病案管理標準精選(九篇)
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第1篇：病案管理標準范文
目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫(yī)院終末病案質(zhì)量管理中的應用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機分為對照組和路徑組進行回收、整理、編碼、質(zhì)控，比較兩組病案的終末質(zhì)量。結(jié)果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫(yī)院病案的終末管理質(zhì)量。結(jié)論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化的病案管理模式，可以提高病案的終末質(zhì)量管理從而提高醫(yī)院的全面質(zhì)量管理。
關鍵詞:
臨床路徑；病案管理；質(zhì)量控制
醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，病案質(zhì)量管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關鍵，在當前醫(yī)患關系日趨緊張的情況下，良好的病案質(zhì)量也是醫(yī)院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質(zhì)量，使病案資料在醫(yī)療、教學研究及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值和法律價值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。作為一種標準化的治療模式和管理工具，其具體的實施過程在病案中都有體現(xiàn)[2]。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫(yī)院病案室將CP應用于終末病案質(zhì)量管理控制中，對病案終末質(zhì)量實行科學化、標準化和規(guī)范化管理，有效提高病案終末管理質(zhì)量，效果顯著。
1資料與方法
1.1資料來源：收集醫(yī)院病案室2014年科內(nèi)質(zhì)控病案終末質(zhì)量登記情況，逐項核對分析，資料真實準確。
1.2研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，將2014年全院10個科室的歸檔病案分成兩組進行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進行管理，對照組仍沿用傳統(tǒng)病案管理法，兩組病案的數(shù)量、手術例數(shù)基本相同，兩組病案人員的學歷、職稱也基本相同，無統(tǒng)計學意義，兩組具有可比性。傳統(tǒng)病案管理法主要是按日常工作習慣，憑記憶印象對歸檔病案進行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質(zhì)控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護理記錄、各種證明資料和輔助檢查報告單等，相關資料在路徑表中都有詳細標明，回收時要逐項雙人核對，主要核對病案有無漏項和各種醫(yī)技檢查是否存在有醫(yī)囑及收費而無相應的報告，病房和病案負責人均在病案管理路徑表上簽名確認并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(2010版)》出院后病案裝訂順序設計）進行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區(qū)別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據(jù)ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術操作分類方法，將病案首頁中的各項診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質(zhì)控組科控：質(zhì)控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進行科控評分并排序上架。路徑中每個人都要對終末病案形成的過程負責，完成本路徑工作后要簽名確認，并檢查前一路徑環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，確保路徑流程通暢。
1.3評分標準：參考《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》和《醫(yī)院管理學病案管理分冊（2011版）》并結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定《××中醫(yī)院病案終末管理質(zhì)量評分標準》：⑴病案完整無漏項，占50分。⑵疾病分類和手術操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項醫(yī)技報告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項滿分為100分，科內(nèi)病案終末質(zhì)量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。
2結(jié)果
2.1路徑組與對照組兩組在病案數(shù)量、手術例數(shù)、病案人員學歷、職稱的差異無統(tǒng)計學意義情況下，路徑組病案終末質(zhì)量甲級率比對照組高17%，經(jīng)卡方檢驗,χ2=544.8681,P<0.001,有統(tǒng)計學意義。
2.2路徑組與對照組輔助檢查報告缺項、病案資料排序錯誤的情況大幅度減少，經(jīng)卡方檢驗,χ2=22.63825,P<0.001,有統(tǒng)計學意義，見表2。
3討論
臨床路徑病案管理法實現(xiàn)了基層醫(yī)院終末病案管理的程序化、制度化和標準化。應用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計劃有章可循，增強了終末病案管理的系統(tǒng)性，避免病案出現(xiàn)錯、缺、漏項，確保了病案的終末質(zhì)量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規(guī)范化。路徑組回收時根據(jù)路徑表內(nèi)容執(zhí)行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續(xù)，發(fā)現(xiàn)問題第一時間與相關科室進行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環(huán)互動工作關系，及時發(fā)現(xiàn)問題、修正問題，提高工作效率，節(jié)省人力物力[3]。同時，回收時雙人核對使責任分明，保證病案能及時、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報告缺項而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個環(huán)節(jié)都細化并有章可循，每一路徑環(huán)節(jié)完成后都要簽名確認，落實崗位責任制，增強病案人員的責任感和質(zhì)量意識，在整理和裝訂時會加倍認真對待，保證終末病案的整理質(zhì)量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術編碼標準化。路徑組責任明確，編碼員會認真遵守編碼的每一步驟，力求每個編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質(zhì)控正規(guī)化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發(fā)生，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的主體作用。
4結(jié)論
在病案管理中，要不斷探索和改變病案質(zhì)量管理的模式，一成不變的管理模式是不會提高病案質(zhì)量的，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴把病案終末質(zhì)量控制關，是全面提高病案質(zhì)量的關鍵所在[4]。病案終末質(zhì)量控制指標、方法、標準、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進和帶動了科室質(zhì)量意識的提高[5]。通過科學的管理方法，為病案人員提供一種系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化的病案管理模式，增強病案人員的法律意識，提高病案人員的責任心，提高病案終末管理質(zhì)量。
參考文獻
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第2篇：病案管理標準范文
【關鍵詞】 精細化； 管理； 病案； 滿意
【Abstract】 Objective： To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method： Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object， the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012， and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate， the proportion of medical record missing page missing items， examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result： After the medical record of hospital management refinement， the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces， the functional examination pass rate of medical record manager， medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced， and the differences were statistically significant （P
【Key words】 Refine； Management； Medical dispute； Satisfaction
First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034
病案管理是醫(yī)院管理的一個重要組成部分，病案詳細記錄著患者的病情和在醫(yī)院治療過程中所采取的各種措施和方法[1]。以往醫(yī)院對病案的管理只是簡單的存放，沒有做到細致化，導致問題不斷出現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息化建設的提高和新醫(yī)改方案的不斷深入，精細化的管理模式已逐漸納入到醫(yī)院病案管理當中，本院將2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化的管理模式，取得了顯著的效果，具體方案介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2012年1月-2014年10月符合納入條件的病案資料為研究對象，其中2012年1-12月的5000例病案資料采用常規(guī)化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化的管理模式，排除一切可能影響調(diào)查結(jié)果的因素，常規(guī)管理模式和精細化管理模式的病案資料無明顯區(qū)別，可以進行比較（P>0.05）。在這段時間內(nèi)的病案管理工作均由本院病案科的管理人員進行操作，病案科的工作人員為15人。同時對再次期間的所有患者及醫(yī)務人員發(fā)放滿意度問卷進行調(diào)查，調(diào)查問卷由本科自行研制，所有問卷均按時回收，有效率100%。
1.2 病案管理方法 精細化的管理模式主要包括以下幾個內(nèi)容。
1.2.1 病案首頁質(zhì)量的精細化 患者入院要進行實名制辦理，提供有效身份證明，急診患者可先就診，然后再1天內(nèi)補交有效身份證明。在首頁要將患者的基本信息填寫完整，包括，戶口地址、現(xiàn)住址，工作單位等，首頁關于患者的基本信息要以有效身份證明為準。在病案首頁增加疾病分類代碼一項，臨床醫(yī)生嚴格按照標準填寫病歷，確定疾病的主要診斷和次要診斷、手術操作內(nèi)容和名稱確定后，由專門的病案編碼人員進行編碼。
1.2.2 病案管理工作細化和量化 病案回收要有專門的工作人員負責，病案室收到病案后要有專人進行記錄，詳細的記下病案的起始頁碼，檢查化驗單的數(shù)量；將責任落實到個人，哪個環(huán)節(jié)出了問題就哪個人負責，病房將病案交給病案室的時候，病房的負責人員和病案的回收人員都要簽字。醫(yī)院要建立電子病案管理系統(tǒng)，將每個患者的病案信息錄入電腦，將病案的管理信息化，以防日后出現(xiàn)問題時可以進行及時的查詢。
1.2.3 病案管理要按統(tǒng)一的流程進行 病案管理從回收、整理、裝訂、編碼到后期的電腦錄入要形成一套完整合理的體系，避免病案的缺頁缺項，每個環(huán)節(jié)由個流程病案管理人員管理負責。
1.2.4 病案管理要標準化和人性化 醫(yī)院的病案管理要嚴格按照ISO病案管理標準進行，病歷的復印和借閱嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，再結(jié)合每個醫(yī)院的實際情況做適當?shù)恼{(diào)整。在病案管理工作中時刻要考慮患者的實際情況，醫(yī)護人員要對復印病歷的具體內(nèi)容、時間地點和復印時需要準備的證件詳細告知患者，避免耽誤患者的時間和精力。
1.3 評價指標 比較采用精細化管理前后病案首頁質(zhì)量合格率、病案缺頁缺項比例、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術考核、理論考核以及日常績效考核，每項100分，60分及以上為合格。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0進行分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 精細化管理前后病案管理的實際效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案首頁質(zhì)量合格率明顯升高、病案缺失率比精細化管理前明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 精細化管理前后病案管理者職能考核情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案管理者職能考核合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 精細化管理前后的患者滿意度情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，患者和醫(yī)務人員滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.2647，P=0.0348），見表3。
3 討論
病歷是記錄患者病情和治療情況的可靠依據(jù)，病案管理作為醫(yī)院管理中的一部分，具有非常重要的作用，關系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展和醫(yī)患關系的和諧[2]。病案資料除了對患者在住院期間的病情變化和治療情況提供查詢依據(jù)外，還能為醫(yī)務人員提供寶貴的教學和研究資料，它的應用范圍非常廣泛，涉及到醫(yī)保、傷殘鑒定和保險理賠的領域[3]。因此，如何對臨床病案施行正確有效的管理對醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展非常重要。目前醫(yī)院的病案管理存在諸多問題，歸其原因，主要為以下幾個方面：（1）病案管理沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標準：通常醫(yī)院的病案管理流程較為分散，沒有制定一套嚴格的規(guī)章制度，病案管理人員的責任性較差，只是按照醫(yī)院的規(guī)定敷衍了事，沒有意思到管理病案的重要性，沒有嚴格按照ISO病案管理標準進行，導致出現(xiàn)錯誤時手忙腳亂，不知如何處理[4-5]。（2）病案管理的各個環(huán)節(jié)缺乏嚴謹性：病案管理過程中的每個環(huán)節(jié)都是緊密聯(lián)系的，如果其中某個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題，那么整個流程就會受到影響，甚至發(fā)生嚴重的錯誤[6]。大部分醫(yī)院的病案室在接收病歷時病房負責人和病案接收人均要簽字，但每份病歷有多少頁，化驗單的種類和數(shù)量往往不進行統(tǒng)計，這樣的話如果以后出現(xiàn)什么問題就無法查找，病房負責人和病歷接收人就會互相推卸責任，引起患者不滿，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7-8]。（3）病案管理沒有做到精細化：病案首頁基本信息不夠詳細，患者入院時沒有提供有效的身份證件，導致在首頁的身份證號、戶口地址、現(xiàn)住址等不能進行核實。多數(shù)醫(yī)護人員并沒有對患者詳細告知復印病歷的具體流程，使患者因為缺少某些證件來回奔走，浪費了患者的時間和精力，這會導致醫(yī)患糾紛進一步加深，鑒于以上出現(xiàn)的問題得出，加強精細化的管理非常重要[9-10]。
精細化的管理是對管理流程進行優(yōu)化，基本的方法是細化、量化、流程化和標準化，醫(yī)院通過精細化的管理，可以減少不必要的醫(yī)療成本，使資本發(fā)揮最大的優(yōu)勢，降低損耗[11-12]。病案管理有了細化、量化、流程化和標準化才能將工作進行到位，保證病案的安全和醫(yī)院工作的順利進行。對于病案管理中出現(xiàn)的問題，可以采取一些有效的措施，如對病案管理的整個工作流程進行監(jiān)控，病案的交接環(huán)節(jié)用電腦進行登記；定期進行盤點；設置病案差錯安全預警，如果發(fā)生差錯，病案示蹤系統(tǒng)就會給予警報，避免錯誤的發(fā)生[13-14]。
病案管理人員在工作中還要互相監(jiān)督和自查，設立監(jiān)督小組，仔細核對每天的工作任務，對錄入電腦的病案資料要反復核對，防止電腦資料與實際病案資料不符；當發(fā)現(xiàn)其他人在工作中出現(xiàn)問題時，要當面及時指出，不要耽誤解決問題的最佳時間。認真細致的制作工作報表，由監(jiān)督小組的人員定期核對工作報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，最好抽取一定數(shù)量的病歷資料進行核查，管理人員共同商量解決問題的對策，使管理工作順利進行[15-16]。
本組實驗中，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案首頁質(zhì)量合格率明顯提高、病案缺頁缺項比例明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0；2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案管理者職能考核合格率和患者及醫(yī)務人員滿意度明顯提高。通過本組調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，精細化管理對醫(yī)院病案管理具有不可替代的作用。
總之，醫(yī)院病案管理中運用精細化的管理模式，能提高醫(yī)院的病案管理水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高病案管理者的專業(yè)能力，患者滿意度也相應提高，有利于醫(yī)患關系的和諧和穩(wěn)定，應在各大醫(yī)院廣泛推廣。
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第3篇：病案管理標準范文
【關鍵詞】醫(yī)院；計算機；病案信息化管理；電子病案
【中國分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511（2012）06-0316-01
病歷檔案的管理是醫(yī)院工作的重要組成部分。病歷檔案在醫(yī)、教、研上的作用越來越顯著,病案的信息價值越來越得到認可。病案管理工作的好壞直接影響醫(yī)療、教學、科究、預防等方面的工作,影響著醫(yī)院的科學管理。長期以來，病案資料的保存一直是醫(yī)院管理中的一大問題。傳統(tǒng)的病案資料局限于紙介質(zhì)條件的限制，管理落后，病案再利用率很低，病案質(zhì)量得不到很好的保障。目前，隨著人們對病案的需求及利用越來越高，以及醫(yī)院的不斷發(fā)展，電子病案的重要性越來越彰顯無遺。病案管理正朝著病案電子化方向發(fā)展。
一、醫(yī)院病案發(fā)展的趨勢
醫(yī)院“病案”形成已有兩千多年,然而,病案管理作為一門學科的出現(xiàn)已是上個世紀二十年代。目前我國醫(yī)院普遍采用的是傳統(tǒng)的紙張卡片的管理方式，既占地方使用又不方便?，F(xiàn)代科學技術特別是計算機技術對傳統(tǒng)的管理模式產(chǎn)生了沖擊,20世紀90年代各家醫(yī)院開始用計算機信息技術對病案進行管理，使傳統(tǒng)的管理模式得到了很大的提升，但一些MRI、 CT、超聲圖片和一些重要的化驗單卻不能保存。鑒于病案在社會醫(yī)療保障、刑事訴訟、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定中的重要作用，多家醫(yī)院對電子病案的進行了積極研究。
二、 電子病案的概念
電子病案與計算機化病案并非完全一樣的概念。前者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計算機病案(即無紙化病案)，而后者指的是將原始病案通過掃描進入計算機。電子病案通過計算機的儲存和管理，對個人醫(yī)療信息及相關診療過程綜合化的體現(xiàn)。它包含病案所有內(nèi)容，另外還包括紙質(zhì)病案無法比擬的聲像圖文等信息及數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計分析等功能。這套系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。可以說，電子病案室21世紀醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。
三、電子病案的優(yōu)勢
傳統(tǒng)病案的缺點：（1）一般信息和醫(yī)療信息填寫不完整，格式不規(guī)范，字跡不清晰；（2）檢索復雜，翻閱慢，利用費時費力；（3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計不夠精確，影響分析對比的結(jié)果。（4）對存放空間要求大，紙質(zhì)病案還會因蟲蛀、霉變等其他原因造成損壞，難以長期或永久保存。（5）能源消耗大，紙張造成其原料的消耗和浪費，不利于環(huán)保等。
電子病案的優(yōu)勢：（1）存儲容量大。電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存儲容量是相當巨大的，而且一般信息和醫(yī)療信息會更很完整，格式固定，不會有字跡不清晰一說。（2）檢索操作簡單。病人在各醫(yī)院的診療過程和結(jié)果可以通過計算機網(wǎng)絡來達到病歷的共享，避免了重復檢查，有利于遠程會診，為病人得到及時診治爭取了時間。（3）提取及保存資料方便快捷。醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，很快就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理裝訂、編碼等工作中解脫出來。（4）安全性更高。增強了病案的安全性，不可能再有丟失的情況，規(guī)范化的病歷書寫模板提供了規(guī)范化的病案書寫，從而實現(xiàn)了病案的標準化。(5)節(jié)約成本。電子病案系統(tǒng)一次性投資建成好，使用后可以大大減少醫(yī)院的開支和病人的費用。
電子病案具有傳統(tǒng)病案沒有的主動性和智能，可以關聯(lián)相關知識。新補充的信息會與已有的信息建立必要的聯(lián)系，對患者的狀態(tài)進行綜合分析判斷，主動提示醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計劃等。
四、電子病案的瓶頸
1、標準化問題:電子病案最大的特點就是資源共享，這就要求電子病案必須按國家有關機構制定統(tǒng)一標準，包括病案的基本格式、項目內(nèi)容、圖像處理、傳輸方式、輸入輸出等要有統(tǒng)一的標準。目前國際標準組織制定的17項衛(wèi)生信息標準下的電子病案交換標準尚未正式出版。我國醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展速度較快，但標準化信息開發(fā)遲緩。各地各醫(yī)院研制的電子病案、軟件開發(fā)標準、信息交換標準、醫(yī)學術語都不盡相同，達不到數(shù)據(jù)整合交換和資源共享的目的。如何解決電子病案的標準化問題，是今后研究和法則電子病案的方向。
2、法律問題:病案是司法取證和處理醫(yī)療糾紛的原始憑證。由于電子病案是計算機生成的“住院病案”，其存儲信息有虛擬性、活動性及載體與信息相分離等特點，修改甚至偽造不留痕跡，很難確定其“原件”。在醫(yī)療糾紛過程中，患方經(jīng)常會對病歷的真實性產(chǎn)生疑義，目前法律認定的仍然是紙質(zhì)簽名。
3.安全性問題:電子病案是患者在就診過程所產(chǎn)生的記錄，是病人的健康狀況和醫(yī)護狀況的電子信息載體，屬于病人的個人隱私，其對保密性要求高，完善的系統(tǒng)安全措施和先進的硬件設備及軟件系統(tǒng)來保證系統(tǒng)無故障運行至關重要。電子病案完全是以計算機為載體，一但發(fā)生故障將造成系統(tǒng)停頓無法工作，在網(wǎng)絡運行中，一些非法操作也有泄漏醫(yī)、患隱私的危險；一旦遭受病毒感染或“黑客”攻擊損失更為慘重。
4、電子病案質(zhì)量問題:計算機的復制、粘貼功能會助長個別醫(yī)生套用同病種病案模塊時，不認真詢問病史，體格檢查、診療分析等，以致于出現(xiàn)相同內(nèi)容沒有個性的電子病案記錄、喪失了病案的真實性。少數(shù)醫(yī)生強調(diào)計算機操作不熟練，未能再規(guī)定時間完成相應的記錄，影響了病案的質(zhì)量及病案的真實性，也潛藏醫(yī)療糾紛或事故隱患。
五、實現(xiàn)電子病案的解決方案
1、以相關政策和法規(guī)來確認合法性解決電子病案的法律效力問題關鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。目前我國有關電子病案的法律規(guī)范主要是《中華人民共和國電子簽名法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等?！峨娮雍灻ā访鞔_了電子病案的法律憑證價值。此法的頒布標志著我國電子病案發(fā)展從法律地位上邁出了關鍵的一步。它的實施，為電子簽名應用于電子病案掃除了法律上的障礙。衛(wèi)生部門應加緊統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔，建立有效的認證檢查監(jiān)督機制，切實體現(xiàn)電子病案的合法性。
2、從技術上提供真實性和可靠性，在電子病案軟件的設計上，首先應該規(guī)范各類病案的基本格式，保證以圖像、文字等多媒體信息形成的原始病案的真實性。其次保證對病案的每一次操作都有記錄。保留最原始數(shù)據(jù)的可靠性，即使是由于誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也應該保留誤操作的信息, 一份病案在徹底完成后應具有鎖死功能，只能閱讀而不能修改。
3、從管理模式上保證有效性，醫(yī)院應當建立電子病案管理制度，配備高端的保密設備，建立一套完整流程的歸檔、借閱、復印、更改等制度及合適的使用機制，防止信息的泄漏。每個地區(qū)可以成立有獨立法人資格、有法律監(jiān)督機制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司，類似目前各地的醫(yī)保中心，利用網(wǎng)絡，實時接收醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當一個病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對病案僅有查詢、調(diào)閱和使用權，而沒有修改的權限。
綜上所述，電子病案是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢，同時電子病案的實現(xiàn)將需要一個較長的發(fā)展過程，但是，醫(yī)院病案管理的最終目標應是病案的數(shù)字化、電子化。
參考文獻
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第4篇：病案管理標準范文
[關鍵詞] 電子病案；病案管理；信息
[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-121-02
電子病案也叫計算機化的病案記錄，它是將傳統(tǒng)的紙張病案完全電子化，是通過電子設備將病人醫(yī)療記錄儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的過程，可以包括紙張病案的所有內(nèi)容，如聲像、圖文等信息。電子病案完整的資料對數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡傳輸、診療支援、統(tǒng)計分析是紙張病案所無法比擬的。
1電子病案的特點
1.1傳送速度快
全院各部門有關病人的資料在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能傳送到住院處、醫(yī)生工作站、護士工作站、有關行政管理部門。而通過互聯(lián)網(wǎng)進行異地傳輸，資料共享，傳送速度也是紙質(zhì)病案所無法相比的。病人在醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡或病人隨身攜帶的健康卡(IC卡)來傳輸，工作站在各自權限內(nèi)訪問不受影響。
1.2內(nèi)容完整，存儲量大
電子病案不僅可以記錄病史、病程、診療情況等紙質(zhì)病案的全部內(nèi)容，而且還可以記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片，保證了病案信息的完整性。電子病案可存儲于硬盤、光盤等存儲量較大的存儲介質(zhì)中。
1.3成本低
從短期看電子病案系統(tǒng)的一次性投入比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案要高，但從長遠來看，通過幾年的使用，可明顯降低病人的費用和醫(yī)院人力、財力、物力等各方面的開支。
1.4易于檢索
電子病案可以方便快捷地檢索查閱，提供多種方式的檢索，如姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、病種等，還可以進行模糊檢索等高級搜索功能。
2電子病案的作用
2.1提高醫(yī)務人員和病案管理人員的工作效率
通過編輯工具、典型的病案模塊等，有助于提高醫(yī)生書寫病案的效率。計算機自動處理醫(yī)囑，減少了護士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯率。檢查申請單及報告單的無紙化傳遞，可以加快信息傳輸，節(jié)約人力與成本和人為差錯。病人就診時不必要攜帶大量的紙張病案及檢查結(jié)果報告等，醫(yī)生可根據(jù)完整的醫(yī)療信息做出診斷，有助于提高病人的確診率。病案管理人員可以不必花費大量時間去整理大大小小的病案紙張和裝訂，有了電子病案可以省去病案的人工登記工作，還可通過系統(tǒng)進行各種形式方便快捷的查詢。
2.2信息異地共享
理想的電子病案應該在授權許可的情況下，可任意完整、準確、及時獲得個體的任何健康資料或相關信息。近年來，遠程醫(yī)療發(fā)展迅速，遠程醫(yī)療可以充分合理地利用衛(wèi)生資源。遠程醫(yī)療的基礎，就是病人信息的異地共享。所以，實現(xiàn)電子病案，就為病人遠程信息共享和傳輸提供了強有力的支持，當病人轉(zhuǎn)診時，電子病案可以隨病人轉(zhuǎn)入新醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)中。
2.3為醫(yī)院管理服務
根據(jù)醫(yī)院需要，及時采集醫(yī)療過程中的各種原始數(shù)據(jù)形成各種指標并及時反饋，有助于領導層的正確決策。通過電子病案系統(tǒng)，質(zhì)量管理部門的人員不但可以隨時查看某病人的基本情況(危、重、急、一般等)、醫(yī)生首次病程記錄、主任查房記錄、手術通知及準備情況等，還可以對每位臨床醫(yī)生進行每月工作的質(zhì)量考評。
2.4為宏觀醫(yī)療管理服務
電子病案能夠進行醫(yī)療管理所需的各種臨床療效分析并能自動轉(zhuǎn)換成相應的統(tǒng)計圖表，為國家宏觀醫(yī)療管理提供豐富的原始數(shù)據(jù)。管理部門可以從中提取各種分析數(shù)據(jù)，作為宏觀調(diào)控、制訂政策和指導工作的依據(jù)，如疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計、醫(yī)療消耗等。當前實施的社會醫(yī)療保險制度需要依據(jù)病案信息實施對供需雙方的制約，同時也能根據(jù)大量樣本的病案資料，對醫(yī)保政策及方案做出制定和相應的調(diào)整。
2.5為教學科研服務
電子病案可以創(chuàng)建一個符合國家、國際標準的中西醫(yī)知識庫，其內(nèi)容涵蓋中西醫(yī)疾病名稱、藥物學、方劑學、醫(yī)學術語、各科病案等多個方面，為臨床醫(yī)學科學研究和教學提供大量的實用工具與技術。同時電子病案還具有開放式數(shù)據(jù)庫結(jié)構和寫作系統(tǒng)，醫(yī)生可利用系統(tǒng)提供的學習積累功能生成新的處方和病案，使系統(tǒng)與使用者的知識同步增長，形成各自的專家系統(tǒng)。
3實現(xiàn)電子病案的瓶頸
3.1法律瓶頸
電子病案的最大困難是法律的認可。由于電子數(shù)據(jù)有容易修改的特征，而且作為病案數(shù)據(jù)又是由院方保存，因此在發(fā)生醫(yī)療糾紛時院方就會有說不清楚的問題，這是電子病案作為證據(jù)的法律級別較低的關鍵。因此，在技術上應該盡快采用電子簽名技術以及在計算機后臺方面存放修改記錄。
3.2標準瓶頸
標準的采用是制約電子病案發(fā)展的瓶頸，我國相關的標準并不健全，一些電子病案開發(fā)的公司對這些標準也不夠熟悉。目前，國際上普遍接受的標準有HL7（Heath level 7）V3.0電子數(shù)據(jù)交換標準；化驗檢查結(jié)果ASTM1238.88標準；影像檢查結(jié)果DICOM3.0 標準；疾病分類標準ICD-10。術語標準化將是今后發(fā)展電子病案的重要工作。
3.3經(jīng)費瓶頸
隨著計算機技術的不斷成熟和應用成本的不斷下降，越來越多的醫(yī)院開始借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行現(xiàn)代化的管理，這就為醫(yī)院實現(xiàn)電子病案打下了良好的基礎。但是，醫(yī)院HIS系統(tǒng)僅僅提供了文本方式的病案，要實現(xiàn)全面意義上的電子病案，還需醫(yī)學圖像處理系統(tǒng)PACS和醫(yī)學檢驗系統(tǒng)LIS的配合，以形成真正的多媒體電子病案。而HIS、PACS、LIS系統(tǒng)的全部實現(xiàn)，就意味著大量的資金投入，對于一個一般規(guī)模的醫(yī)院來說，困難程度是難以想象的。
3.4培訓瓶頸
計算機在醫(yī)院中的使用是近20年來的事，如果要推廣到各類人員，肯定會有培訓的問題存在。年齡和教育程度將影響培訓的效果，而且也將有一定費用和時間的投入。
3.5觀念瓶頸
無論是醫(yī)療管理者還是從事具體工作的人員，在電子病案認識上都有待提高。人們可以理解對醫(yī)療設備高額投入，卻不一定可以理解對軟件購買及系統(tǒng)維護的投入。
4實現(xiàn)電子病案的最終解決方案
4.1從政策上確認合法性
制訂相關的法律來適應病案電子化的發(fā)展，是目前急需解決的問題。電子病案從技術上說，存在著修改容易的優(yōu)點，但這也是它最致命的缺陷。電子病案不同于紙張病案，容易給人便于造假的印象，這可能會直接影響到患者的根本利益。實際上，紙張病案也存在著造假的可能性，只不過人們從心理的角度更能接受紙張這個看得見的東西而已。從政策上和法律上制訂相關的電子病案發(fā)展規(guī)劃和技術要求，規(guī)范電子病案的管理制度，打消人們對電子病案的疑惑和不信任，是電子病案發(fā)展的根本基礎和條件。
4.2從技術上提供可靠性和真實性
在電子病案軟件的設計上，首先應該規(guī)范各類病案的基本格式，保證以文字、圖像和聲音等多媒體信息形成的原始病案文檔的真實性。其次應保證對病案的每一次操作(包括添加、刪除、修改)都有詳細記錄，保留最原始數(shù)據(jù)的真實性，即便是由于錯誤操作產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，也應該保留錯誤操作的信息。
4.3從管理模式上保證有效性
參照發(fā)達國家的信息管理模式，可在每個地區(qū)成立有獨立法人資格、有法律監(jiān)督機制的醫(yī)院數(shù)據(jù)管理公司。類似目前各地區(qū)的醫(yī)保中心，利用電信的寬帶，實時接受醫(yī)院每天產(chǎn)生的最新數(shù)據(jù)，當一個病人的病案完整傳輸后，醫(yī)院對該病案僅有查詢和調(diào)閱的使用權，而沒有修改的權限。
總之，電子病案是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)學領域應用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的核心。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，電子病案絕不只是介質(zhì)的變化，同時它還具有紙病案所不具備的種種服務功能，它實質(zhì)上是醫(yī)療全過程的信息化。電子病案信息系統(tǒng)的應用是醫(yī)學領域一場深刻的信息革命，必將極大地提高醫(yī)院信息現(xiàn)代化程度，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生深遠的影響。
[參考文獻]
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第5篇：病案管理標準范文
關鍵詞：病案首頁；醫(yī)療信息；質(zhì)量控制；制定規(guī)范
我國衛(wèi)生行政管理部門越來越重視通過各醫(yī)療機構上報病案首頁的相關信息作為衡量醫(yī)院診療、管理水平、城鄉(xiāng)對口支援工作評價、專科能力評價考核等內(nèi)容作為對醫(yī)療機構的管理評價依據(jù)；醫(yī)療保險機構也將其用于醫(yī)療保險費的預付；醫(yī)院也使用其作為對醫(yī)院技術能力全面性的測評、質(zhì)量控制、醫(yī)院自身績效分配等方面的重要管理手段。國內(nèi)已有較多對病案首頁質(zhì)量管理的研究及探討的報道，但多局限于病案首頁現(xiàn)狀、缺陷分析和對策、某一系統(tǒng)和疾病分組研究、費用控制研究等，還未見制定質(zhì)量控制標準和規(guī)范的研究報道，若衡量的標準不統(tǒng)一，各醫(yī)療機構上報的信息就不能反映其運行和管理的真實情況，導致運行管理的指標無可比性[1]。病案首頁包含患者基本信息、醫(yī)療信息、費用信息三個部分，基本信息和費用信息為客觀信息，而醫(yī)療信息主觀性較強，容易發(fā)生混亂和錯誤，需要醫(yī)務人員充分綜合分析患者住院的情況，理解并表達規(guī)范的診斷、手術和操作名稱并為其選擇主次順序，所以本研究將醫(yī)療信息的填寫作為對象研究。
病案首頁的醫(yī)療信息中主要包含主要診斷、手術、操作和其他診斷、手術和操作，醫(yī)療機構綜合病案首頁信息可以顯示醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和技術水平通過一些指標如：出院總?cè)藬?shù)、低風險死亡率、疾病診斷相關組數(shù)（DRGs）、難度系數(shù)（cmi值）、權重、平均時間消耗指數(shù)和平均費用消耗指數(shù)等指標，還可反映醫(yī)院科室及病種的服務能力和治療水平。目前尚缺乏病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制的標準，影響了各家醫(yī)院上報信息的質(zhì)量，很難反映出各家醫(yī)院管理和運行水平的真實性。2014年1～3月對云南省34家二、三級醫(yī)院的780份病案進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病案首頁缺陷占65.6%[2]，主要以診療信息缺陷為主。基于上述研究的基礎我們進一步對八家二、三級醫(yī)院一定數(shù)量病案缺陷的調(diào)查及對比分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 根據(jù)相關規(guī)范對臨床醫(yī)師和編碼員進行培訓，由云南省衛(wèi)計委DRGs應用推廣領導小組委托，通過舉辦學習班，將制定的規(guī)范對課題涉及的四家醫(yī)院和全省各醫(yī)院醫(yī)療人員及編碼員進行培訓，在科室、病案科及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會3個層面進行病案首頁的質(zhì)控。另外四家醫(yī)院作為對照組。
1.2方法 通過隨機抽樣公式篩選出抽查病案，公式為：樣本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z為統(tǒng)計量，置信度為95%，Z=1.96；E為誤差值，E=0.05；P=0.95。計算得出，樣本量約為73[3]；抽取的樣本量1～5月份二、三級醫(yī)院為200例，隨后每兩個月抽查的病歷為100例和80例。隨機抽查作為研究對象的四家二級綜合醫(yī)院手術、介入治療、輸血各50例，住院超30d和死亡各20例；隨機抽查作為研究對象的四家三級綜合醫(yī)院2014年1～5月份出院病歷病案首頁中醫(yī)療信息項目中的手術、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。其中兩家二級綜合醫(yī)院和兩家三級綜合醫(yī)院的出院病歷首頁醫(yī)療信息作為實驗組，另外四家醫(yī)院作為對照組。上述這些出院病歷疾病較為復雜并伴隨多種疾病癥狀及體征，往往有多個診斷，多次手術和操作，其檢查結(jié)果更具有代表性。隨后隨機抽查2014年7～12份兩家結(jié)果培訓且持續(xù)質(zhì)控的二級醫(yī)院手術、輸血各50例，介入治療、住院超30d和死亡各20例；隨機抽查2014年7～12份兩家三級醫(yī)院手術、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。
1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗P
2 結(jié)果
通過對八家醫(yī)院出院病案首頁中手術、輸血、介入治療、住院超30d及死亡等醫(yī)療信息填寫內(nèi)容進行分析，現(xiàn)對采用單盲法隨機抽查云南省4家二級綜合醫(yī)院病案首頁醫(yī)療信息項目，對各家醫(yī)院檢查結(jié)果運用在P
3 討論
經(jīng)過前期對34家醫(yī)院病案首頁填寫缺陷的調(diào)查、總結(jié)和分析，根據(jù)病案首頁要求填寫的相關醫(yī)療信息沒有填寫規(guī)范和標準、對填寫的目的和意義不清、傳統(tǒng)習慣，有的還因為得到靠前的醫(yī)院排名而調(diào)整主要診斷和其他診斷位置等造成的錯編、漏編、低編及高編等問題，通過對主要診斷、手術和操作及其他診斷、手術、操作的定義內(nèi)涵來制定了填寫規(guī)范。以4家三級醫(yī)院和4家二級醫(yī)院作為研究對象，通過填寫的培訓和醫(yī)院的三級質(zhì)控管理，并分別將2014年度6月份的培訓和質(zhì)量控制管理前后不同月份病案首頁進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷率從75%左右下降至5%，有顯著性差異。本研究發(fā)現(xiàn)，通過對病案首頁填寫制定規(guī)范、編碼員及臨床醫(yī)師的培訓、首頁質(zhì)量PDCA循環(huán)管理[4]，病案首頁醫(yī)療信息填寫過程中的缺陷率顯著降低，且隨著培訓次數(shù)的增加并持續(xù)對臨床醫(yī)師及編碼員反饋質(zhì)控后的醫(yī)療信息，第二次時干預有顯著效果且缺陷率趨于零，而對照組差異無統(tǒng)計學意義，無論二、三級綜合醫(yī)院對該方法均適用。故本研究中采用的病案首頁醫(yī)療信息規(guī)范有望可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病案首頁醫(yī)療信息填寫標準的依據(jù)。
制定醫(yī)療信息填寫規(guī)范是一項復雜的工程，我們需充分理解衛(wèi)生行政管理部門推廣這一工作的目的和意義，再通過病案首頁相關信息特別是主觀性較強的診療信息來對各級各類醫(yī)院進行監(jiān)管；其次醫(yī)療保險只有通過這一真實的數(shù)據(jù)，才能進行公平的費用預付；并且醫(yī)院也將其作為自身管理和提高的可靠依據(jù)。
制定規(guī)范的填寫標準指導臨床醫(yī)師填寫首先要是采取開辦病案首頁質(zhì)控醫(yī)師培訓班，醫(yī)院和科室針對臨床醫(yī)師和編碼員進行培訓等多種形式的培訓，讓他們理解規(guī)范填寫病案首頁的目的、意義，并充分掌握填寫的規(guī)范和要求，提高填寫質(zhì)量。其次實行科室、病案和醫(yī)院三級質(zhì)控，科室質(zhì)控醫(yī)師負責出科病案首頁質(zhì)量進行第一次檢查，對新進人員進行補充培訓，病案科病案質(zhì)量控制及編碼人員對病案首頁進行第二次質(zhì)控，最后醫(yī)院質(zhì)量管理委員會質(zhì)量控制專家再次抽查，以保證病案首頁填寫質(zhì)量質(zhì)合格。
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第6篇：病案管理標準范文
關鍵詞：精細化管理；醫(yī)院病案；效果評價
病案管理指對于每個病患的病情用藥情況、醫(yī)藥處方以及檢查結(jié)果等重要的信息進行記錄管理的過程，對于醫(yī)院進行其他工作、分析醫(yī)院醫(yī)療水平以及協(xié)調(diào)與患者之間關系等方面有著重要的意義[1-2]。以往的病案管理僅僅是對病患案例進行簡單的保存和分類，隨著近年來醫(yī)院病案數(shù)量的增加以及對新醫(yī)改的響應，精細化管理在病案管理中得到廣泛應用，我院在2012年下半年度實施精細化管理模式，旨在探究該管理方案的應用效果，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 將我院在2015年收治的6000例患者的病案根據(jù)不同的管理方式進行分組，其中上半年度3000例病案作為對照組，對其進行傳統(tǒng)的病案管理；將下半年度的3000例病案作為觀察組，并對其采用精細化管理體系進行管理，在進行本次研究前均排除了影響病案及調(diào)查結(jié)果的因素。此外，兩組的病案在內(nèi)容方面無明顯的差異（P>0.05），同時對我院進行病案管理工作的醫(yī)務人員的工作效率進行評價，對比兩種管理方案對工作效率的影響。
1.2管理方法
1.2.1對照組管理方法 本組共3000例病案，由我院病案科室工作人員16人采用傳統(tǒng)的管理辦法進行管理，主要是對病案進行簡單的分類和做好保管工作。
1.2.2觀察組管理方法 采用精細化管理方案對3000例病案進行管理，具體的管理方法包括：①病歷首頁細化：患者就醫(yī)時要憑其個人的有效證件進行實名制辦理，急診病患可先治療后補辦，在病案首頁要仔細填寫患者的住址、單位及聯(lián)系方式等重要信息，同時醫(yī)生要在首頁填寫相應的治療方案、疾病分類及診斷結(jié)果，并由管理人員進行編碼管理[3]。②管理流程化和量化：對于大量的病案的管理要形成自回收、整理、裝訂到編碼錄入的完整流程，流程中每個環(huán)節(jié)都由專人負責，避免病歷缺頁的出現(xiàn)，在病歷的回收和移交過程，經(jīng)手人員均要簽字，并對病案起始頁及化驗單進行記錄。③建立電子管理系統(tǒng)：對所有的病歷進行編碼儲存錄入電子檔案，以便日后可及時查詢。④標準化管理：在管理過程中要遵循ISO標準對病案進行管理，并制定嚴格的借閱復印制度。
1.3觀察指標 將病案管理實施情況作為考核標準，具體包括對病案首頁合格率、醫(yī)患糾紛發(fā)生率以及病案缺頁漏項情況的評價；另將管理人員工作效率作為評價的另一指標，主要包括技術、理論和日?？冃У目己耍ò俜种?，60分及格）。
1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0進行數(shù)據(jù)的處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，具有統(tǒng)計學意義的標準為P
2結(jié)果
2.1兩組病案管理效果 觀察組的首頁合格率達99.3%，缺頁漏項和糾紛率僅為0.1%和0，相比較另一組差異明顯（P
2.2兩組的管理工作效率 觀察組在以下三項考核中均明顯的優(yōu)于對照組（P
3討論
病案是醫(yī)院方面對患者的治病過程、處方制定以及檢查結(jié)果等重要信息的記錄，它同時也關系到患者以及醫(yī)生自身的合法權益[4]。
以往的病歷管理過程中存在著諸多的問題，主要表現(xiàn)在對病案管理的雜亂化和不重視，其次表現(xiàn)在病歷的首頁中患者重要的信息并未得到重視，在病歷的轉(zhuǎn)移和借閱過程不夠嚴謹和標準等問題上，這也直接導致了醫(yī)療糾紛問題的顯著增高以及糾紛發(fā)生后責任無從查起等一系列問題[5]。本次研究中我院病案科工作人員對病案進行標準化、精細化、量化及錄入電子檔案等管理。并將責任落實到每個管理人的身上，切實的提高了對于大量病案的管理、錄入以及核查等工作的效率。
通過比較兩組的調(diào)查結(jié)果，實施精細化管理的一組在首頁合格率上高達99.3%，明顯的高于傳統(tǒng)組，在缺頁漏項以及醫(yī)患糾紛方面發(fā)生率僅為0.1%和0，明顯的低于對照組，而觀察組的管理人員考核成績也明顯高于另一組。
綜上所述，對醫(yī)院中的病案進行精細化的管理可以有效地提高醫(yī)務管理人員的工作效率，大大的降低病案的缺頁等情況，對于減少醫(yī)患糾紛提高醫(yī)院服務質(zhì)量有著重要的意義。
參考文獻：
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第7篇：病案管理標準范文
關鍵詞：中醫(yī)病案首頁；質(zhì)量分析；影響因素；魚骨圖
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002
中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0006-05
Quality Analysis and Discussion on Influencing Factors of the Homepage of Medical Records in Domestic TCM Hospitals XIE Jia-dong1， ZHAO Yu-feng2， HU Kong-fa1， LI Guo-zheng2， LIU Bao-yan2 （1. School of Information Technology， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）
Abstract： Objective To explore the ways to improve the filling quality of homepage of inpatients’ TCM medical records through analyzing the influencing factors of the quality of homepage of medical records in domestic TCM hospitals. Methods Firstly， according to the data included in the standards， 3 310 872 copies of TCM medical records were filtered from 18 million cases. Secondly， composition ratio of missing component and correct composition ratio of gender， age， admission department， hospitalization time， LOS （length of stay）， discharge department， total cost， clinical pathway of TCM， diagnosis and treatment equipment of TCM and the main diagnostic coding index of Chinese and Western medicine were analyzed by SAS9.3 software and index judgment standard. The filling quality was summarized from five aspects of the basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM， diagnosis of surgical information of medical records. Finally， the factors that affect the filling quality of the first page of medical records were analyzed by fishbone diagram， and the ways that can improve the filling quality of the first page of medical records were given. Results The results showed： gender （loss rate 0.0000%， accuracy 99.993 2%）， age （loss rate 0.116 2%， accuracy 99.868 3%）， admission department （loss rate 1.131 9%， accuracy 97.818 2%）， LOS （loss rate 0.243 0%， accuracy 99.749 2%）， discharge department （loss rate 0.522 2%， accuracy 97.932 6%）， total cost （loss rate 0.419 2%， accuracy 97.917 2%）， clinical pathway of TCM （loss
基金項目：國家自然科學基金（81503499）；江蘇省“青藍工程”資助項目（2016年）
通訊作者：胡孔法，E-mail：
rate 0.662 6%， accuracy 99.130 3%）， diagnosis and treatment equipment of TCM （loss rate 0.000 0%， accuracy 99.999 8%）. Conclusion The basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy， while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.
Key words： TCM medical record homepage； quality analysis； influencing factors； fishbone diagram
病案首頁填寫質(zhì)量不僅反映醫(yī)務人員的責任心和醫(yī)療技術水平，還衡量著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，按要求填寫病案首頁是每個臨床醫(yī)務人員必須具備的技能之一。中醫(yī)住院病案首頁是醫(yī)院進行中醫(yī)住院病案登記、疾病分類、編制索引、審查、統(tǒng)計的主要依據(jù)，也是醫(yī)院加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，以及臨床醫(yī)療、教學、科研等方面的重要資料，其內(nèi)容填寫準確與否，對中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理有著密切的關系和影響。
近年來，國家對住院病案首頁的填報工作越來越重視，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）于2012年6月啟動了季度直報病案首頁數(shù)據(jù)制度（衛(wèi)醫(yī)管評價便函〔2012〕105號）。為此，國家中醫(yī)藥管理局為動態(tài)了解、全面掌握國家中醫(yī)重點專科建設情況及中醫(yī)臨床診療情況，提高?？乒芾硭?，委托中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心承擔國家中醫(yī)重點?？平ㄔO單位中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日開展中醫(yī)住院病案首頁直報管理工作（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函〔2015〕69號）。本研究以國內(nèi)中醫(yī)病案首頁直報數(shù)據(jù)為基礎，全面分析醫(yī)院住院病案首頁的填報質(zhì)量，深入挖掘影響病案首頁填報質(zhì)量的因素，探索提高中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量的方法，以期進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)醫(yī)療機構管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
1 資料與方法
1.1 數(shù)據(jù)來源
通過國家中醫(yī)重點專科建設單位中醫(yī)住院病案首頁監(jiān)測與直報系統(tǒng)，采集2012年1月1日-2015年9月30日全國578家醫(yī)院的中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)，覆蓋31個省、市、自治區(qū)，醫(yī)院類型包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院。其中，中醫(yī)醫(yī)院與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收集全院所有科室的病案首頁，民族醫(yī)院及綜合醫(yī)院采集國家中醫(yī)重點?？频牟“甘醉摗＝刂?015年11月1日累計采集1800萬份中醫(yī)住院病案首頁。
1.2 研究方法
1.2.1 納入標準 ①醫(yī)院類別：抽取186家醫(yī)院的全院病案首頁數(shù)據(jù)進行分析，其中161家為中醫(yī)醫(yī)院，25家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。②醫(yī)院等級：選取二級（包括二級乙等、二級甲等）、三級乙等、三級甲等醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)，并將醫(yī)院等級作為統(tǒng)計分析的分層因素，考察各等級醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量。③時間段：抽取病案首頁的時間段為2014年1月1日-2015年1月1日。④省市區(qū)域：包括北京、上海、廣州、浙江、江蘇、遼寧、黑龍江、吉林、云南、四川、福建、廣西、寧夏、內(nèi)蒙古、新疆共計15個省、市、自治區(qū)。
1.2.2 判定標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《住院病案首頁部分項目填寫說明》、衛(wèi)計統(tǒng)4-2表（即中醫(yī)住院病案首頁）填寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號），確定質(zhì)量分析指標的判定標準，各項指標值在直報系統(tǒng)的字典內(nèi)視為正確填寫，其他判定為錯誤填寫。
1.2.3 統(tǒng)計方法 通過Oracle數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，提取符合數(shù)據(jù)納入標準的中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)。采用SAS9.3軟件及指標判定標準，分層統(tǒng)計性別、年齡、入院科室、住院時間、出院科室、總費用、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)診療設備、中西醫(yī)主要診斷編碼指標的缺失構成比與正確構成比。
2 結(jié)果
2.1 中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)的基線分布
納入186家醫(yī)院的2014年1月1日-2015年1月1日的病案首頁數(shù)據(jù)，共計3 310 872份。病案首頁數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計如下。
2.1.1 性別分布 男性1 583 438（47.825 4），女性1 727 209（52.167 8），男女比例為1∶1.09。
2.1.2 年齡分布 年齡分布高峰集中于41～65歲（41.347 2），7～17歲最低（2.422 5），見表1。
2.1.3 醫(yī)院分布 三級甲等醫(yī)院病歷數(shù)為 2 952 097（89.163 7%），三級乙等醫(yī)院病歷數(shù)為246 471（7.444 3%），二級醫(yī)院病歷數(shù)為112 304（3.392 0%）。
2.1.4 科室分布 科室明細中除其他科室外，外科病歷數(shù)最多（17.602 2%），治未病科病歷數(shù)最少（0.016 9%），見表2。
2.1.5 區(qū)域分布 廣東省、江蘇省總病歷數(shù)均超過50萬份，占比超過16.000 0%；病歷數(shù)最少，共計21 673份（0.654 6%）。見表3。
2.2 質(zhì)量指標分析
2.2.1 性別 中醫(yī)住院病案首頁中性別項填寫情況較好，各級醫(yī)院性別填寫缺失率、錯誤率較低，正確率較高，見表4。
2.2.2 年齡 各級醫(yī)院年齡填寫缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁中各級醫(yī)院年齡信息填寫情況較好，見表5。
2.2.3 入院科室 本項缺失率較性別與年齡相比上升1個百分點，錯誤率略高于性別與年齡，表明中醫(yī)住院病案首頁中入院科室信息填寫情況總體較好，見表6。
2.2.4 住院時間 各級醫(yī)院填寫住院時間的缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁中住院時間項填寫情況較好，見表7。
2.2.5 出院科室 各級醫(yī)院填寫出院科室的缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫(yī)住院病案首頁中出院科室項填寫情況較好，見表8。
2.2.6 總費用 中醫(yī)住院病案首頁中總費用等于10大類分項共計26小項之和，且需要大于等于自付費用，其中自付費用等于總費用減去醫(yī)保報銷費用。各級醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯誤率均較低，正確率高，見表9。
2.2.7 中醫(yī)臨床路徑 實施過程中主要分為中醫(yī)臨床路徑、西醫(yī)臨床路徑，各級醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯誤率較低，正確率高，見表10。
2.2.8 中醫(yī)診療設備 屬于中醫(yī)特色指標中的一項內(nèi)容，各級醫(yī)院填寫情況較好，缺失率、錯誤率低，正確率高，見表11。
2.2.9 其他 中西醫(yī)主要診斷編碼與手術信息填寫的缺失率、錯誤率較高，準確率較低。其中存在部分病歷沒有西醫(yī)主要診斷的情況；其次，部分患者住院過程中沒有進行手術，只進行了操作治療。
3 影響因素分析及對策
3.1 基于魚骨圖的影響因素分析
中醫(yī)住院病案首頁系統(tǒng)作為醫(yī)院信息化工程的一部分，可以有效減輕醫(yī)務人員重復填寫信息的負擔，針對國際疾病分類編碼、中醫(yī)病癥分類與代碼、手術及操作編碼等標準編碼建立對應的標準庫與擴展庫，智能提示醫(yī)務人員選擇相應編碼，降低人工編碼與輸入的出錯概率，幫助醫(yī)務人員準確、快速地書寫、核驗病案首頁信息。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，又稱“因果圖”，可用于衛(wèi)生人力資源管理、質(zhì)量管理、臨床路徑等領域的研究，有助于分析找出病案首頁填寫質(zhì)量問題潛在的根本原因。影響中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量的主要因素有規(guī)章制度與醫(yī)院信息化水平。其中，規(guī)章制度可以保障書寫病案首頁的醫(yī)務人員掌握病案首頁書寫規(guī)范，要求醫(yī)務人員認真嚴謹書寫病案首頁（見圖1）。
通過魚骨圖分析可以得出，影響中醫(yī)病案首頁填報質(zhì)量的因素主要為：①醫(yī)務人員對病案首頁缺乏了解、缺乏責任心；②三級或四級責任制落實不到位；③部分醫(yī)院信息化水平偏低。
3.2 對策
針對病案首頁質(zhì)量存在的問題，筆者初步建議：①定期培訓，幫助醫(yī)務人員充分了解病案首頁填寫規(guī)范；②病案首頁數(shù)據(jù)錄入階段進行質(zhì)量控制與自我檢查；③提升醫(yī)院信息化水平，實時檢驗病案填寫信息，對各類疾病編碼建立智能化提示庫，以減少人工編碼的錯誤；④落實責任監(jiān)督檢查制度。
4 小結(jié)
本研究基于全國中醫(yī)重點?？浦嗅t(yī)住院病案首頁信息，選取二級、三級乙等、三級甲等中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年全年的住院病案首頁信息，覆蓋華北、華東、華南、華中等地區(qū)15個省、市、自治區(qū)的186家醫(yī)療機構，共331萬余份病案首頁信息。根據(jù)分層隨機原則，對中醫(yī)病案首頁中病患的基本信息、中醫(yī)特色指標信息、中西醫(yī)診斷信息、費用信息進行統(tǒng)計分析，以真實全面反映我國中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)住院病案首頁填寫的質(zhì)量情況，探討影響中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量的潛在因素。
中醫(yī)住院病案首頁是中醫(yī)醫(yī)療信息最集中的部分，是醫(yī)院統(tǒng)計、病案管理和臨床科研的重要數(shù)據(jù)來源。為提高醫(yī)院管理水平，有必要組織病案管理人員和住院醫(yī)師、進修醫(yī)師等參加中醫(yī)住院病案首頁填寫規(guī)范培訓，使其充分了解中醫(yī)住院病案首頁規(guī)范填寫的重要性，通過對填寫中容易出現(xiàn)錯誤的地方進行重點強調(diào)和詳細解讀，確保醫(yī)務人員完整、規(guī)范、準確地填寫病案首頁的各項信息。通過培訓、監(jiān)督以及信息系統(tǒng)對醫(yī)院不規(guī)范病案的反饋，促使醫(yī)務人員以嚴謹?shù)膽B(tài)度規(guī)范填寫病案首頁信息，嚴格落實三級或四級責任監(jiān)督制，進一步提高中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量。
第8篇：病案管理標準范文
〔關鍵詞〕病案信息管理技術;醫(yī)院等級評審;醫(yī)院管理
病歷檔案也就是病案，是患者在醫(yī)療機構內(nèi)經(jīng)歷疾病的檢查、診斷、治療及護理過程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫(yī)療機構均積極開展病案的信息化管理，醫(yī)院開展信息化管理已經(jīng)從臨床科室擴展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫(yī)務處等，有助于無紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫(yī)院等級評審直接關聯(lián)，這說明加強病案信息管理技術，有助于提高醫(yī)護人員對病案信息管理相關知識的了解程度，強化醫(yī)院等級評審基礎平臺［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫(yī)護患三方的滿意度、對病案管理相關知識掌握情況，獲得一定研究成果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫(yī)師35名，護士56名，以及隨機選擇在此階段內(nèi)來我院就診80例患者。醫(yī)師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來自呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、腎病科等臨床科室。
1.2方法
1.2.1強化病案管理意識
由于病案管理與醫(yī)院體制管理工作密切相關，現(xiàn)已成為醫(yī)院登記評審工作的基礎之一，可以從一定程度上反映全院管理質(zhì)量，因此需加強病案管理意識。這就需要從思想及行動兩方面督促工作人員對病案管理重要性的認識，有助于提高工作人員工作熱情及動力，促使其在嚴格執(zhí)行相關管理制度的前提下，主動積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，有助于提高其自身管理方法及水平，促進醫(yī)院等級評審。
1.2.2提高病案管理技術應用水平
我院成立病案管理小組，參考權威機構的《三級綜合醫(yī)院評審標準》(2011年版)、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011年版)中涉及病案管理相關內(nèi)容，結(jié)合我院實際情況，完善相關管理制度，并將合理用藥指標、單病種質(zhì)量指標、手術病程、ICD－10編碼等諸多指標納入院內(nèi)評審指標涵蓋范圍內(nèi);需要注意的是該方案中與病案及相應技術信息輔助條款超過150項，說明病案管理占據(jù)著重要作用，表明病案信息管理是代表醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)利用的管理指標之一，有助于保證數(shù)據(jù)處理質(zhì)量。同時，由于我院尚未完全脫離紙質(zhì)病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統(tǒng)一病歷書寫、裝訂、病案首頁、病歷追蹤系統(tǒng)等方面，并減少非必要書寫，統(tǒng)一紙質(zhì)病歷與電子病歷質(zhì)量。而且管理小組應明確小組成員個人責任制，并由主管部門及領導負責對人力安排進行協(xié)調(diào)及管理工作，定期或非定期對管理工作進行考核。紙質(zhì)檔案在患者出院后1d內(nèi)歸檔，若出現(xiàn)特殊情況，需經(jīng)由相關科室至少2名主管領導簽字確認后方可適當延后，但必須在3d內(nèi)歸檔。電子病歷可適當推遲，但在歸檔后即被納入信息監(jiān)控程序中，注意在病案中標明檔案號以及索引號，并按照一定規(guī)則進行儲存。在錄入病案過程中，需注意病案首頁信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關鍵信息錄入工作，有助于逐步推進電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術應用水平，強化在醫(yī)院等級評審中發(fā)揮的有效性及實用性，為推進院內(nèi)管理工作優(yōu)化提供可靠數(shù)據(jù)［3］。
1.3觀察指標
本研究觀察指標包括醫(yī)護患三方滿意度、醫(yī)護對病案管理相關知識的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過聯(lián)系的院內(nèi)醫(yī)師35名，護士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規(guī)范、管理是否嚴格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)在研究階段初期及末期醫(yī)護對病案管理相關知識掌握情況，考核滿分100分，分數(shù)越高，提示對醫(yī)護對病案管理相關知識掌握程度越好。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1研究初期及末期醫(yī)護患三方對病案管理滿意度比較
研究末期醫(yī)師、護士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
2.2研究初期及末期醫(yī)護對病案管理相關知識掌握程度比較
研究末期醫(yī)護對病案管理相關知識掌握評分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
3討論
電子病案是在紙質(zhì)病案的基礎上，套用電子病案模板便于規(guī)范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學、標準、規(guī)范，降低手工書寫病案差錯風險，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，等級評審工作效率在不斷提升，在加強病案信息管理及技術輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補，這從很大程度上提高了院內(nèi)病案管理及輔助信息應用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內(nèi)容，有助于在評審醫(yī)院等級過程中提供優(yōu)質(zhì)物質(zhì)及技術利用基礎，促使我院快速發(fā)展。本研究中，在研究階段內(nèi)加強病案信息管理技術方案，研究末期醫(yī)護患三方對病案管理滿意度、病案管理相關知識掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)?？傊?，加強院內(nèi)病案管理技術應用水平，有助于縮短病案查閱時間、提高病案及醫(yī)療資源利用率，強化我院醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)護患三方對病案管理服務質(zhì)量的滿意度，為醫(yī)院等級評審提供基礎。
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第9篇：病案管理標準范文
【關鍵詞】 病案信息； 臨床科研； 應用； 病案管理
Medical Record Information Research and Its Application in Clinical Research/YIN Qiao-lian，YIN Qiao-qin.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：126-129
【Abstract】 As a support for the hospital medical record information management，the basis of evidence-based medicine and scientific research work，occupies an important position，is now in order to improve the medical record information research on the support of clinical scientific research，through to the medical record information attributes，content and application analysis，summed up the role of the medical record information and its application in clinical and scientific research，aims to promote the development of medical record management and the information field.
【Key words】 Medical record information； Clinical and scientific research； Application； Medical record management
First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.043
病案信息的作用是向臨床提供醫(yī)療服務方面的資料，是一種客觀存在的因素，它包括整個醫(yī)療過程中涉及的與病患、病患所屬主治醫(yī)生有關的治療過程中的一系列問題，在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各項生病體征診斷、治療過程、治療方法等所有與該病患在住院期間和曾經(jīng)病史有關的信息。病案信息的歷史悠久，據(jù)考古學相關資料所述，從商代時期便有關于醫(yī)學記載的歷史，但當代醫(yī)學的發(fā)展迅速，病案信息管理與病案信息的高效利用遠落后于醫(yī)療水平的發(fā)展。目前，在臨床科研的工作中，病案信息已然成為重要的組成部分，起著不可替代的作用，因此，如何完善病案信息的資料與管理并使之更加深入的與臨床工作結(jié)合成為了當今醫(yī)療界的新課題，做好病案信息相關工作并嚴格高效的運用到科研工作中應得到更多關注。
1 病案信息的屬性、內(nèi)容及應用
1.1 病案的屬性 病案具有原始記錄性、保密性、法定性、憑證性、共享性的特征性質(zhì)，其中原始記錄性是病案信息的最基本性質(zhì)，它體現(xiàn)了病案的最令人信服的真實性；保密性是指病案中包括患者姓名、電話等基本信息及治療中所有診斷及醫(yī)囑等醫(yī)療信息都屬于患者的個人隱私，院方無對外泄露以及對其進行處置的權利，若侵犯了患者的隱私權，患者有權利追究病案持有方的法律責任；病案的法定性及憑證性是指病案的管理系統(tǒng)均由衛(wèi)生部的條例進行特殊的管理及執(zhí)行操作，也是最具權威性的憑證；共享性是包括對病案的利用和傳遞兩個方面的共享性，病案中記載的病患的病情資料可被重復利用，而信息時代產(chǎn)生的電子病案使信息的共享化已經(jīng)達到了全球范圍[1]。
1.2 病案信息的醫(yī)學內(nèi)容 從醫(yī)學角度上講，病案信息是醫(yī)務人員在對患者治療過程中累積的涉及文字、影像、診斷、病歷及住院情況等一系列信息，它客觀地、完整地展示了患者病情的變化及整個治療的過程，是醫(yī)學科學形成的原始資料[2]。要求病案必須及時撰寫，不能過后填補及修改，病案具有法律效應，要有絕對的真實性，要對各項治療及診斷進行準確的記錄。病案體現(xiàn)了醫(yī)療的價值，是整個醫(yī)療過程中不可或缺的部分，是臨床教學的生動材料，也是提高醫(yī)療水平的基礎[3]。
在醫(yī)學教學的領域上，病案為教學的理念、調(diào)查及效果評價等方面提供了重要的信息，為之提供充足的資源，不僅通過單獨的病案進行科研研究，并且對一個特殊范圍內(nèi)的廣泛的教學范疇提供了基本方向，有助于對一類的疾病及其流行病學的建立與發(fā)展提供有利線索，使醫(yī)學及醫(yī)學教學方面更具層次性[4]。
1.3 病案信息的管理內(nèi)容 病案信息的管理包括對病案整體內(nèi)容的撰寫、編排、歸類及深入加工完善的工作，精簡有價值的內(nèi)容，目前病案信息的管理已成為一門學科，使管理工作有序進行[5]。在整個管理過程中，各方面都有其基本的工作安排，除了及時收集有關患者的所有病歷及檢驗診斷材料（包括死亡患者的死亡證明）并對其進行修訂、復查、編排及保管，管理部門還用根據(jù)國際標準建立起有關于疾病、治療、科室、患者、日期等類別的檢索系統(tǒng)，利于臨床工作者在需要時迅速準確地掌握相關信息，使臨床工作順利進行，另外，管理部門還要負責臨床教學和臨床科研所用的資料的整理[6]。
在所有病案的管理工作中要做到對整體的規(guī)范，配合統(tǒng)計人員完成統(tǒng)計學的整理，并保證病案的安全性，制定相關的制度，以保障管理工作的順利進行。病案信息的管理已經(jīng)深入到醫(yī)院的經(jīng)營管理之中，涉及到醫(yī)療糾紛與法律案件，從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案發(fā)展到具有檢索系統(tǒng)的電子病案，從長遠角度來看，未來的發(fā)展會更具專業(yè)化，由更專業(yè)的人員對其進行統(tǒng)一的修訂及管理[7]。
1.4 病案信息的法律效應 病案信息具有法律效應，當涉及到醫(yī)療保險的賠償問題時，病案信息是當事人維護自己權益的重要利器，根據(jù)相關法律及條例的規(guī)定，結(jié)合病案管理的具體流程，可通過作為最原始憑證的真實的記錄維護院方與患者的權益。病案信息的法律效應的研究范疇內(nèi)設計到有關于醫(yī)療保障、醫(yī)療糾紛、個人隱私等問題，近幾年成為法律界以及社會關注的熱點，除了完善病案信息的內(nèi)容外，加強病案的管理工作及規(guī)范制度以提高工作質(zhì)量也成為臨床科研工作中的焦點[8]?；颊叱鲈簳r就能隨身帶走辦理醫(yī)療保險、傷殘鑒定、法律糾紛等事務所需的原始病歷資料，減少了患者出院以后再返回醫(yī)院索取病歷資料的麻煩。
1.5 病案信息研究的內(nèi)容 臨床研究成果主要包括病例分析或個案報道、試驗病例對照研究及回顧性研究等形式。病案信息的積累與回顧性研究是臨床科研的最基本要素，用來探索病因、病史和危險因素，研究疾病的診療方法以及評估防治效果。
2 病案信息的作用
2.1 病案信息電子化 網(wǎng)絡及信息時代的來臨使電子病案成為了臨床科研中病案形式的必然發(fā)展趨勢，電子病案的形成、發(fā)展及綜合運用的方式更凸顯了病案信息的巨大價值，更廣泛的用于除了臨床中的其他教學與預防工作，形成標準化，更為臨床工作提供便利。進入21世紀后，經(jīng)歷了幾次改革現(xiàn)已實現(xiàn)了門診、急診管理系統(tǒng)，住院患者管理系統(tǒng)，病房管理系統(tǒng)，藥事管理系統(tǒng)，財務和核算管理系統(tǒng)，物資和設備管理系統(tǒng)，醫(yī)生工作站和護士工作站，病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，實驗室信息系統(tǒng)（LIS），醫(yī)學影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)的融合，將原有的單一性財務系統(tǒng)改成財務、臨床、醫(yī)技、病案及醫(yī)院管理等多功能的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，通過檢索技術快速掌握病患信息及治療方面需要注意的問題，使但凡涉及到病案的內(nèi)容都變得信息化，這種高維索引與關鍵詞的運用大大提升了工作性能，使得患者信息在科室間的高效流通，為輔助科室提供了豐富的臨床病史，提高了診斷的準確率，減少了醫(yī)護人員工作過程中出現(xiàn)誤差或信息維度不足的情況，體現(xiàn)了臨床工作的智能化，并得出正確性、建設性、創(chuàng)新性的意見和建議[9]。
2.2 病案信息的改進 病案質(zhì)量在一定程度上也體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量，不僅反映出醫(yī)護人員業(yè)務的精準及素質(zhì)水平，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，因此轉(zhuǎn)變對病案信息管理及研究的傳統(tǒng)觀念應得到相關部門的重要性。在提高病案信息本身質(zhì)量的同時，還應增強相關技能的培訓，提高相關人員的理論知識、組織知識、道德知識及法律知識，建立適合各院系統(tǒng)的標準，建立完整的控制體系，可采取評分等制度來規(guī)范操作，并引進更先進的技術，為醫(yī)療方面提供更加優(yōu)質(zhì)的服務[10]。
2.3 病案信息的開發(fā)利用 病案信息的開發(fā)是臨床科研工作中一直以來的工作方向，其順利開展應本著全面性、針對性、有效性、及時性、主動性的原則來進行，覆蓋更廣的應用范疇，了解全面的應求信息及利用信息，有針對性的為社會公眾及自身工作完善病案信息所需內(nèi)容，并有效提高工作水平，滿足各方面真實需求[11]。要充分發(fā)掘病案信息資源在醫(yī)療、教學、醫(yī)保等方面的重要價值。第一，在醫(yī)療保險方面，病案信息作為醫(yī)療保險參保、費用支付和理賠的重要依據(jù)，是推動醫(yī)療保險制度改革、發(fā)展和完善的堅實基礎。在法律活動方面，病案是醫(yī)療活動的真實記錄，具有較高的憑證價值，這使得病案在保障醫(yī)務人員和患者的合法權益中發(fā)揮著不可替代的作用。同時在開發(fā)更廣大利用范疇外要及時發(fā)現(xiàn)工作中的漏洞，有較強的時間觀念，包括對已有系統(tǒng)的更新及更先進技術的引進，形成一整套管理模式，彌補以往工作中的漏洞，縮短工作時間，提高工作效率，使服務顯現(xiàn)出主動化的特點，掌握病案信息開發(fā)有關的最新科研信息及文獻，使病案信息的發(fā)展發(fā)揮最大的價值。
2.4 病案信息為臨床工作提供支持 病案信息為醫(yī)療提供了準確的數(shù)據(jù)與資料支持，其統(tǒng)計學資料也能反映出醫(yī)院的運營情況，除了治療質(zhì)量以外，一個醫(yī)院的搶救、麻醉、手術等水平都反映出醫(yī)院的總體綜合性，在完善工作時起到督促作用[12]。在理論研究方面有效推動醫(yī)療進程，所有的病案均為真實的病歷，對病案的深入總結(jié)及研究為教學與科研提供了最直接、最權威的信息來源，并且，所有的文獻及資料都離不開病案，這些材料的保留及運用保證了醫(yī)療工作者進一步進行科研研究的進程，并使工作更直觀化[13-14]。
3 病案信息在臨床科研中的應用
在過去的工作中，許多醫(yī)生進行科研及臨床總結(jié)需要病案資料時，提取病案的范圍很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且在查看每份病案摘錄資料時，費時費力，合理的利用病案管理系統(tǒng)在今天看來是十分必要的。
3.1 病案信息是臨床科研工作的前提和條件 病案信息記錄了有關病患從收治入院到康復出院的一切病情變化及診斷情況等一系列有關于醫(yī)療的內(nèi)容及細節(jié)，病案信息是臨床工作中絕不可少的一部分，根據(jù)病案中提供的治療情況及病患特殊身體因素及并發(fā)癥等治療信息，醫(yī)療人員才能根據(jù)每一個患者的特征選擇最合適的治療方案，它對整個治療的進程起到指導性的作用[15]。此外，除了引導作用外，病案信息同時也起到排除性作用，病案中信息為臨床提供信息來確定治療過程中的禁忌操作，以保證病患在治療過程中的安全性，減少誤診率，減少由于錯誤治療而導致一系列意外的發(fā)生。病案信息與臨床科研工作息息相關，兩者共同完善各自體系，各負其責，形成良性循環(huán)才能使臨床與科研工作有序進行[16]。
3.2 病案信息電子化是臨床科研工作的基礎 在以強化檔案管理軟件的通用性的前提下，實現(xiàn)病案信息電子化的最大宗旨便是實現(xiàn)病案信息資源的最大利用，這也要求病案管理部門加快構建完整的信息化電子數(shù)據(jù)庫。病案由紙質(zhì)化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮踊⒔⒘怂饕唾Y料庫的發(fā)展形勢為科研工作的發(fā)展提供了極大的便利條件[17]。一方面，電子化病案信息杜絕了從前紙質(zhì)化病案時代的污染、丟失、繁瑣的管理及保存問題，使病案信息更好的發(fā)揮其價值。另一方面，電子化病案信息的時代大大提高了病案的完整程度與準確程度，并在運用中提高了工作效率。病案信息資源庫的建立更具規(guī)律化、整體化、簡潔化，使臨床科研工作更高效、安全地進行[18]。
3.3 病案信息對未來科研工作的影響 電子病案是醫(yī)院管理信息化向臨床管理信息化轉(zhuǎn)變的重要保證，是醫(yī)院信息建設的核心，使未來病案信息研究的發(fā)展前景具有絕對的優(yōu)勢。隨著科技及網(wǎng)絡技術的發(fā)展，未來的病案信息資料庫會更加完善病案信息管理體制，例如在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的、標準化居民健康檔案，每人都將擁有自己的醫(yī)療ID號，建立國家電子病歷基本構架與數(shù)據(jù)標準，國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典，突出其已有特征，研發(fā)其潛在優(yōu)勢，不僅使用更方便，還可以運用到流行病學等專業(yè)加以深入研究。在未來幾年，有望從技術上看，網(wǎng)絡化、智能化的電子病案是將來建設數(shù)字醫(yī)院的一個重要基石，借助互聯(lián)網(wǎng)傳送電子病歷指日可待。通過互聯(lián)網(wǎng)個人的醫(yī)療健康情況和結(jié)果可以隨時查閱，通過隨訪的形式對病案信息累積的內(nèi)容進行驗證，醫(yī)師之間進行病案交流，患者可申請醫(yī)院提供客觀病案部分，甚至達到全球的信息資源共享，為臨床科研提供更有力信息[19]。
4 討論
在利用病案管理系統(tǒng)所帶來的便利時也應注意以下幾點：（1）確保病案信息的準確性與真實性。為了確保病案原始信息的真實性，必須有一套完整的監(jiān)督方案。第一，對原始病案的修改必須獲得授權，在主治醫(yī)師簽名之后必須將修改權限移交醫(yī)院網(wǎng)絡中心，醫(yī)師若確實需要對已完成的病歷記錄進行改動，應先由科室提出申請并經(jīng)科主任簽名，最后由醫(yī)務處審批同意后，才能進行修改，對已歸檔后的病案則一律不能修改。第二，病歷文件儲存需加密，同時建立安全日志，記錄醫(yī)師對病案進行的一切操作。第三，質(zhì)控部門對病案的質(zhì)量進行監(jiān)控，著重加強實時性監(jiān)控，兼顧內(nèi)涵質(zhì)量、有無錯記漏記、有無編造或偽造病歷資料等。（2）多重防護維護病案信息中患者隱私權。制定必要法律法規(guī)對電子病案應用中與患者隱私相關的問題進行專門的規(guī)定，同時醫(yī)務人員要具備保護患者隱私權的法律意識，防止患者資料泄露。為確保電子病案數(shù)據(jù)傳輸中的安全性，需要確立統(tǒng)一的系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)傳輸標準，以更加可靠的技術標準和規(guī)范來保障患者隱私。（3）病案信息透明化。醫(yī)院可通過向患者公開過程病歷，利用觸摸屏讓患者調(diào)閱醫(yī)療過程病歷，提供查詢住院期間的相關診療信息的服務，醫(yī)師應在患者出院前完成所有病案內(nèi)容的填寫?；颊咴陂T診就醫(yī)或住院，可通過觸摸屏上清晰的功能模塊輕易查詢共性信息，內(nèi)容諸如醫(yī)院概況、科室介紹、專家介紹、就醫(yī)指南、醫(yī)學常識、先進設備、醫(yī)保政策和收費標準等。
病案信息從內(nèi)容累積及信息運用的方面對病案信息系統(tǒng)的建立及臨床科研的工作提供了大量應用及發(fā)展方向的信息，無論從功能及用戶的層面都為運用與之有關系統(tǒng)的范疇提供了一定的便利條件，起到了不容忽視的作用[20]。其數(shù)據(jù)庫和檢索系統(tǒng)的建立更實現(xiàn)了病案信息電子化面向全球發(fā)展的目標。無論從目前病案信息研究的發(fā)展情況還是未來病案信息研究的發(fā)展趨勢，此研究的推廣都為醫(yī)療事業(yè)及臨床科研的不足及缺陷及時做出糾正。病案信息研究的運用已成為科研工作順利進行的基礎與前提，是未來理論與實際研究中不可或缺的重要因素。
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