藥店醫(yī)保基金監(jiān)管精選(九篇)

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第1篇：藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過(guò)虛假住院、虛報(bào)費(fèi)用等手段來(lái)騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來(lái)套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。

2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復(fù)報(bào)銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險(xiǎn)種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷，在審核時(shí)很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。

(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況

1.過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過(guò)度就醫(yī)，一是進(jìn)行無(wú)指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。

2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報(bào)銷的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以內(nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報(bào)銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。

(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象

1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報(bào)為特殊病藥品結(jié)算。

2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價(jià)規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無(wú)處方、編造處方以銷售處方藥等問(wèn)題。

3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對(duì)醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷存賬，造成實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算對(duì)賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。

二、信息化條件下醫(yī)療保險(xiǎn)管理安全對(duì)策

(一)對(duì)于欺詐騙保行為的對(duì)策

對(duì)于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項(xiàng)檢查、受理舉報(bào)等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識(shí)別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個(gè)數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒(méi)有訪問(wèn)權(quán)限的人訪問(wèn)網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問(wèn)控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無(wú)法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過(guò)系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個(gè)系統(tǒng)可能都無(wú)法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會(huì)給用戶和國(guó)家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個(gè)重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個(gè)具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個(gè)月指紋長(zhǎng)成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計(jì)特征的分布等都不會(huì)有太大變化?，F(xiàn)在有關(guān)指紋識(shí)別的算法越來(lái)越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識(shí)別算法。通過(guò)用指紋識(shí)別來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問(wèn)題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。

(二)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)

針對(duì)過(guò)度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時(shí)從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取參?；颊叩拈T診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)保基金的安全。二是進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過(guò)規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對(duì)性地開展現(xiàn)場(chǎng)稽核，對(duì)某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對(duì)患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前，社會(huì)普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺(jué)主動(dòng)地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時(shí)在不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測(cè)決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。

(三)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理

對(duì)定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時(shí)監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購(gòu)、藥品銷售、庫(kù)存盤點(diǎn)、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營(yíng)的情況，也能對(duì)藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為。

三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

(一)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理

可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，也對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。

(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用

針對(duì)醫(yī)保基金管理運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測(cè)應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)軟硬件的升級(jí)、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。

四、結(jié)語(yǔ)

第2篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問(wèn)題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個(gè)人帳戶記入金額除個(gè)人自己繳費(fèi)的2%外,再?gòu)膯挝焕U費(fèi)中劃撥一部分,單位繳費(fèi)剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報(bào)銷比例多少問(wèn)題。這就是說(shuō),單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系,個(gè)人帳戶劃入比例增大就會(huì)削弱統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個(gè)人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn),個(gè)人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%；

1.1.2個(gè)人帳戶記入金額以個(gè)人自己繳費(fèi)的2%為主,長(zhǎng)期以來(lái)有相當(dāng)一部分人的個(gè)人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個(gè)人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒(méi)錢的人看不起病,個(gè)人帳戶對(duì)支付門診費(fèi)用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對(duì)醫(yī)保制度的不理解；

1.1.3近幾年以來(lái),關(guān)于醫(yī)保卡刷買日用品的問(wèn)題屢見報(bào)端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買日用品,但一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個(gè)人帳戶惹的禍,不僅沒(méi)有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng),而且還造成個(gè)人帳戶的更大浪費(fèi)。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對(duì)個(gè)人帳戶的限制,將個(gè)人帳戶資金放在參保人員個(gè)人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個(gè)人帳戶的建立初衷相悖,個(gè)人帳戶名存實(shí)亡。

1.2.2個(gè)人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個(gè)人帳戶信息,更要保證個(gè)人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯(cuò)。這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲(chǔ)備份,定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、更新,對(duì)軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí),這就會(huì)發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心曾發(fā)生過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問(wèn)題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠?lái)不小的恐慌；

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需要通過(guò)接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院門診交費(fèi),其實(shí)是通過(guò)IC卡讀卡器“讀出醫(yī)?？▊€(gè)人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個(gè)人基本信息,醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費(fèi)；醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計(jì)算出個(gè)人帳戶支付金額、個(gè)人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過(guò)程,而這個(gè)數(shù)據(jù)處理過(guò)程,勢(shì)必延長(zhǎng)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的打印發(fā)票時(shí)間,容易引起病號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)等候交費(fèi),造成參保人看病難的情況發(fā)生；

1.2.4醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生。藥店競(jìng)爭(zhēng)本來(lái)就比較激烈,利潤(rùn)又比較低,為了爭(zhēng)取到定點(diǎn)藥店的資格,每個(gè)藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、材料費(fèi)等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動(dòng)配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對(duì)他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5個(gè)人帳戶里的資金歸職工個(gè)人所有,這就要求參保職工須加強(qiáng)對(duì)自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實(shí)使用過(guò)程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會(huì)遇到很多問(wèn)題,比如延長(zhǎng)了患者在醫(yī)院的交費(fèi)等候時(shí)間；而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢(shì)必又會(huì)影響患者及時(shí)就醫(yī)就診問(wèn)題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個(gè)人帳戶被人冒用的風(fēng)險(xiǎn)。

2針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶存在問(wèn)題的對(duì)策與建議

實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對(duì)暴露出的問(wèn)題,在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策,可以有以下幾個(gè)方面的好處:

(1)職工個(gè)人不繳費(fèi)或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)約束意識(shí),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)；更有利于個(gè)人進(jìn)行了多元化理財(cái),確保個(gè)人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個(gè)人的養(yǎng)老和醫(yī)療問(wèn)題；

(2)若實(shí)施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費(fèi)比例,單位繳費(fèi)全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人和門診慢特病患者的報(bào)銷補(bǔ)助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用；而若降低單位繳費(fèi)比例,則可降低企業(yè)社保費(fèi)用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對(duì)困難企業(yè)就實(shí)行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費(fèi)比例由實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的廣覆蓋原則；

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點(diǎn)醫(yī)院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個(gè)人帳戶后就不用再設(shè)立定點(diǎn)藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù)；

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個(gè)人帳戶充值和消費(fèi)記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率；定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對(duì)立矛盾。

第3篇：藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文

縣醫(yī)保局積極開展專項(xiàng)整治工作，設(shè)立目標(biāo)，貧困人口住院達(dá)到90%，門診慢性病達(dá)到80%補(bǔ)償。

按照貧困人口基本醫(yī)療有保障目標(biāo)，解決貧困人口就醫(yī)籌資難、看病難、看病貴、報(bào)賬難的問(wèn)題。將建檔立卡貧困人口全部納入保障線范圍，貧困人口先診療后付費(fèi)，住院不交押金，一站式結(jié)算。落實(shí)貧困人口患者住院實(shí)際報(bào)銷比例全部達(dá)到90%的要求，報(bào)銷5006人次，支付醫(yī)?；?226.5萬(wàn)元。將門診慢性病報(bào)銷權(quán)限下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，方便就近就醫(yī)報(bào)銷，報(bào)銷比例80%，報(bào)銷8281人次，支付醫(yī)?；?44.24萬(wàn)元。

二、嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店騙取醫(yī)療保障基金問(wèn)題

第4篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

【關(guān)鍵詞】個(gè)人帳戶 醫(yī)保卡 單位繳費(fèi) 定點(diǎn)醫(yī)院

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,主要是針對(duì)上世紀(jì)90年代醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的客觀現(xiàn)實(shí)而開展的。在充分考慮當(dāng)時(shí)仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國(guó)有企業(yè)職工的利益需求和對(duì)改革的承受能力,建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式,并在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數(shù)量逐年增長(zhǎng),個(gè)人帳戶規(guī)模急劇擴(kuò)大,定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店迅速增加,醫(yī)?？üδ苁ъ`,個(gè)人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問(wèn)題上進(jìn)行分析,提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策建議和大家進(jìn)行探討。

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問(wèn)題

1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1 個(gè)人帳戶記入金額除個(gè)人自己繳費(fèi)的2%外,再?gòu)膯挝焕U費(fèi)中劃撥一部分,單位繳費(fèi)剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報(bào)銷比例多少問(wèn)題。這就是說(shuō),單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系,個(gè)人帳戶劃入比例增大就會(huì)削弱統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個(gè)人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn),個(gè)人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;

1.1.2 個(gè)人帳戶記入金額以個(gè)人自己繳費(fèi)的2%為主,長(zhǎng)期以來(lái)有相當(dāng)一部分人的個(gè)人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個(gè)人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒(méi)錢的人看不起病,個(gè)人帳戶對(duì)支付門診費(fèi)用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對(duì)醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3 近幾年以來(lái),關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問(wèn)題屢見報(bào)端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)保卡購(gòu)買日用品,但一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個(gè)人帳戶惹的禍,不僅沒(méi)有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng),而且還造成個(gè)人帳戶的更大浪費(fèi)。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對(duì)個(gè)人帳戶的限制,將個(gè)人帳戶資金放在參保人員個(gè)人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個(gè)人帳戶的建立初衷相悖,個(gè)人帳戶名存實(shí)亡。

1.2 現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理模式在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中也暴露出不少問(wèn)題

1.2.1 個(gè)人帳戶的結(jié)余資金一般是按銀行存款利率計(jì)息,增值空間不大。隨著人們理財(cái)觀念的轉(zhuǎn)變,不再只選擇儲(chǔ)蓄一種理財(cái)方式,個(gè)人帳戶里的錢當(dāng)年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價(jià)上漲因素,個(gè)人帳戶里的錢而會(huì)變得不值錢;

1.2.2 個(gè)人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個(gè)人帳戶信息,更要保證個(gè)人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯(cuò)。這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲(chǔ)備份,定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、更新,對(duì)軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí),這就會(huì)發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心曾發(fā)生過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問(wèn)題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠?lái)不小的恐慌;

1.2.3 社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需要通過(guò)接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院門診交費(fèi),其實(shí)是通過(guò)ic卡讀卡器“讀出醫(yī)?？▊€(gè)人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個(gè)人基本信息,醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費(fèi);醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計(jì)算出個(gè)人帳戶支付金額、個(gè)人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過(guò)程,而這個(gè)數(shù)據(jù)處理過(guò)程,勢(shì)必延長(zhǎng)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的打印發(fā)票時(shí)間,容易引起病號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)等候交費(fèi),造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4 醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生。藥店競(jìng)爭(zhēng)本來(lái)就比較激烈,利潤(rùn)又比較低,為了爭(zhēng)取到定點(diǎn)藥店的資格,每個(gè)藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、材料費(fèi)等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動(dòng)配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對(duì)他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5 個(gè)人帳戶里的資金歸職工個(gè)人所有,這就要求參保職工須加強(qiáng)對(duì)自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實(shí)使用過(guò)程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會(huì)遇到很多問(wèn)題,比如延長(zhǎng)了患者在醫(yī)院的交費(fèi)等候時(shí)間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢(shì)必又會(huì)影響患者及時(shí)就醫(yī)就診問(wèn)題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個(gè)人帳戶被人冒用的風(fēng)險(xiǎn)。

2 針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶存在問(wèn)題的對(duì)策與建議

實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對(duì)暴露出的問(wèn)題,在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策,可以有以下幾個(gè)方面的好處:

(1)職工個(gè)人不繳費(fèi)或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)約束意識(shí),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi);更有利于個(gè)人進(jìn)行了多元化理財(cái),確保個(gè)人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個(gè)人的養(yǎng)老和醫(yī)療問(wèn)題;

(2)若實(shí)施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費(fèi)比例,單位繳費(fèi)全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人和門診慢特病患者的報(bào)銷補(bǔ)助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用;而若降低單位繳費(fèi)比例,則可降低企業(yè)社保費(fèi)用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對(duì)困難企業(yè)就實(shí)行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費(fèi)比例由實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點(diǎn)醫(yī)院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個(gè)人帳戶后就不用再設(shè)立定點(diǎn)藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個(gè)人帳戶充值和消費(fèi)記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率;定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對(duì)立矛盾。

第5篇：藥店醫(yī)保基金監(jiān)管范文

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)保基金支出的目標(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)保基金及時(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)?；鹗罩胶?，個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升。現(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)。

2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同時(shí)，需附上報(bào)統(tǒng)計(jì)部門的年度工資總額年報(bào)表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費(fèi)用，采取少報(bào)瞞報(bào)漏報(bào)工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報(bào)瞞報(bào)和漏報(bào)，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，對(duì)存在問(wèn)題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費(fèi)200元，建設(shè)銀行增加300元。三是及時(shí)上門催繳。對(duì)欠費(fèi)單位，及時(shí)上門了解情況，催繳費(fèi)用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對(duì)未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，對(duì)未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的單位，從次月起，按日加收滯納金，對(duì)拒不繳納的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。四是加強(qiáng)宣傳教育。個(gè)別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費(fèi)意識(shí)淡漠，單位無(wú)人生病時(shí)，認(rèn)為繳費(fèi)上當(dāng)吃虧，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強(qiáng)宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費(fèi)單位職工欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由欠費(fèi)單位和個(gè)人自負(fù)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進(jìn)單位和職工的繳費(fèi)意識(shí)，使醫(yī)?；鸺皶r(shí)征收到帳，提高征繳率，增強(qiáng)基金抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒(méi)有減少。對(duì)未按規(guī)定時(shí)間主動(dòng)繳費(fèi)的單位，我們及時(shí)下發(fā)《催繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通知書》，通過(guò)電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)上門催繳等手段，對(duì)不能及時(shí)繳費(fèi)的單位進(jìn)行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個(gè)定點(diǎn)的管理中，我們具體做到五點(diǎn)：一是完善"兩個(gè)定點(diǎn)"協(xié)議。我們?cè)趨f(xié)議中明確要求各定點(diǎn)醫(yī)院，一定要確?？刂坪靡韵铝?xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^(guò)80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽(yáng)性率要大于65；五是自費(fèi)藥品費(fèi)用不得占總醫(yī)療費(fèi)用的10以上；六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點(diǎn)資格。三是大力治理門診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)?；鹬С龅哪繕?biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)聽匯報(bào)、看資料、訪病人、答問(wèn)卷等方式，結(jié)合平時(shí)檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下，采取分解處方的方法，為一購(gòu)藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時(shí)作出決定，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。

3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無(wú)空可鉆。一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí)，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間，即何時(shí)參保，何時(shí)享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時(shí)、無(wú)病時(shí)，不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，患病時(shí)，突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對(duì)首次參保單位，及時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)3個(gè)月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問(wèn)藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用ic卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)?；鸶油暾桶踩?。一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開戶行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過(guò)渡戶，每月上旬上解財(cái)政專戶存款，每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門對(duì)帳，每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)?；?，對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)保基金預(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測(cè)，每月按時(shí)分析收支數(shù)據(jù)、門診人次、住院人數(shù)、大病概率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，把風(fēng)險(xiǎn)化解在萌芽階段，確保醫(yī)?；鹗罩胶?，留有結(jié)余，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，不出風(fēng)險(xiǎn)。

三、存在的主要問(wèn)題：

1、擴(kuò)面工作壓力很大，三項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬(wàn)人沒(méi)有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業(yè)因經(jīng)濟(jì)效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)連年拖欠，因此再參加醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，改制、破產(chǎn)企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費(fèi)用很低，但也無(wú)錢參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此我縣面臨的擴(kuò)面壓力將加大。

2、縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的單位工資基數(shù)偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財(cái)政負(fù)擔(dān)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但因?yàn)榭h財(cái)政緊張，每年調(diào)資部分，沒(méi)有相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)較低。同時(shí)公務(wù)員補(bǔ)助政策也沒(méi)有實(shí)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當(dāng)期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達(dá)60。

3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿足。由于受財(cái)政承擔(dān)能力的影響，單位經(jīng)濟(jì)效益的影響，我縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策難以實(shí)行，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險(xiǎn)水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫(yī)療需求。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)證。未在病歷上認(rèn)真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現(xiàn)象。特別是住院亂收費(fèi)情況比較嚴(yán)重，抽查發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院存在多收搶救費(fèi)用、吸氧費(fèi)用、褥瘡護(hù)理費(fèi)用、靜脈注射、肌肉注射費(fèi)用、一次性注射器費(fèi)用、換藥費(fèi)用等現(xiàn)象，在我們指出后，雖有所好轉(zhuǎn)，但也不盡如人意，人均住院費(fèi)用仍然偏高，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，引起病人不滿。定點(diǎn)藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現(xiàn)象。

5、轉(zhuǎn)外住院病人醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益趨動(dòng)，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，居高不下。分析發(fā)現(xiàn)，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)外，轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過(guò)度使用高新科技手段等現(xiàn)象，既加重了病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)和流失。對(duì)于我們縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位來(lái)說(shuō)，管理難度確實(shí)很大。對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費(fèi)用盡快降下來(lái)，但對(duì)轉(zhuǎn)外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無(wú)從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴(kuò)面稽核工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展。今年要出臺(tái)個(gè)體私營(yíng)業(yè)主參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作辦法，要出臺(tái)工傷、生育保險(xiǎn)的具體操作方法。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保三項(xiàng)保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門關(guān)系。做好財(cái)政、地稅等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳，基金征繳率達(dá)95以上。

第6篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹保┳鳛樯鐣?huì)保障體系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上，完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行具有十分重要的意義。本文就當(dāng)前醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及措施進(jìn)行探討，

一、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）基金管理程序復(fù)雜、難度大

目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)?；鹪谡骼U、管理、發(fā)放過(guò)程中需要涉及人社、財(cái)政、衛(wèi)生（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店）、金融、審計(jì)等多部門、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導(dǎo)致醫(yī)保基金收、支、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。

（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范

醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確，管理單位內(nèi)部審計(jì)不重視，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，制度不健全，甚至?xí)霈F(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮，往往會(huì)給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)保卡使用缺乏約束機(jī)制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無(wú)醫(yī)保者冒用醫(yī)?？ň驮\，在職者借用退休人員的醫(yī)?？ň驮\，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)?？ǖ那闆r，使有限的醫(yī)保基金被冒用、占用，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，給醫(yī)?；饚?lái)不必要的損失。

（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴停磳?shí)現(xiàn)效益最大化

當(dāng)前，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)?；鹞戳腥胴?cái)政補(bǔ)助范圍，因此僅僅依靠其自身運(yùn)行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)保基金采取統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營(yíng)企業(yè)由于經(jīng)濟(jì)利益因素，繳費(fèi)的積極性不高，加上當(dāng)前務(wù)工人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，直接導(dǎo)致基金收繳比較被動(dòng)，拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)保基金的收支平衡和保值增值，未實(shí)現(xiàn)基金的效益最大化。

（四）基金財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏，財(cái)務(wù)管理職能不到位

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般對(duì)基金財(cái)務(wù)管理工作都比較重視，能選派一些責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏，部分財(cái)務(wù)人員滿足于本職工作的完成，缺乏風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)新意識(shí)，一定程度上制約了醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的水平。另外，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作仍停留于記賬、報(bào)賬、算賬、報(bào)表等基礎(chǔ)性工作，對(duì)于基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、預(yù)測(cè)、預(yù)警等問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與分析，明顯滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要。

二、完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的措施

（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理體制

為解決和打破目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理、獨(dú)立運(yùn)行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)?；鸸芾眢w制，這樣可以提高管理效率、降低基金運(yùn)行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。基金的征收過(guò)程必須統(tǒng)一由特定的組織和機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督。財(cái)務(wù)管理部門要對(duì)用人單位醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行督查，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳力度。同時(shí)，可協(xié)調(diào)多部門進(jìn)行信息溝通和交流，實(shí)現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?；?，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運(yùn)行

根據(jù)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作的實(shí)際情況，應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，尤其是責(zé)任分離、授權(quán)審批、重點(diǎn)崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與財(cái)政部門實(shí)行對(duì)賬，提高醫(yī)?；鸸芾淼耐该鞫取Ｍ瑫r(shí)改進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱“雙定”單位）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，定期核對(duì)基金數(shù)據(jù)，針對(duì)門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細(xì)致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費(fèi)用抽查制度，確?；鸢踩⑵椒€(wěn)運(yùn)行。

（三）拓寬醫(yī)?；鸹I集、使用渠道，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

地方財(cái)政應(yīng)加大對(duì)醫(yī)保基金的投入，確保財(cái)政預(yù)算安排社會(huì)保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。同時(shí)要用科學(xué)、嚴(yán)格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，加強(qiáng)與財(cái)政、金融部門的協(xié)調(diào)對(duì)接，抓好醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋稻?xì)化核算，在保證基金正常支付和安全運(yùn)行的情況下，適時(shí)將部分醫(yī)?；疝D(zhuǎn)存定期存款或購(gòu)買特定國(guó)債，以實(shí)現(xiàn)基金收益的最大化。

（四）提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督

由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動(dòng)化、籌資對(duì)象的多元化與支付的電算化，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作需要配備具有財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科的復(fù)合型人才，同時(shí)還應(yīng)具備較強(qiáng)的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應(yīng)通過(guò)不同途徑的培訓(xùn)，建立一支高標(biāo)準(zhǔn)、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍。要加大投入，建立適應(yīng)性強(qiáng)、通用性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析和管理。要堅(jiān)持和執(zhí)行財(cái)務(wù)公開公示制度，將財(cái)務(wù)活動(dòng)置于行政和社會(huì)監(jiān)督之下。要建立醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析、預(yù)警、預(yù)測(cè)機(jī)制，以規(guī)避、防范醫(yī)?；疬\(yùn)行存在的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程，只有通過(guò)規(guī)范的會(huì)計(jì)核算、有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹維紅.論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）

第7篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

一、目標(biāo)和原則

(一)工作目標(biāo)

到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉(xiāng)、管理健全、運(yùn)行規(guī)范，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療難的問(wèn)題得到有效緩解。

(二)基本原則

1．政府救助為主，社會(huì)互助、慈善救助為補(bǔ)充；

2．救助標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

3．屬地管理，突出重點(diǎn)，分類施救；

4．與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

二、救助范圍和對(duì)象

(一)救助對(duì)象

本轄區(qū)內(nèi)持有常駐戶口的以下居民：

1．城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；

2．五保供養(yǎng)對(duì)象(含農(nóng)村孤兒)；

3．重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含1-6級(jí)殘疾軍人)；

4．因患有各系統(tǒng)重大疾病、重殘喪失勞動(dòng)能力或因突發(fā)事件住院醫(yī)療費(fèi)用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。

救助對(duì)象中的前三類人員享受除臨時(shí)救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時(shí)救助方式。

(二)下列情形不予救助

1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復(fù)、預(yù)防等發(fā)生的費(fèi)用；

3．因交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

4．自請(qǐng)醫(yī)生、婚檢、救護(hù)車費(fèi)等。

三、救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時(shí)救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。

(一)住院救助。已參保參合的救助對(duì)象，住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合報(bào)銷后，按個(gè)人自理費(fèi)用（個(gè)人自理費(fèi)用為城鎮(zhèn)醫(yī)保內(nèi)金額和新農(nóng)合參與補(bǔ)償金額減報(bào)銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對(duì)象，總醫(yī)療費(fèi)用80%部分，按已參保參合對(duì)象相同比例進(jìn)行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮(zhèn)低保中“三無(wú)”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象住院，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)用（含城市醫(yī)保外金額和新農(nóng)合不予補(bǔ)償金額）在15000元年封頂線以內(nèi)全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。

(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經(jīng)醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷后個(gè)人自理費(fèi)用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實(shí)施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據(jù)每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金量、救助對(duì)象人數(shù)和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。

(三)臨時(shí)救助。城鄉(xiāng)低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象以外的其他低收入家庭成員，符合本實(shí)施方案中救助對(duì)象第四款規(guī)定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經(jīng)醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人自理費(fèi)用達(dá)到15000元以上、未參合參保人員總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后剩余的80%部分達(dá)到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時(shí)救助不規(guī)定年內(nèi)救助次數(shù)，首次救助未達(dá)到年封頂線的，以后再發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不再設(shè)救助底線，按個(gè)人自理費(fèi)用的40%比例繼續(xù)實(shí)施救助，達(dá)到年救助封頂線8000元為止。

(四)二次救助。年末資金累計(jì)結(jié)余超過(guò)當(dāng)年籌集額15%時(shí)，利用超出部分對(duì)住院救助及特殊慢性病門診救助對(duì)象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況確定具體二次救助標(biāo)準(zhǔn)。

(五)慈善救助?；即蟆⒅丶膊〗?jīng)醫(yī)療救助后，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然很重的救助對(duì)象，可通過(guò)慈善捐贈(zèng)款給予救助。

四、救助程序

(一)住院救助“一站式”服務(wù)。

縣民政部門依托城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理平臺(tái)，建立醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一、結(jié)算同步。在全縣內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，救助對(duì)象持醫(yī)療卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、本人身份證明及低保證、五保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件直接到轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院，在核對(duì)確認(rèn)身份后，個(gè)人只需預(yù)交醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分，居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合和醫(yī)療救助報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付，出院即時(shí)結(jié)算。

(二)門診慢性病救助“一站式”服務(wù)。

由個(gè)人向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))提出申請(qǐng)，患特殊慢性病門診的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，在核對(duì)確認(rèn)身份后，個(gè)人只需交納個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，相關(guān)部門可報(bào)銷的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，并依據(jù)醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)軟件實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。門診慢性病救助，由個(gè)人向鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))申請(qǐng)，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及病史資料，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))對(duì)申請(qǐng)救助對(duì)象進(jìn)行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》?？h民政局每半年審批一次，救助對(duì)象持身份證、五保證、低保證、優(yōu)撫證等相關(guān)證件，自由選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。民政局定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店結(jié)算。精神病患者可到專業(yè)精神病院購(gòu)藥，憑正規(guī)發(fā)票到民政局辦理救助手續(xù)。

(三)臨時(shí)救助、二次救助和醫(yī)前救助流程。

臨時(shí)救助由個(gè)人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請(qǐng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶核查，申請(qǐng)人要提交個(gè)人相關(guān)證件的原件及復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、醫(yī)療報(bào)銷憑證等資料。對(duì)符合救助條件的，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、園區(qū))在申請(qǐng)人所居住的村(社區(qū))公示3日，無(wú)異議后上報(bào)縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無(wú)需個(gè)人申請(qǐng)，由縣民政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金結(jié)余情況，憑醫(yī)療救助信息系統(tǒng)對(duì)年內(nèi)已救助的對(duì)象中個(gè)人自理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額給予直接二次救助，并通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或?qū)嵭猩鐣?huì)化發(fā)放。對(duì)救助對(duì)象中患危急重癥需到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或急診的，縣民政局根據(jù)個(gè)人申請(qǐng)，及時(shí)給予1000-2000元的醫(yī)前救助，保證其得到及時(shí)有效治療。

(四)轉(zhuǎn)診、急診辦理程序。

轉(zhuǎn)診治療的，救助資金通過(guò)首診定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，不能通過(guò)首診醫(yī)院結(jié)算的救助對(duì)象可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請(qǐng)，由民政部門審批救助，救助資金社會(huì)化發(fā)放。未經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合批準(zhǔn)到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，一周內(nèi)向縣民政部門提出申請(qǐng)，待治療結(jié)束后，憑出院小結(jié)、出院診斷證明、出院結(jié)算明細(xì)單和住院費(fèi)用收據(jù)，在總醫(yī)療費(fèi)用扣除20%后，余額根據(jù)不同救助對(duì)象，給予住院救助或臨時(shí)救助。

(五)慈善救助程序。

按《省社會(huì)慈善捐贈(zèng)款使用審批辦法(試行)》有關(guān)規(guī)定辦理。

縣民政部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用憑證及相關(guān)資料審核有異議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要協(xié)助核查。

五、基金籌集和管理

(一)基金籌集。要通過(guò)建立醫(yī)療救助基金形式籌集資金，基金主要來(lái)源為：

1．中央和省財(cái)政下?lián)艿某青l(xiāng)醫(yī)療救助資金；

2．中央和省安排的福利彩票公益金；

3．縣級(jí)財(cái)政和福利彩票公益金按規(guī)定預(yù)算內(nèi)安排的醫(yī)療救助資金；

4．按規(guī)定用于農(nóng)村醫(yī)療救助的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共事業(yè)費(fèi)；

5．社會(huì)捐贈(zèng)資金；

6．其他資金。

(二)基金管理?？h級(jí)財(cái)政部門要在社?；鹭?cái)政專戶中設(shè)立城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬，辦理醫(yī)療救助資金籌集、撥付。要堅(jiān)持?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占、挪用、套取醫(yī)療救助資金。積極推行民政審批，財(cái)政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店直接結(jié)算；對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)院治療的特殊病例，經(jīng)民政部門審批后，能通過(guò)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，否則，由民政部門實(shí)行社會(huì)化發(fā)放。二次救助和臨時(shí)救助要采取社會(huì)化發(fā)放方式。資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，要嚴(yán)格按照實(shí)際參保參合人數(shù)核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結(jié)余率，年末資金累計(jì)結(jié)余控制在當(dāng)年籌集額15%以內(nèi)。醫(yī)療救助基金剩余超過(guò)當(dāng)年籌集額的15%時(shí)，除二次救助外，可對(duì)患慢性病低保對(duì)象進(jìn)行免費(fèi)體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。

(三)基金支付及費(fèi)用結(jié)算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財(cái)政直接支付管理方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店每月將發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)縣民政局審核，經(jīng)縣財(cái)政局復(fù)核后直接撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店。

二次救助和臨時(shí)救助資金由縣民政局按規(guī)定提出支付計(jì)劃，經(jīng)縣財(cái)政局復(fù)核后將資金從基金財(cái)政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發(fā)放。

六、醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。定點(diǎn)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)要與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，定點(diǎn)藥店要考慮醫(yī)藥集團(tuán)、連鎖藥店的價(jià)格優(yōu)勢(shì)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)確定。由于我縣醫(yī)療救助信息網(wǎng)絡(luò)化管理尚處于起步階段，要在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，有計(jì)劃分階段在全縣范圍逐步展開。

(一)加強(qiáng)操作管理，提高工作質(zhì)量?？h級(jí)民政部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)要實(shí)行住院醫(yī)療救助核查制度，確保醫(yī)療救助對(duì)象身份屬實(shí)、醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)，避免冒名等騙取醫(yī)療救助資金行為。醫(yī)前救助經(jīng)手人要書寫借款憑據(jù)，并簽署醫(yī)后及時(shí)提交相關(guān)醫(yī)療資料和票據(jù)的保證書后，方可批準(zhǔn)救助。慢性病門診救助和臨時(shí)救助，要實(shí)行分管領(lǐng)導(dǎo)和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時(shí)限。要加強(qiáng)救助結(jié)果公開力度，定期將各項(xiàng)救助結(jié)果返回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行公示，對(duì)群眾舉報(bào)有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。

(二)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。民政部門要加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)配合，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，隨機(jī)抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。嚴(yán)格控制目錄外藥品費(fèi)用比例和診查項(xiàng)目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經(jīng)過(guò)患者（或家屬）同意，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。

(三)規(guī)范檔案管理和統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助檔案管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療救助工作中形成的材料進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療救助統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。為扎實(shí)做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣民政局，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)日常工作，辦公室主任由張永明兼任。

(二)各部門職責(zé)。民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策的制定、綜合協(xié)調(diào)、組織實(shí)施和業(yè)務(wù)管理工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)提供醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管指導(dǎo)工作，制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為救助對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；人社部門配合民政部門做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接；財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集和管理，同時(shí)安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，確保醫(yī)療救助工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

第8篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

1999年，秦紅畢業(yè)于東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原江蘇省南京鐵道醫(yī)學(xué)院）臨床醫(yī)學(xué)系，畢業(yè)后分配到柳州市柳鐵中心醫(yī)院工作，在心內(nèi)科當(dāng)了6年醫(yī)師；2008年，秦紅參加公務(wù)員考試，進(jìn)入柳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心；2012年，秦紅進(jìn)入柳州市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)待遇科，科長(zhǎng)梁敏堅(jiān)說(shuō)：“秦紅是柳州市醫(yī)保運(yùn)行的保駕護(hù)航人?！?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“守護(hù)人”

柳州市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)待遇科主要負(fù)責(zé)醫(yī)療待遇審批審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)等工作，這些工作都姓“醫(yī)”，為像秦紅一樣有醫(yī)學(xué)專長(zhǎng)的人才提供了充分展示才華的平臺(tái)。

2013年，秦紅參與了全區(qū)異地結(jié)算平臺(tái)測(cè)試工作，為平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)匹配藥品約10500條；參與居民醫(yī)保系統(tǒng)并入金保系統(tǒng)的測(cè)試工作，為異地結(jié)算平臺(tái)上線和居民醫(yī)保順利更換系統(tǒng)打基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險(xiǎn)審核事關(guān)醫(yī)療待遇支付、醫(yī)?；鸢踩?，柳州市社保局把醫(yī)保審核系統(tǒng)的開發(fā)、運(yùn)行、完善工作交給醫(yī)療保險(xiǎn)待遇科，秦紅扛起醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)上審核組（以下簡(jiǎn)稱“機(jī)審組”）組長(zhǎng)的重?fù)?dān)，克服人員不足、技術(shù)力量薄弱等困難，帶領(lǐng)組員們一點(diǎn)一點(diǎn)把醫(yī)保智能審核工作鋪開，到2014年，機(jī)上監(jiān)督審核工作步入正軌，每季按時(shí)向自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局上報(bào)全國(guó)重點(diǎn)城市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。同時(shí)，秦紅帶隊(duì)完成醫(yī)保審核系統(tǒng)的需求開發(fā)及完善工作，梳理了違規(guī)規(guī)則，完善改進(jìn)審核系統(tǒng)，利用醫(yī)院端審核申述及反饋系統(tǒng)與醫(yī)院做好反饋溝通。2014年，機(jī)審組共拒付73家（次）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用95.96萬(wàn)元，有力地保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

2014年，秦紅參與柳州市社保局與接口醫(yī)院測(cè)試工作，確保柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院等市級(jí)主要醫(yī)院正常開展醫(yī)療收費(fèi)工作，年度共計(jì)審核匹配藥品3476條。秦紅還負(fù)責(zé)柳州市藥品庫(kù)數(shù)據(jù)維護(hù)工作，審核監(jiān)督藥品的使用情況及價(jià)格加成情況，并指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)院的數(shù)據(jù)維護(hù)工作，共維護(hù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)約700條、調(diào)整門診慢性病藥品庫(kù)數(shù)據(jù)約6萬(wàn)條。

2015年對(duì)于秦紅和她帶領(lǐng)的機(jī)審組而言，每分每秒都是奔跑的節(jié)奏：3月，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇科實(shí)現(xiàn)智能審核系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，可以按月結(jié)算扣款金額；6月，參與完成全局五部門擬定的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的通知》，為規(guī)范醫(yī)院管理提供文件依據(jù)；8月，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端事前審核系統(tǒng)試運(yùn)行，并在全區(qū)社保工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上推廣，計(jì)劃逐步在各醫(yī)院使用。2015年，機(jī)審組共拒付87家（次）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用91.76萬(wàn)元，審核匹配藥品1.6萬(wàn)條，維護(hù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)2237條，成為組織信任的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“守護(hù)人”。

這些閃亮的數(shù)字背后，有領(lǐng)導(dǎo)和同事們給予的掌聲，也有家人的默默支持。有一次，秦紅在局里加班，而丈夫也在醫(yī)院呼吸內(nèi)科值夜班無(wú)法回家，秦紅只能抓起電話，遙控年幼的女兒泡面充饑，待深夜回到家中，孩子獨(dú)自在飯廳睡著了。

2014年4月，秦紅媽媽罹患重病住院，年近八旬、患有高血壓的父親為了不影響秦紅的工作，悄悄搬到病房陪護(hù)，老人說(shuō)：“我是一個(gè)老黨員，我們辛苦一點(diǎn)沒(méi)什么，就希望秦紅這個(gè)年輕黨員能為老百姓多做些事?！?/p>

醫(yī)保待遇審核的“明眼人”

近年來(lái)，各地醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案件時(shí)有發(fā)生。例如：某些心存僥幸的人，花幾百元、幾千元買來(lái)虛假醫(yī)療資料，想騙取大筆的醫(yī)?；?；有的定點(diǎn)藥店或參保人員通過(guò)串換藥品、倒賣醫(yī)保藥品等方法套取現(xiàn)金；有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用虛假住院或掛床住院等手段騙取醫(yī)?；鸬取Ｈ绾味伦　搬t(yī)保漏洞”，確保老百姓的“救命錢”――醫(yī)保基金安全運(yùn)行，成為各地社保經(jīng)辦部門關(guān)注的焦點(diǎn)。

2015年10月，柳州社保局醫(yī)保窗口在進(jìn)行居民醫(yī)保門診大病續(xù)審過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參保人羅某的“糖尿病”資料存疑，提交給秦紅審核。

這是一份羅某經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批的門診慢性病續(xù)審材料，但秦紅沒(méi)有被表象迷惑，因?yàn)樗c同事在進(jìn)行內(nèi)部系統(tǒng)比對(duì)中，發(fā)現(xiàn)羅某的“糖尿病”材料與另一個(gè)病人的材料各項(xiàng)數(shù)據(jù)高度相似，其中定有蹊蹺。她首先查詢羅某歷年醫(yī)療消費(fèi)記錄，發(fā)現(xiàn)羅某既往多次住院治療中并沒(méi)有糖尿病史，也無(wú)糖尿病的相應(yīng)治療措施，隨后，秦紅到相關(guān)醫(yī)院調(diào)取羅某住院有關(guān)資料，初步認(rèn)定羅某的門診大病續(xù)審材料涉嫌虛假，后移交稽核科進(jìn)一步調(diào)查處理。

幾年來(lái)，秦紅在醫(yī)保智能審核監(jiān)管中嚴(yán)格把關(guān)，她說(shuō)：“我們必須做醫(yī)保待遇審核的‘明眼人’，才能讓醫(yī)?；鸬嗡宦??！?/p>

一次，秦紅在“巡查”醫(yī)保智能審核系統(tǒng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)參保人馮某死亡之后門診仍有醫(yī)療消費(fèi)記錄，秦紅立即將問(wèn)題移交到相關(guān)科室深入調(diào)查，經(jīng)查實(shí)馮某家屬冒用其醫(yī)保證卡進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，隨后依法追回被冒用金額近4萬(wàn)元。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的“領(lǐng)航人”

柳州市的醫(yī)保系統(tǒng)從2009年起升級(jí)為“五險(xiǎn)合一”的“金保系統(tǒng)”，為保證“金保系統(tǒng)”能夠順利上線，秦紅和另一位同事在沒(méi)有任何外來(lái)幫助的情況下，研究制定了舊數(shù)據(jù)庫(kù)改造的規(guī)則，在短短3個(gè)月的時(shí)間里，完成了醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫(kù)3萬(wàn)多條歷史數(shù)據(jù)的整理、分類、辨識(shí)、編碼工作，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)藥品庫(kù)改造，保證了醫(yī)保藥品待遇的準(zhǔn)確支付。運(yùn)行至今，經(jīng)歷數(shù)次藥品目錄的更新、醫(yī)保政策的調(diào)整，藥品數(shù)據(jù)庫(kù)均能穩(wěn)定工作，經(jīng)受住了實(shí)戰(zhàn)考驗(yàn)。藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的順利改造，也為今后異地結(jié)算平臺(tái)上線、定點(diǎn)醫(yī)院接口匹配（即醫(yī)院HIS收費(fèi)系統(tǒng)與“金保系統(tǒng)”對(duì)接）、醫(yī)保費(fèi)用智能監(jiān)控的數(shù)據(jù)審核，做好了數(shù)據(jù)準(zhǔn)備，打下了良好的基礎(chǔ)。

經(jīng)過(guò)前期的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接、政策細(xì)化量化等工作，2012年7月，柳州市醫(yī)保智能審核監(jiān)管平臺(tái)正式上線。作為醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控小組組長(zhǎng)，秦紅主要負(fù)責(zé)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的繼續(xù)開發(fā)、完善工作。秦紅充分施展自己的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，帶領(lǐng)組員和系統(tǒng)維護(hù)人員共同設(shè)置調(diào)試更符合柳州本地的審核規(guī)則，在與醫(yī)院醫(yī)療及管理專家溝通反饋智能審核結(jié)果，并就有爭(zhēng)議的問(wèn)題組織參與多方協(xié)調(diào)，最終確認(rèn)違規(guī)扣款金額。

2015年，柳州市級(jí)醫(yī)院開始進(jìn)行醫(yī)院HIS系統(tǒng)與社保部門的“金保系統(tǒng)”接口匹配的工作，即：醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)所收費(fèi)用通過(guò)技術(shù)可以直接對(duì)應(yīng)到醫(yī)保收費(fèi)并按醫(yī)保待遇結(jié)算，全市有多家大醫(yī)院已經(jīng)啟動(dòng)門診接口收費(fèi)。有一次，一位透析病人通過(guò)柳州一家醫(yī)院端接口收費(fèi)，卻無(wú)法享受門診慢性病待遇，醫(yī)院醫(yī)保辦的同志經(jīng)過(guò)多次測(cè)試，都找不出原因，只好打電話給秦紅?！叭绻荒芗皶r(shí)給病人結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)，那透析治療的費(fèi)用，病人就得自己先墊支?！鼻丶t一邊打開醫(yī)保系統(tǒng)，一邊撥通醫(yī)院醫(yī)保辦電話，經(jīng)過(guò)溝通和系統(tǒng)比對(duì)，終于發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院HIS系統(tǒng)沒(méi)有將門診慢性病的診斷進(jìn)行正確比對(duì)，導(dǎo)致病人不能正常享受待遇。

秦紅在“守護(hù)”醫(yī)保基金時(shí)，勇挑重?fù)?dān)，作風(fēng)果敢。但在回復(fù)、日常接待時(shí)，處處“以人為本”，耐心宣傳解釋醫(yī)保政策，穩(wěn)妥處理投訴建議，切實(shí)為參保人員、醫(yī)療單位服務(wù)。在平時(shí)下班時(shí)間或節(jié)假日，只要是碰到醫(yī)院、藥店的工作人員在工作群里咨詢相關(guān)醫(yī)保問(wèn)題，秦紅都及時(shí)回復(fù)，耐心解釋，盡早解決，深得大家好評(píng)。

2016年元旦，柳州市醫(yī)保政策進(jìn)行了調(diào)整，將門診慢性病范圍內(nèi)進(jìn)口乙類藥的先支付比例調(diào)高至20%，全市各大醫(yī)院、藥店的醫(yī)保程序在升級(jí)過(guò)程中，系統(tǒng)工程師錯(cuò)誤地把所有乙類藥的先支付比例都調(diào)高至了20%。一藥店工作人員在無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算藥費(fèi)后，打電話給秦紅。當(dāng)時(shí)正值節(jié)日放假，秦紅二話沒(méi)說(shuō)，趕緊聯(lián)系工程師，溝通指導(dǎo)他們馬上修改系統(tǒng)程序，經(jīng)過(guò)2個(gè)小時(shí)的緊急修改，終于確保系統(tǒng)以正確的比例執(zhí)行政策，確保參保人員能得到正確的藥費(fèi)結(jié)算。

第9篇：藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)部控制 保險(xiǎn)基金

一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的運(yùn)行特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能是向參保單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后對(duì)征繳來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行歸集，繼而對(duì)參保人員發(fā)生的購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行待遇審核支付，由此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與參保單位（或個(gè)人）、定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)往來(lái)；由此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)是建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格、糾錯(cuò)有力的內(nèi)部控制體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制存在的薄弱環(huán)節(jié)

（1）組織架構(gòu)設(shè)計(jì)與運(yùn)行中的主要風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)不科學(xué)，權(quán)責(zé)分配不合理，導(dǎo)致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運(yùn)行效率低下、效能問(wèn)責(zé)。聘用臨時(shí)工作人員，未進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

（2）業(yè)務(wù)運(yùn)行控制現(xiàn)狀。目前存在的主要問(wèn)題是：有的參保單位繳費(fèi)基數(shù)未及時(shí)足額上報(bào)，致使保費(fèi)未能應(yīng)收盡收；對(duì)全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付審核力度不夠；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力，協(xié)議流于形式；業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳不全，影響數(shù)據(jù)分析、決策；各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)銜接不暢，業(yè)務(wù)單據(jù)、數(shù)據(jù)未能及時(shí)傳遞財(cái)務(wù)部門。

（3）基金財(cái)務(wù)預(yù)算現(xiàn)狀。預(yù)算不健全，導(dǎo)致缺乏約束；預(yù)算目標(biāo)不合理、編制不科學(xué)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)或發(fā)展戰(zhàn)略難以實(shí)現(xiàn)；預(yù)算缺乏剛性、執(zhí)行不力、考核不嚴(yán)，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式；缺乏科學(xué)決策、良性運(yùn)行機(jī)制和執(zhí)行力，難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展；未能結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化作出適時(shí)調(diào)整。

（4）信息系統(tǒng)控制現(xiàn)狀。信息系統(tǒng)，是指利用計(jì)算機(jī)和通信技術(shù)，對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行集成、轉(zhuǎn)化和提升所形成的信息化管理平臺(tái)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)分設(shè)，各用獨(dú)立模式 ，結(jié)算時(shí)將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)。雙方結(jié)算時(shí)兩個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接、轉(zhuǎn)換時(shí)常出差錯(cuò)。如：臚內(nèi)支架系統(tǒng)是醫(yī)保項(xiàng)目卻對(duì)應(yīng)成非醫(yī)保項(xiàng)目，心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)5元，一天24小時(shí)對(duì)應(yīng)成一天240小時(shí)。這樣，不是流失醫(yī)?；鹁褪菗p害參?；颊呃?。

（5）內(nèi)部稽核控制現(xiàn)狀?；丝刂萍劝▽?duì)本單位內(nèi)部各職能科室、各業(yè)務(wù)流程的稽核，也包括對(duì)參保單位和定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核。目前對(duì)參保單位繳費(fèi)基數(shù)的稽核力度不夠，每年只抽取少數(shù)單位例行抽查。對(duì)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的刷卡購(gòu)藥、就醫(yī)費(fèi)用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用這塊，全權(quán)委托省醫(yī)保中心審核，而省醫(yī)保中心人力有限，對(duì)其本身所屬的定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業(yè)務(wù)上的精力更是有限。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

（一）組織機(jī)構(gòu)控制

應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)、精簡(jiǎn)、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質(zhì)、發(fā)展戰(zhàn)略、文化理念和管理要求等因素，合理設(shè)置內(nèi)部職能機(jī)構(gòu)，明確各機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，避免職能交叉、缺失或權(quán)責(zé)過(guò)于集中，形成各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約、相互協(xié)調(diào)的工作機(jī)制。參保征收、待遇核發(fā)、基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同部門。按照不相容職務(wù)相互分離的要求，對(duì)各機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行科學(xué)合理的分解，確定具體崗位的名稱、職責(zé)和工作要求等，明確各個(gè)崗位的權(quán)限和相互關(guān)系。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過(guò)有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。內(nèi)部控制保持持續(xù)性，不因機(jī)構(gòu)調(diào)整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門和單位三級(jí)內(nèi)控管理模式的基礎(chǔ)上，形成科學(xué)合理的內(nèi)部控制決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。建立合理的內(nèi)控程序，保障內(nèi)控管理的有效執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)內(nèi)部機(jī)構(gòu)、崗位設(shè)置、決策程序、法人授權(quán)、會(huì)議紀(jì)要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規(guī)定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應(yīng)對(duì)崗位設(shè)置與職責(zé)、人員配備與使用、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、考核與獎(jiǎng)懲作出規(guī)定。根據(jù)工作需要和人員狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各職能崗位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)并適時(shí)輪崗。

（二）業(yè)務(wù)運(yùn)行控制

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都應(yīng)有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實(shí)有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實(shí)都要進(jìn)行監(jiān)控，以確保各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣又相互制衡。

（三）基金預(yù)算控制

要對(duì)基金收支進(jìn)行平衡預(yù)算，以收定支。預(yù)算支出還要進(jìn)行分解，分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)控。沒(méi)有嚴(yán)格的預(yù)算控制，基金支出很容易失控，導(dǎo)致支付風(fēng)險(xiǎn)，影響可持續(xù)發(fā)展。

（四）信息系統(tǒng)控制

充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過(guò)程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的自動(dòng)化。要利用現(xiàn)有管理系統(tǒng)進(jìn)行整合、完善和優(yōu)化。整合模式是指將多個(gè)與內(nèi)部控制密切相關(guān)的管理系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)同內(nèi)部控制信息系統(tǒng)進(jìn)行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內(nèi)部控制將完全融入單位的管理決策和日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)之中。信息系統(tǒng)對(duì)有關(guān)聯(lián)的業(yè)務(wù)必須建立聯(lián)動(dòng)和牽制關(guān)系，并設(shè)置防止錯(cuò)誤操作的警示和制約功能。