(nèi)能提供相關(guān)材料者，按醫(yī)保住院處理。三天以上未提供相關(guān)材料，出院時(shí)按自費(fèi)結(jié)賬，如按醫(yī)保結(jié)賬者;住院處收費(fèi)員有義務(wù)告知參保人詢(xún)問(wèn)本人的險(xiǎn)種，未告知者;對(duì)工傷住院參保人，住院處須核驗(yàn)進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)300元以上(包括300元)項(xiàng)目等工傷科審批單，無(wú)審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時(shí)辦理醫(yī)保出院結(jié)賬手續(xù)，一周檢索一次各科醫(yī)保出院而未結(jié)賬情況，并告知各相關(guān)科室督促結(jié)賬，告知情況要有記錄(無(wú)記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護(hù)士接收醫(yī)保入院病人時(shí)未核驗(yàn)社?？?復(fù)印件)、身份證;相關(guān)復(fù)印件不全未督促并登記原因(三天以?xún)?nèi)未補(bǔ)齊復(fù)印件)、無(wú)指紋，以上要求任何一項(xiàng)或多項(xiàng)不齊的;亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi);住院期間的所有自費(fèi)項(xiàng)目(包括:空調(diào)費(fèi)、超床位費(fèi)、非醫(yī)保診療費(fèi)、自費(fèi)藥物、起付線費(fèi)用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社?？◤?fù)印件未填寫(xiě)“人卡相符”并簽名;給住院參保人開(kāi)具的檢查、治療無(wú)依據(jù)、無(wú)記錄，視為過(guò)度檢查、過(guò)度治療;給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無(wú)關(guān)的藥物;工傷住院參保人，主管醫(yī)生使用進(jìn)口藥品、進(jìn)口材料、十項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)300元以上(包括300元)項(xiàng)目等，未開(kāi)具工傷審批單到社保局相關(guān)工傷科審批，進(jìn)行工傷記賬;參保人住院期間不得無(wú)故離院，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知住院參保人并掌握其動(dòng)向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)者(1天內(nèi)檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認(rèn)真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉(zhuǎn)歸。

3檢查與督導(dǎo)［4］

3．1常規(guī)檢查

每月一次，評(píng)分、登記、歸檔，作為評(píng)先依據(jù)。

3．2專(zhuān)項(xiàng)檢查

自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，或社保局給予提醒的問(wèn)題，認(rèn)為有代表性的，需進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，醫(yī)?？品磸?fù)下到相關(guān)科室查看病歷，與主管醫(yī)生交流、溝通，找出問(wèn)題的原因，予以整改，保護(hù)了社保基金的合理使用。

3．3網(wǎng)上監(jiān)控

始終不斷進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即電話告知相關(guān)科室當(dāng)事人，并要求改正，經(jīng)過(guò)近年的努力，網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)揮了很大作用，杜絕了許多錯(cuò)誤的發(fā)生。

3．4信息分析

采用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，及時(shí)了解整體情況，通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查清原因、找出對(duì)策、盡快落實(shí)、有效控制。

4討論

全民醫(yī)保是我們的國(guó)策，也是政府的民心工程，首先醫(yī)院管理層要真正認(rèn)識(shí)到醫(yī)保工作的重要性，才會(huì)有動(dòng)力、有責(zé)任。把社保相關(guān)政策作為我們工作的指導(dǎo)方針，不因醫(yī)院的局部利益而在執(zhí)行政策方面打折扣。合理檢查、合理治療、合理用藥，實(shí)行精細(xì)化管理后，去年醫(yī)院醫(yī)保病人門(mén)診及住院量提高15%左右，未出現(xiàn)重大違規(guī)事件，社保局罰款數(shù)處于全市最低水平，形成醫(yī)院患者和諧、醫(yī)保局滿(mǎn)意的效果［5］。提高認(rèn)識(shí)，全院?jiǎn)T工認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)。我院為此每年舉行兩到四次集體培訓(xùn)，所有新入職員工醫(yī)保培訓(xùn)考核不合格不能上崗已經(jīng)形成常規(guī)化、制度化［6］。醫(yī)保政策不斷改進(jìn)、充實(shí)、完善，我們也不斷的跟進(jìn)、學(xué)習(xí)。只有熟練地掌握了醫(yī)保知識(shí)，才能應(yīng)用好政策，避免違規(guī)。醫(yī)保工作是一項(xiàng)龐大的、復(fù)雜的工程，稍有不慎或懈怠，就會(huì)犯錯(cuò)誤［7］。為了醫(yī)保有效管理，必須按照醫(yī)?！皡f(xié)議書(shū)要求”制定必要的內(nèi)部管理制度，要求全院?jiǎn)T工嚴(yán)格按照制度開(kāi)展工作。根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整，內(nèi)部管理制度也做相應(yīng)的補(bǔ)充和完善。為更好的執(zhí)行政策及各項(xiàng)制度，醫(yī)保管理人員首先要轉(zhuǎn)變理念，變單純的管理為多方位的服務(wù)。醫(yī)保管理人員利用自己對(duì)醫(yī)保知識(shí)的熟悉，輔導(dǎo)臨床工作，多進(jìn)行走動(dòng)式服務(wù)，多為臨床一線人員提供方便(如電腦下醫(yī)囑時(shí)的限制提醒、自費(fèi)提醒、外院轉(zhuǎn)診指引、限制藥匯編一覽表等)，在第一線面對(duì)面共同探討、解決一些醫(yī)保難把握問(wèn)題，第一時(shí)間消滅錯(cuò)誤萌芽，第一時(shí)間傳授醫(yī)保知識(shí)。

第3篇：醫(yī)保社保管理制度范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?/p>

第4篇：醫(yī)保社保管理制度范文

關(guān)鍵詞：社?；?內(nèi)控制度

一、社?；鸸芾淼默F(xiàn)狀

目前，全國(guó)全面建立了以企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金、被征地農(nóng)民社會(huì)保障基金等各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的保障體系，切切實(shí)實(shí)地為人民群眾做了件利國(guó)利民的實(shí)事，解決了老百姓的后顧之憂。

當(dāng)前，在社?；鸸芾砩线€存在著諸多困難和問(wèn)題，社?；饍?nèi)部外部管理和監(jiān)督難度大，涉及部門(mén)和環(huán)節(jié)多，有的職責(zé)不清，相互扯皮，銜接困難；社?；鹪谌珖?guó)全省統(tǒng)籌管理仍不到位，造成本市和市外養(yǎng)老待遇出現(xiàn)重復(fù)享受，異地領(lǐng)取工傷定期待遇，存在本市和外市重復(fù)參?；蛲馐袇⒈Ｈ栽诒臼蓄I(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金現(xiàn)象；公安部門(mén)的死亡人員信息不暢，存在重復(fù)申領(lǐng)相關(guān)社保待遇現(xiàn)象。

二、社?；饍?nèi)部控制管理的必要性

黨的第十八屆四中全會(huì)明確提出，堅(jiān)持依法治國(guó)、依法執(zhí)政、依法行政共同推進(jìn)，依法全面履行政府職能，推進(jìn)機(jī)構(gòu)、職能、權(quán)限、程序、責(zé)任法定化。根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、財(cái)政部頒發(fā)的《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》、《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》等法規(guī)制度，結(jié)合本地實(shí)際，要充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)社?；鸸芾斫?jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作的重要性和必要性，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理，規(guī)范管理行為，是確保社?；鸢踩谋举|(zhì)需要。

建立社保基金內(nèi)部控制制度的目的：在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)建立一個(gè)規(guī)范運(yùn)行、科學(xué)管理、監(jiān)督控制、嚴(yán)格考核的內(nèi)部控制管理體系，對(duì)辦理社保的各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各項(xiàng)流程、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)控，全面提高社會(huì)保險(xiǎn)政策和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，努力確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全和完整，維護(hù)參保人員的合法利益。

三、完善和健全社?；饍?nèi)控制度的措施建議

建立社?；鸸芾韮?nèi)控制度就是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)的職能部門(mén)及從事社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)人員進(jìn)行行為規(guī)范、控制和監(jiān)督所采取的方法、措施。內(nèi)控制度主要包括：社會(huì)保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)控制、基金收支預(yù)算管理控制、基金中心業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制和基金管理信息系統(tǒng)控制、基金管理內(nèi)外部信息控制。

（一）社會(huì)保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)控制

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，明確社?；鹬行呢?fù)責(zé)本部門(mén)業(yè)務(wù)運(yùn)行、各環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；明確內(nèi)審機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本地區(qū)、本部門(mén)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)部控制的監(jiān)督工作。明確社會(huì)保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部崗位設(shè)置與職責(zé)、因崗設(shè)人、合理調(diào)配的用人機(jī)制。完善員工崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育、內(nèi)控考評(píng)考核與獎(jiǎng)懲、定期輪崗等人事管理制度，明確在辦理社保業(yè)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)控制中的違反內(nèi)控規(guī)定行為予以處罰。

（二）社?；鹗罩ьA(yù)算管理控制

社保基金實(shí)行預(yù)算管理，科學(xué)編制社?；痤A(yù)算。完善社?；痤A(yù)算編制工作制度，和預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行及預(yù)算調(diào)整等做出相關(guān)控制制度。社?；痤A(yù)算要按險(xiǎn)種編制收入預(yù)算和支出預(yù)算，收入預(yù)算主要包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)五項(xiàng)基金。基金收入項(xiàng)目主要包括：保險(xiǎn)費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、異地轉(zhuǎn)移收入、利息收入、其他收入、其他依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)依法取得或通過(guò)其他渠道籌集的資金收入等。社會(huì)保險(xiǎn)基金收入預(yù)算編制應(yīng)綜合考慮上年度基金收入執(zhí)行情況、社會(huì)保險(xiǎn)政策變化等因素，同時(shí)考慮到參保人數(shù)、社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳計(jì)劃、社會(huì)保險(xiǎn)政策變化、工資增長(zhǎng)水平、財(cái)政政策等因素測(cè)算編制。

支出預(yù)算項(xiàng)目主要包括：基本養(yǎng)老金的待遇支出、失業(yè)保險(xiǎn)金支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出、工傷保險(xiǎn)待遇支出、生育保險(xiǎn)待遇支出、喪葬撫恤補(bǔ)助支出、異地轉(zhuǎn)移支出及其他支出等。編制時(shí)要應(yīng)分險(xiǎn)種進(jìn)行分析，詳細(xì)分析各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支預(yù)算變動(dòng)的幅度與金額、政策提標(biāo)、人員增減、測(cè)算依據(jù)等因素測(cè)算編制。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅征收機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部控制管理制度，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收入、支出預(yù)算執(zhí)行等進(jìn)行檢查，并自覺(jué)接受主管部門(mén)和審計(jì)、財(cái)政等部門(mén)的監(jiān)督檢查。

（三）基金中心業(yè)務(wù)運(yùn)行控制

1.建立規(guī)范業(yè)務(wù)操作規(guī)程。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和有關(guān)政策制度，嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)操作規(guī)程辦理，明確參保登記管理、基數(shù)核定、保險(xiǎn)費(fèi)征繳、權(quán)益記錄、賬戶(hù)管理、轉(zhuǎn)移接續(xù)、制度銜接經(jīng)辦、待遇審核與支付、社會(huì)化管理、基金財(cái)務(wù)、計(jì)劃統(tǒng)計(jì)管理、稽核管理等各環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范。

2.建立業(yè)務(wù)審核制度。辦理社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性。統(tǒng)一和規(guī)范參保單位和參保人員提供信息資料符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，明確規(guī)定數(shù)據(jù)修改的審批、程序和登記備案。

3.建立規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，明確各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)工作范圍、責(zé)任。按照各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既能獨(dú)立操作，又相互銜接、相互制約的原則，明確各部門(mén)、崗位的職責(zé)、權(quán)限。明確各部門(mén)、崗位的業(yè)務(wù)管理人員、操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)的權(quán)限。

4.建立辦事公開(kāi)透明的民主監(jiān)督制度，接受社會(huì)監(jiān)督。明確社會(huì)保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)流程以及公開(kāi)辦理的社會(huì)保險(xiǎn)事項(xiàng)、內(nèi)容、辦結(jié)時(shí)限和經(jīng)辦人等向社會(huì)公開(kāi)事項(xiàng)，防止個(gè)人獨(dú)斷專(zhuān)行甚至，實(shí)現(xiàn)民主決策和公開(kāi)透明。

5.建立檔案資料保管制度。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的原始資料及辦理業(yè)務(wù)過(guò)程中涉及的相關(guān)資料納入檔案管理，并及時(shí)留存、歸檔、立卷、保管。要指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全民主決策、崗位劃分、業(yè)務(wù)流程、監(jiān)督制約等機(jī)制。

（四）社保基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制

建立嚴(yán)密的會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)，確保各項(xiàng)社保基金按險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，自求平衡。

1.加強(qiáng)收入會(huì)計(jì)管控，財(cái)政部門(mén)要會(huì)同人社部門(mén)根據(jù)社?；痤A(yù)算征繳計(jì)劃，以政府文件下達(dá)給地稅部門(mén)，地稅部門(mén)根據(jù)保險(xiǎn)費(fèi)征繳計(jì)劃，積極組織征繳，征收保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)、足額、實(shí)時(shí)地繳存財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。財(cái)政部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)收入及時(shí)入賬、核算，編制收入報(bào)表和相關(guān)部門(mén)提供收入核對(duì)，及時(shí)掌握收入進(jìn)度，確保全面地完成保險(xiǎn)費(fèi)征繳任務(wù)。

2.加強(qiáng)支出會(huì)計(jì)管控，每月由市人社局提出支付各項(xiàng)社?；鸬挠每钣?jì)劃，經(jīng)市財(cái)政局按照社?；饟芨读鞒逃枰該芸??；饟芨兜饺松缇直ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出專(zhuān)戶(hù)，由保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)銀行直接支付。

3.規(guī)范銀行賬戶(hù)管理，撤銷(xiāo)地稅部門(mén)所有的過(guò)渡賬戶(hù)，財(cái)政部門(mén)為代征機(jī)構(gòu)設(shè)立一個(gè)社保基金收入專(zhuān)戶(hù)，有效防止擠占、挪用等違規(guī)行為發(fā)生。

4.建立社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與財(cái)政國(guó)庫(kù)部門(mén)、財(cái)政社保部門(mén)、開(kāi)戶(hù)銀行四部門(mén)之間的定期對(duì)賬的長(zhǎng)期會(huì)計(jì)控制制度，做到四部門(mén)間賬證、賬賬、賬表、賬實(shí)相符。

5.建立合理的責(zé)任分離控制制度，明確出納員、稽核員、會(huì)計(jì)檔案保管員職責(zé)，相互分離、相互制約，明確資金受理發(fā)放或待遇支付與審查相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會(huì)計(jì)處理相分離。

6.建立財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制度、內(nèi)部牽制制度、財(cái)務(wù)收支審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)分析報(bào)告制度的管理機(jī)制，明確分工協(xié)作的崗位責(zé)任，明確配備會(huì)計(jì)人員必須取得會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)。

（五）社?；鸸芾硇畔⑾到y(tǒng)控制

1.建立社保基金管理信息系統(tǒng)建設(shè)管理制度。明確信息需求編制及總體目標(biāo)的控制，程序上線前后運(yùn)行規(guī)定及程序運(yùn)行維護(hù)的要求，滿(mǎn)足各服務(wù)崗位的需要。

2.建立社?；鹦畔⒐芾韻徫回?zé)任制。根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個(gè)部門(mén)和崗位的職責(zé)，明確業(yè)務(wù)操作、業(yè)務(wù)審核和系統(tǒng)維護(hù)等各類(lèi)人員職責(zé)和使用權(quán)限，并建立相應(yīng)的控制制度，明確數(shù)據(jù)操作必須履行的審批手續(xù)一致，堅(jiān)決杜絕不相容職務(wù)用戶(hù)賬號(hào)的交叉使用。

3.建立社?；鹦畔⒐芾頇?quán)限制度。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問(wèn)、保密、使用、維護(hù)的權(quán)限和系統(tǒng)數(shù)據(jù)“增、刪、查、改”日常管理制度，明確社?；鸷笈_(tái)數(shù)據(jù)維護(hù)變更的審批程序和審批手續(xù)，明確開(kāi)庫(kù)雙人密碼驗(yàn)證、信息系統(tǒng)安全保密及泄密責(zé)任，加強(qiáng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，保證數(shù)據(jù)安全。

4.建立社保基金信息交流反饋和安全制度。明確社保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息管理、交流和反饋要求，確保對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的辦理情況和綜合數(shù)據(jù)信息的及時(shí)掌控。同時(shí)明確信息必須在網(wǎng)上傳輸進(jìn)行加密處理，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)病毒的防護(hù)，保證社?；鹁W(wǎng)絡(luò)安全。

（六）基金內(nèi)外部信息控制

加強(qiáng)社?；鸸芾肀仨氁揽空筒块T(mén)的支持。同時(shí)，還要建立上下聯(lián)動(dòng)、橫向協(xié)作、信息互通的機(jī)制。

1.加快對(duì)社?；鸬慕y(tǒng)籌管理。一方面，有利社?；鸬慕y(tǒng)一管理；另一方面，方便老百姓在地區(qū)間的待遇享受。另外，還可以杜絕重復(fù)參保、重復(fù)享受社保基金的現(xiàn)象。

2.加強(qiáng)公安、民政、人社、財(cái)政等部門(mén)的死亡人員信息資源的共享管理，公安部門(mén)要及時(shí)向有關(guān)部門(mén)提供當(dāng)期死亡人員的相關(guān)信息，有助于對(duì)死亡人員待遇發(fā)放作出及時(shí)調(diào)整，確保社保基金支出公正、公平。

第5篇：醫(yī)保社保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；管理；現(xiàn)狀

1 概述

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制"三項(xiàng)改革"之一，是通過(guò)立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院及患者三方：患者則是要通過(guò)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)得到滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)充分享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)體系 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，目前我國(guó)主要有四大公共醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助，再加上個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，共同組成我國(guó)的醫(yī)療保障體系[2]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的方式，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的付費(fèi)方式。目前通用的支付結(jié)算方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付付費(fèi)和按人頭付費(fèi)五種[3]。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式發(fā)展趨勢(shì) 其發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)出由單一向復(fù)合、由后付向預(yù)付的發(fā)展趨勢(shì)，其宗旨就是控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)醫(yī)院和參保人員的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。總額預(yù)付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化成本管理意識(shí)，從管理、服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)加大成本控制力度，實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)，可以提高醫(yī)療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡(jiǎn)醫(yī)療資源。

2 存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)保政策不統(tǒng)一 醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不統(tǒng)一造成醫(yī)保管理混亂。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類(lèi)由于國(guó)家補(bǔ)貼比例不同、患者繳費(fèi)額度不同、各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，造成門(mén)檻費(fèi)以及報(bào)銷(xiāo)比例的不同，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來(lái)許多的不便。

2.2社保機(jī)構(gòu)醫(yī)保宣傳力度有待加強(qiáng) 社保機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策宣傳不到位，患者僅從醫(yī)生口頭宣講、患者之間了解、醫(yī)院醫(yī)保咨詢(xún)等方式得到醫(yī)保信息，而無(wú)詳細(xì)宣傳資料等。上述一些因素導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)保政策與知識(shí)理解存在偏差、對(duì)醫(yī)保政策知曉率低，理解有誤，對(duì)各項(xiàng)就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)流程不熟悉，在就醫(yī)服務(wù)不能達(dá)到患者的期望值時(shí)就容易產(chǎn)生不滿(mǎn)，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個(gè)重要因素。

2.3醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作依從性有待提高 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保管理和認(rèn)識(shí)只是處于醫(yī)保管理部門(mén)支付和拒付的醫(yī)療費(fèi)用情況的重視，醫(yī)務(wù)人員既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還要負(fù)責(zé)具體解釋、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策。

2.4醫(yī)保拒付導(dǎo)致多方矛盾 由于醫(yī)保拒付可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與物價(jià)部門(mén)、與患者、與醫(yī)保監(jiān)督管理部門(mén)等多方矛盾，醫(yī)院在實(shí)施相關(guān)新技術(shù)項(xiàng)目時(shí)，不得不采取替代收費(fèi)、參照其他項(xiàng)目收費(fèi)、甚至自立項(xiàng)目或自定"套餐"收費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)關(guān)核查時(shí)按照不合理收費(fèi)而拒付；相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，醫(yī)院很難達(dá)標(biāo)；各種原因造成的醫(yī)療方不合理用藥、檢查、治療，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷，物價(jià)及醫(yī)保管理不足等導(dǎo)致的拒付；患方盲目就醫(yī)、指揮醫(yī)師、冒名就醫(yī)等行為導(dǎo)致的拒付。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關(guān)管理措施的制定、醫(yī)院組織制度是否健全直接關(guān)系醫(yī)保政策的落實(shí)。因此，醫(yī)院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫(yī)保管理順利有效的施行。首先地方相關(guān)部門(mén)需根據(jù)所在地區(qū)的特殊民俗風(fēng)情和生活群體，制定相應(yīng)的醫(yī)保管理法規(guī)政策，既要維護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保證醫(yī)院的利益不受侵犯。其次醫(yī)院也要制定相應(yīng)的規(guī)則，以服務(wù)患者為重，不得利用便利條件做有損醫(yī)院和患者利益的事情。

3.2完善醫(yī)保信息核查系統(tǒng)，引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī) 醫(yī)院自身加強(qiáng)管理，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程、挖掘現(xiàn)有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務(wù)能力，盡可能為更多的患者提供服務(wù)；到門(mén)診病歷記錄認(rèn)真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診處方的管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合醫(yī)保規(guī)定的患者不能按醫(yī)保收入院。醫(yī)保患者住院時(shí)，要求接診醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真核實(shí)患者與醫(yī)保卡、身份證，并且填寫(xiě)"參?；颊呱矸莺藢?shí)單"留存于病歷中。

3.3各級(jí)管理部門(mén)與醫(yī)院加強(qiáng)合作、協(xié)調(diào)互動(dòng) 加強(qiáng)同省、市醫(yī)保管理部門(mén)的溝通與合作醫(yī)院的醫(yī)保管理工作既要做到對(duì)內(nèi)控制，同時(shí)也要做到對(duì)外開(kāi)拓，爭(zhēng)取得到各級(jí)管理部門(mén)的政策指導(dǎo)、工作支持和理解完善結(jié)算方式，提高定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過(guò)程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學(xué)性；完善醫(yī)?；藰?biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系 通過(guò)健全三級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系、建立指標(biāo)考核體系、完善多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制、規(guī)范醫(yī)?？乒芾淼韧緩?，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對(duì)應(yīng)的措施，然后，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)?？?、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組三級(jí)組織體系以及指標(biāo)考核體系的作用，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)管理，逐步減少醫(yī)保拒付。抓好醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審核規(guī)范，每月對(duì)醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行分析，達(dá)成共識(shí)。

3.5加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)審核、審計(jì)流程管理 加強(qiáng)醫(yī)保審核流程管理，如引進(jìn)PDCA循環(huán)模型等，持續(xù)改進(jìn)不斷學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率的持續(xù)提高。如何平衡患者不斷增大的醫(yī)療需求和尚顯有限的醫(yī)療資源，如何在新時(shí)期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化，仍然將會(huì)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宇哲.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系構(gòu)建研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013.

第6篇：醫(yī)保社保管理制度范文

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以***為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專(zhuān)門(mén)的管理小組，健全管理制度，多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來(lái)，在區(qū)人勞局和社保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度。設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢(xún)服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購(gòu)藥;設(shè)立醫(yī)保患者交費(fèi)、結(jié)算等專(zhuān)用窗口。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者，受到了廣大參保人的好評(píng)。

三、強(qiáng)化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評(píng)價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科、組三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)用處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強(qiáng)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對(duì)參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。對(duì)住院病歷進(jìn)行評(píng)分，科主任審核初評(píng)，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強(qiáng)化安全意識(shí)，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過(guò)調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡(jiǎn)化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門(mén)診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)臺(tái)，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門(mén)診總服務(wù)臺(tái)為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語(yǔ)，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。通過(guò)一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿(mǎn)意度調(diào)查中，病人滿(mǎn)意度一直在98%以上。

四、加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，[特]定藥品，乙類(lèi)藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫(xiě)了自費(fèi)知情同意書(shū)，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴(yán)格執(zhí)行五率標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)藥品占總藥品費(fèi)的10%以下;平均個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不超過(guò)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用額的30%。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，讓參保人明明白白消費(fèi)。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，根據(jù)社保局的要求由計(jì)算機(jī)技術(shù)專(zhuān)門(mén)管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專(zhuān)用計(jì)算機(jī)嚴(yán)格按規(guī)定專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，遇有問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問(wèn)題而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能結(jié)算問(wèn)題的發(fā)生，保證參保人及時(shí)、快速的結(jié)算。

第7篇：醫(yī)保社保管理制度范文

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)

（一）參?；颊邔?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿(mǎn)和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢(xún)，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹(shù)立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

第8篇：醫(yī)保社保管理制度范文

1 軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題

1.1對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)、宣傳不夠。部份醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策了解的不深不透，醫(yī)生開(kāi)處方還是沿用過(guò)去的老習(xí)慣，醫(yī)生開(kāi)什么藥，患者就用什么藥；醫(yī)院對(duì)參保人員到醫(yī)院看病住院，正確引導(dǎo)參保患者合理治病用藥宣傳力度不夠。

1.2對(duì)醫(yī)保政策知曉率普遍較低。參保患者對(duì)醫(yī)保政策理解有誤，對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿(mǎn)和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全 ①醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保辦無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰；②醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；③因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。

1.4醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制困難 當(dāng)前醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿(mǎn)足患者的全部醫(yī)療需求，由于醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶獾脑瓌t給各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)院就要對(duì)患者的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，一旦控制費(fèi)用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫(yī)院自身來(lái)講，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，又要增加醫(yī)院收入，其醫(yī)保管理難度增大。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中除要面對(duì)參?；颊邿o(wú)限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用控制方面處于是兩難的境地。

目前，醫(yī)保實(shí)行"以收定支"的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較高醫(yī)保費(fèi)用存在矛盾，如果醫(yī)療費(fèi)用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過(guò)高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，導(dǎo)致醫(yī)院在收治危重危醫(yī)?；颊邥r(shí)存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)?；颊?，對(duì)"基本醫(yī)療"的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費(fèi)用。

1.5醫(yī)保政策掌握不熟練 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，且涉及到醫(yī)療過(guò)程的多個(gè)方面，要求每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟練掌握和執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策。當(dāng)前，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保政策較為復(fù)雜，且軍隊(duì)醫(yī)院與其它地方醫(yī)院不同，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)地位的特殊性與軍隊(duì)醫(yī)院保密的特殊要求，使得軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策信息不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化直接普及，加上醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，從事醫(yī)保工作人員少，且工齡短，經(jīng)驗(yàn)不足，加之日常工作繁忙，沒(méi)有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)醫(yī)保相關(guān)政策，直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。

1.6醫(yī)患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊(duì)醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了改變。一是按個(gè)人按比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用替代了原有的公費(fèi)醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫(yī)保藥品分類(lèi)、診療分類(lèi)繁多且支付方式不同，患者難以理解，導(dǎo)致部分患者在診療過(guò)程中將不滿(mǎn)情緒發(fā)泄至醫(yī)務(wù)人員身上，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

1.7醫(yī)療糾紛與費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)共存 醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)在軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者共存，就診的大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。

1.8經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不夠完善 目前，"以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)機(jī)制還未能從根本上扭轉(zhuǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院追求的是利潤(rùn)最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下醫(yī)院普遍都養(yǎng)成了"以藥養(yǎng)醫(yī)"，"以檢查養(yǎng)醫(yī)"的習(xí)慣，盡管相關(guān)部門(mén)給醫(yī)院補(bǔ)貼了一部分，但醫(yī)院靠藥品收入來(lái)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制沒(méi)有從根本上得到解決，成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院管理的難點(diǎn)。

2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

2.1抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn) 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)保辦應(yīng)結(jié)合國(guó)家醫(yī)保政策適時(shí)調(diào)整醫(yī)院實(shí)際情況，如定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)，醫(yī)保管理人員要制定合理的的醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，通過(guò)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策的各項(xiàng)規(guī)定和要求，利用醫(yī)保管理更好地提高醫(yī)療質(zhì)量；要加大宣傳力度，設(shè)立宣傳專(zhuān)欄將醫(yī)保政策及關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的注意事項(xiàng)展示出來(lái)，為患者提供參考與指導(dǎo)，提高患者對(duì)醫(yī)保工作的滿(mǎn)意度。醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢(xún)，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹(shù)立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如患者非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的知情權(quán)、健康權(quán)，向患者解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保患者醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中"基本"的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

2.2建立完善目標(biāo)考核等管理機(jī)制 要建立考核機(jī)制，使醫(yī)院與科室之間明確責(zé)任，簽訂醫(yī)保管理責(zé)任書(shū)，對(duì)違規(guī)操作以及未按規(guī)定要求引發(fā)的醫(yī)患糾紛均納入考評(píng)范圍；加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)醫(yī)?；颊叩臋z查及用藥等費(fèi)用要定期進(jìn)行檢查，及時(shí)消除出現(xiàn)的問(wèn)題；醫(yī)保小組成員要定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，定期召開(kāi)工作會(huì)議，交流與溝通。各部門(mén)相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保工作質(zhì)量；分管院長(zhǎng)在周會(huì)工作總結(jié)中，抓重點(diǎn)、分析工作難點(diǎn)，對(duì)全院的醫(yī)保工作進(jìn)行通報(bào)，對(duì)工作中存在的問(wèn)題研究出解決方案，從而達(dá)到提高醫(yī)保管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2.3建立健全的醫(yī)保管理制度 ①建立和完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部主任及醫(yī)保辦公室三級(jí)組織，明確各級(jí)責(zé)任，由醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保具體工作的實(shí)施進(jìn)行全程化管理，落實(shí)從患者的門(mén)診掛號(hào)到出院的的全面掌控和管理；配備專(zhuān)職人員，制定專(zhuān)項(xiàng)制度，如醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控制度、違規(guī)處罰制度、處方審核制度等；②加強(qiáng)醫(yī)保成本核算。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總費(fèi)用控制、定額結(jié)算補(bǔ)償及按項(xiàng)目支付費(fèi)用后，由結(jié)合現(xiàn)有的成本核算制度，施行醫(yī)院與科室共同合作管理，將科室的全部資產(chǎn)、設(shè)備及職工薪酬都納入到成本體系中來(lái)；③要提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)素質(zhì)建設(shè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保政策以及醫(yī)保相關(guān)藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.4加強(qiáng)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員 醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)全新的工作，比其它四大保險(xiǎn)起步晚，缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，要在日常管理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高人員素質(zhì)，為此必須培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的健康有序發(fā)展至關(guān)重要。

2.5規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺(jué)規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。

2.6加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)和社會(huì)的聯(lián)系與溝通 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會(huì)的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，在做到對(duì)內(nèi)控制的同時(shí)，需要做到對(duì)外開(kāi)拓，以取得醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和社會(huì)的支持，以利于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門(mén)了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)、收治病種的特點(diǎn)以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實(shí)說(shuō)話，爭(zhēng)取獲得對(duì)醫(yī)院的理解與支持?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)院只有先給自己定好位，堅(jiān)持"以患者為中心"的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項(xiàng)目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，才能使醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，使患者真正以低廉的價(jià)格享受到滿(mǎn)意的醫(yī)保服務(wù)。

2.7加強(qiáng)住院患者管理，降低醫(yī)療成本。嚴(yán)格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫(yī)過(guò)程中，常因用藥、費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量等因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)保辦應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費(fèi)隋況，并及時(shí)將情況告之相關(guān)科室進(jìn)行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項(xiàng)目的使用是否符合規(guī)定，患者出院時(shí)所帶藥物是否過(guò)量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當(dāng)成大病的現(xiàn)象，對(duì)符合出院條件的患者要及時(shí)安排出院，減少患者在院時(shí)間，同時(shí)對(duì)在院患者進(jìn)行嚴(yán)格管理。杜絕掛床、壓床住院現(xiàn)象的發(fā)生，增加床位周轉(zhuǎn)率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低診療費(fèi)用從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠避免一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生，避免醫(yī)保資金的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療共贏的目的。

2.8 改善服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)管理。醫(yī)保工作人員要充分發(fā)揮軍隊(duì)醫(yī)院幫扶群眾、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好傳統(tǒng)，改變一直以來(lái)患者就醫(yī)難的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以患者為中心，建立方便、高效的就醫(yī)程序。強(qiáng)化信息管理，通過(guò)互通信息減少?gòu)?fù)雜的就醫(yī)流程，將醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)院信息中心、醫(yī)生、護(hù)士、患者等相關(guān)信息進(jìn)行互通；醫(yī)生、護(hù)士可及時(shí)查閱藥品及診療項(xiàng)目信息，醫(yī)保管理部門(mén)能隨時(shí)查閱患者的病歷記錄以及相關(guān)檢查等，患者也可通過(guò)醫(yī)院的各個(gè)治療終端進(jìn)行繳費(fèi)，不僅優(yōu)化了就診流程，也減少了患者的就診時(shí)間。醫(yī)療過(guò)程中，以患者評(píng)價(jià)好、醫(yī)院創(chuàng)收為目標(biāo)，杜絕過(guò)度醫(yī)療的行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)亂開(kāi)處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格控制與處罰；務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將檢查、治療以及藥品等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布出來(lái)；嚴(yán)格管理藥品采購(gòu)，在保證本院醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的供應(yīng)的前提下，嚴(yán)格控制目錄外藥品的進(jìn)藥量；患者就醫(yī)過(guò)程中，主動(dòng)為他們介紹各項(xiàng)醫(yī)療備選方案的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者根據(jù)自身情況選擇。降低患者住院費(fèi)用，提升醫(yī)院服務(wù)管理層次。

第9篇：醫(yī)保社保管理制度范文

關(guān)鍵詞：社保基金 監(jiān)管 問(wèn)題 思考

一、當(dāng)前我國(guó)社保基金監(jiān)管中存在的問(wèn)題

（一）我國(guó)社?；疬€沒(méi)有完善的法律體系

在20世紀(jì)末我國(guó)就制定了規(guī)范的社會(huì)保險(xiǎn)制度，但由于我國(guó)的社?；鸢l(fā)展較慢，并沒(méi)有建立健全的社會(huì)基金法律框架，同時(shí)也沒(méi)有詳細(xì)的社?；鸨O(jiān)管法律條文能夠借鑒，無(wú)法在社?；鹕象w現(xiàn)基本治國(guó)方針，因此，無(wú)法保證社保基金監(jiān)管的權(quán)威性和強(qiáng)制性。

（二）社保基金征收存在較大問(wèn)題

我國(guó)社?；鹨陨鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)的形式征收，收費(fèi)的強(qiáng)制性、規(guī)范性和法制性較差。社保擴(kuò)面征繳上沒(méi)有形成合力，《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》中明確規(guī)定人社、稅務(wù)、財(cái)政、審計(jì)及監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管過(guò)程中的職責(zé)，而在實(shí)際施行過(guò)程中，社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面工作仍然是人社部門(mén)一家唱戲，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。在社?；鹬С龇矫嫱瑯右泊嬖谥^大紕漏。在發(fā)放基金的過(guò)程中，仍然存在某些地方政府不根據(jù)規(guī)定的要求和數(shù)額來(lái)發(fā)放基金，對(duì)那些不符合標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象也發(fā)放基金甚至還提高了待遇。在社會(huì)中還存在“騙?！鼻闆r，當(dāng)參保人離世或者不符合要求時(shí)，家屬等有關(guān)人員會(huì)編造事實(shí)和材料，從而冒充認(rèn)領(lǐng)，社?；鸨焕速M(fèi)、騙取、挪用甚至貪污等現(xiàn)象在各地都不同程度地存在。

（三）少繳納社保費(fèi)用問(wèn)題

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有很多單位利用勞動(dòng)保障監(jiān)察工作不到位和法律漏洞，瞞報(bào)少報(bào)參保人數(shù)；有些單位了為省費(fèi)用、省事，向職工支付了一定的費(fèi)用之后就再與其簽訂參保協(xié)議，少報(bào)甚至不報(bào)參保人數(shù)；有些單位會(huì)以各式各樣的借口，不足額申報(bào)和填報(bào)職工繳費(fèi)基數(shù)，導(dǎo)致職工實(shí)際工資收入與參保繳費(fèi)基數(shù)之間形成較大差距，難以實(shí)現(xiàn)完整和全面的征繳，對(duì)社?；鸬氖杖朐斐闪酥苯佑绊憽Ｍㄟ^(guò)人社部的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年全國(guó)社保部門(mén)一共查出漏報(bào)少報(bào)人數(shù)多達(dá)816萬(wàn)人次，漏繳少繳社保費(fèi)用高達(dá)35億元，2013年調(diào)查發(fā)現(xiàn)的情況于此接近，一直處于居高不下的狀態(tài)。

（四）騙取冒領(lǐng)社保待遇現(xiàn)象嚴(yán)重

雖然各級(jí)社保部門(mén)嚴(yán)厲打擊騙取冒領(lǐng)社保待遇行為，但是還沒(méi)有從根本上有效解決這方面的問(wèn)題。比如2012年全國(guó)一共查出五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇享受情況9041萬(wàn)人次，其中就有7萬(wàn)人、社保待遇共計(jì)11807萬(wàn)元是冒領(lǐng)的。盡管2013年查出的人數(shù)減少了，但是數(shù)額卻在逐漸增加，嚴(yán)重影響了社?；鸬牟缓侠碇С?。并且，一些不法分子騙取冒領(lǐng)社保待遇不管是在實(shí)施手段還是行為方式方面都變得更為多樣化和隱蔽，從而增加了查處工作的難度。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域騙?；影俪?，“兩定”機(jī)構(gòu)為了追求利益，“掛床”住院，“冒名”住院，開(kāi)大處方，藥店出售日用品，所售藥品與上傳醫(yī)保系統(tǒng)的藥品不同、病人騙保等違規(guī)違法現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，主要是由于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度法律效力層次低，對(duì)公眾、“兩定”機(jī)構(gòu)約束力差，違規(guī)“兩定”機(jī)構(gòu)、患者很難受到應(yīng)有懲處。一旦查出“兩定”機(jī)構(gòu)違規(guī)，最嚴(yán)重的處罰也就是取消其定點(diǎn)資格，停止支付醫(yī)藥費(fèi)，因?yàn)樵诖_定“兩定”機(jī)構(gòu)時(shí)，未能?chē)?yán)格實(shí)行資格準(zhǔn)入和退出制度，尤其是公立醫(yī)院，幾乎不會(huì)被摘牌，由于他們基本上是當(dāng)?shù)剌^好的醫(yī)院，沒(méi)有替代機(jī)構(gòu)，無(wú)法形成競(jìng)爭(zhēng)壓力；對(duì)違規(guī)的個(gè)人雖說(shuō)按有關(guān)法律規(guī)定，數(shù)額巨大的可以構(gòu)成詐騙罪，但一般患者騙取的醫(yī)保金額很小，達(dá)不到詐騙罪的標(biāo)準(zhǔn)。

（五）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制沒(méi)有落實(shí)到位

社會(huì)保險(xiǎn)基金的收、支都是通過(guò)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，加強(qiáng)社?；鹗罩Ч芾恚仨殢慕∪晟苾?nèi)部業(yè)務(wù)流程和財(cái)務(wù)管理制度入手。但目前許多社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的內(nèi)控制度建設(shè)還不健全完備、或者有制度而沒(méi)有執(zhí)行，同時(shí)社保監(jiān)督機(jī)構(gòu)也未能有效地根據(jù)業(yè)務(wù)流程尋找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)管。隨著社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，參保職工人數(shù)已成倍增加，但受編制限制，很多社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員十分缺乏。同時(shí)，少數(shù)工作人員已不能適應(yīng)形勢(shì)的需要，個(gè)別財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)不熟，責(zé)任心不強(qiáng)，財(cái)務(wù)記賬發(fā)生差錯(cuò)，會(huì)計(jì)信息不能準(zhǔn)確分析，影響了社保工作的健康發(fā)展，許多縣級(jí)人社部門(mén)基本上都沒(méi)有專(zhuān)職的基金監(jiān)督和內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，基金行政監(jiān)督、內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作大都流于形式，沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。

二、提高社保基金監(jiān)管質(zhì)量的措施

社?；鹗钦⒌膶?zhuān)項(xiàng)資金，是廣大人民群眾的“保命錢(qián)”，因此需要不斷加強(qiáng)社?；鸬谋O(jiān)管制度和運(yùn)營(yíng)制度，緊跟時(shí)代的發(fā)展腳步，加強(qiáng)社?；鸨O(jiān)管，創(chuàng)新運(yùn)用規(guī)則以此來(lái)滿(mǎn)足社?；鸢l(fā)展的需要，用規(guī)范統(tǒng)一的運(yùn)行機(jī)制來(lái)支撐保管、投資、籌資以及支付全過(guò)程。

（一）加強(qiáng)建設(shè)社?；鹣嚓P(guān)法律制度

首要是提高立法層次，明確社?；鸨O(jiān)督主體的法律地位和基本原則，根據(jù)現(xiàn)有《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，制定完善《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加上其他相關(guān)法規(guī)規(guī)章，形成完整的社?；鸨O(jiān)管法律體系。利用社會(huì)公共平臺(tái)上進(jìn)行社?；鸨O(jiān)督，讓社會(huì)各類(lèi)人士和各層機(jī)構(gòu)都能參與到監(jiān)督活動(dòng)中來(lái)，不斷強(qiáng)化社?；鸱梢?guī)范。

（二）明確社保基金監(jiān)管過(guò)程中的職責(zé)

想要不斷完善我國(guó)社?；鸨O(jiān)管制度，首先就要明確主要監(jiān)管人員，要設(shè)置專(zhuān)門(mén)的負(fù)責(zé)人對(duì)社?；鸬恼w運(yùn)營(yíng)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，這就需要在每個(gè)操作環(huán)節(jié)都配備明確的監(jiān)管人，把各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，其中包括在社?；疬\(yùn)營(yíng)過(guò)程中受托人對(duì)運(yùn)營(yíng)行為的監(jiān)督、雇員對(duì)受托人的監(jiān)督、法律部門(mén)對(duì)參保人的監(jiān)管以及政府對(duì)社保基金管理部門(mén)的監(jiān)督等。