門診醫(yī)保管理精選(九篇)

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第1篇：門診醫(yī)保管理范文

第二條本辦法所稱定點門診醫(yī)療機構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心（以下簡稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務(wù)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務(wù)室等門診醫(yī)療機構(gòu)。

第三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下條件：

（一）遵守并執(zhí)行國家和省、市相關(guān)行政部門有關(guān)醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的政策、法規(guī)。

（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當放寬），且在受理定點前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可適當放寬）。

（三）持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。

（四）對社會服務(wù)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)持有《收費許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。

（五）符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃和定點需要。

（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統(tǒng)；會計賬簿及財務(wù)報表符合國家相關(guān)規(guī)定。

（七）從業(yè)醫(yī)務(wù)人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務(wù)室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護士。

（八）參加社會保險，本單位職工應(yīng)保盡保并按時足額繳納社會保險費。

第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫(yī)務(wù)室服務(wù)對象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務(wù)，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。

（二）收費許可證副本及復(fù)印件。

（三）醫(yī)療儀器設(shè)備清單。

（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。

（五）醫(yī)務(wù)人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；

（六）社會保險登記證復(fù)印件并附參保人員名單及個人編號。

（七）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫(yī)療保險工作分管領(lǐng)導和專職管理人員名單。

（九）計算機及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。

（十）本機構(gòu)所處地理位置的方位圖。

第五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。

（一）不符合定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃的。

（二）不符合申請定點資格必備條件的。

（三）未按要求時間和內(nèi)容申報相關(guān)資料的。

第六條市勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機構(gòu)的定點申請。依據(jù)條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第七條醫(yī)療保險管理部門負責定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，制定的社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔違約責任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點單位應(yīng)及時與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務(wù)。

第八條市經(jīng)辦機構(gòu)與定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點資格的門診醫(yī)療機構(gòu)必須按要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計算機管理人員和經(jīng)培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫(yī)療機構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務(wù)器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對照工作。

第九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應(yīng)當立即切斷該定點單位的網(wǎng)絡(luò)連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴重的應(yīng)及時報警，由公安部門進行處理。

第十條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳并設(shè)置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

第十一條定點門診醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和藥品配售時，應(yīng)認真核驗就診人員的醫(yī)療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應(yīng)由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。

第十二條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費票據(jù)，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點零售藥店購藥。

市醫(yī)保中心責成定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。

第十三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目實施意見》、《*市社會醫(yī)療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)付手冊》等醫(yī)療保險政策規(guī)定，尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務(wù)項目時，應(yīng)事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進行醫(yī)療和藥品消費的促銷活動或收取商業(yè)賄賂。

第十六條市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作人員實行醫(yī)保誠信的備案制度，對醫(yī)保服務(wù)誠信工作實行跟蹤監(jiān)控。對有嚴重違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫(yī)療機構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格，并通報市勞動保障部門及衛(wèi)生等管理部門。

第十七條市醫(yī)保中心負責對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合，對不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。

第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫(yī)療機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時，應(yīng)在其行政主管部門審核同意并批復(fù)后，于10個工作日內(nèi)報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點單位資格證書，并暫停其定點服務(wù)資格。

第十九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當手段將應(yīng)當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（八）重復(fù)收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務(wù)終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第二十條實行定點單位誠信備案制度。

（一）定點門診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫(yī)護人員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應(yīng)及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違紀違法的有關(guān)情況報市勞動保障行政部門備案。

（三）市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心及時將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點門診醫(yī)療機構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護理人員參與經(jīng)營管理的醫(yī)療機構(gòu)，不列為新定點單位。

第二十一條市醫(yī)保中心要加強對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導，并對醫(yī)療服務(wù)情況進行定期費用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。門診定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供與費用審核、檢查監(jiān)督等有關(guān)的資料、財務(wù)帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實予以處理。

第2篇：門診醫(yī)保管理范文

[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實時結(jié)算；財務(wù)內(nèi)部控制

[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)于2010年全面實施門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算，醫(yī)保持卡實時結(jié)算可以有效縮短醫(yī)?；颊哔M用報銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實時結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個過程會對醫(yī)院資金、財務(wù)管理帶來改變，財務(wù)部門需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)?；乜?、細化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算過程中的資金安全，采取針對性財務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。

1 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的賬務(wù)處理流程

1.1患者掛號收費

醫(yī)保門診患者持卡掛號，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫(yī)療費用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫(yī)保門診實時結(jié)算款進行匯總，出具門診匯總?cè)請蟊?，并上交至財?wù)科出納。

1.2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的財務(wù)掛賬

財務(wù)科出納根據(jù)門診日報表所列的門診持卡實時結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細科目―應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款。

1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報

每日終了，收費處經(jīng)審核無誤后由專人將當日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個工作日內(nèi)進行數(shù)據(jù)申報，同時一并上交紙介質(zhì)申報報表至醫(yī)保管理中心。

1.4醫(yī)保機構(gòu)審核并通知銀行支付款項

醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達的申報表后，在30個工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實時結(jié)算款項通知銀行付款，同時在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項已支付。

1.5 醫(yī)院收到撥款

一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達7個工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財務(wù)部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實時結(jié)算款明細賬金額。

1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對及差額處理

財務(wù)部門收到撥回的醫(yī)保門診實時結(jié)算款后應(yīng)將款項與所申報數(shù)額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。

2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)風險

2.1醫(yī)保持卡實時結(jié)算款掛賬金額的準確性

醫(yī)保持卡實時結(jié)算款是根據(jù)門診日報表中列明的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日報表數(shù)據(jù)，其可能存在的風險主要有：（1）系統(tǒng)出錯。計算機系統(tǒng)出錯可能造成門診日報表中數(shù)據(jù)不準確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯。（3）財務(wù)制單出錯。財務(wù)制單出錯直接影響醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細科目的準確性。

2.2 數(shù)據(jù)傳遞風險

醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進行數(shù)據(jù)確認上傳，定期進行申報，并將申報的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報表同時報送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項的丟失。（2）申報與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。

2.3 計算機硬件故障導致的財務(wù)風險

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算程序是通過醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)完成的，當某臺計算機出現(xiàn)突發(fā)性故障導致正在操作的醫(yī)保持卡實時結(jié)算的款項無法分解或無法充分完成結(jié)算時，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財務(wù)記賬金額的不準確性。

2.4 回款風險

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算由醫(yī)院申報至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項劃撥出錯。醫(yī)保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的延期撥付或款項丟失的現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)保拒付風險

拒付是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執(zhí)行醫(yī)保實時結(jié)算基本政策及人為因素等導致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應(yīng)用項目不符、申報數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項收回，造成財務(wù)損失。

3 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)內(nèi)部控制措施

3.1 財務(wù)記賬的控制

（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫(yī)保持卡實時結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規(guī)定掛號員及收費員于結(jié)算當日必須打印出醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算日報明細表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實時結(jié)算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細賬進行核對，班組長（或?qū)Ｈ耍€人上交的日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應(yīng)于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或?qū)Ｈ耍?，班組長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請髤R總表至財務(wù)出納。應(yīng)本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實時結(jié)算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復(fù)核。財務(wù)部門增設(shè)醫(yī)保持卡實時結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發(fā)生。

3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制

醫(yī)保持卡實時結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實時結(jié)算后，必須將門診實時結(jié)算的相關(guān)信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對賬后，應(yīng)及時進行數(shù)據(jù)申報及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時審核和撥款。

3.3 系統(tǒng)故障時的應(yīng)急控制

醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動。

首先，針對醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)部門安全應(yīng)急預(yù)案。當故障發(fā)生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發(fā)生的費用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)?？ㄖ玲t(yī)院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據(jù)，手工收費與電腦收費的結(jié)算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款連同當日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進行核對。

其次，加強與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時備份的措施，確保系統(tǒng)故障時數(shù)據(jù)不丟失。

3.4 回款的控制

財務(wù)部門指定專人逐筆核對醫(yī)保持卡實時結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項，財務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時關(guān)注。（2）支而未達追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應(yīng)及時與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實時結(jié)算款項，應(yīng)及時與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現(xiàn)象。

3.5 拒付款的控制

出現(xiàn)醫(yī)保實時結(jié)算拒付款時，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應(yīng)及時上報醫(yī)院，并按財務(wù)規(guī)定記入“壞賬準備”科目。

3.6 對財務(wù)人員的控制

財務(wù)人員在醫(yī)保持卡實時結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實時結(jié)算能夠順利實施的關(guān)鍵，所以必須加強對財務(wù)人員的控制。（1）加強制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實可行的醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓和責任心教育，提高財務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實時結(jié)算的有力保證。一是組織培訓。結(jié)合醫(yī)保政策學習醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算工作的重點、難點問題，聘請有關(guān)專家做專題培訓，或者請院內(nèi)經(jīng)驗豐富的相關(guān)人員給與培訓指導。有條件的醫(yī)院可以有重點、有目的地組織一部分財務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學習，學習借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務(wù)人員學習培訓納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財務(wù)科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實財務(wù)人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優(yōu)選先的參考之一。

4討論

實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算，對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財務(wù)風險，保證醫(yī)院財務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中的風險作為醫(yī)院潛在財務(wù)風險的一個主要方面，提出針對醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中風險這個問題，需要醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動資金占用；并要重點分析醫(yī)保費用超支產(chǎn)生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數(shù)額。

結(jié)合本院實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算中的具體實踐，財務(wù)部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務(wù)風險，并針對性提出了財務(wù)內(nèi)控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯；使數(shù)據(jù)傳遞及時準確；當硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財務(wù)風險，基本達到預(yù)期效果。

同時，我們應(yīng)該看到，實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算是醫(yī)院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財務(wù)部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財務(wù)風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機制，把好事辦好。

[參考文獻]

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[2]阮圣陶. 如何有效減小醫(yī)保拒付風險[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，4（27）：30-31.

[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療保險實時結(jié)算應(yīng)把握的問題[J]. 醫(yī)院管理雜志，2010，30（17）：43-44.

第3篇：門診醫(yī)保管理范文

適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院，現(xiàn)有編制床位910張，實際開放床位1527張，設(shè)有70余個臨床醫(yī)技科室，擁有骨科、心血管介入內(nèi)科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行基本情況見表1。醫(yī)療保險制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫(yī)保的新要求，醫(yī)院不斷強化醫(yī)保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內(nèi)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)管辦、物價科、藥劑科、財務(wù)科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制，組建由臨床一線醫(yī)生與護士長為成員的醫(yī)保管理小組，明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫(yī)保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫(yī)保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定及院內(nèi)管理制度匯編成冊，下發(fā)到臨床醫(yī)務(wù)人員；在醫(yī)院網(wǎng)站上開辟“醫(yī)保園地”，介紹相關(guān)政策，供醫(yī)務(wù)人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫(yī)保培訓講座，建立考核制度，新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權(quán)。通過營造醫(yī)保文化，全院人人關(guān)心、學習和執(zhí)行醫(yī)保政策，促進醫(yī)院醫(yī)保良性運轉(zhuǎn)。適應(yīng)結(jié)算方式改革，完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機構(gòu)的要求，醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥（慢性?。┕芾磙k法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》等，對每一個工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標準，使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時，醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應(yīng)做的工作，為醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實提供了動力。加強醫(yī)療服務(wù)過程管理，主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機構(gòu)信用等級評定考核的要求，醫(yī)院嚴把六個關(guān)口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費管理、病歷質(zhì)量管理。通過六個關(guān)口的管理，對醫(yī)療服務(wù)的全過程進行監(jiān)督和干預(yù)，有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時，醫(yī)院建立信息披露制度，將各類醫(yī)療服務(wù)診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫(yī)保相關(guān)政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫(yī)療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費用結(jié)構(gòu)、指標執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，隨時提供給相關(guān)管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費用的使用情況。建立了醫(yī)療費用預(yù)警機制，醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室和醫(yī)生溝通，并提出醫(yī)療費用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額控制在合理水平。

結(jié)論與建議

醫(yī)療保險支付制度要具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理和改善服務(wù)，實施合理有效治療，降低成本，提高質(zhì)量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據(jù)基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確保基金安全和醫(yī)療機構(gòu)的利益兼顧起來。二是要經(jīng)過平等協(xié)商談判確定支付標準和支付方式。過去醫(yī)療機構(gòu)收費標準“一口價”有失公平，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協(xié)商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協(xié)商的過程也是對醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保政策宣傳的過程，是動員和激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的一種有效激勵機制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下，普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子，其內(nèi)在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學習和營造醫(yī)保文化，具有主動適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下，“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院

第4篇：門診醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理 邊疆 醫(yī)保費用 調(diào)查分析

為進一步加強醫(yī)保費用管理，合理使用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，減少經(jīng)營虧損，制定相應(yīng)的管理措施和辦法，積蓄醫(yī)院發(fā)展后勁。及時分析當前醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀，應(yīng)對和承接全面推開的邊疆新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療具有十分重要的意義。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

1.基本情況

醫(yī)保范圍：273醫(yī)院地處邊疆少數(shù)民族地區(qū)，目前承接的地方醫(yī)保人員為城鎮(zhèn)職工普通門診醫(yī)療及慢性病門診醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療；兵團系統(tǒng)城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療。粗略估算，2009年的醫(yī)保收入占全年毛收入的比率為40%。

樣本數(shù)據(jù)的選定：為準確反映醫(yī)保費用的構(gòu)成、藥品及耗材所占比率、科室費用分布情況、醫(yī)保定額與實際醫(yī)療費對比情況及醫(yī)保費用的盈虧情況。我們采用抽樣調(diào)查的方法，以2009年9月份州醫(yī)保及兵團醫(yī)保參保人員在醫(yī)院就診情況作為樣本數(shù)據(jù)進行相關(guān)分析，得出初步的基本結(jié)論。

基本結(jié)論的可靠性：經(jīng)過對1-9月份參保人員在醫(yī)院就醫(yī)人次及費用的權(quán)重分析，9月份的醫(yī)保數(shù)據(jù)（包括就醫(yī)人次、費用構(gòu)成及病種等參數(shù)）與權(quán)重數(shù)據(jù)較為接近。經(jīng)過分析得出的結(jié)論也具有一定的規(guī)律性和代表性，對下一步醫(yī)院加強醫(yī)保管理具有十分重要的借鑒作用。

所采用的方法。為全面掌握醫(yī)保費用情況，我們主要采用以數(shù)量為基礎(chǔ)，運用比較分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，對樣本數(shù)據(jù)進行綜合分析，旨在掌握醫(yī)保費用變動的規(guī)律性，揭示我院目前在醫(yī)保管理上存在的問題和差距，促使管理部門挖掘降低成本的潛力，尋求降低成本的途徑和方法。

2.數(shù)據(jù)分析

2.1收入分析

9月份全院共收治醫(yī)保病人（含門診和住院），占全院醫(yī)療總?cè)舜蔚?7.58%，醫(yī)療總費用占全院總費用的37.36%；醫(yī)院虧損占醫(yī)保人員醫(yī)療總費用的18%。

2.2 科室分布因醫(yī)保門診人員是刷卡與自費相結(jié)合，進行分析無實際意義，所以，我們主要對醫(yī)保住院人員進行分析。分析了10個臨床科室，結(jié)果是內(nèi)科比外科虧損多。以心腎呼吸內(nèi)科、消化血液神經(jīng)內(nèi)科、傳染科、普外心胸外科、腦神經(jīng)外科為多。

2.3項目分析

為全面掌握醫(yī)保人員醫(yī)療費用構(gòu)成情況，我們主要以9月份醫(yī)保人員數(shù)據(jù)為樣本，按西藥費、中藥費、診察費、檢查費、化驗費、放射費、治療費、手術(shù)費、血費、護理費、床位費和材料費等項目進行分類統(tǒng)計分析，揭示醫(yī)療費用的可控成本變動規(guī)律。

2.4 病種分析

我們主要對符合列入單病種的病情診斷按科室進行分析，可以揭示出符合現(xiàn)行醫(yī)保政策范圍內(nèi)單病種在科室分布情況。

3.存在的問題及原因

3.1醫(yī)保政策不合理，結(jié)算定額偏低

根據(jù)目前自治州醫(yī)保和兵團醫(yī)保現(xiàn)行政策，除單病種范圍外的普通病種，無論醫(yī)療費用多少，均按定額標準結(jié)算，包干使用，超出部分由醫(yī)院墊支。另外，同為相同等級的醫(yī)院，自治州醫(yī)保對軍隊醫(yī)院和州人民醫(yī)院施行的是兩種不同的政策，同為普通病種，存在著同病不同價的現(xiàn)象。兵團系統(tǒng)醫(yī)保大病統(tǒng)籌項目更為不合理，如：一例診斷為“冠心病冠狀動脈搭橋手術(shù)治療”，醫(yī)療總費用為52348元，病人自費9303.6元，醫(yī)保只支付24478.4元，醫(yī)院要墊支18566元，連藥品材料費都未收回，虧損實在太多。經(jīng)過上述分析，我們認為，在目前情況下，當?shù)亍皟蓚€醫(yī)?！钡钠胀ú》N住院費用結(jié)算標準不足以維持正常的醫(yī)療運轉(zhuǎn)，尤其是兵團醫(yī)保，結(jié)算定額太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，醫(yī)院的虧損越嚴重，醫(yī)療成本將會進一步增大，毛長利短的現(xiàn)象將會越來越突出。

3.2單病種范圍偏小 醫(yī)院開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)不能充分體現(xiàn)應(yīng)有的價值

根據(jù)“兩個醫(yī)?！钡默F(xiàn)行政策，能列入單病種范圍的病種均不相同，其中：兵團醫(yī)保單病種范圍為：急性心肌梗塞、急性腦出血、腦外傷急救、急性上消化道大出血、人工心臟超博器安裝術(shù)、心血管射頻消融術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)、心臟支架置入術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱內(nèi)固定術(shù)和腎功能衰竭需透析的病人等12種（以上按實際發(fā)生費用報銷）,特殊病種2種：腹腔鏡手術(shù)、單純腰椎間盤手術(shù)包干結(jié)算（按包干標準3600元結(jié)算）。州醫(yī)保單病種范圍為：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、進行治療（特指含手術(shù)治療、放療、化療）的各類惡性腫瘤、上消化道大出血、腦出血、冠心病的介入治療（指球囊擴張術(shù)、支架植入術(shù)）、慢性腎功能衰竭做透析治療、腰椎滑脫椎弓根螺釘內(nèi)固定椎骨融合術(shù)（椎管狹窄患者）治療等10種，特殊病種1種：腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢、輸卵管切除術(shù)等，結(jié)算標準4400元）。經(jīng)過分析，我們認為由于“兩個醫(yī)?！绷谐龅膯尾》N范圍均不一樣，而且范圍偏小，不能涵蓋一個綜合性醫(yī)院所能治療的范圍，一些花費比較大的病種和傳統(tǒng)的項目均未列入單病種范圍。比如我院的白內(nèi)障手術(shù)治療和骨科手術(shù)治療，基本上走到了當?shù)氐那傲?，但白?nèi)障手術(shù)治療兩個醫(yī)保均未列入單病種。骨科手術(shù)治療，州醫(yī)保均未列入單病種，按普通病種定額結(jié)算，連藥品材料費都未收回，醫(yī)院墊支患者醫(yī)療費更多，虧損更為嚴重。我院開展的一些新技術(shù)、新項目更是無法從價值上體現(xiàn)在醫(yī)保患者身上。

3.3相關(guān)人員對醫(yī)保政策了解的不夠全面 導致在具體操作上出現(xiàn)偏差

職工醫(yī)療保險是國家為保障職工基本醫(yī)療需求而實施的一項保險制度，對部隊醫(yī)院來說是一個新型的醫(yī)療群體，雖然我院對此項工作的運行已有多年。但經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在一些不容忽視的問題。一是政策的學習理解不到位。尤其是臨床科室醫(yī)務(wù)人員（聘請人員尤為突出）對醫(yī)保政策不熟悉，不掌握，學習的不深不透，兩個醫(yī)保政策的要求是什么，哪些能列入單病種治療，哪些病情診斷與單病種范圍較為接近，可以視同為單病種等情況不清楚（如腦出血，州醫(yī)保屬單病種，兵團醫(yī)保卻不能列入單病種，只有急性腦出血才可列入）。對于不屬于單病種的如何降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)院虧損上下功夫不夠，對于醫(yī)保政策要求不能貫穿于醫(yī)療的全過程。二是費用的計價不夠準確。由于相關(guān)計費人員對政策制度不掌握，有些對計費甲類、乙類、自費藥品和材料分不清，互相混淆。三是職能作用發(fā)揮不夠好。由于主客觀因素的影響，長期以來，相關(guān)職能部門對醫(yī)保政策缺乏深入的研究分析，缺乏強有力的宣傳推動，缺乏有效的內(nèi)控機制，導致管理在低層次上徘徊。

3.4 內(nèi)控制度不健全 控制措施不得力

經(jīng)調(diào)查分析，從醫(yī)院宏觀管理的角度來看，醫(yī)院不想挫傷大家積極創(chuàng)收的工作熱情和丟失地方醫(yī)療市場的份額，再加之我們對醫(yī)保這一特殊群體研究不深不細不透，政策措施跟不上，導致管理上還存在一定的弱項。一是責權(quán)利主體不明確。我們目前的管理辦法并未明確醫(yī)保虧損與科室超勞補貼掛起鉤來，而是用醫(yī)療毛收入來衡量科室的指標，科室一味追求毛收入的增加，醫(yī)保的虧損部分由于無政策約束，只能由醫(yī)院承擔，導致責任主體不明確。二是藥品材料比例高。經(jīng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，大部分科室藥品材料所占比例均超過50%以上，由于醫(yī)保費用是按定額標準結(jié)算，藥品材料比例越高，醫(yī)院的虧損越大。三是診斷用藥不準確。主要是門診診斷與用藥不相符，甲病開乙病的藥，導致醫(yī)保中心按差錯扣費。四是欠費問題未解決。目前住院程序是先由門診醫(yī)生進行首程診斷，建議病人預(yù)交押金數(shù)額，收費室登記后再入住科室由住院醫(yī)生管理，目前存在的問題是門診醫(yī)生建議預(yù)交的押金數(shù)額較少，不是根據(jù)病情所要花費的醫(yī)療費比例去預(yù)交押金，而是根據(jù)以往經(jīng)驗要求病人預(yù)交，也有部分家庭困難病人并沒有預(yù)交押金。加之住院醫(yī)生不及時催交，待出院時為病人欠費埋下了隱患。五是考核分析跟不上。盡管我們目前已進行績效考核，但對醫(yī)保并未納入考核體系，加之醫(yī)保辦的人員力量薄弱和相關(guān)軟件功能不全，導致每月醫(yī)保病人毛收入是多少，從醫(yī)保中心能收回多少，醫(yī)院虧損多少，原因是什么，應(yīng)該采取什么措施等基本情況底數(shù)不清，無法向醫(yī)院黨委提供決策依據(jù)。

4.加強醫(yī)保管理的對策及建議

隨著國家對醫(yī)療制度改革的逐步深化，全民參保將是必然的發(fā)展趨勢，醫(yī)院如何應(yīng)對這一特殊群體，在發(fā)揮自身優(yōu)勢的同時更好地服務(wù)于邊疆各族群眾，是勢在必行的出路和必需深入研究的課題。

4.1積極與醫(yī)保中心協(xié)調(diào) 提高定額結(jié)算標準 擴大單病種結(jié)算范圍

根據(jù)目前我院醫(yī)療技術(shù)力量和在當?shù)氐挠绊懥矸治?，參保人員主要在我院和州人民醫(yī)院進行就醫(yī)，為達到既能穩(wěn)住病員又能使醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營的目的，建議由醫(yī)院出面，與兩個醫(yī)保中心進行協(xié)商，提高定額結(jié)算標準，擴大單病種結(jié)算范圍。協(xié)商兵團醫(yī)保修改大病統(tǒng)籌政策，凡能進入大病范圍的該醫(yī)保應(yīng)全額支付，不能將病人和醫(yī)保應(yīng)支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁由醫(yī)院墊支。協(xié)商兩個醫(yī)保中心應(yīng)將一些技術(shù)含量高、材料成本高、花費比較大的病種列單病種范圍。比如白內(nèi)障手術(shù)治療、骨科手術(shù)治療、肺心病以及新項目的介入治療等。提高特殊病種的結(jié)算標準（腹腔鏡手術(shù)治療項目）等。

4.2 加強對醫(yī)保政策的學習和理解 力爭在學深悟透用活上下功夫

首先，在全院掀起學習醫(yī)保政策的活動，尤其是臨床一線的醫(yī)護人員、收費員等要全面掌握政策的全部內(nèi)容。科室要根據(jù)本科的治療范圍，對具體就治對象和病情種類，用活用足政策。病情診斷描述要符合國家標準，與單病種接近或類似的病情，門診醫(yī)生和住院醫(yī)生相互溝通，從門診的首程診斷到住院治療和病歷的書寫都要符合醫(yī)保政策要求。并嚴格區(qū)分當?shù)亍皟蓚€醫(yī)?！钡牟煌帲龅接械姆攀?。其次，職能部門要發(fā)揮作用，配強醫(yī)保管理人員，并對科室加強有效指導，最終達到病人受益，醫(yī)院發(fā)展的雙贏目的。

第5篇：門診醫(yī)保管理范文

【摘要】信息技術(shù)是應(yīng)用計算機科學和通信技術(shù)來設(shè)計、開發(fā)、安裝和實施信息系統(tǒng)及應(yīng)用軟件,主要用于管理和處理信息所采用的各種技術(shù)的總稱,是人類技術(shù)發(fā)展應(yīng)用的重要成果。信息技術(shù)是當今世界先進生產(chǎn)力的突出代表,加強和完善醫(yī)院信息技術(shù)的應(yīng)用,有利于提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作的規(guī)范化、科學化、現(xiàn)代化水平,促進醫(yī)保改革的深入發(fā)展。本文就信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理運用過程中存在的問題、對策研究與思考進行了探討,提出解決問題的一些方法和建議,對于加強醫(yī)保的有限監(jiān)督、提高醫(yī)保管理水平、提高核算工作效率等具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】信息技術(shù);醫(yī)院;醫(yī)保管理

全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施10余年來,定點醫(yī)院通過不斷努力,使醫(yī)保改革政策得到落實,受到各級政府與廣大參保人員的充分肯定;隨著全國醫(yī)療保險制度的不斷完善,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的陸續(xù)開展,已將所有公民都已納入醫(yī)保覆蓋范圍,對定點醫(yī)院提出了更高的要求。為適應(yīng)這一新形勢,進一步提高服務(wù)質(zhì)量水平,充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)是保證醫(yī)療保險制度得到落實的有力手段。本文就當前信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理運用過程中存在的問題、對策研究與思考進行了探討,使之得到不斷完善,有利于提高今后醫(yī)院醫(yī)保管理的工作。

1 醫(yī)保管理應(yīng)用信息技術(shù)存在的問題

1.1 信息設(shè)備與配套設(shè)施投入不足問題。

醫(yī)院醫(yī)保部門主要負責辦理醫(yī)保患者門診特檢特治,入院患者醫(yī)保身份登記、確認、審核,出院患者醫(yī)保費用結(jié)算等工作,直接面對醫(yī)?；颊呒凹覍?在整個服務(wù)過程中,溝通交流顯得尤為重要;而目前醫(yī)保部門窗口設(shè)置不合理,缺乏語音提示與對講系統(tǒng)等問題,不利于與患者的交流,有時甚至引起誤會,造成不必要的糾紛。此外,計算機設(shè)備老化、缺乏正常的維護、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不夠完善、沒有專門的醫(yī)保結(jié)算軟件等問題的存在,降低了工作效率,導致醫(yī)保患者因結(jié)算排隊等候現(xiàn)象嚴重,引起患者不滿,不利于醫(yī)保政策的落實與管理,也有損醫(yī)院形象。

1.2 醫(yī)?；颊呷朐盒畔⒉粔驕蚀_完整。

醫(yī)?；颊呷朐簳r,要認真填寫其基本信息,醫(yī)保部門要仔細查驗證件,核實其參加醫(yī)保的身份、地區(qū)與類型,可部分患者認為入院信息不重要,有的出于對個人隱私的保護,不能準確、完整的提供個人基本信息,同時由于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)設(shè)計開發(fā)考慮不夠全面,錄入信息不全,檢查核對不到位,造成患者入院基本信息出現(xiàn)大量的數(shù)據(jù)漏項、缺項、錯項等;不僅影響了醫(yī)?；颊呷朐豪U費、就醫(yī)記賬,出院費用結(jié)算報銷等工作,而且影響醫(yī)院醫(yī)療指標的準確性、病案的質(zhì)量,甚至埋下醫(yī)療糾紛的隱患。

1.3 醫(yī)?；颊叱鲈褐匦陆Y(jié)算比較嚴重。

出院重新結(jié)算是患者辦理出院結(jié)賬手續(xù)后,由于某種原因又要重新辦理出院結(jié)算手續(xù)。如:由于患者倉促出院未用藥品沒有辦理退費;病區(qū)對費用復(fù)核把關(guān)不嚴,產(chǎn)生漏費、多收等現(xiàn)象;病區(qū)錄入費用時出現(xiàn)差錯,以及醫(yī)護人員工作疏漏等原因,造成患者要重新辦理結(jié)算現(xiàn)象較嚴重。這無形中增加了醫(yī)保部門的工作量,增加了工作成本,同時給醫(yī)?；颊咴鎏砹寺闊?影響了醫(yī)院整個工作的效率和效果。

此外,各級醫(yī)保機構(gòu)信息不能實現(xiàn)共享,向醫(yī)療保險機構(gòu)上報信息沒有統(tǒng)一的接口標準,以及定點醫(yī)院自身信息化建設(shè)等都是值得深入思考的問題。

2 解決問題的對策研究

2.1 加強信息設(shè)備的投入,改善醫(yī)保工作環(huán)境。

必要的硬件設(shè)施是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保證,是提高醫(yī)院檔次和服務(wù)質(zhì)量的重要指標,硬件設(shè)施改善后將有利于更好地與患者交流,減少差錯,保證患者信息的準確性,縮短患者等候時間,提高患者的滿意度,也是提高醫(yī)院聲譽和自身建設(shè)的需要。

對于窗口設(shè)置不合理的現(xiàn)狀,可以安裝自動顯示屏、語音對講系統(tǒng),給患者與家屬明確的指引,減少醫(yī)保工作人員與患者之間的距離感,便于溝通。這樣既減少了差錯,又提高了服務(wù)檔次。同時要加大資金投入,重視計算機系統(tǒng)的日常維護,完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng),增強醫(yī)保結(jié)算軟件功能,切實的消除醫(yī)保工作流程中的瓶頸,提高工作效率,增加患者的滿意度,提高醫(yī)院的形象。

2.2 統(tǒng)一錄入患者入院信息,加強核對校驗,確?；颊咝畔⒌臏蚀_完整。

要加大人力投入,在門診大廳設(shè)立咨詢服務(wù)臺,指導患者如何填寫入院登記表,并幫助有困難的患者填寫。服務(wù)臺還可接受患者的各種咨詢,既方便了患者,也保證了入院患者信息的完整、準確。加強對工作人員業(yè)務(wù)培訓,提供信息錄入信息的準確性,并在系統(tǒng)中增加自動校驗功能,減少常識性錯誤;同時,要完善核查、校驗機制,由其他科室人員進行復(fù)核確認,保證信息的準確完整,滿足各方對信息的需求。

2.3 注重相關(guān)科室的溝通,減少出院后重新結(jié)算現(xiàn)象。

為方便患者,提高效率,針對出院后重新結(jié)賬比較多的現(xiàn)象,加強報費、記賬、結(jié)算入員的培訓,使他們熟練掌握所有功能模塊的各項功能。建立費用復(fù)核制度,錄入員與復(fù)核員要相互分離,降低出錯概率,盡量避免患者倉促出院的情況,提前做好患者出院前的各項準備工作,使各個環(huán)節(jié)的工作有條不紊,如遇突發(fā)事件,應(yīng)特事特辦,由專人負責處理,盡量避免出現(xiàn)差錯。

3 醫(yī)保管理應(yīng)用信息技術(shù)的思考

通過建立比較完整的病人醫(yī)囑處理系統(tǒng),逐步實現(xiàn)電子病歷,解決定點醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)信息共享問題。

建設(shè)比較完整的病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)是比較徹底的解決信息共享的方法?；玖鞒淌?病人在門診或住院時建立計算機病案首頁,醫(yī)生、護士將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機,由計算機系統(tǒng)自動劃價收費,病人出院時由計算機結(jié)算并打印費用明細。患者持費用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種方式的優(yōu)點是費用計算準確及時,同時強化了病人費用管理,堵塞了大量因管理不善造成多收少計等問題?？梢院苋菀椎嘏c醫(yī)保部門連機,通過網(wǎng)絡(luò)直接報審,滿足當前醫(yī)保明細審查的要求。通過一些地區(qū)的實踐應(yīng)用,這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟和社會效益。缺點是醫(yī)院需要投入較大的人力物力,用較長的周期實施該系統(tǒng)。另外,醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計算機力量,以防止因為計算機系統(tǒng)故障造成整個醫(yī)院工作癱瘓。

另一種方法是由住院處錄入病人費用明細。病人費用由工作人員手工錄入,計算機匯總計算,往往造成手工帳與計算機帳對不上帳,因為不同人員對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣,價格變動、 不同時間的價格也不同, 這些都是無法解決的問題。因此,只有病人結(jié)算和上報明細用同一個系統(tǒng),才能達到一致。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病,對加強管理作用不大,目前正在逐步被淘汰。

目前來看,有很多地方的醫(yī)保機構(gòu)要求醫(yī)院向醫(yī)保管理部門上報數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等,這些都需要標準化編碼。否則,醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計匯總。隨著醫(yī)療費用合理性審查的不斷深入,需要醫(yī)院上報患者的全部醫(yī)療費用明細。如果僅為分類匯總,審查人員很難分析其合理性;如果逐條上報執(zhí)行醫(yī)囑的明細,審查人員會被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從;如果僅上報門診、住院醫(yī)囑,審查人員很難與收費標準聯(lián)系起來,準確快速的計算出費用的準確性和合理性。最好的方法是醫(yī)院能夠上報病人的電子病歷,通過了解病人的真實病情判斷醫(yī)療費用發(fā)生的合理性,但電子病歷的標準化是十分困難的,實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術(shù)水平、投入情況看,建立門診、住院醫(yī)囑標準化接口還是切實可行的。面對醫(yī)療市場競爭的壓力,醫(yī)院還要建立自己的管理、技術(shù)人才隊伍,確保醫(yī)保各相工作的開展。

第6篇：門診醫(yī)保管理范文

您好，您反映的問題，濟南市人力資源和社會保障局進行了調(diào)查處理?，F(xiàn)回復(fù)如下：

根據(jù)中央和省里的統(tǒng)一安排，經(jīng)濟南市人民政府研究決定，2015年下半年在全市機關(guān)事業(yè)單位全面實行基本醫(yī)療保險制度，即取消公費醫(yī)療制度，與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險并軌。

基本醫(yī)保是一種保險制度，由單位和個人共同繳費，實行“以收定支、收支平衡”，需要對費用進行合理的控制?；踞t(yī)?；鹗撬袇⒈Ｈ说腻X，取之于參保人、用之于參保人，實行以收定支。省職工醫(yī)保管理的主要是央屬企業(yè)，人均籌資水平高，退休人員相對少，負擔輕；我市職工醫(yī)保管理對象包括很多困難企業(yè)和大量個體人員，退休人員多、籌資水平低，人均籌資水平不到省里的一半，這樣勢必造成市職工醫(yī)保低于省職工醫(yī)保待遇。為了把醫(yī)?；鸸芾砗谩⒐胶侠淼厥褂煤?，把有限的基金用在該用的地方，濟南市人力資源和社會保障局按照上級政策要求，借鑒外地做法，采取了對定點醫(yī)院實行總額預(yù)付、嚴格執(zhí)行門規(guī)鑒定標準、合理設(shè)置起付線與最高支付限額等控制措施，以確?；鸢踩⑵椒€(wěn)、可持續(xù)運行。當前，由于醫(yī)?；鸹I資水平還比較低，這就決定了基本醫(yī)保只能是?；?、保住院、保大病，滿足參保人的基本醫(yī)療需求，希望您能夠理解。

為最大限度地保障市直機關(guān)公務(wù)員的醫(yī)療待遇，濟南市人力資源和社會保障局統(tǒng)籌兼顧省直機關(guān)醫(yī)保、原公費醫(yī)療和我市企業(yè)職工醫(yī)保三種不同情況，實行了“基本醫(yī)保 補充醫(yī)?！钡谋Ｕ夏Ｊ健＜矗涸趨⒓勇毠せ踞t(yī)保的基礎(chǔ)上，再按照工資總額的4%籌集補充醫(yī)保資金。大家看病就醫(yī)時先享受基本醫(yī)保待遇，再通過補充醫(yī)保資金給予“補充報銷”，努力使總體待遇水平不降低。其中：在住院和門診待遇方面，補充后的報銷比例與原公費醫(yī)療基本一致；在門診藥品目錄、統(tǒng)籌支付限額、乙類目錄使用等方面，也通過補充醫(yī)保逐步在調(diào)整提高。同時，啟動之初給每個人的社保卡中都一次性注入了個人賬戶金，以減輕大家的經(jīng)濟負擔。

醫(yī)保改革是一項世界性的難題。新醫(yī)保制度的實施難免會給大家的就醫(yī)習慣和就醫(yī)方式帶來新的變化，有關(guān)政策也需要在實踐中不斷完善。希望您對醫(yī)保工作多提寶貴意見和建議，濟南市人力資源和社會保障局將虛心聽取、認真研究，及時對有關(guān)政策進行調(diào)整完善。同時，在就醫(yī)過程中遇到什么具體問題，歡迎您隨時向濟南市人力資源和社會保障局咨詢。

第7篇：門診醫(yī)保管理范文

［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險；管理；提升

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進，人們的個人修養(yǎng)和認識水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問題

異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。

1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標準，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機構(gòu)，負責省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。

1.3加強異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)

加強對異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員，其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險應(yīng)支付的部分，可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。

1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平

不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

1.5進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策

規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理，財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會計核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的具體用款計劃，依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

2.1存在的問題

2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機進行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有進行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費，結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費用越高，按相應(yīng)的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機構(gòu)，計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。

2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施

2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu)，專門負責醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機構(gòu)及時進行修正，確?；踞t(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數(shù)據(jù)測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效的使用，對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

3.1存在的問題

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時，由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參?；颊呓】敌枨蟮母咭螅忠紤]到本單位醫(yī)保費的具體支付能力，同時還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施

成立專門的監(jiān)管機構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強和規(guī)范收費行為，嚴禁亂收費現(xiàn)象，不得分解收費、重復(fù)收費，不得私自巧設(shè)項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結(jié)語

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫(yī)療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步。

主要參考文獻

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［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).

［4］張再生,李亞男.中國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展與改革［J］.中國衛(wèi)生政策研究,2015(4).

第8篇：門診醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：離休人員 醫(yī)藥費用 控制

離休人員為國家做出突出貢獻，是國家的寶貴財富，做好他們的醫(yī)療保健是醫(yī)療機構(gòu)的光榮職責，也是一項重要的政治任務(wù)。如何降低或緩解醫(yī)藥費用增長趨勢，筆者結(jié)合日常工作從醫(yī)療機構(gòu)角度對此問題進行探討。

1.醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構(gòu)離休人員費用結(jié)算方式：

1.1按項目付費方式結(jié)算：原公費醫(yī)療方式即醫(yī)保管理部門依據(jù)項目收費標準，結(jié)合醫(yī)囑、費用清單、病歷等材料，對離休病人費用的真實性、合理性、合法性進行審核，剔除不合理、違規(guī)費用后，將醫(yī)院墊付的醫(yī)藥費用全部撥付。

1.2按定額付費方式結(jié)算：醫(yī)保部門與醫(yī)院簽訂定協(xié)議，采取“定額支付、超支不補、結(jié)余留用”的原則與醫(yī)院結(jié)算。每年初確定定額標準，不論全年離休病人總額費用多少，醫(yī)保部門均按事先確定的金額撥付，定額標準每年按上年定額上浮一定比例后確定，如2011年山東省濟寧市離休病人定額約18000元/人/年（其中3500元由個人持卡自主使用，15500元在定點醫(yī)院使用）。

上述兩種方式的相同點是不論醫(yī)保部門是否向醫(yī)院撥付全部墊付費用，醫(yī)院與離休人員均要根據(jù)其醫(yī)療待遇剔除極少部分不予報銷費用后（如超標準的床位費）按100%比例實報實銷，2011年濟寧市離休人員實際報銷比例平均約95%。

按項目付費方式中醫(yī)院、離休病人沒有必要對費用進行控制（花多少，政府承擔多少），而醫(yī)保管理部門又沒有有效手段進行監(jiān)督，造成離休人員費用大幅增加；而定額付費方式大大緩解了政府衛(wèi)生支出，但由于離休病人費用客觀增加及定額標準確定的不科學，醫(yī)院承擔的超支費用較大，嚴重影響了醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，如濟寧一所離休人員費用控制較好的三甲醫(yī)院，其2006-2009年四年該醫(yī)院共超支1422萬元，約占醫(yī)院同期收支結(jié)余的38%，可見離休人員超支費用已對醫(yī)院經(jīng)濟效益及可持續(xù)發(fā)展造成極大影響。

2.離休人員費用增加原因分析：

目前，離休人員醫(yī)藥費用居高不下主要原因有以下三點：

2.1離休人員年齡大（據(jù)統(tǒng)計濟寧市離休人員均在70歲以上，其中80歲以上的占84%）、病種多、體質(zhì)差、住院時間長是醫(yī)藥費用不斷增長的客觀原因；

2.2由于離休身份，醫(yī)護人員與其交流難度大，導致入院指征、用藥指征掌握不嚴，病人或家屬點名要藥、點名檢查、點名住院現(xiàn)象普遍存在，如有的離休病人每次開出的口服藥品競多達近20種，造成資源大量浪費同時大大增加醫(yī)藥總費用；

2.3藥品包括口服藥、注射劑存在大處方，且由于無有效手段監(jiān)督，存在藥品有家人或親戚朋友使用的現(xiàn)象，即“一人離休在家，全家吃藥不愁”，加大了離休人員人均費用支出。

3.降低離休醫(yī)費用可采取的有效措施：

離休人員費用增長的原因復(fù)雜，除上述原因外還有藥品、高值耗材使用不規(guī)范等多種原因，醫(yī)院除加大控費工作力度，落實控費責任，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)測、檢查等工作外，筆者認為應(yīng)從以下六個方面開展工作：

3.1建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，不斷規(guī)范管理流程，提高管理上的信息化建設(shè)水平：具體需對離休人員門診就診、入院登記、醫(yī)囑管理、費用管理和費用結(jié)算等關(guān)鍵點進行高效控制，實施全過程的監(jiān)督，該系統(tǒng)內(nèi)病人病史、所患疾病一目了然，門診購藥品實行詳細登記，實時查詢，量化管理，設(shè)置自動預(yù)警提示，避免多開，提前開藥。

3.2制定嚴格的診療、抗生素使用等規(guī)范、流程，確保因病施治：醫(yī)院嚴格控制大處方用藥，從嚴掌握離休病人出（入）院標準，并強化監(jiān)督、檢查，確保各項規(guī)定落到實處，對違反規(guī)定的涉及金額不論大小均按一定倍數(shù)處罰到科室責任人，切實做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，既避免了對離休人員不必要檢查、治療造成的副作用，也減輕了家屬的陪醫(yī)、陪護的負擔。

3.3開展健康教育講座，培養(yǎng)離休人員正確的健康理念：采取邀請離休人員或家屬參加健康講座，正確引導離休人員走出用藥治療誤區(qū)。

3.4加大長期住院離休病人、高費用病人檢查力度，確保病人合理用藥：針對在院患者中住院時間長的離休人員，及時協(xié)調(diào)組織專家對患者進行會診，通過多學科專家會診確定病人病情，在解決離休人員本人及家屬長期住院的煩惱的同時，節(jié)約醫(yī)療資源，降低總費用。

3.5建立離休人員門診，方便就醫(yī)，規(guī)范就醫(yī)流程，做好門診費用監(jiān)督：醫(yī)院為離休人員單獨設(shè)置專區(qū)，不需掛號，安排醫(yī)療、護理、結(jié)算等專人服務(wù)，具體成立離休門診負責為離休病人診療、審核醫(yī)囑；成立離休人員結(jié)算處負責病人費用審核、報銷；成立離休病人輸液室負責病人輸液等門診治療。通過成立以上班組，方便離休病人就醫(yī)，同時確保離休人員就診、治療全部在醫(yī)院醫(yī)保管理部門監(jiān)督之下，保證了離休人員費用的合理支出。

第9篇：門診醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系

隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認識。

1當前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系