醫(yī)保年度總結(jié)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

一、20**年工作情況

經(jīng)過一年努力，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！?。全市征繳各項社會醫(yī)療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元。基金支出在預(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實現(xiàn)新完善。修訂完善《社會醫(yī)療保險暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對醫(yī)保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調(diào)研月”活動，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會醫(yī)療保障體系就由“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”兩個文件構(gòu)成新的框架。同時，進一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財政對參保學(xué)生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。此外，對農(nóng)民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費直接按規(guī)定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進小康目標(biāo)為重點，醫(yī)保人口覆蓋實現(xiàn)新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養(yǎng)老保險同步推進醫(yī)保擴面。二是在去年實施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務(wù)登記信息比對，實現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費與就業(yè)登記、勞動合同鑒證信息對接，實現(xiàn)登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時，落實農(nóng)民工醫(yī)保專項擴面行動，進一步推進農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實現(xiàn)新增強。將實施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實施包括社區(qū)定點、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價即降為零售價的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區(qū)配套政策落到實處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人數(shù)估計增長51%以上，醫(yī)療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強防范”的思路，認(rèn)真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監(jiān)控；推行申報基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費用結(jié)算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計全年，參保人員醫(yī)療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區(qū)增長54%；醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺建設(shè)取得新進展。一是努力打造新的服務(wù)平臺。市區(qū)啟動社區(qū)平臺建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加醫(yī)保病歷購換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對象實施健康長效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務(wù)。對醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實現(xiàn)繳費工資總額網(wǎng)上申報，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM用，減少群眾支出20萬元。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日報聯(lián)辦醫(yī)療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫(yī)療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實施轄市聯(lián)動：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標(biāo)實現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對象參加醫(yī)保；揚中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務(wù)院召開的全國性大會上介紹交流工作經(jīng)驗，推進醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮(zhèn)進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗進一步推向全國。

二、20**年工作總體情況

對照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點、策應(yīng)新形勢、實現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭至**年底，全市社會醫(yī)療保險參保242萬人，提前實現(xiàn)“十一五”末全市社會醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫(yī)療保障制度的完善和落實。《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》和《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫(yī)保，落實好關(guān)于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進一步簡化險種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險兩個基本層次，努力做到“應(yīng)保盡?！?。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內(nèi)的各險種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎(chǔ)上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險的參?！伴T檻”，研究失業(yè)人員個人領(lǐng)取的醫(yī)療費補貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫(yī)保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫(yī)保基金補償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

2、以提前實現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動力，進一步提升全市醫(yī)療保險的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標(biāo)。擴面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現(xiàn)全市醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動合同法》、《就業(yè)促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！?、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴面空間，借助和調(diào)動基層力量推進擴面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進一步加強居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導(dǎo)、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認(rèn)真落實對重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

第2篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

會上，醫(yī)保局的李醫(yī)師主要講了《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》；而金醫(yī)師則主要講了保障辦法的《實施細(xì)則》和《違規(guī)行為處理辦法》。兩位醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)留了電話（）以方便企業(yè)學(xué)員咨詢。

此次培訓(xùn)主要針對2012年1月1日實施的市醫(yī)療保障辦法及實施細(xì)則和違規(guī)行為處理辦法展開，主要的知識點如下：

基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度（即3+1模式）。

符合參保條件的用人單位和個人，應(yīng)當(dāng)在納入?yún)⒈７秶娜齻€月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，所應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府全額補貼。

在職職工按本人上年度月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應(yīng)繳的職工醫(yī)保費由用人單位按月代扣代繳，用于建立個人帳戶，其中六級及以上殘疾軍人不繳納。

參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助費，用于建立重大疾病醫(yī)療補助基金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的予以免繳的免繳。自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補助費一并繳納。

在職職工個人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為個人按月繳納的2%；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為：35周歲（含）以下的0.4%；35周歲以上至45周歲（含）的0.7%；45周歲以上的1%。

個人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

參保后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。符合參保條件，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費三個月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費滿六個月（以下簡稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。因參保人員個人原因中斷參保的，可按規(guī)定補繳滿中斷期間職工醫(yī)保費，不計算中斷年限。職工醫(yī)保費的補繳費率（不含個人繳納的個人賬戶部分）按辦理補繳手續(xù)時的標(biāo)準(zhǔn)確定；補繳基數(shù)為上年省平工資，在辦理補繳手續(xù)時，應(yīng)同時補繳重大疾病醫(yī)療補助費。

企業(yè)單位參保人員、靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員在辦理退休手續(xù)時應(yīng)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。其中，協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，按2038元的標(biāo)準(zhǔn)繳納，其他參保人員按3396元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

參保人員退休時，繳費年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的三個月內(nèi)，一次性補繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在三個月內(nèi)辦理補繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補繳手續(xù)并連續(xù)繳費滿六個月后，方可享受醫(yī)保待遇。

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計入歷年帳戶的資金為：（ 600-358.33）×80%=193.34元

2月份其基本信息中，門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計支付600元，本年帳戶結(jié)余0，歷年帳戶結(jié)余193.34元，固化門診起付線358.33元。

臨時外出3個月以內(nèi)的參保人員，需住院治療的，應(yīng)在15天內(nèi)到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。外出期間，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的門診和住院醫(yī)療費用，先由個人自理10%，再按《辦法》第十九至二十三條有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

長住外地3個月以上的參保人員，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。其在工作或居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，由個人全額支付后，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理結(jié)算。其中，企業(yè)在職和退休人員的門診醫(yī)療費由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托杭州市企業(yè)退休人員門診醫(yī)療服務(wù)中心（中山中路198號，電話87807786）按規(guī)定辦理結(jié)算，并對該機構(gòu)實行協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算。

醫(yī)保培訓(xùn)的詳細(xì)資料見醫(yī)保中心發(fā)的三本小冊子：《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》、《杭州市基本醫(yī)療保障辦法實施細(xì)則》和《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》。

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第3篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用；結(jié)算辦法；醫(yī)療費用控制指標(biāo)；醫(yī)療費用

中圖分類號：F069.9　文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A　文章編號：1673-291X(2007)09-0186-02

為保證醫(yī)療保險制度改革的順利實現(xiàn)，緩解醫(yī)療保險基金壓力，探索醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，是擺在醫(yī)療保險工作者面前的重要任務(wù)。筆者對近幾年來部分城市試行的醫(yī)療費用結(jié)算辦法和費用控制指標(biāo)進行了客觀的分析，提出建立多層次的醫(yī)療保險結(jié)算方式是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必然。多層次醫(yī)療保險結(jié)算辦法的建立，可以在維持原結(jié)算方式不變的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)醫(yī)療保險運行出現(xiàn)的新情況，有針對性地解決問題；從而既可以以低廉的價格獲取最大利益的衛(wèi)生服務(wù)，又可以減輕醫(yī)療保險基金的壓力，減輕參保人的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險事業(yè)健康有序地發(fā)展。

一、醫(yī)療費用結(jié)算辦法的分析

(一)總額預(yù)付結(jié)算辦法

總額預(yù)付結(jié)算辦法是先在一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)確定總額預(yù)付額度，再根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的定點醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，將預(yù)付總額分解到各醫(yī)療機構(gòu)?？傤~預(yù)付結(jié)算辦法的應(yīng)用對門診可采用按人均醫(yī)保費用的定額結(jié)算方式，對住院可采用次均醫(yī)保費用的定額結(jié)算方式，具體分析如下：

1．門診費用結(jié)算方法

目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在大量的門診分解處方現(xiàn)象，出現(xiàn)年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。本人建議按照不同等級的醫(yī)院分別制定人均門診醫(yī)保費用定額，超出定額部分由醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)保費用除以門診不重復(fù)人數(shù)得出。該方法有以下優(yōu)點：(1)由于人均定額無法人為分解處方，真正起到控制醫(yī)療費用增長過快的勢頭；(2)醫(yī)療機構(gòu)的級別由省衛(wèi)生廳認(rèn)定，按不同級別制定定額具有橫向可比性和客觀性；(3)在參保人員基本穩(wěn)定的情況下，有利于醫(yī)保中心預(yù)測和控制醫(yī)療服務(wù)總費用。

門診人均醫(yī)保費用定額結(jié)算很可能出現(xiàn)諸如有的參保病人頻繁更換醫(yī)院就診、部分醫(yī)療機構(gòu)組織安排本單位職工持卡在本醫(yī)院門診結(jié)算，以降低門診人均費用等問題。對此筆者建議可采取以下措施：(1)門診特殊病種患者在年度內(nèi)只能選擇一所經(jīng)醫(yī)保中心確認(rèn)的定點醫(yī)院作為治療醫(yī)院，年度內(nèi)不能更換。(2)對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫(yī)院治療，否則不予支付費用。例如器官移植抗排斥反應(yīng)門診只能在三級乙等以上綜合性醫(yī)院治療；結(jié)核病門診治療只能在確認(rèn)的結(jié)核病防治院(所)治療。(3)將在本醫(yī)院就診的本單位職工的人數(shù)和費用進行單獨結(jié)算，這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。

2．住院費用結(jié)算方法

由于住院次均費用相對門診次均費用比較穩(wěn)定，并且住院分解次數(shù)占實際住院次數(shù)比例不大，只要平常加強稽核，剔除分解次數(shù)即可。但在實際工作中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院對超過醫(yī)保封頂線的病人的費用不予以控制，造成進入商業(yè)保險理賠的費用頗大，采用住院次均醫(yī)保費用定額既符合臨床實際，又能起到控制費用的作用。

(二)平均定額結(jié)算辦法

平均定額結(jié)算辦法屬于后付制，它是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)記錄，按照協(xié)議比例償付其發(fā)生費用的方式。定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)記錄包括參保人員提供的全部醫(yī)療費用明細(xì)，如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術(shù)、麻醉、護理等各個項目及其對應(yīng)的醫(yī)療費用。這種結(jié)算方式的優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作容易，很直觀的掌握定點醫(yī)療機構(gòu)的費用發(fā)生情況，但也存在較大的弊端。

(三)按病種結(jié)算辦法

實行單病種付費，可通過對單個病種醫(yī)療費用的總量控制，減緩醫(yī)療費用日益增長的趨勢，促使醫(yī)療機構(gòu)能夠更加合理使用有限的衛(wèi)生資源，使國家、醫(yī)療機構(gòu)及患者三方都能從中受益。單病種付費管理方式，選擇的疾病大都以診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療常規(guī)統(tǒng)一的臨床常見病、多發(fā)病，同時對一些臨床診斷難掌握、費用額大的醫(yī)療服務(wù)項目采取規(guī)定最高支付限額的辦法，如安裝冠狀動脈內(nèi)支架、搭橋、起搏器等治療項目。

在實際運行中，單病種付費也存在一些不足之處。第一，因醫(yī)療保險制度改革實施時間短，缺乏大量的統(tǒng)計資料，對單病種費用支付的測算不一定完全合理；第二，對危重病人多的醫(yī)療機構(gòu)會造成較大的壓力；第三，部分醫(yī)療機構(gòu)可能更重視患者數(shù)量而不重視醫(yī)療質(zhì)量；第四，會出現(xiàn)醫(yī)生為謀求利益，挑揀病情簡單的患者，使危重病人不能得到及時的救治的情況。有效的解決辦法包括：第一，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息，收集醫(yī)療保險運行以來的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；第二，選擇診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復(fù)發(fā)、合并癥少的疾病進行單病種付費；第三，在考慮按病種支付費用的同時，按照醫(yī)院級別制定單病種費用標(biāo)準(zhǔn)，可以有效地引導(dǎo)醫(yī)療消費行為。

(四)?？贫c醫(yī)院的單獨結(jié)算方式

?？贫c醫(yī)療機構(gòu)，如精神?？漆t(yī)院、腫瘤醫(yī)院及傳染醫(yī)院、胸科醫(yī)院，其診療特點決定了其門診與住院人次比例明顯失調(diào)，且規(guī)律性不強。醫(yī)療服務(wù)特點不同，反映在醫(yī)療保險結(jié)算方面的情況和結(jié)果也不盡相同，為此，在結(jié)算制度上要對其進行分類管理，逐步形成更加符合實際的科學(xué)管理的結(jié)算辦法，有效保障統(tǒng)籌基金“收支平衡、略有結(jié)余”的結(jié)算制度體系，促進其向科學(xué)化、合理化、規(guī)范化的方向發(fā)展。

就精神類?？漆t(yī)院進行分析：可考慮采取平均定額指標(biāo)給付的結(jié)算方式。調(diào)查測算和分析結(jié)果顯示：在醫(yī)療費支出構(gòu)成上，短期治療患者的醫(yī)療費中治療費、藥費及化驗費占70％以上，長期治療的病患，費用主要集中在物理療法和藥費中；同時短期住院病例床日費用變異較大，而長期住院病例床日費用則相對穩(wěn)定。針對這種服務(wù)特點，精神類專科醫(yī)院在病種管理和費用支付時，應(yīng)根據(jù)患者住院時間長短，分別確定結(jié)算指標(biāo)，短期治療期間內(nèi)按一個平均定額指標(biāo)結(jié)算，超過短期治療期、需長期看養(yǎng)的患者，采取按床日費給付的辦法。如果醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度健全，可以考慮按人年平均費用支付，鼓勵大型專科醫(yī)院的病人分院到小醫(yī)院或社區(qū)。

腫瘤醫(yī)院及傳染醫(yī)院、胸科醫(yī)院等專科定點醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)根據(jù)自己的醫(yī)療服務(wù)特點，在調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)出一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險結(jié)算方式。

(五)采取總量控制、彈性結(jié)算的辦法

總量控制、彈性結(jié)算，是指在一個結(jié)算年度內(nèi)，對各定點醫(yī)院收治醫(yī)?；颊叩淖≡航Y(jié)算資金和最低服務(wù)量(人次)實

行總量控制；對定點醫(yī)院因醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量提高及醫(yī)保業(yè)務(wù)量增加等因素，導(dǎo)致住院醫(yī)保基金超過總量控制指標(biāo)的費用，年終統(tǒng)一平衡，按預(yù)算彈性結(jié)算資金總量，測算一定比例給予適當(dāng)補貼。彈性結(jié)算不僅限于住院資金總量，也包括單病種及危重病大額醫(yī)療費補貼等結(jié)算方式。

各定點醫(yī)院總量控制指標(biāo)的確定，由醫(yī)保管理部門根據(jù)全年預(yù)計可收繳基本醫(yī)療保險基金總量，扣除記入個人賬戶基金和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接由于報銷的門診大病、欠費補報、異地醫(yī)療費及風(fēng)險金后，預(yù)算全年用于住院結(jié)算的各類基金總量。然后，根據(jù)各類定點醫(yī)院住院費用資金所占比例，按照各定點醫(yī)院上年度住院結(jié)算費用實際支付情況，綜合確定各醫(yī)院的住院資金總量和最低服務(wù)人次量。對定點醫(yī)院年度內(nèi)彈性結(jié)算范圍內(nèi)的超支費用，納入該醫(yī)院下年度住院資金總量控制指標(biāo)測算范圍。

二、醫(yī)療費用控制指標(biāo)的分析

(一)平均年百名門(急)診住院人次指標(biāo)

平均年百名門診住院人次，即一定時期內(nèi)出院人次與門診人次的比率，作為年度結(jié)算的輔助指標(biāo)，用于控制定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費用支出總量。參保人員在所有定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇就醫(yī)時，醫(yī)療保險管理中心便無法針對某一定點醫(yī)療機構(gòu)下達(dá)一個確切的總量控制指標(biāo)，按照全年門診人次與百門診人次住院率指標(biāo)的乘積確定某一定點醫(yī)療機構(gòu)的年度工作量，是一個比較有效的辦法。一定人群歷年的門診人次和住院人次是相對穩(wěn)定的，可以利用百門診人次住院率這個衛(wèi)生統(tǒng)計指標(biāo)作為確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度工作量的總量控制指標(biāo)；而參保人員到各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次變化反映了各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化情況，是良性競爭的結(jié)果。為了公正，可以測算出前三年的平均指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)保患者的就診情況，逐年調(diào)整。這個指標(biāo)的確立促使定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量，以爭取更多的參保人就醫(yī)，有利于建立良性的競爭機制。

(二)規(guī)定發(fā)生大額醫(yī)療費人次占總住院人次的比例

平均定額結(jié)算指標(biāo)的制定，很容易使定點醫(yī)療機構(gòu)推諉重病人和將平均費用指標(biāo)分解到每個參保人身上，在這種情況下，根據(jù)參保人員的就醫(yī)趨向和醫(yī)療保險費的支出情況，規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)大額醫(yī)療費人次占總住院人次比例，即本年度內(nèi)一次性醫(yī)療費支出超過本市醫(yī)療保險最高支付限額的，根據(jù)住院人次測算出比例，解決了醫(yī)療機構(gòu)推諉危重病人的現(xiàn)象。同時，患者本次住院費用不超過就診醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)的不計算一個平均費用結(jié)算指標(biāo)，保證了參保人的合法權(quán)利。

(三)個人自費比例占總住院費指標(biāo)

規(guī)定了總醫(yī)療費用支出個人自費比例。即參保人住院發(fā)生的總醫(yī)療費用，完全屬于范圍外支付的費用不能超過總醫(yī)療費的比例。通過計算機對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用的時時上傳，監(jiān)控醫(yī)院，不能將自費費用另方支付，這一指標(biāo)的確定既解決了參保人負(fù)擔(dān)過重的問題，也可有效地控制統(tǒng)籌金的支付。

第4篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

1.社會醫(yī)療保險處與醫(yī)院財務(wù)管理方法不一致。

從當(dāng)前情況來看，定點醫(yī)院的醫(yī)保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫(yī)療保險處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結(jié)算扣款。由于醫(yī)療保障償付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算審核不通過產(chǎn)生扣款。而會計處理中事先不能預(yù)測扣款的發(fā)生，收回的金額與實際發(fā)生的金額不一致，導(dǎo)致會計信息的失真，違背了會計信息的準(zhǔn)確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結(jié)算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。

2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財務(wù)部門缺乏信息溝通。

醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務(wù)部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫(yī)保資金管理問題有較多業(yè)務(wù)交叉。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費；財務(wù)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保費用的發(fā)生及收回進行會計記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對醫(yī)保欠費的會計處理不了解，以至于只關(guān)心金額收回的問題。而財務(wù)人員因為對醫(yī)保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對于收回醫(yī)保欠費項目明細(xì)，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫(yī)保欠費進行系統(tǒng)的管理。

3.醫(yī)保賬務(wù)處理混亂。

由于醫(yī)保賬務(wù)處理沒有規(guī)定的方法或準(zhǔn)則約束，在賬務(wù)處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財務(wù)部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫(yī)保處下設(shè)各個縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細(xì)分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費用及住院費用部分。

這導(dǎo)致醫(yī)保資金來源增加，資金種類繁復(fù)?？颇吭O(shè)置不詳細(xì)，賬務(wù)錄入不準(zhǔn)確等顯然會造成賬務(wù)處理混亂。財務(wù)人員對醫(yī)保進行賬務(wù)處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報賬明細(xì)，由于不能及時獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯入情況，也會產(chǎn)生賬務(wù)混亂的情況。

（2）醫(yī)保欠費無法及時收回。

費用的發(fā)生往往先于資金收回，財務(wù)核算時通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來自醫(yī)保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導(dǎo)致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結(jié)算扣款或財政赤字導(dǎo)致的無法全額撥付，這使得財務(wù)人員在進行賬務(wù)處理時往往會出現(xiàn)發(fā)生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務(wù)人員處理這些問題通常沒有一個明確的準(zhǔn)則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準(zhǔn)確性要求。

（3）無法收回的醫(yī)保欠費不能清楚反映。

由于醫(yī)保結(jié)算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費是無法全額收回的，產(chǎn)生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫(yī)保結(jié)算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時再到財務(wù)部門報賬。

醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價證券存放于財務(wù)部門，而使用時一般進行連號登記。醫(yī)保部門因為需要到不同醫(yī)保處結(jié)賬，醫(yī)保入賬不連貫導(dǎo)致票據(jù)號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫(yī)院內(nèi)控管理，權(quán)衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。

針對出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算扣款應(yīng)及時查明原因，將扣款分?jǐn)偟礁鱾€責(zé)任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。

2.建立定期對賬制度。

對賬務(wù)不相符情況及時溝通處理。不僅可以增加醫(yī)保賬務(wù)錄入準(zhǔn)確性，醫(yī)保部門人員在與社會醫(yī)療保險處對賬結(jié)算中更有針對性。

3.合理設(shè)置會計科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。

財務(wù)部門應(yīng)對醫(yī)保費用按各地區(qū)實際情況劃分明細(xì)，醫(yī)保資金收回按對應(yīng)科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫(yī)保未收回欠費，對發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算扣款區(qū)分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關(guān)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字后計提壞賬準(zhǔn)備。準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費的賬面價值，防止虛增應(yīng)收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結(jié)算醫(yī)保欠費時可采用預(yù)借票據(jù)方式。開具發(fā)票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進醫(yī)保欠費的收回工作。

三、總結(jié)

第5篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

1、積極籌備浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江省第一醫(yī)院和北侖人民醫(yī)院合作正式實施的前期準(zhǔn)備工作。

2、完成2008年度全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位年終考核；對區(qū)120急救分中心及四個分站進行考核；完成“群眾滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”創(chuàng)建工作專項檢查。

3、開展衛(wèi)生系統(tǒng)名醫(yī)、先進工作者和先進單位的評選活動；出臺《北侖區(qū)衛(wèi)生局建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2008-2012年工作實施細(xì)則》。

4、出臺《北侖區(qū)衛(wèi)生人才引進與管理暫行辦法》和《北侖區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)與管理暫行辦法》，并落實各項補助政策。

5、完成對首批醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)合同審核，下?lián)苁着?個重點學(xué)科的建設(shè)啟動經(jīng)費；《北侖區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“柔性引才”管理辦法（考核標(biāo)準(zhǔn)）》進一步征求各單位意見。

6、對各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報的2009年度參合人員清單進行核實、校對、統(tǒng)計、歸檔，完成2009年度參合征繳工作；做好2009年度北侖區(qū)新農(nóng)合參合征繳工作總結(jié)會議的各項籌備工作。

7、實施新農(nóng)合門診定點醫(yī)療機構(gòu)檢查工作一次，對14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展新農(nóng)合門診定點服務(wù)情況進行了稽查。

8、建立并完善食用含三聚氰胺奶粉嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石確診患兒數(shù)據(jù)庫；完成“首屆中國寧波國際港口文化節(jié)”醫(yī)療保障工作。

9、對08年度補充建設(shè)朱田、方前等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行設(shè)置指導(dǎo)，對07年度未完成建設(shè)堰山、慈岙等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行執(zhí)業(yè)驗收指導(dǎo)。

10、加強我區(qū)品相關(guān)管理工作，下發(fā)《關(guān)于公布品、處方權(quán)資格名單的通知》，對2005年以來具有麻醉處方權(quán)資格醫(yī)務(wù)人員進行全面梳理。

11、完成市臨床用血督查小組對我區(qū)兩家醫(yī)院進行用血管理考核；參加寧波市獻(xiàn)血辦組織的“落實科學(xué)發(fā)展觀，積極發(fā)展無償獻(xiàn)血事業(yè)”演講比賽，我區(qū)榮獲第一名。

12、做好好麗登大酒店店慶一周年無償獻(xiàn)血活動，共獻(xiàn)血39人人，累計獻(xiàn)血量13900毫升；組織寧波職業(yè)技術(shù)學(xué)院40余名學(xué)生到市中心血站參加機采血小板捐獻(xiàn)。

13、完成各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)愛國衛(wèi)生工作年終考核。

二、2009年1月份工作要點

1、協(xié)調(diào)浙醫(yī)一院北侖分院平穩(wěn)銜接工作；召開2009年度全區(qū)衛(wèi)生工作會議；對評選的區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)名醫(yī)、先進工作者和先進集體等進行表彰；

2、出臺《北侖區(qū)衛(wèi)技人員公開招聘及調(diào)動工作有關(guān)規(guī)定》；做好09年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試報名及現(xiàn)場確認(rèn)等工作。

3、制訂并下發(fā)《北侖區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“柔性引才”管理辦法》、《醫(yī)學(xué)重點學(xué)科中期評估指標(biāo)》和《終末期評估指標(biāo)》；組織召開北侖區(qū)貫徹《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》聯(lián)席會議。

4、召開2008年度新農(nóng)合征繳工作總結(jié)會議；做好因遺失、數(shù)據(jù)糾錯、2009年度新增參保人員醫(yī)?？ǖ闹谱鞴ぷ?，并保證這部分醫(yī)?？皶r、準(zhǔn)確、有序的發(fā)放到參合群眾手中；同時完成好新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度保費資金結(jié)轉(zhuǎn)和2009年參保信息數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)工作。

5、繼續(xù)完成08年度補充建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站執(zhí)業(yè)驗收工作；做好省市疾控、衛(wèi)生監(jiān)督考核準(zhǔn)備工作。

第6篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

部科站室主任按照所承擔(dān)職責(zé)的履行情況,依據(jù)《工作月報》和《考核月報》內(nèi)容總結(jié)全年工作.側(cè)重本部科站室工作的主要績效,突出的員工事跡,存在的主要問題等.12月10日前完成并報院長.在醫(yī)院專題研討會議上交流匯報.

各科室業(yè)務(wù)主任,護士長依據(jù)《月度工作小結(jié)》內(nèi)容總結(jié)全年工作.側(cè)重總結(jié)所承擔(dān)職責(zé)的履行情況,工作的主要績效,突出員工的事跡,在管理上存在的主要問題等.12月5日前完成并報所屬部科站主任;科室護士長總結(jié)同時報醫(yī)院護理辦一份.在專題研討會議上交流匯報.

全體員工總結(jié)個人全年工作,同時制訂2006年度個人職業(yè)發(fā)展計劃.總結(jié)注重工作績效,思想認(rèn)識,工作缺陷,尤其總結(jié)今年個人職業(yè)發(fā)展計劃的執(zhí)行情況.醫(yī)療科所屬內(nèi)科醫(yī)護人員結(jié)合三級醫(yī)師,護師職責(zé)履行情況加以總結(jié).個人總結(jié)11月20日以前完成.各部科業(yè)務(wù)主任,護士長簽署評價意見,11月底報部科站主任.

各部科站主任簽署對所屬科室業(yè)務(wù)主任和護士長在業(yè)務(wù),管理,溝通三方面能力的評價意見,于12月10日前報院長處;主持召開員工年終工作交流會議和核心組會議,匯總本部科站人員全年工作評議并簽署考評意見,12月15日前報經(jīng)保部,為年終先進工作者評比做準(zhǔn)備.

經(jīng)營保障部依據(jù)《醫(yī)院月度綜合考核情況通報》匯總?cè)喝陚€人考評情況.按照獎勵和處罰加減百分辦法,以各部科員工高低分排序.12月10日前完成.為年終先進工作者評比做準(zhǔn)備.依據(jù)全院每月工作總結(jié),做好2005年醫(yī)院工作總結(jié),12月20日前完成.在2006年工作會議上匯報.

醫(yī)療社區(qū)部主持總結(jié)醫(yī)療業(yè)務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展,病友協(xié)會,殘疾人康復(fù),計免防疫及疫苗注射全年工作和開展情況,對外出培訓(xùn),進修情況加以匯總分析;質(zhì)控辦主持總結(jié)質(zhì)量控制,風(fēng)險管理,臨床路徑,投訴處理等工作情況;護理辦主持總結(jié)規(guī)范護理,培訓(xùn)和繼續(xù)教育,院感管理情況,對陪護管理制定并實施改進加強措施.12月10日前分別報主管院長.

經(jīng)營保障部主持匯總財務(wù),投資,員工福利,職業(yè)培訓(xùn),讀書活動,后勤保障等情況,側(cè)重全年及2006年各項變動成本分析;醫(yī)保辦總結(jié)分析醫(yī)保管理的主要難點,對全年多次違反醫(yī)保規(guī)定的員工進行匯總分析;微機辦總結(jié)評價各工作站運行情況,對計算機操作的員工進行能力分析評估.12月10日前報總會計師.

2006年的工作研討和部署

召開院領(lǐng)導(dǎo)和部科站室主任專題會議.分析明年社會及改革進展,國家和上級政策變化,醫(yī)療市場競爭趨勢,我院發(fā)展應(yīng)對策略.重點學(xué)習(xí)我院內(nèi)參資料《梁萬年—建立以顧客滿意為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》和《醫(yī)生收入的市場化是醫(yī)療改革當(dāng)前急務(wù)》兩篇文章,回顧我院幾年來經(jīng)營管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續(xù)發(fā)展,針對2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年醫(yī)院工作要點,綜合工作目標(biāo)和具體辦法.年底之前結(jié)束.

各部科站主任主持,召開各部科站員工會議.集中學(xué)習(xí)我院內(nèi)參資料《梁萬年—建立以顧客滿意為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》文章,回顧我院幾年來經(jīng)營管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續(xù)發(fā)展,針對本科室2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年科室工作加強改進的措施.12月25日前結(jié)束.

召開院領(lǐng)導(dǎo)專題會議.調(diào)整和確定《2006年組織機構(gòu)設(shè)置和部科站室主任,業(yè)務(wù)主任,護士長任職》和《職能管理組織和人員名單,主要職責(zé)及考核辦法》等事項.年底之前完成.

按照2005年各職能部室業(yè)務(wù)分工和職責(zé),各職能部室分別提出醫(yī)療社區(qū)衛(wèi)生工作,質(zhì)量控制工作,護理工作,經(jīng)營后勤保障工作,計算機管理工作,醫(yī)療保險管理工作的2006年度工作安排,報主管院長,總會計師審定,12月底完成.

按照醫(yī)療社區(qū),經(jīng)營保障兩大系統(tǒng)工作內(nèi)容,主管院領(lǐng)導(dǎo),總會計師主持,部主任參加,召開各項工作專題研討會議.制定2006年度精神文明建設(shè),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),健康教育,慢病防治,殘疾人康復(fù),繼續(xù)教育,院感管理,質(zhì)控活動,病友協(xié)會,職業(yè)培訓(xùn)和讀書活動,財務(wù)監(jiān)查,物資采購,物價管理,治安消防等系列工作安排.2006年年初工作會議之前完成.

總會計師主持,對成本核算科室的經(jīng)營情況,費用提留及核算辦法評估分析,制定《2006年各部科站成本核算辦法》,修訂《2006年財務(wù)預(yù)算及各項費用控制辦法》,確定《2006年各部科站崗位獎金標(biāo)準(zhǔn)及考核發(fā)放辦法》.12月底完成.

第7篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

1.畢業(yè)生減員工作：為2020屆在校參保畢業(yè)生6293人，進行系統(tǒng)減員，以便其畢業(yè)后工作單位購買醫(yī)保。

2.保險報銷工作：2020年上半年，共辦理住院零星報銷材料9單。

3.學(xué)生檔案工作：完成2020屆畢業(yè)生、20畢業(yè)生第二次換證學(xué)生檔案整理及轉(zhuǎn)遞工作（共6148份），及日常學(xué)生檔案咨詢等。

4.違紀(jì)處分工作：截止至2020年6月30日，及時跟進21位學(xué)生的違紀(jì)材料并正式發(fā)文；審核通過學(xué)生違紀(jì)處分解除申請123名。

5.新聞管理工作：審核城建要聞5篇，學(xué)工動態(tài)5篇，通知公告2篇。

二、2020年下半年工作計劃

1. 學(xué)生保險：日常住院零星報銷材料審核，及時提交至醫(yī)保局；醫(yī)保專員保險內(nèi)容業(yè)務(wù)培訓(xùn)；2021年度參保數(shù)據(jù)整理，并保證全體學(xué)生正常參保。

第8篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；醫(yī)保會計制度；信息管理

一、引言

隨著醫(yī)改政策的出臺，全民參加醫(yī)保的覆蓋逐步的擴大，而人們又對看病就醫(yī)有了更高的要求，醫(yī)院墊付的醫(yī)保和新農(nóng)合資金也變得越來越大。這就無形中給醫(yī)院醫(yī)保收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度。以往的醫(yī)療衛(wèi)生制度是一定時期下的產(chǎn)物，對于信息量龐大的現(xiàn)在再也不適用了，原有的醫(yī)院醫(yī)保會計制度不僅無法加快醫(yī)療機構(gòu)自身的發(fā)展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其的生長。醫(yī)院醫(yī)保會計制度自身的缺點和局限在實踐中逐步顯現(xiàn)。這就迫切需要我們在新醫(yī)改形勢下不斷進行醫(yī)保會計制度更好的創(chuàng)新。

二、現(xiàn)階段，醫(yī)院醫(yī)保會計制度的問題

（一）醫(yī)院醫(yī)保會計基本政策不完善

1.醫(yī)保規(guī)定藥品的收支核算不夠合理，體現(xiàn)不出收支配比原則。缺乏對資金的統(tǒng)籌和運用，往往會導(dǎo)致資金的登入與流出不明確的現(xiàn)象。

2.會計信息的不準(zhǔn)確。隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展和深入，醫(yī)院要想在競爭中爭的一席之地，就需要不斷加強對實時更新的數(shù)據(jù)部分進行核算。但現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)保會計核算制度已經(jīng)跟不上醫(yī)院經(jīng)濟快速發(fā)展的腳步。

3.醫(yī)院會計資本性支出的不合理性。遵循醫(yī)院的現(xiàn)行會計制度，對于發(fā)生的資本性支出都應(yīng)該從修購資金或事業(yè)中列支，不會對當(dāng)期的效益產(chǎn)生影響。但是由于現(xiàn)行的會計制度中沒有明確的文字規(guī)定，醫(yī)院會計只能從藥品支出或者醫(yī)療支出中列支。

4.隨著全民醫(yī)保的普及覆蓋面逐漸擴大，而且醫(yī)保支付手段的改革不斷進行，醫(yī)保會計核算的數(shù)據(jù)越來愈多，對醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的要求就越來越高。但由于醫(yī)院對信息化建設(shè)資金投入不足，醫(yī)院醫(yī)保會計核算信息系統(tǒng)升級跟不上醫(yī)保政策的改革步伐，往往容易造成醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)丟失，給醫(yī)院及患者帶來損失。

（二）現(xiàn)行賬務(wù)處理存在的問題

醫(yī)保科申報的周期與會計核算周期不相吻合，每月核算時，醫(yī)保科按門診、住院所需費用、統(tǒng)籌基金進行統(tǒng)計報表，而財務(wù)部門因出院結(jié)算到財務(wù)科登記往來帳導(dǎo)致財務(wù)記賬停滯，致使前后對賬難的問題出現(xiàn)。

科目設(shè)置不合理。由于醫(yī)院記賬繁瑣，并具有一定的特殊性，所以醫(yī)院醫(yī)保會計科目的設(shè)置應(yīng)當(dāng)明確其目的，并且需要明確的方向，否則不能清晰的反映醫(yī)保經(jīng)濟往來的具體內(nèi)容和特殊情況，會計項目不僅是一項會計制度，更是會計方法體系的重要內(nèi)容，對與科學(xué)管理會計的核算具有十分重要的意義。

（三）成本核算不規(guī)范的現(xiàn)象

成本核算是醫(yī)保會計核算的基礎(chǔ)。推動醫(yī)療服務(wù)價格的合理形成，就需要對成本進行定價，這都是決定醫(yī)療服務(wù)價格的重要因素。只有通過科學(xué)的成本核算管理的方式，才能夠在耗材成本以及人力成本在內(nèi)的醫(yī)療總成本不斷提高的情況下，對醫(yī)療價格指數(shù)進行既科學(xué)又合理的測算，真實準(zhǔn)確的反映出醫(yī)療服務(wù)成本的基本構(gòu)成，為醫(yī)院醫(yī)保會計核算提供最原始的依據(jù)。然而我國現(xiàn)行的會計準(zhǔn)則和醫(yī)院的會計制度對醫(yī)院的成本核算并沒有給出具體的規(guī)定，缺乏合理的費用分?jǐn)偦A(chǔ)，并且管理層人員管理成本意識淡薄，不能真正的對其進行有效的管理，找到成本降低的途徑，為醫(yī)院在醫(yī)保會計制度成本核算方面上做出創(chuàng)新。加大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，帶來不必要的麻煩。

三、強化醫(yī)院成本核算

新醫(yī)改制度之后，醫(yī)院醫(yī)保會計制度發(fā)生了較大的變化，會計成本核算方面也隨之發(fā)生了變化。

必須增強醫(yī)院自身的成本核算管理，加強管理意識，認(rèn)清自身所承擔(dān)的責(zé)任，從管理入手，著眼于醫(yī)院的發(fā)展，不因自己的私欲而做違法亂紀(jì)的事情，加強法制觀念，落實規(guī)章制度，逐步使醫(yī)院走向制度化和法制化。保證各科室收集到的會計信息的準(zhǔn)確性，在醫(yī)保會計核算中成本核算的數(shù)據(jù)的正確性，有效性。切實做好成本核算工作，才能確保醫(yī)院在醫(yī)保核算中不出現(xiàn)，減少患者與醫(yī)院和醫(yī)保局的糾紛。

現(xiàn)階段為了醫(yī)院能夠在成本核算管理方面有所提升，必須明確醫(yī)保會計核算中的各項成本費用的收費標(biāo)準(zhǔn)喝一些相關(guān)規(guī)定，將控制成本核算費用落實到科室的每個人的身上，降低患者在治病求醫(yī)中的費用，并按照實際情況定期進行實事的評估與分析，找出管理的漏洞并及時改正，總結(jié)經(jīng)驗，對于那些可以有效節(jié)約成本的方式進行推廣，在一定程度上遏制了浪費情況的發(fā)生，降低資源，避免資產(chǎn)的閑置，人員的消耗，提高醫(yī)院在醫(yī)保核算方面的工作效率。

四、強化醫(yī)保管理與會計核算的聯(lián)系

醫(yī)保部門與財務(wù)部門之間應(yīng)加強溝通合作，共同攜手強化醫(yī)保資金管理。應(yīng)設(shè)立專門財務(wù)人員，熟悉各種結(jié)算類別并掌握醫(yī)保結(jié)算流程。并配合財務(wù)管理能力強、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強的財務(wù)人員來負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算事務(wù)，保證醫(yī)保申報和財務(wù)核算周期的能夠相吻合。醫(yī)保管理部門根據(jù)每月醫(yī)保中心送報的資料，進行資料審核，并主動與財務(wù)部門進行開會交流，仔細(xì)核對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的一致性，按時完成有關(guān)賬目的核對，確保醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的準(zhǔn)確性，減少失誤。

五、規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程

醫(yī)院財務(wù)部門對應(yīng)招收醫(yī)療款項要按各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各醫(yī)保險種、會計核算年度，設(shè)立二級、三級、四級明細(xì)科目，以應(yīng)對各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各醫(yī)保險種的不同結(jié)算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫(yī)保險種應(yīng)支付的費用，避免因業(yè)務(wù)量大、時間長而造成的漏賬。

六、建立健全醫(yī)院信息化建設(shè)

醫(yī)保信息化建設(shè)是一項持久性、系統(tǒng)性的工作，需持續(xù)加大對信息系統(tǒng)的投入合理分配給信息化建設(shè)預(yù)算資金，以保證醫(yī)院信息化系統(tǒng)平穩(wěn)正常運行，并實現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合系統(tǒng)的無縫對接，并指定專人負(fù)責(zé)，定期對醫(yī)療服務(wù)收費項目、藥品字典、項目編碼進行維護，及時更新因政策改變而費用標(biāo)準(zhǔn)變化的項目。滿足即時結(jié)報的需要，確保即時結(jié)報的結(jié)算金額的準(zhǔn)確性，高效性，避免發(fā)生因系統(tǒng)問題而產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算差額。

第9篇：醫(yī)保年度總結(jié)范文

一、引言

建立覆蓋城鄉(xiāng)的、統(tǒng)一的社會保障體系，已經(jīng)列為我國政府未來十年發(fā)展的目標(biāo)。近年來，許多地區(qū)因地制宜進行了積極的探索，如各地以“新農(nóng)?！?、“新農(nóng)合”為名推行的農(nóng)村社會保障試點;對于城鎮(zhèn)低收入群體，各地推出了財政轉(zhuǎn)移支付支持的專項救助扶助措施。一些地區(qū)探索出的適合本地實際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉(xiāng)模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進行了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一制度建設(shè)的探索。這些帶有地域與時代特色的經(jīng)驗做法，經(jīng)一些學(xué)者的總結(jié)而上升到理論認(rèn)識的高度，給其他地區(qū)提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉(xiāng)統(tǒng)合、社會醫(yī)療福利水平整體提升與激勵、監(jiān)督機制相結(jié)合，取得了突出的成效，值得研究總結(jié)以及進一步的探索。本文試圖對這一模式進行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時也指出了其不足之處，并提出了相應(yīng)的建議。

二、“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”與“三位一體”———“湛江模式”解讀與評價

“湛江模式”的創(chuàng)新之處在于以下三個方面:一是參保覆蓋范圍實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村“并軌”，成為全國為數(shù)不多的基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)初步統(tǒng)合的城市;二是由政府主導(dǎo)引入商業(yè)保險機構(gòu)參與社會基本醫(yī)療保障建設(shè)，醫(yī)保資金實現(xiàn)了由政府、商業(yè)保險公司、個人“三位一體”進行統(tǒng)籌，在不增加個人負(fù)擔(dān)的前提下，使得參保者醫(yī)保水平大幅提高;三是社保資金管理、使用、報銷、監(jiān)管實行政府+商業(yè)公司“聯(lián)合管理”，醫(yī)保資金使用與管理以及參保人報銷效率得以明顯提升(見圖1和圖2)。

在我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保險是兩個完全割裂、相互獨立的體系。以戶籍作為“身份認(rèn)定”標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民適用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法，實行“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的制度，個人繳費按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動態(tài)(年度)確定與調(diào)整，醫(yī)保資金的最終落實按照個人+社會(單位)+財政三方統(tǒng)籌。農(nóng)村基本醫(yī)療保險一般實行個人固定繳費辦法，醫(yī)保資金通過財政補助+農(nóng)民合作方式進行統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)醫(yī)保在保障模式、管理體制、保障水平等各個層面都呈現(xiàn)“二元性”特征，農(nóng)保水平較城鎮(zhèn)差距較大。在城鎮(zhèn)與農(nóng)村保險制度中，商業(yè)保險作為一種獨立的體系，只起到滿足差異化需求的、補充的作用。

根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)和人口特征，我國社保一般實行“2+2”制度板塊模式:以農(nóng)業(yè)人口為主的市縣區(qū)域，城鎮(zhèn)居民占比較小的，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實行“新農(nóng)合+城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！钡幕踞t(yī)療保障體系;以城市人口為主的市區(qū)，農(nóng)業(yè)人口比例較小，一般將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保+城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”模式的城市居民基本醫(yī)療保障體系?！罢拷Ｊ健苯橛诙咧g，其創(chuàng)新之處在于兩制“并軌”+引入商業(yè)保險介入基本醫(yī)療保障體系+政府與商業(yè)機構(gòu)聯(lián)合經(jīng)營、管理，構(gòu)成“湛江模式”的核心。

湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，首先解決了因兩種醫(yī)保制度繳費標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財政統(tǒng)籌基金調(diào)劑能力較弱的問題?！罢拷Ｊ健钡闹贫仍O(shè)計做到了政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保個人(患者)等各市場主體“多方共贏”:政府財政投入與個人醫(yī)療費用支出節(jié)約，而患者醫(yī)療保障水平得以提高;商業(yè)保險公司優(yōu)化了自身的經(jīng)營模式，提升了“協(xié)同效應(yīng)”;醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)擴大了經(jīng)營規(guī)模，提高了收入;醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理效率與效果得以優(yōu)化。此外，就行業(yè)規(guī)范而言，新模式也起到了優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，為解決由信息不對稱等原因?qū)е碌牡赖嘛L(fēng)險、逆向選擇等行業(yè)失范問題的治理積累了經(jīng)驗。

參保人醫(yī)療保障水平提升體現(xiàn)在以下方面:一是醫(yī)療費用報銷限額提高①;二是居民參保覆蓋率與就醫(yī)比率提高而人均住院費用降低①;三是居民參保覆蓋率大幅提升②;四是參保人員費用報銷方便程度大為提升:新機制對患者報銷實行“一個窗口、一個平臺、一個系統(tǒng)、一次結(jié)算”。依托這“四個一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點醫(yī)院中的任何一家就醫(yī)看病、異地和雙向轉(zhuǎn)診，并且做到報銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫(yī)療資源分布不均限制造成的看病不便等疑難問題。

創(chuàng)新帶來了政府醫(yī)療投入以及管理成本的節(jié)約，同時改進了管理效率。與商業(yè)保險公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網(wǎng)絡(luò)、辦公平臺等方面既有的資源，政府相關(guān)投入減少了約800多萬元。同時，新機制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費用的節(jié)約③。與此同時，通過合作，政府部門還降低了獨自推行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和構(gòu)建衛(wèi)生信息平臺的風(fēng)險，避免了不必要的人員擴編以及低層次上的系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，節(jié)約了資源，同時提高了醫(yī)療監(jiān)管水平。

新機制推動了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)職能優(yōu)化并朝著資源分配“均等化”方向改進:基層機構(gòu)拓展了業(yè)務(wù)范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務(wù)水平，增加了收入與發(fā)展后勁;大型醫(yī)療機構(gòu)部分緩解了服務(wù)壓力，優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)，控制了支出成本，提升了患者滿意度④。商業(yè)保險公司拓展了潛在的發(fā)展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時呈現(xiàn)收支倒掛狀態(tài)，尚沒有實現(xiàn)“保本微利”、收支基本平衡中略有節(jié)余的目標(biāo)。但在與政府合作中，公司的業(yè)務(wù)模式與品牌效應(yīng)得以拓展與強化。人保健康公司為參保群眾提供醫(yī)療保障責(zé)任超過了3500億元。通過參與醫(yī)保，宣傳了企業(yè)形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強化品牌中擴展了其他險種的市場機遇，帶來了整體“協(xié)同效應(yīng)”的提升。

創(chuàng)新同時促進了醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。一是新模式在參保者繳費水平不變、醫(yī)療支出降低、醫(yī)保水平提升的同時，減少了醫(yī)療資金投入過度依賴政府財政資金投入的壓力，所有超過基本報銷范圍之外的大額醫(yī)療補助均由商業(yè)保險公司承擔(dān)，分散了政府身上過于集中的風(fēng)險，風(fēng)險多元化分擔(dān)有利于行業(yè)的長期良性循環(huán)。二是新制度引入商業(yè)保險公司“醫(yī)保專員”全程參與監(jiān)督，對全市每家二級以上醫(yī)院派駐“駐院代表”進行專門管理，對小醫(yī)院定期與不定期派人巡視，那些違規(guī)醫(yī)療服務(wù)單位將被及時停止定點服務(wù)資格。這種機制安排在防止醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造“引致需求”以及醫(yī)護人員“道德風(fēng)險”(如違背病患事實虛開大處方、進行無用檢查等)方面起到了積極的防護作用，從而有效控制了醫(yī)療費用的不必要支出，維護了政府與患者利益。

三、基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新———“湛江模式”的啟示

湛江的探索給其他城市尤其是農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)留下了許多啟示，提供了可供效仿與復(fù)制的范例。筆者認(rèn)為其啟示可以總結(jié)為以下幾個方面:

啟示之一:我國醫(yī)療保障制度建設(shè)仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區(qū)因發(fā)展階段不同體現(xiàn)出的巨大的差異性條件，給制度創(chuàng)新提供了廣闊的空間。我國社會保障制度應(yīng)該實行地區(qū)差異化的目標(biāo)模式，還是應(yīng)實行“大一統(tǒng)”的目標(biāo)模式，目前理論界尚未達(dá)成最終共識，但是無論是哪一種模式，根據(jù)我國改革開放一慣的“漸進性”特征，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障建設(shè)必定是以地區(qū)探索突破為路徑，再進行整體協(xié)同，實現(xiàn)先進帶動后進、最終共同進步的目標(biāo)。政策鼓勵探索創(chuàng)新，換言之，探索創(chuàng)新面臨的政策環(huán)境是寬松的。

啟示之二:制度創(chuàng)新其實并沒有那么難以實現(xiàn)?！罢拷Ｊ健敝袃H僅通過“政府購買”方式引進外部商業(yè)機構(gòu)，即“牽一發(fā)而動全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應(yīng)，它所強烈昭示的“示范效應(yīng)”以及“可復(fù)制性”，正說明各地都具備實施的條件，而其他地區(qū)是否愿意創(chuàng)新償試，關(guān)鍵取決于地方政府的態(tài)度與決心。

啟示之三:創(chuàng)新探索的前提是相關(guān)責(zé)任主體思想觀念與認(rèn)識的更新。對政府而言，應(yīng)該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內(nèi)進行資源調(diào)配，將商業(yè)化公司納入宏觀調(diào)控的工具選擇;對商業(yè)機構(gòu)而言，作為市場的經(jīng)營主體，如何與政府與其他利益方良性互動，尋找與擴展新的業(yè)務(wù)模式，從長遠(yuǎn)角度衡量利弊得失，實現(xiàn)自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個眼界的擴展問題。市場經(jīng)濟中，基于“外部性”的存在，政府職責(zé)重在公共產(chǎn)品與服務(wù)的提供，商業(yè)機構(gòu)致力于滿足市場的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發(fā)現(xiàn)將“外部性”進行“內(nèi)部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場調(diào)節(jié)進行統(tǒng)合的“交集”，就是創(chuàng)新。

啟示之四:“創(chuàng)意”需要具體細(xì)致的協(xié)調(diào)行動進行落實，政府在制度設(shè)計、機制改革中的職責(zé)與角色只能強化，不能弱化。公共決策體系是多方互動、博弈的結(jié)果，在社會委托體制中，政府既是委托責(zé)任主體，也是受托責(zé)任主體。政府接受公眾的全面委托利用行政資源進行公共管理，同時將其中的部分管理職能委托給市場其他主體代為行使，其職責(zé)在于以下幾個方面:一是機構(gòu)設(shè)置與人員配備，二是基礎(chǔ)財政投入，三是專項資金的統(tǒng)籌、監(jiān)管以及運用，四是各市場主體間的利益協(xié)調(diào)，五是規(guī)則制訂與資源的宏觀規(guī)劃、引導(dǎo)與調(diào)配?！罢拷Ｊ健背晒Φ淖罡颈ＷC就是政府主導(dǎo)①。

啟示之五:多方共贏是機制長久運行的關(guān)鍵。政府干預(yù)市場的手段在強化管制中也需注重激勵，不同的市場主體有自已的利益，承認(rèn)、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風(fēng)險與收益基本對稱，是制度設(shè)計應(yīng)當(dāng)考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業(yè)保險機構(gòu)分擔(dān)了政府與參保人風(fēng)險，需要取得相應(yīng)的收益補償，這是“外部主體”能否被成功“引進”以及機制長期良性運轉(zhuǎn)的前提。

啟示之六:與創(chuàng)新“廣度”有著巨大空間相對應(yīng)，創(chuàng)新的“深度”沒有止境。湛江社會保障部門目前正在致力于將網(wǎng)絡(luò)化融入管理，推進用居民二代身份證取代醫(yī)療保障服務(wù)卡，記錄參保人的個人信息，實現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)“一卡通”;強化社區(qū)醫(yī)保管理，推動建立統(tǒng)一的醫(yī)療救助“大醫(yī)?！保帉⒊青l(xiāng)醫(yī)保提高到一個新水平;進一步發(fā)揮商業(yè)保險在醫(yī)療保險中的功能，完善醫(yī)療保險的監(jiān)督約束機制，在方便參保人員看病的同時防止騙保等“逆向選擇”現(xiàn)象的發(fā)生。在前進的道路上，湛江的探索繼續(xù)給人們提供新的借鑒范例。

四、有待解決的問題:“湛江模式”的局限及改進建議

以面向市場需求為導(dǎo)向的我國醫(yī)療保障建設(shè)剛剛經(jīng)歷十幾年的時間②，制度建設(shè)從無到有、明顯帶有補課性質(zhì)，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個方面:

一是與帶有“二元”分割特征的“新農(nóng)保”、“新農(nóng)合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉(xiāng)“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負(fù)擔(dān)，制度設(shè)計了較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個人賬戶永續(xù)累積的城市醫(yī)保相比，并軌后的醫(yī)療保險依然是非累積性質(zhì)的，年度繳費對應(yīng)的保障只能當(dāng)年享用，這種不累加、不跨期的制度設(shè)計可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進而可能影響資金統(tǒng)籌，尤其是當(dāng)收入波動、或保費水平隨平均收入或醫(yī)療支出增加而提高的時候。

二是機制能否長久良性運行仍待時間檢驗。在湛江醫(yī)保體系中，從利益結(jié)構(gòu)變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業(yè)保險機構(gòu)目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠(yuǎn)的整體“協(xié)同效益”，站在企業(yè)投資角度，我們可以認(rèn)為該項目剛剛處于“初始投資期”，尚未實現(xiàn)贏利，但長期來看，如果該“項目”總是處于收不敷出的“負(fù)的現(xiàn)金流”狀態(tài)，制度的長久運行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參保人利益保障角度，商業(yè)保險公司的介入在分散風(fēng)險的同時也帶來了一定的風(fēng)險，那就是政府或參保人可能對商業(yè)機構(gòu)過度依賴的風(fēng)險。基于商業(yè)機構(gòu)在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫(yī)療機構(gòu)運行監(jiān)督等方面對政府職能的部分替代(尤其是組織替代)，假如二者在合作中出現(xiàn)“裂縫”，當(dāng)利益沖突時，政府如何避免對商業(yè)保險機構(gòu)的過度依賴風(fēng)險，是一個必須事前嚴(yán)肅思考、并必須有預(yù)案的問題。