醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)公司；混業(yè)經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)控制。

2006年9月保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《關(guān)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資商業(yè)銀行股權(quán)的通知》和2009年11月銀監(jiān)會(huì)出臺(tái)的《商業(yè)銀行投資保險(xiǎn)公司股權(quán)試點(diǎn)管理辦法》，標(biāo)志著我國(guó)金融業(yè)混業(yè)經(jīng)營(yíng)的趨勢(shì)已經(jīng)顯現(xiàn)。在從分業(yè)經(jīng)營(yíng)向混業(yè)經(jīng)營(yíng)的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，部分保險(xiǎn)公司率先轉(zhuǎn)變保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)思路，組建保險(xiǎn)控股集團(tuán)或參股其他金融機(jī)構(gòu)。在金融業(yè)出現(xiàn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)的趨勢(shì)，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即將大舉進(jìn)入之際，認(rèn)清保險(xiǎn)公司混業(yè)經(jīng)營(yíng)的利弊得失、明確其風(fēng)險(xiǎn)所在、探求風(fēng)險(xiǎn)控制的策略，對(duì)于提升我國(guó)金融機(jī)構(gòu)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，保障金融機(jī)構(gòu)的穩(wěn)健運(yùn)行無(wú)疑具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。

一、保險(xiǎn)公司混業(yè)經(jīng)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)。

1.有利于優(yōu)化資源配置。要想達(dá)到效用最大化，生產(chǎn)要素就必須配置到最需要的地方。保險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)可以使保險(xiǎn)公司與銀行等其他金融機(jī)構(gòu)共享客戶資源，使生產(chǎn)要素在不同的金融機(jī)構(gòu)之間得到充分流動(dòng)和利用。一些大型的金融控股公司將具備超強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力而成為金融市場(chǎng)中的多面手、巨無(wú)霸。從社會(huì)資金運(yùn)行的角度來(lái)看，保險(xiǎn)公司的資金和銀行等其他金融機(jī)構(gòu)的資金相互流動(dòng)，共同促進(jìn)社會(huì)儲(chǔ)蓄高效率地向投資轉(zhuǎn)化，更有利于資源的合理配置。

2.有利于形成規(guī)模效應(yīng)。規(guī)模效應(yīng)又稱規(guī)模經(jīng)濟(jì)，即因規(guī)模增大帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益的提高。企業(yè)的成本包括固定成本和變動(dòng)成本，在生產(chǎn)規(guī)模擴(kuò)大后，變動(dòng)成本同比例增加而固定成本不增加，單位產(chǎn)品成本就會(huì)下降，企業(yè)的銷售利潤(rùn)率就會(huì)上升。保險(xiǎn)公司參股銀行、證券首先擴(kuò)大了業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)范圍，使企業(yè)的營(yíng)業(yè)收入增加。其次保險(xiǎn)公司通過(guò)混業(yè)經(jīng)營(yíng)有利于減少銀企之間信息不對(duì)稱，更為深入地挖掘信息價(jià)值、更為廣泛地分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用，以及更為充分地發(fā)揮信譽(yù)功效，有利于節(jié)約交易費(fèi)用，分散風(fēng)險(xiǎn)，增加營(yíng)業(yè)利潤(rùn)。再之如中國(guó)平安保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司這樣的保險(xiǎn)控股公司，可以通過(guò)合并財(cái)務(wù)報(bào)表，一方面防止各子公司資本金及財(cái)務(wù)損益的重復(fù)計(jì)算，降低金融風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可以抵消部分子公司的盈虧，在最優(yōu)化的利潤(rùn)規(guī)模下進(jìn)行納稅，可以起到合理避稅、獲得最佳納稅成本的效果[1]。

3.有利于產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。協(xié)同效應(yīng)是指企業(yè)生產(chǎn)、營(yíng)銷、管理的不同環(huán)節(jié)、不同階段、不同方面共同利用同一資源而產(chǎn)生的整體效應(yīng)。從事混業(yè)經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)公司通過(guò)多元化的收購(gòu)兼并，尤其是銀保合作，為消費(fèi)者提供一站式服務(wù)，可以產(chǎn)生巨大的協(xié)同效應(yīng)，包括管理上的協(xié)同效應(yīng)和財(cái)務(wù)上的協(xié)同效應(yīng)。實(shí)行混業(yè)經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)公司，首先通過(guò)地區(qū)的互補(bǔ)性、業(yè)務(wù)的互補(bǔ)性和業(yè)務(wù)交叉性產(chǎn)生所謂的交叉業(yè)務(wù)上的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成范圍經(jīng)濟(jì)；其次銀保相互參股后產(chǎn)品單位成本隨著采購(gòu)、生產(chǎn)、營(yíng)銷等規(guī)模擴(kuò)大而下降，形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)；再之保險(xiǎn)參股銀行之后，可以利用銀行強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)、人才等資源，減少保險(xiǎn)公司重復(fù)的崗位、重復(fù)的設(shè)備等而節(jié)省相應(yīng)的資源，從而達(dá)到流程、業(yè)務(wù)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化或重組。而且保險(xiǎn)公司通過(guò)成本的節(jié)約提高收入、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)納稅籌劃可以產(chǎn)生財(cái)務(wù)上的協(xié)同價(jià)值，從而大幅度降低保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的成本和費(fèi)用，可取得比經(jīng)營(yíng)單一的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更高的營(yíng)業(yè)收入；同時(shí)由于銀行、證券、保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)具有不同的周期，綜合化經(jīng)營(yíng)削平了收益的波動(dòng)，有利于保險(xiǎn)公司保持穩(wěn)定的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)和持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

4.有利于保險(xiǎn)創(chuàng)新。保險(xiǎn)公司參（控）股或與銀行、證券等其他金融機(jī)構(gòu)合作，實(shí)行混業(yè)經(jīng)營(yíng)，能夠更方便快捷地開(kāi)發(fā)和銷售更多復(fù)合性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足消費(fèi)者對(duì)投資理財(cái)產(chǎn)品需求日益增長(zhǎng)的多元化需求。如近年來(lái)保險(xiǎn)公司和銀行推出的某些投資理財(cái)產(chǎn)品，就是結(jié)合了銀行和保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)而設(shè)計(jì)的，不僅滿足了投資者投資保障的需求，而且也滿足了投資者儲(chǔ)蓄的需要。保險(xiǎn)公司混業(yè)經(jīng)營(yíng)不僅在保險(xiǎn)產(chǎn)品方面做到了創(chuàng)新，而且在銷售渠道、技術(shù)手段等方面也實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，如保險(xiǎn)公司與銀行合作推出的銀保業(yè)務(wù)，銀行、證券、保險(xiǎn)三方合作的投資聯(lián)結(jié)型保險(xiǎn)等。

二、保險(xiǎn)公司混業(yè)經(jīng)營(yíng)的劣勢(shì)。

1.易形成壟斷經(jīng)營(yíng)。保險(xiǎn)控股集團(tuán)內(nèi)部的各子公司或者參股的銀行、證券等其他金融機(jī)構(gòu)，在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，就易限定客戶選擇的服務(wù)機(jī)構(gòu)或者向客戶強(qiáng)制銷售與之相關(guān)的金融產(chǎn)品。作為全能型的機(jī)構(gòu)，在資金實(shí)力、品牌宣傳、營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用控制等方面的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的，所以在市場(chǎng)上混業(yè)經(jīng)營(yíng)者會(huì)對(duì)那些單一業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)者形成擠壓[2]，進(jìn)而形成壟斷。

2.經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增加。保險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)不僅易形成競(jìng)爭(zhēng)壟斷，而且隨著交易規(guī)模的擴(kuò)大，混業(yè)經(jīng)營(yíng)還會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)不斷地集中。目前我國(guó)保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)主要是通過(guò)參股或控股其他金融機(jī)構(gòu)，組建保險(xiǎn)控股集團(tuán)等方式進(jìn)行的。保險(xiǎn)入股銀行等其他金融機(jī)構(gòu)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)：一是銀行與保險(xiǎn)公司之間關(guān)聯(lián)交易帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)集中與蔓延；二是可能造成銀行信譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)外溢；三是因缺乏經(jīng)驗(yàn)造成的管理風(fēng)險(xiǎn)；四是有可能產(chǎn)生資本重復(fù)計(jì)算等。對(duì)于組建保險(xiǎn)控股集團(tuán)的企業(yè)而言，所面臨的風(fēng)險(xiǎn)主要是集團(tuán)內(nèi)部交易風(fēng)險(xiǎn)的集中，因?yàn)榭毓杉瘓F(tuán)內(nèi)部可以實(shí)現(xiàn)資源共享，不同業(yè)務(wù)部門的聯(lián)系日益增強(qiáng)，不再相互獨(dú)立，形成一個(gè)業(yè)務(wù)和資金鏈，當(dāng)某個(gè)業(yè)務(wù)部門經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)虧損或者失敗之時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)沿著這個(gè)鏈條傳播到其他的部門，從而使風(fēng)險(xiǎn)快速傳播。美國(guó)“次貸”危機(jī)所引起全球經(jīng)濟(jì)危機(jī)很真實(shí)地演示了風(fēng)險(xiǎn)的可傳播性及傳染性。

3.監(jiān)管難度加大。保險(xiǎn)公司實(shí)行混業(yè)經(jīng)營(yíng)給我國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)帶來(lái)的首要難題就是監(jiān)管難度的加大。

監(jiān)管難度增大的原因主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：首先在于我國(guó)對(duì)金融監(jiān)管長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán)格實(shí)行“分業(yè)經(jīng)營(yíng)、分業(yè)監(jiān)管”，而我國(guó)現(xiàn)在的國(guó)情是混業(yè)經(jīng)營(yíng)正處在萌芽狀態(tài)，這種模式可能會(huì)導(dǎo)致監(jiān)管和合作方面的困難，增加交易成本，造成重復(fù)監(jiān)管和監(jiān)管真空，降低監(jiān)管效率[3]。其次在于保險(xiǎn)與銀行和證券公司之間的關(guān)聯(lián)交易將帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的集中與風(fēng)險(xiǎn)蔓延，而金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)其交易的合理性和復(fù)雜性難以辨別，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不易判斷，監(jiān)管難度將大大增加。如美國(guó)的“次債”危機(jī)和法國(guó)興業(yè)銀行的慘劇，都清楚地告訴我們?cè)诨鞓I(yè)經(jīng)營(yíng)中內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)防范與外部監(jiān)管至關(guān)重要，它們往往決定著一個(gè)金融機(jī)構(gòu)的生死。

三、保險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)控制。

1.健全信息傳遞機(jī)制。信息不對(duì)稱往往是風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根源之一，因此信息的公開(kāi)與透明是安全的保障。保險(xiǎn)公司實(shí)行混業(yè)經(jīng)營(yíng)，必須健全信息的傳遞機(jī)制，增強(qiáng)經(jīng)營(yíng)和監(jiān)管的透明度。對(duì)于健全信息的傳遞機(jī)制，筆者認(rèn)為主要包括三個(gè)層面：第一層面要做到保險(xiǎn)控股集團(tuán)內(nèi)部各子公司的信息應(yīng)該透明、清晰，及時(shí)對(duì)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制；第二層面是對(duì)客戶和監(jiān)管部門應(yīng)做到信息公開(kāi)，不能誤導(dǎo)客戶，讓客戶在信息公開(kāi)透明的情況下自由選擇，亦有利于監(jiān)管部門及時(shí)收集相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)信息和調(diào)整監(jiān)管措施，避免出現(xiàn)監(jiān)管空白地帶；第三層面是應(yīng)加強(qiáng)國(guó)際間信息的交流，如今國(guó)際間金融合作日益密切，尤其是中國(guó)入世以后，中國(guó)金融向外國(guó)投資者敞開(kāi)了大門，國(guó)際間合作加強(qiáng)的同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更易在國(guó)際間傳遞與放大，因此只有加強(qiáng)各國(guó)之間的信息交流，在信息通暢前提下的合作監(jiān)管，才能更有利于跨國(guó)金融活動(dòng)的監(jiān)管。

2.構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)制。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)制是實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)監(jiān)管的前提條件，筆者認(rèn)為，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)指標(biāo)不應(yīng)照搬照抄外國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，而應(yīng)在借鑒的基礎(chǔ)上，制定出適合我國(guó)國(guó)情的保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)制。在制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)制的過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的制定不僅要重視各個(gè)財(cái)務(wù)性指標(biāo)，更應(yīng)重視那些非財(cái)務(wù)性的指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)把社會(huì)效益等非量化的綜合因素考慮在其中；（2）對(duì)于控股公司風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)級(jí)除了應(yīng)區(qū)分存款類與非存款類金融機(jī)構(gòu)，更應(yīng)重視非存款類金融機(jī)構(gòu)對(duì)存款類金融機(jī)構(gòu)的潛在影響評(píng)估；（3）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不僅要重視靜態(tài)的分析更要重視動(dòng)態(tài)指標(biāo)的分析。

3.設(shè)置內(nèi)部交易防火墻。對(duì)于保險(xiǎn)混業(yè)經(jīng)營(yíng)所帶來(lái)的內(nèi)部交易風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)聯(lián)交易的監(jiān)管一直是擺在金融機(jī)構(gòu)面前的一道難題，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)內(nèi)部交易監(jiān)管的策略傾向于設(shè)置內(nèi)部交易防火墻。建立金融控股公司防火墻首先要通過(guò)對(duì)控股公司內(nèi)部不同類別的內(nèi)部交易風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而確立適當(dāng)?shù)姆阑饓Α凹?jí)別”；然后再具體對(duì)金融控股公司內(nèi)部交易性質(zhì)、規(guī)模等內(nèi)容提出要求，對(duì)高管人員之間相互兼職等公司治理內(nèi)容提出規(guī)范[4]。筆者認(rèn)為對(duì)內(nèi)部交易和關(guān)聯(lián)交易所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，除了要控制總量以外，還應(yīng)在內(nèi)部交易和關(guān)聯(lián)交易的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，通過(guò)控制渠道循序漸進(jìn)地控制總量，更利于防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。但是該方法的難點(diǎn)在于如何確定各交易的環(huán)節(jié)以及在各環(huán)節(jié)如何設(shè)置防火墻。

4.加強(qiáng)過(guò)渡期外部監(jiān)管。我國(guó)目前處于由分業(yè)經(jīng)營(yíng)向混業(yè)經(jīng)營(yíng)的過(guò)渡時(shí)期，因此對(duì)于保險(xiǎn)公司的外部監(jiān)管結(jié)構(gòu)，我們既不應(yīng)再完全實(shí)行過(guò)去的“分業(yè)經(jīng)營(yíng)、分業(yè)監(jiān)管”的模式，也不應(yīng)完全照搬國(guó)外綜合集中監(jiān)管的模式，而應(yīng)結(jié)合過(guò)渡時(shí)期的具體情況建立過(guò)渡時(shí)期的監(jiān)管模式。首先我們應(yīng)該了解過(guò)渡時(shí)期保險(xiǎn)業(yè)混業(yè)經(jīng)營(yíng)的情況，目前保險(xiǎn)公司實(shí)行混業(yè)經(jīng)營(yíng)的方式一是組建保險(xiǎn)控股集團(tuán)，如中國(guó)平安保險(xiǎn)集團(tuán)；二是采取保險(xiǎn)、證券、銀行合作的方式。因此我國(guó)的分業(yè)監(jiān)管的模式有其合理性，但是應(yīng)該有所創(chuàng)新，對(duì)于這種新的經(jīng)營(yíng)模式人民銀行應(yīng)該在保監(jiān)會(huì)、證監(jiān)會(huì)、銀監(jiān)會(huì)之間組建一個(gè)協(xié)調(diào)機(jī)制，讓三者能夠信息共享，避免重復(fù)監(jiān)管和監(jiān)管空白的發(fā)生。當(dāng)然構(gòu)建我國(guó)的監(jiān)管體系，離不開(kāi)嚴(yán)格的立法，對(duì)于目前我國(guó)這種保險(xiǎn)控股集團(tuán)的混業(yè)經(jīng)營(yíng)還未有明確的法律政策出臺(tái)，有關(guān)部門應(yīng)盡快出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，讓監(jiān)管有法可依。

參考文獻(xiàn)：

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第2篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過(guò)招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過(guò)程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開(kāi)展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開(kāi)發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過(guò)這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開(kāi)發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立

第3篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

關(guān)鍵詞:財(cái)務(wù)審核;醫(yī)療保險(xiǎn);應(yīng)用;研究

一、醫(yī)保財(cái)務(wù)審核中存在的問(wèn)題

(一)財(cái)務(wù)審核職能交叉，無(wú)法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當(dāng)前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門之間未發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核監(jiān)督權(quán)限也沒(méi)有明確劃分和界定，因此常常出現(xiàn)職能重疊的現(xiàn)象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應(yīng)有效果。

(二)審核依據(jù)缺位當(dāng)前有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，對(duì)于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審核部門等，但是對(duì)于審核的權(quán)責(zé)沒(méi)有明確細(xì)化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進(jìn)行審核，同時(shí)也需要外部監(jiān)督力量輔助。

(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當(dāng)前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無(wú)法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現(xiàn)，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問(wèn)題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)多方查證發(fā)現(xiàn)一起套刷患者醫(yī)保賬戶為妻子治療的事件，同時(shí)還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目納入醫(yī)保進(jìn)行支付的現(xiàn)象等，諸如此類現(xiàn)象造成了大量醫(yī)?；饟p失，通過(guò)事后監(jiān)督能夠追回的金額相對(duì)有限。2．支付方式不合理雖然當(dāng)前相關(guān)部門在不斷推進(jìn)支付方式改革，但是實(shí)際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費(fèi)用限制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上仍是按照以往的項(xiàng)目付費(fèi)來(lái)結(jié)算，按項(xiàng)目收費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)方便管理，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，做了哪些項(xiàng)目、各項(xiàng)目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項(xiàng)目收費(fèi)難以約束醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致重復(fù)檢查、過(guò)度檢查等現(xiàn)象，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用。另外，為推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(〔2017〕55號(hào))，要求采取按病種支付的方式，以病種為計(jì)價(jià)單位向患者收取費(fèi)用，實(shí)行“一價(jià)清”，但是由于按病種付費(fèi)管理的病種相對(duì)有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費(fèi)的方式，由此導(dǎo)致執(zhí)行效果并不理想。

(四)審核對(duì)象存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)參保者道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)需求是兩大關(guān)鍵點(diǎn)。第一，參保人員缺乏誠(chéng)信，不能自覺(jué)規(guī)范使用醫(yī)保卡進(jìn)行報(bào)銷，一些參保人員違規(guī)套現(xiàn)，如一些人員冒用他人醫(yī)?？ǎ蛲ㄟ^(guò)醫(yī)?？ㄌ摷僭\療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險(xiǎn)面臨較大損失［1］。由于我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全面跨地域聯(lián)網(wǎng)，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購(gòu)買藥物，再進(jìn)行私下交易。如某醫(yī)保局通報(bào)的11起醫(yī)?；疬`規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療服務(wù)、重復(fù)收取費(fèi)用、盜用他人醫(yī)?？ūI刷醫(yī)?；?、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)?；?、過(guò)度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)?；鸸?23760元。第二，存在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。部分醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為其提供的服務(wù)設(shè)置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并允許獲取額外收益，就會(huì)在一定程度上使醫(yī)療服務(wù)頻次增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)異常攀升。部分公立醫(yī)院為調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，采取以科室收入來(lái)衡量獎(jiǎng)金額度的方式，由此導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過(guò)程中開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、過(guò)度診療等，更有甚者將醫(yī)?；鹩糜谥Ц蹲再M(fèi)項(xiàng)目，吃回扣，如此種種，不正當(dāng)?shù)钠墼p醫(yī)保費(fèi)，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設(shè)置的本意。

二、影響醫(yī)保財(cái)務(wù)審核的因素

(一)審核主體不完善對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協(xié)同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)保基金運(yùn)行過(guò)程的規(guī)范性和合理性，然而當(dāng)前不同醫(yī)療保險(xiǎn)審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對(duì)稱，未建立共享的醫(yī)療保險(xiǎn)審核體系，由此常常出現(xiàn)多頭管理或者職能交錯(cuò)的情況，導(dǎo)致在審核工作過(guò)程中相互推諉，無(wú)法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，沒(méi)有定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)額增長(zhǎng)情況進(jìn)行事前審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，而是接到舉報(bào)之后才處理問(wèn)題。

(二)制度失效為強(qiáng)化醫(yī)保單位內(nèi)部管理和約束，保障醫(yī)保費(fèi)安全運(yùn)行，單位制定了《醫(yī)保單位內(nèi)部控制實(shí)施辦法》，具體涵蓋基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)控制等三大部分，但是內(nèi)部控制制度在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中大打折扣，未嚴(yán)格落實(shí)，由此造成制度失效。主要原因在于單位內(nèi)控設(shè)置的內(nèi)容更多停留在業(yè)務(wù)辦理和業(yè)務(wù)規(guī)程方面，而財(cái)務(wù)方面內(nèi)控約束機(jī)制尚不健全，未有效落實(shí)授權(quán)審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責(zé)任制管理制度，對(duì)于財(cái)務(wù)人員的行為約束弱化;同時(shí)對(duì)于財(cái)務(wù)審核的權(quán)限多停留在平級(jí)之間，未對(duì)管理層的權(quán)限進(jìn)行約束。

(三)審核對(duì)象信息不對(duì)稱審核對(duì)象信息不對(duì)稱主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的局限性，在異地大量重復(fù)開(kāi)藥以騙取醫(yī)保費(fèi)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)審核應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化線上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳納、審核報(bào)銷、發(fā)放全過(guò)程的監(jiān)督［2］。第一，應(yīng)重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的同步傳輸，同時(shí)對(duì)醫(yī)療單位的藥品庫(kù)、診療庫(kù)、醫(yī)保管理庫(kù)等信息要進(jìn)一步完善。第二，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應(yīng)將藥品采購(gòu)、銷售等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進(jìn)行全程監(jiān)控，將審核關(guān)口前移。第三，升級(jí)信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療過(guò)程中的病例、處方、醫(yī)療設(shè)備等情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)預(yù)警提示，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。

(二)建立獨(dú)立的審核機(jī)構(gòu)醫(yī)保單位應(yīng)重視建立獨(dú)立的審核部門，增強(qiáng)財(cái)務(wù)審核的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，從事前、事中、事后三個(gè)方面強(qiáng)化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開(kāi)給患者的處方或者醫(yī)囑等進(jìn)行監(jiān)控，在發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預(yù)警提示，由此嚴(yán)格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過(guò)源頭把關(guān)提升醫(yī)保經(jīng)辦單位對(duì)醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)?？瓶梢越徍朔治鱿到y(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)院的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，可以以單個(gè)醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報(bào)告，以提升醫(yī)保藥品和收費(fèi)項(xiàng)目使用的合理性和合規(guī)性，以滿足醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過(guò)事后追溯統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和查詢，可以實(shí)現(xiàn)多維度查詢，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責(zé)的依據(jù)，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過(guò)培養(yǎng)復(fù)合型人才、充分解讀和熟悉有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定以及強(qiáng)化人員的職業(yè)責(zé)任感來(lái)提升醫(yī)保監(jiān)管部門綜合素質(zhì)，以此來(lái)保證醫(yī)保費(fèi)用繳納、報(bào)銷、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。

(三)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管控體系為防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)監(jiān)管，可以由醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)控部門、社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)三方聯(lián)合搭建風(fēng)險(xiǎn)管控體系。醫(yī)院方面，應(yīng)從源頭把關(guān)，在患者掛號(hào)過(guò)程中，要嚴(yán)格規(guī)范核對(duì)信息，確保醫(yī)?？ê蜕矸葑C信息相符，信息不一致者不能辦理掛號(hào);對(duì)于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應(yīng)要求代辦人員提供相關(guān)證明和委托書，并由醫(yī)院醫(yī)保科詳細(xì)記錄相關(guān)信息;對(duì)于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費(fèi)用到真正需要幫助的人身上［3］。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以通過(guò)建立分析模型設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內(nèi)重復(fù)住院率等指標(biāo)，將住院時(shí)間較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)高的作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，并跟進(jìn)治療過(guò)程，確保合理治療，避免出現(xiàn)過(guò)度用藥、過(guò)度治療的情況，同時(shí)應(yīng)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴(yán)厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注參?；颊叩娜朐汉统鲈褐刚鳎瑴p少住院頻次;門診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收退費(fèi)，避免違規(guī)收退費(fèi)情況，以提升診斷準(zhǔn)確性。

第4篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

摘 要 新醫(yī)改取消縣級(jí)公立醫(yī)院收入中的藥品加成收入后，醫(yī)療收入成為醫(yī)療資源耗費(fèi)補(bǔ)償?shù)闹饕獊?lái)源，但漏收和私收等舞弊行為時(shí)有發(fā)生，所以需要通過(guò)科學(xué)的收入管控方法來(lái)做到醫(yī)療收入在醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的及時(shí)、足額入賬。筆者就縣級(jí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、會(huì)計(jì)系統(tǒng)、檢查治療環(huán)節(jié)和內(nèi)部審計(jì)所需采取的收入管控措施分別展開(kāi)討論。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 收入 管控措施

隨著內(nèi)部管理和外部審計(jì)的規(guī)范，縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)成本和費(fèi)用支出管控越來(lái)越重視，但因體制和觀念上的原因，醫(yī)院許多人認(rèn)為醫(yī)院收入的管控是財(cái)務(wù)部門的事情，是單純的會(huì)計(jì)系統(tǒng)管控，對(duì)收入的管控理解上有偏差，重視程度不夠，以致醫(yī)院漏費(fèi)、私收費(fèi)和逃費(fèi)現(xiàn)象屢有發(fā)生。為了保證醫(yī)療收入的及時(shí)、足額入賬，防止國(guó)有資產(chǎn)流失，需要醫(yī)院各科室各部門全員和全流程參與管控。現(xiàn)就縣級(jí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、會(huì)計(jì)系統(tǒng)、檢查治療環(huán)節(jié)和內(nèi)部審計(jì)所需采取的管控措施分別展開(kāi)討論。

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的管控措施

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層既有管控醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)的責(zé)任，又要保證合理合法的收入及時(shí)足額入賬，保證國(guó)有資產(chǎn)安全完整。[1]醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層可以從全院層面建立以下收入的管控措施：1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要建立醫(yī)院層面的收入流程圖，細(xì)化收入各環(huán)節(jié)，指出各環(huán)節(jié)關(guān)鍵管控點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和防范措施，制定管控手冊(cè)，手冊(cè)中明確各科室人員在收入管控中的權(quán)責(zé)，并全員知曉.2.收入預(yù)算管理也是收入管控的有效措施。⑴總額預(yù)算的編制和審定要結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療資源和市場(chǎng)，還要結(jié)合歷年分期的趨勢(shì)。⑵收入預(yù)算執(zhí)行中，按月對(duì)各科室或科室完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與下達(dá)的定額核對(duì)，如未達(dá)定額，找出少收的原因，如為政策性原因，在預(yù)算執(zhí)行中及時(shí)調(diào)整預(yù)算，如有人為漏費(fèi)、私收等導(dǎo)致醫(yī)療收入的流失，要及時(shí)完善相關(guān)制度，追究責(zé)任人。3.將“合理合法收費(fèi)光榮和偷漏費(fèi)可恥”納入醫(yī)院核心價(jià)值觀，作為醫(yī)院核心文化建設(shè)的一部分；建立“私收費(fèi)”舉報(bào)制度，也是讓社會(huì)成員參與醫(yī)院收費(fèi)管控的有效措施。

二、會(huì)計(jì)系統(tǒng)的管控措施

醫(yī)院所有收入都由會(huì)計(jì)系統(tǒng)負(fù)責(zé)收繳和入賬，因此對(duì)會(huì)計(jì)系統(tǒng)的管控尤為重要。在會(huì)計(jì)系統(tǒng)中將“不相容職務(wù)分離和授權(quán)審批管控”作為核心管控措施，會(huì)計(jì)系統(tǒng)所有人員都必須嚴(yán)格遵守，以杜絕收入經(jīng)辦環(huán)節(jié)的舞弊行為。其他管控措施在醫(yī)院會(huì)計(jì)系統(tǒng)各部門逐一討論如下。

1、門診收費(fèi)處的管控措施。各收費(fèi)業(yè)務(wù)人員要經(jīng)過(guò)會(huì)計(jì)職業(yè)道德和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，考核合格具備勝任能力后方可上崗；個(gè)人使用的收費(fèi)票據(jù)要專柜保管，每次使用要與HIS系統(tǒng)中的起訖號(hào)碼核對(duì)一致；收費(fèi)員的登錄密碼避免簡(jiǎn)單，并定期更新；款項(xiàng)和收入報(bào)表要核對(duì)一致，并及時(shí)足額上繳；作廢時(shí)要收回原發(fā)票及附件，在所有聯(lián)次上加蓋作廢章并在收費(fèi)系統(tǒng)中標(biāo)注；退費(fèi)要有相關(guān)科室負(fù)責(zé)人說(shuō)明原因并簽字，經(jīng)收費(fèi)處負(fù)責(zé)人簽字后退款，同時(shí)作廢票據(jù)并在收費(fèi)系統(tǒng)中標(biāo)注。

2.住院記賬處的管控措施。⑴.區(qū)分職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合和自費(fèi)病人進(jìn)行入院登記，并結(jié)合病種設(shè)定住院預(yù)交金標(biāo)準(zhǔn)，病人入院時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)收取預(yù)交金，可從源頭上防止住院病人欠費(fèi)。⑵.住院記賬處要按新醫(yī)改要求，從按項(xiàng)目收費(fèi)逐步向按病種、按床日收費(fèi)等混合收費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，調(diào)整相關(guān)結(jié)算程序和內(nèi)控措施。如：按項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，全額收取病人各檢查治療項(xiàng)目，審點(diǎn)為是否應(yīng)收盡收；而按病種結(jié)算時(shí)，只收取出院病人自付定額費(fèi)用，超定額費(fèi)用無(wú)須病人支付，審點(diǎn)是病人出院疾病診斷是否與規(guī)定病種相符。⑶.建立出院前病案審核制度，審查相關(guān)檢查治療費(fèi)用記錄是否與病案一致，杜絕多收、錯(cuò)收和漏收費(fèi)用。⑷.及時(shí)清理已出院病人未結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)，重點(diǎn)梳理出院欠費(fèi)：職工擔(dān)保掛賬的，送財(cái)務(wù)科扣除工資；醫(yī)保、新農(nóng)合病人和特約戶欠費(fèi)的，備齊資料與相關(guān)單位清算；“三無(wú)”病人住院急救欠費(fèi)的，向縣政府申請(qǐng)醫(yī)療救助基金。

3.財(cái)務(wù)科的管控措施。財(cái)務(wù)科設(shè)置收入管控的專門崗位，視醫(yī)院規(guī)模大小配備相應(yīng)數(shù)量的會(huì)計(jì)人員，制定收入管控制度；維護(hù)和更新HIS收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，收費(fèi)項(xiàng)目的調(diào)整和耗材藥品的更新要及時(shí)；網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)發(fā)放票據(jù)時(shí)，只限于有收費(fèi)資格并獲得授權(quán)的人員領(lǐng)取；網(wǎng)絡(luò)核銷票據(jù)時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注作廢票據(jù)全部聯(lián)次是否收回，是否有作廢說(shuō)明和記賬處負(fù)責(zé)人簽字；將收入報(bào)表與電子數(shù)據(jù)核對(duì)一致后，及時(shí)將現(xiàn)金和轉(zhuǎn)賬憑證送存銀行；進(jìn)行收入數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)控，并將分析結(jié)果與預(yù)算完成進(jìn)度與各科室進(jìn)行信息溝通；整理應(yīng)收醫(yī)療款相關(guān)材料，確認(rèn)醫(yī)療收入，按月與醫(yī)保、新農(nóng)合和特約戶等單位清算。

三、檢查治療環(huán)節(jié)的管控措施

國(guó)家投入縣級(jí)公立醫(yī)院信息化建設(shè)專項(xiàng)資金，幫助大部分縣級(jí)公立醫(yī)院建立一卡通、電子病歷、LIS、PACS和醫(yī)院管理各模塊，并實(shí)現(xiàn)并網(wǎng)。醫(yī)院可以利用這些系統(tǒng)，在檢查治療環(huán)節(jié)建立如下管控措施：1.使用一卡通系統(tǒng)，要求門診病人在卡內(nèi)預(yù)存款，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)出電子檢查治療申請(qǐng)，病人赴相關(guān)科室刷卡扣費(fèi)后，才能檢查治療，既方便快捷，又防止漏費(fèi)；指定院內(nèi)安保人員為無(wú)陪伴急救病人救治全程服務(wù)，經(jīng)授權(quán)后刷卡欠費(fèi)，最后負(fù)責(zé)該類病人欠費(fèi)的追回。2.建立醫(yī)療設(shè)備防漏費(fèi)智能管控系統(tǒng)，自動(dòng)記錄每次檢查的操作人員、使用的設(shè)備、操作時(shí)間和數(shù)量，自動(dòng)對(duì)正常操作和違規(guī)操作進(jìn)行分類，生成各種設(shè)備數(shù)據(jù)報(bào)表，科室負(fù)責(zé)人實(shí)時(shí)監(jiān)督收費(fèi)情況。[2]3.醫(yī)院應(yīng)就醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛投保，發(fā)生欠費(fèi)不能收回時(shí)，可從保險(xiǎn)公司獲得賠付，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。4.為提高各科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)護(hù)人員管理住院收入的責(zé)任心，將住院病人欠費(fèi)作為各科室支出進(jìn)行管理，從醫(yī)護(hù)獎(jiǎng)金或績(jī)效工資中扣除，可有效防范惡意欠費(fèi)。

四、內(nèi)審機(jī)構(gòu)的管控措施

內(nèi)審機(jī)構(gòu)對(duì)收入的全流程實(shí)行監(jiān)督也是有效的管控措施。1.內(nèi)審機(jī)構(gòu)對(duì)收入預(yù)算進(jìn)行審查：收入預(yù)算編制是否與醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)療市場(chǎng)相適應(yīng)，收入預(yù)算是否與各科室或科室有效溝通，審定后的收入預(yù)算是否全員知曉。2.內(nèi)審機(jī)構(gòu)對(duì)收費(fèi)制度和預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與財(cái)務(wù)科和各科室溝通，督促整改；3.內(nèi)審機(jī)構(gòu)對(duì)全年的收入實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行分析：重點(diǎn)關(guān)注各科室收入實(shí)現(xiàn)情況與變動(dòng)成本耗費(fèi)是否匹配；非經(jīng)常性收入管控措施是否有效：如房屋、設(shè)備等固定資產(chǎn)出租收入是否按協(xié)議及時(shí)足額入賬，耗材和廢舊物資的處置收入是否有授權(quán)審批手續(xù)并及時(shí)入賬；內(nèi)審監(jiān)督機(jī)構(gòu)還要關(guān)注“私收費(fèi)”舉報(bào)制度落實(shí)情況，是否獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人和懲罰“私收費(fèi)”醫(yī)護(hù)人員等。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

與此前六部委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“專業(yè)運(yùn)作”和“向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)”有別，北京的大病醫(yī)保方案延續(xù)了由人社和衛(wèi)生部門下設(shè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的做法。并且從籌資、經(jīng)辦到最終的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)都由政府承擔(dān)。

2012年大病醫(yī)保政策出臺(tái)時(shí)，商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保破冰受到肯定，然而，經(jīng)過(guò)一年多實(shí)踐，各地普遍陷入籌資和控費(fèi)的雙重困境。北京醫(yī)療資源集中，一度被各界寄望有所作為。但2014年1月2日公布的《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》（下稱《試行辦法》）顯示，商保機(jī)構(gòu)仍被拒于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之外。

這意味著現(xiàn)有利益格局難以撼動(dòng)，而專業(yè)化管理和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)局面短期內(nèi)將無(wú)法實(shí)現(xiàn)。 北京方案

北京市醫(yī)改辦、人社局、財(cái)政局的相關(guān)負(fù)責(zé)人都對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，北京的大病醫(yī)保方案相對(duì)簡(jiǎn)單，主要體現(xiàn)在資金皆來(lái)自財(cái)政投入：2014年北京市財(cái)政將為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）的參保者每人投入50元，建立覆蓋約400萬(wàn)戶籍人口的大病醫(yī)保基金。對(duì)此，北京市醫(yī)改辦將“政府舍得投入”作為亮點(diǎn)予以總結(jié)。 近十年來(lái)，中國(guó)社保體系中的市場(chǎng)因素不斷萎縮，行政干預(yù)的范圍和深度都在擴(kuò)大。

北京對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支持力度，已連續(xù)多年超過(guò)了該市財(cái)政收入的增長(zhǎng)速度。2012年，兩項(xiàng)醫(yī)保的人均籌資水平達(dá)到680元，2014年將增至1000元。按照方案，兩項(xiàng)醫(yī)?；鸬?%被劃撥給大病醫(yī)保，整體規(guī)模約為2億元。

根據(jù)方案設(shè)計(jì)，大病保險(xiǎn)資金將納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。

按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦測(cè)算，大病醫(yī)保每人每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元，北京每人年均50元的籌資規(guī)模已高于此，在已經(jīng)開(kāi)展大病醫(yī)保的地區(qū)中也屬高標(biāo)準(zhǔn)。

大病醫(yī)?；I資的測(cè)算依據(jù)是基于往年患者自行支付醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)，但是，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，醫(yī)保部門并不掌握這部分?jǐn)?shù)據(jù)，他們依據(jù)的是醫(yī)保支付的數(shù)據(jù)。這意味著，目前確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)并不一定適當(dāng)。

北京大病醫(yī)保另一個(gè)令人關(guān)注的特點(diǎn)是，賠付上不封頂。分管醫(yī)保的北京人社局副巡視員蔣繼元認(rèn)為，北京大病醫(yī)?；I資水平高，同時(shí)通過(guò)醫(yī)保目錄對(duì)診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等保障范圍都有限制，因此，上不封頂帶來(lái)的基金支出壓力可以承受。

此外，北京的大病醫(yī)保方案規(guī)定，城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)保起付線為上年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，新農(nóng)合的起付線為上年度全市農(nóng)村居民年人均純收入。2013年，這兩個(gè)數(shù)據(jù)分別約為4萬(wàn)元和2萬(wàn)元。蔣繼元認(rèn)為，設(shè)置較高的起付線，也一定程度規(guī)避了上不封頂造成的超支風(fēng)險(xiǎn)。

然而，由于賠付上不封頂，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平雖然遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但有可能出現(xiàn)保障水超出后者的情況。對(duì)此，蔣繼元表示，這樣會(huì)形成制度吸引力的競(jìng)爭(zhēng)，未來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也可能會(huì)“上不封頂”。

在已經(jīng)實(shí)行大病醫(yī)保政策的地區(qū)，大多數(shù)均設(shè)立賠付封頂線，這雖然有助于控制醫(yī)保超支風(fēng)險(xiǎn)，但其負(fù)面作用是超出封頂線之后的醫(yī)療費(fèi)完全要由參保人承擔(dān)，可能對(duì)家庭和個(gè)人造成災(zāi)難性后果。

2013年8月24日舉行的大病醫(yī)保周年座談會(huì)上，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)表示，不設(shè)賠付封頂線并不可取，至于其負(fù)面效果，應(yīng)采用醫(yī)療救助、再保險(xiǎn)等方式加以應(yīng)對(duì)。

值得一提的是，北京方案將門診也納入了大病醫(yī)保的保障范圍。對(duì)此，在方案形成過(guò)程中，各部門存在分歧。人社、財(cái)政和衛(wèi)生部門都傾向于將大病醫(yī)保限定為住院范圍或特定病種，理由是門診的費(fèi)用很難控制。“但醫(yī)改辦較為激進(jìn)，方案之所以拖延至年底才出臺(tái)，就是因?yàn)楦鞑块T一直達(dá)不成一致?！北本┦胸?cái)政局一位人士說(shuō)。

從不設(shè)封頂線到擴(kuò)大保障范圍，就目前情況看，北京大病醫(yī)保的可持續(xù)性面臨不確定性。而未來(lái)大病醫(yī)?；鹑绻霈F(xiàn)赤字，如何處理也并不明確。據(jù)上述北京市財(cái)政局人士分析，一旦出現(xiàn)赤字，處理方式無(wú)非兩種，或用醫(yī)保結(jié)余資金覆蓋，或調(diào)整籌資水平，而調(diào)整籌資水平“肯定還是財(cái)政承擔(dān)大部分”。 “商辦”遇冷

2012年六部委推出大病醫(yī)保政策時(shí)，“向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)”導(dǎo)向具有突破價(jià)值。

在此之前，江蘇太倉(cāng)、廣東湛江、湖北襄陽(yáng)和北京平谷等地已先后引入了商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。

早在2011年，北京平谷區(qū)政府與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司（下稱人保健康北京公司）就簽署協(xié)議，開(kāi)展新農(nóng)合的“共保聯(lián)辦”。

“平谷模式”的核心是“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”。具體做法是：平谷區(qū)政府負(fù)責(zé)新農(nóng)合籌資，將籌資總額的50%劃交人保健康北京公司作為保費(fèi)，由后者承擔(dān)相應(yīng)的新農(nóng)合賠付責(zé)任，雙方共擔(dān)基金超支風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，政府支持保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控，如有結(jié)余，商保公司也可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。

人保健康北京公司派出17位有醫(yī)藥行業(yè)背景的工作人員，會(huì)同平谷區(qū)農(nóng)合管理中心經(jīng)辦新農(nóng)合，使經(jīng)辦人員數(shù)量擴(kuò)充到原有人數(shù)的約3倍。商保機(jī)構(gòu)被引入后，效果立顯。2011年，平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出約1.55億元，人均補(bǔ)償支出同比增長(zhǎng)1.97%，遠(yuǎn)低于全市15%的平均增長(zhǎng)水平。2012年，在實(shí)際補(bǔ)償比例略有提高的情況下，全年基金支出同比微增0.02%，實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余894萬(wàn)元。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司通過(guò)提供健康管理等服務(wù)，還提高了參保人的健康水平，減少了醫(yī)保支出。

“平谷模式”頗受中國(guó)保監(jiān)會(huì)和當(dāng)時(shí)的北京市政府的認(rèn)可，其經(jīng)驗(yàn)在2013年于門頭溝區(qū)和密云縣得到推廣。令人不解的是，雖有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，北京大病醫(yī)保方案卻沿用舊制，將醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)局限于官方機(jī)構(gòu)，“商辦”的范圍仍維持于門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣試點(diǎn)三區(qū)縣。

對(duì)此，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋，由商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保，缺乏成熟的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，政府難以監(jiān)管，需要“一年或者更長(zhǎng)時(shí)間”的試點(diǎn)以積累數(shù)據(jù)。她表示，只有通過(guò)試點(diǎn)摸索到成熟可靠的經(jīng)驗(yàn)，才會(huì)在北京全市招標(biāo)大病保險(xiǎn)。

人保健康北京公司總經(jīng)理黃立兵表示，商保機(jī)構(gòu)到底是否能成為，以及何時(shí)成為大病醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，只能等待北京市政府的具體政策出臺(tái)。

此外，按照現(xiàn)在中央和地方的事權(quán)劃分，大病醫(yī)保由地方提供。中央政府并未設(shè)立統(tǒng)一的制度，這使各地的醫(yī)保制度參差不齊。中國(guó)社科院世界社保中心主任鄭秉文認(rèn)為，為避免這種碎片化狀態(tài)進(jìn)一步固化，中央應(yīng)該盡快對(duì)包括醫(yī)保在內(nèi)的各項(xiàng)社保制度設(shè)立統(tǒng)一的規(guī)則。

目前的狀況是，即使在一地，兩個(gè)制度的統(tǒng)籌層次也不同，比如，北京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，但新農(nóng)合的統(tǒng)籌仍在區(qū)縣一級(jí)，且有不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)采用的“官設(shè)、官管、官辦、官督”體制，內(nèi)在缺陷無(wú)法自我克服已是各界共識(shí)。

根據(jù)人社部的數(shù)據(jù)，目前有23個(gè)省份出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，確定120個(gè)試點(diǎn)城市，這一政策正在迅速鋪開(kāi)。但鄭秉文認(rèn)為，大病醫(yī)保政策成功的前提在于引入競(jìng)爭(zhēng)，然而近十年，社保體系中的市場(chǎng)因素不斷萎縮，行政干預(yù)的范圍和深度都在擴(kuò)大。

第6篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付費(fèi) 地市級(jí)公立醫(yī)院 應(yīng)對(duì) 可持續(xù)發(fā)展

2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。本文站在地市級(jí)公立醫(yī)院的角度，結(jié)合筆者所在醫(yī)院的一些做法，探討在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，如何做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，轉(zhuǎn)模式、調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率，做到可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)?，F(xiàn)行付費(fèi)方式主要有按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)等方式。長(zhǎng)期以來(lái)，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式占據(jù)著主導(dǎo)地位，其最大的不足是沒(méi)有提高效率和降低支出的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，增加了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加劇了“看病貴、看病難”的社會(huì)問(wèn)題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預(yù)付制改革，由單一的付費(fèi)方式向復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，即由傳統(tǒng)的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)方式向按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、DRGS和混合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。

二、按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式對(duì)地市級(jí)公立醫(yī)院的影響

目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率超過(guò)了95%，基本上達(dá)到了全民醫(yī)保。地市級(jí)公立醫(yī)院必須承擔(dān)本轄區(qū)的醫(yī)療保障和需求，因而服務(wù)對(duì)象主要為參保人員。所以，隨著醫(yī)保支付方式的改革，勢(shì)必給地市級(jí)公立醫(yī)院帶來(lái)前所未有的沖擊和考驗(yàn)。在總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院當(dāng)年墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用超出了醫(yī)保統(tǒng)籌包干費(fèi)用，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這就意味著醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，有可能會(huì)超過(guò)總額預(yù)付費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用超支。

第一，醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者醫(yī)療保障需求的快迅提升的壓力全部轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院身上，醫(yī)院的收入增長(zhǎng)和利潤(rùn)空間被壓縮，加上醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的超支，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

第二，醫(yī)院提供醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主動(dòng)性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣，降低了服務(wù)質(zhì)量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的動(dòng)力，造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和水平停滯不前，影響醫(yī)院向高、尖、精的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目發(fā)展。

三、應(yīng)對(duì)措施

在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須要積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的變革，做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率。

1.轉(zhuǎn)變管理理念，改變經(jīng)營(yíng)模式。在總額付費(fèi)方式下，統(tǒng)籌超支部分是由醫(yī)院承擔(dān)，這就給醫(yī)院原有的觀念、模式提出了新的考驗(yàn)，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，變“被動(dòng)”管理為“主動(dòng)”管理，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理，加大日常監(jiān)管力度，將費(fèi)用管控做到精細(xì)化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫(yī)療服務(wù)。逐步轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式，從關(guān)注收入增長(zhǎng)向有效地控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從硬件設(shè)備投入向?qū)W科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

2.實(shí)施全成本管理，降低運(yùn)行成本。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算，普遍存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象。隨著付費(fèi)方式的變革，降低運(yùn)行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹(shù)立成本觀念和意識(shí)，加強(qiáng)成本管控，實(shí)施全面成本管理，做到全員、全過(guò)程、全方位成本管理，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，將醫(yī)院的預(yù)算管理、效益管理、戰(zhàn)略管理和成本控制融合起來(lái)，爭(zhēng)取高質(zhì)量、低消耗、高效益的良性發(fā)展。

3.縮短平均住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用。通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、治療等候時(shí)間，實(shí)施臨床路徑、開(kāi)展單病種管理和日間手術(shù)等方式，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，降低次均住院費(fèi)用，減少醫(yī)療支出成本。

4.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)控藥占比和醫(yī)用耗材占比。嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)用耗材的使用，將科室的藥占比和醫(yī)用耗材占比納入績(jī)效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫(yī)療服務(wù)成本。通過(guò)對(duì)臨床科室設(shè)置合理的藥占比和醫(yī)用耗材占比，降低進(jìn)口耗材使用率，在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)進(jìn)行二次議價(jià)等措施，把藥占比和醫(yī)用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，提高運(yùn)行效率。醫(yī)護(hù)人員是公立醫(yī)院開(kāi)源節(jié)支的具體實(shí)施者，好的激勵(lì)機(jī)制能有效地激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和節(jié)約管理。要不斷完善績(jī)效分配制度，通過(guò)采取平衡記分卡、綜合目標(biāo)考核的方法，從單一的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核，引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標(biāo)為核心，同時(shí)加大平均住院日、藥占比、醫(yī)用耗材占比、人均費(fèi)用、自費(fèi)藥品比等指標(biāo)的考核力度。

四、思考

醫(yī)保付費(fèi)方式的變革仍在探索過(guò)程中，目前沒(méi)有一種付費(fèi)方式是完美的，每種付費(fèi)方式都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效。醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)主要考慮的是保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓颊呖紤]的是自身醫(yī)療保障的滿足，因此醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍不斷擴(kuò)大，使醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。為此，在醫(yī)院加強(qiáng)自身改革的同時(shí)，需要政府加大對(duì)醫(yī)院的投入力度，包括對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助，彌補(bǔ)醫(yī)院的資金不足。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。

一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用

(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫(kù)．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過(guò)制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。

(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

我國(guó)建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來(lái)源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國(guó)人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開(kāi)的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。

(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國(guó)家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。

(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。

三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題

(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒(méi)有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒(méi)有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒(méi)有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，也沒(méi)有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營(yíng)管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒(méi)有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無(wú)法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長(zhǎng)期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來(lái)的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開(kāi)發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無(wú)法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長(zhǎng)期開(kāi)拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒(méi)有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議

(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開(kāi)欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺(jué)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

(二)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。

第8篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

現(xiàn)行大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)采用“準(zhǔn)普惠型”的方式，各?。ㄊ校┒家罁?jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入情況，制定了大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)。但是，這種“一刀切”的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定政策，并未與每個(gè)家庭或個(gè)人的收入和經(jīng)濟(jì)狀況掛鉤，限制了大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際受益人群規(guī)模，特別是針對(duì)特困人群，一個(gè)相對(duì)較低的醫(yī)療費(fèi)用支出，也會(huì)成為一種災(zāi)難性衛(wèi)生支出，未能真正解決由于大病引起的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

因此，管理部門可以向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供費(fèi)用補(bǔ)償和專業(yè)服務(wù)。引入商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)展特困群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療救助工作，可以節(jié)省取證、調(diào)查、賠付等環(huán)節(jié)的大量人力、物力資源，提高救助效率，降低政府救助成本，減輕社會(huì)管理負(fù)擔(dān)，節(jié)省政府投入。當(dāng)前，大病保險(xiǎn)承辦方式分為委托經(jīng)營(yíng)和購(gòu)買保險(xiǎn)合同兩類，二者對(duì)雙方責(zé)任分擔(dān)要求不同。在現(xiàn)行的合作機(jī)制下，不管是保險(xiǎn)合同型還是委托管理型，在具體業(yè)務(wù)方面的分工比較明確，但在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制上責(zé)任并不明晰。

關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如何合理界定和科學(xué)測(cè)算經(jīng)辦成本及利潤(rùn)，應(yīng)該堅(jiān)持3個(gè)原則：第一，科學(xué)區(qū)分“政策型”和“管理型”賠付盈虧。所謂“政策型”賠付盈虧是指由政府醫(yī)保政策完善和變化產(chǎn)生的，比如，醫(yī)保目錄調(diào)整、籌資水平調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。社保部門可采用歷史數(shù)據(jù)方法，通過(guò)對(duì)基本醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算以后得到預(yù)期賠付率。“管理型”賠付盈虧則是指由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)所產(chǎn)生，應(yīng)該由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的盈虧部分，即商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)實(shí)際賠付率與預(yù)期賠付率（政策盈虧）平衡點(diǎn)之差。第二，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理成本應(yīng)通過(guò)“科學(xué)預(yù)測(cè)、市場(chǎng)競(jìng)價(jià)、選擇替補(bǔ)”的方式合理確定。在商業(yè)保險(xiǎn)公司愿意并有能力以合理成本承擔(dān)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的地區(qū)，政府可通過(guò)招投標(biāo)方式確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；在商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法接受成本價(jià)位時(shí)，社保部門可以作為替代機(jī)構(gòu)經(jīng)辦該業(yè)務(wù)。第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司的預(yù)期利潤(rùn)不應(yīng)包含在管理成本中作為固定費(fèi)用核算，而是通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模型，形成有效的利益激勵(lì)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在運(yùn)行效率上，其盈余要靠公司投入優(yōu)質(zhì)資源加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理產(chǎn)生。

另外，要利用商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)充大病保險(xiǎn)增值服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司加大大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)的研發(fā)系統(tǒng)投入，與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的全面審核，通過(guò)系統(tǒng)篩查，區(qū)分不合規(guī)、正常及疑似案例，結(jié)合專家團(tuán)隊(duì)及當(dāng)?shù)卣咭?guī)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的管控。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，結(jié)合傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制方法，通過(guò)建立“系統(tǒng)智能審核+醫(yī)療專家審核”的方式加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制管理，有效減少欺詐、浪費(fèi)和不合理費(fèi)用支出。

同時(shí)，利用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各地分支機(jī)構(gòu)廣泛的優(yōu)勢(shì)，建立公司內(nèi)部異地就醫(yī)配合處理機(jī)制，嘗試建立異地醫(yī)療專家?guī)?，以確保醫(yī)療費(fèi)用審核的公平合理?？己松虡I(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的績(jī)效，其中一項(xiàng)重要指標(biāo)應(yīng)是：充分利用醫(yī)保明細(xì)數(shù)據(jù)，發(fā)揮精算優(yōu)勢(shì)，合理厘定綜合費(fèi)用率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，有效防止醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)公司還應(yīng)在招標(biāo)合同中明確以下服務(wù)內(nèi)容作為考評(píng)項(xiàng)目：建立參保人員大病醫(yī)療檔案、因病致貧人員評(píng)估追蹤調(diào)查以及大病保險(xiǎn)經(jīng)辦患者滿意度調(diào)查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者大病醫(yī)療違規(guī)的黑名單等。同時(shí)，強(qiáng)化信息安全管理，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》指出，“政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用?！睘榉乐菇?jīng)辦保險(xiǎn)公司攜帶大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)退出經(jīng)辦給社保部門和參保人員造成損失，有必要制定統(tǒng)一的信息安全使用和保密協(xié)議，建立獨(dú)立的運(yùn)行平臺(tái)，開(kāi)發(fā)相關(guān)軟件，與社保數(shù)據(jù)庫(kù)建立接口防火墻，完善多家保險(xiǎn)公司共保聯(lián)保機(jī)制，對(duì)已經(jīng)退出市場(chǎng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司建立信息安全審核評(píng)估體系。

《大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度（試行）》要求，各保監(jiān)局、保險(xiǎn)公司按季度報(bào)送大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。建議保監(jiān)會(huì)每年定期公布全國(guó)大病保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告，詳盡披露大病保險(xiǎn)實(shí)施的進(jìn)度、取得的成效和存在的問(wèn)題。同時(shí)，參考保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦交強(qiáng)險(xiǎn)的專題財(cái)務(wù)報(bào)告披露制度，建議規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司每年定期披露大病保險(xiǎn)專題財(cái)務(wù)報(bào)告，由具有資質(zhì)的審計(jì)機(jī)構(gòu)審核保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)報(bào)告，提升大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的準(zhǔn)確性和公開(kāi)性。

第9篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控范文

[關(guān)鍵詞]健康管理；醫(yī)療保險(xiǎn)；必要性；可行性

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.29.101

當(dāng)前，我國(guó)已初步實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋。但“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)將不利于從源頭上控制參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而加大對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管控難度。健康管理是一種行之有效的手段，它通過(guò)預(yù)測(cè)和分析不同群體的疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，采取措施防治和延緩疾病的發(fā)生，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用支出、改善居民健康狀況。國(guó)外從20世紀(jì)初就開(kāi)始探索健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合，促使醫(yī)療保險(xiǎn)由純粹的疾病經(jīng)濟(jì)保障型轉(zhuǎn)型為全面的健康管理型，并取得了顯著成效。[1]因此，為了促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，有必要引入健康管理機(jī)制。

1 必要性分析

1.1 我國(guó)人口老齡化水平和人口健康狀況

（1）人口老齡化水平。按照國(guó)際社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)國(guó)家65歲以上人數(shù)達(dá)到7%以上則意味著進(jìn)入老齡化社會(huì)。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國(guó)65歲以上老年人口占比自2000年起就保持在7%以上，并呈現(xiàn)出逐年上漲趨勢(shì)。而諸如北京等發(fā)達(dá)城市，其老齡化程度已遠(yuǎn)超此標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)北京市老齡委，北京市自2008年起65歲以上的老年人口達(dá)到13.2%，同期高于全國(guó)比例約5%。但隨著老齡化加快，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行將會(huì)面臨較大的支付難題。這是由于退休老人不再參與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，但其期望壽命增加，慢性病風(fēng)險(xiǎn)加大，使得其醫(yī)療費(fèi)用支出將達(dá)到在職員工的三倍以上，進(jìn)而加劇醫(yī)保基金的收支不平衡。

（2）人口健康狀況。近年來(lái)，我國(guó)居民的健康水平不斷提升，人均期望壽命從2000年的71.4歲逐步提升至2010年的74.83歲，2013年新生兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別降至6.3‰和0.245‰，數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。主要健康指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家健康水平。但從慢性病數(shù)據(jù)看，我國(guó)居民的慢性病患病率卻呈逐漸上漲趨勢(shì)，2013年的慢性病患病率更是達(dá)到20年前的兩倍余?？梢灶A(yù)見(jiàn)未來(lái)慢性病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等特征必將加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出負(fù)擔(dān)，也會(huì)讓居民對(duì)健康管理的潛在需求日益凸顯。

1.2 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況評(píng)估

從醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況看，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入保持著較大幅度的增長(zhǎng)，下表中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入從2007―2014年增長(zhǎng)了3.2倍，基金支出同期增長(zhǎng)了4.1倍，且支出增速基本保持著略高于收入增速的趨勢(shì)。這是醫(yī)療費(fèi)用上漲、老齡化加劇以及慢性病頻發(fā)等多方面因素共同作用的結(jié)果。未來(lái)隨著這種不平衡狀態(tài)勢(shì)的加劇，必將影響我國(guó)醫(yī)保基金的健康可持續(xù)發(fā)展。

從醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍看，目前我國(guó)醫(yī)保的支付范圍主要集中于疾病診療，缺乏對(duì)于亞健康群體的疾病前保障，不利于引導(dǎo)參保人在日常生活中積極關(guān)注慢性病的前期預(yù)防和康復(fù)保健。此外，這種“重治療、輕預(yù)防”的制度設(shè)計(jì)使醫(yī)保基金支出長(zhǎng)期集中于經(jīng)濟(jì)效益較低的治療領(lǐng)域，直接影響我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)效率。因此，將健康管理納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅將從整體上改善居民的健康水平，而且有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和效率性。

2 可行性分析

2.1 政策基礎(chǔ)

近年來(lái)，我國(guó)政府一直在加快醫(yī)療保險(xiǎn)改革，并越來(lái)越重視慢性病防治和醫(yī)療費(fèi)用上漲等問(wèn)題。例如，2005年建立健康管理師職業(yè)，豐富了我國(guó)健康管理行業(yè)的人才資源。2008年原衛(wèi)生部相關(guān)文件，《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕55號(hào)）。允許利用新農(nóng)合基金對(duì)沒(méi)有享受補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民開(kāi)展健康體檢。2013年國(guó)務(wù)院提出將“引導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員充分利用基層醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”。上述均體現(xiàn)出我國(guó)近年來(lái)對(duì)于發(fā)展健康管理的重視以及將健康管理理念引入醫(yī)療保險(xiǎn)的政策方向。

2.2 現(xiàn)有健康管理模式的探索

2.2.1 對(duì)健康管理模式的探索

國(guó)內(nèi)不少地區(qū)基于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建健康管理模式，如上海市實(shí)施的“4CH8社區(qū)健康管理模式” [2]、北京市“家庭醫(yī)生式服務(wù)” [3]等，將現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合，為居民建立健康檔案、進(jìn)行健康篩查、提供慢性病干預(yù)和健康教育，對(duì)居民進(jìn)行初級(jí)的健康管理。這些地區(qū)在探索中積累了較好的技術(shù)基礎(chǔ)和慢性病管理經(jīng)驗(yàn)，向居民普及了健康管理理念，但應(yīng)當(dāng)注意的是健康檔案的后續(xù)更新和有效利用才能保證該機(jī)制的持續(xù)運(yùn)行。

2.2.2 將健康管理納入醫(yī)保的探索

2005年鎮(zhèn)江市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中引入慢性病管理機(jī)制，并在2006年對(duì)參保人實(shí)行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始關(guān)注健康管理的最早探索。2008年青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級(jí)體檢、健康教育、醫(yī)藥費(fèi)等納入醫(yī)保支付范疇，減輕了糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2008 年北京市將“知己健康管理”納入報(bào)銷范疇，在定點(diǎn)醫(yī)院參加該服務(wù)的參保人每年還可以享受一定數(shù)量的報(bào)銷額度。2015年天津市鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居家老年人提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。各地區(qū)的初步探索顯示出各地政府對(duì)健康管理理念的關(guān)注，以及在構(gòu)建健康管理模式中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)扮演角色的日益重視。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)的職責(zé)

從社會(huì)保障部門的職責(zé)角度看，醫(yī)保運(yùn)營(yíng)的健康管理模式之所以具有可行性，是因?yàn)槠渫ㄟ^(guò)籌集和運(yùn)營(yíng)社?；?，承擔(dān)著社會(huì)再分配和穩(wěn)定社會(huì)的職責(zé)。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，應(yīng)承擔(dān)起管理參保人健康風(fēng)險(xiǎn)的職能。同時(shí)由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍廣，運(yùn)行機(jī)制較為完善，認(rèn)可度和認(rèn)知度較高，依托醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)推動(dòng)居民健康管理可以成為我國(guó)構(gòu)建健康管理模式的重要突破口。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一直秉持“基金平衡，略有結(jié)余”的原則，在此基礎(chǔ)上保持基金收入和支出的穩(wěn)定增長(zhǎng)，尤其是累積結(jié)余率呈波動(dòng)上升（見(jiàn)下圖），因此我國(guó)尚有部分基金結(jié)余可用來(lái)支付小額的健康管理費(fèi)。

2000―2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況圖

數(shù)據(jù)來(lái)源：全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金決算。

此外，有調(diào)查表明每投入1元健康管理費(fèi)用，每年預(yù)計(jì)可以直接減少醫(yī)療費(fèi)用支出10元。從長(zhǎng)期看，加大事前健康管理的費(fèi)用投入，提高參保人的預(yù)防保健意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)參保人健康狀況的全過(guò)程監(jiān)督，將有助于從根本上緩解我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出壓力，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mc Carver P.Success of a Diabetes Health Management Program in Employer based Health Care Centers[J].Aaohn Journal Official Journal of the American Association of Occupational Health Nurses，2011（11）：513-518.