醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、工作目標(biāo)

緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿(mǎn)意為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步解決醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)中存在的突出問(wèn)題，保障人民群眾健康權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)改順利進(jìn)行，促進(jìn)社會(huì)和諧。

二、工作內(nèi)容

(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門(mén)急診環(huán)境和流程，

將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)、合理安排門(mén)急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程、逐步推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢(xún)服務(wù)、推進(jìn)同級(jí)醫(yī)院部分檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。廣泛開(kāi)展便民門(mén)診服務(wù)，開(kāi)展雙休日及節(jié)假日門(mén)診，加強(qiáng)簡(jiǎn)易門(mén)診，充實(shí)門(mén)診力量，延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間。推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，建立主管護(hù)士負(fù)責(zé)的小組責(zé)任制整體護(hù)理模式。開(kāi)展整體化護(hù)理，合理調(diào)配護(hù)士人力，根據(jù)科室工作量實(shí)行彈性排班。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿(mǎn)意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

2.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

以醫(yī)務(wù)人員能力素質(zhì)建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，夯實(shí)醫(yī)療基本功，加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓(xùn)，繼續(xù)開(kāi)展教學(xué)查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓(xùn)練，嚴(yán)肅學(xué)習(xí)考核紀(jì)律，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，服務(wù)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”

進(jìn)一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(二)加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系

建立醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控小組工作制度，加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立醫(yī)療不良事件報(bào)告和醫(yī)療安全隱患的主動(dòng)報(bào)告制度。進(jìn)一步完善科主任目標(biāo)責(zé)任制度，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量考核方案進(jìn)行細(xì)化、優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.加強(qiáng)藥品安全使用管理

認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領(lǐng)導(dǎo)組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責(zé)任。進(jìn)一步加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)力度，建立抗生素分級(jí)使用管理制度，開(kāi)展抗生素藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。建立不良藥品反應(yīng)及時(shí)上報(bào)制度。

4、推進(jìn)臨床路徑的管理工作

開(kāi)展急診常見(jiàn)病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，滿(mǎn)足人民群眾的就醫(yī)需求。

5.加強(qiáng)院內(nèi)感染管理

完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

(三)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度

堅(jiān)持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹(shù)立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳表彰力度，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)，深入開(kāi)展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)愛(ài)民、便民、利民的自覺(jué)性，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立“以病人為中心”的理念，自覺(jué)為群眾健康服務(wù)。

2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范

制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任書(shū)，完善服務(wù)承諾制度，強(qiáng)化各級(jí)干部的責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好醫(yī)德考評(píng)落實(shí)工作，加大對(duì)醫(yī)療違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度，建立領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)責(zé)制度，形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。

3.堅(jiān)決查處醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件

嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開(kāi)展收受醫(yī)藥回扣專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，完善制度建設(shè)，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風(fēng)產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。

(四)深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿(mǎn)意”。

1.針對(duì)不同的崗位設(shè)計(jì)患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，定期開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查和出院患者回訪(fǎng)活動(dòng)，征求意見(jiàn)和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)，使患者滿(mǎn)意度逐步提升。

2.繼續(xù)開(kāi)展民主評(píng)議活動(dòng)，以評(píng)促糾、注重整改。不定期召開(kāi)社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，了解社會(huì)上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)、存在的問(wèn)題、不滿(mǎn)意的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行整改，促進(jìn)社會(huì)對(duì)急診科評(píng)價(jià)的好轉(zhuǎn)。

三、活動(dòng)步驟和安排

按照階段性與長(zhǎng)期性相結(jié)合的原則，年活動(dòng)總體分為學(xué)習(xí)宣傳、查找問(wèn)題、整改提高3個(gè)環(huán)節(jié)。

第一階段：學(xué)習(xí)宣傳環(huán)節(jié)。通過(guò)動(dòng)員會(huì)、中層干部會(huì)等途徑開(kāi)展宣傳工作讓全科廣大干部職工了解“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的重要意義和目的，充分調(diào)動(dòng)廣大干部職工的積極性、參與性和創(chuàng)造性，努力營(yíng)造各級(jí)重視、全員參與的濃厚宣傳氛圍。加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳力度，充分發(fā)揮示范帶頭作用。

第2篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、工作目標(biāo)

緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿(mǎn)意為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步解決醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)中存在的突出問(wèn)題，保障人民群眾健康權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)改順利進(jìn)行，促進(jìn)社會(huì)和諧。

二、工作內(nèi)容

(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

1、優(yōu)化醫(yī)院門(mén)急診環(huán)境和流程，

將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)、合理安排門(mén)急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程、逐步推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢(xún)服務(wù)、推進(jìn)同級(jí)醫(yī)院部分檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。廣泛開(kāi)展便民門(mén)診服務(wù)，開(kāi)展雙休日及節(jié)假日門(mén)診，加強(qiáng)簡(jiǎn)易門(mén)診，充實(shí)門(mén)診力量，延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間。推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，建立主管護(hù)士負(fù)責(zé)的小組責(zé)任制整體護(hù)理模式。開(kāi)展整體化護(hù)理，合理調(diào)配護(hù)士人力，根據(jù)科室工作量實(shí)行彈性排班。實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿(mǎn)意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

2.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

以醫(yī)務(wù)人員能力素質(zhì)建設(shè)為出發(fā)點(diǎn)，夯實(shí)醫(yī)療基本功，加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓(xùn)，繼續(xù)開(kāi)展教學(xué)查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓(xùn)練，嚴(yán)肅學(xué)習(xí)考核紀(jì)律，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，服務(wù)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”

進(jìn)一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(二)加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系

建立醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控小組工作制度，加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立醫(yī)療不良事件報(bào)告和醫(yī)療安全隱患的主動(dòng)報(bào)告制度。進(jìn)一步完善科主任目標(biāo)責(zé)任制度，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量考核方案進(jìn)行細(xì)化、優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.加強(qiáng)藥品安全使用管理

認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領(lǐng)導(dǎo)組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責(zé)任。進(jìn)一步加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)力度，建立抗生素分級(jí)使用管理制度，開(kāi)展抗生素藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。建立不良藥品反應(yīng)及時(shí)上報(bào)制度。

4、推進(jìn)臨床路徑的管理工作

開(kāi)展急診常見(jiàn)病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，滿(mǎn)足人民群眾的就醫(yī)需求。

5.加強(qiáng)院內(nèi)感染管理

完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

(三)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度

堅(jiān)持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹(shù)立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳表彰力度，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)，深入開(kāi)展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)愛(ài)民、便民、利民的自覺(jué)性，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立“以病人為中心”的理念，自覺(jué)為群眾健康服務(wù)。

2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范

制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)責(zé)任書(shū)，完善服務(wù)承諾制度，強(qiáng)化各級(jí)干部的責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好醫(yī)德考評(píng)落實(shí)工作，加大對(duì)醫(yī)療違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度，建立領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)責(zé)制度，形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。

3.堅(jiān)決查處醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件

嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開(kāi)展收受醫(yī)藥回扣專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，完善制度建設(shè)，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風(fēng)產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。

(四)深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿(mǎn)意”。

1.針對(duì)不同的崗位設(shè)計(jì)患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，定期開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查和出院患者回訪(fǎng)活動(dòng)，征求意見(jiàn)和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)，使患者滿(mǎn)意度逐步提升。

2.繼續(xù)開(kāi)展民主評(píng)議活動(dòng)，以評(píng)促糾、注重整改。不定期召開(kāi)社會(huì)行風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，了解社會(huì)上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)、存在的問(wèn)題、不滿(mǎn)意的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行整改，促進(jìn)社會(huì)對(duì)急診科評(píng)價(jià)的好轉(zhuǎn)。

三、活動(dòng)步驟和安排

第3篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，宣傳教育形式多樣

為了加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生局及各醫(yī)療單位成立了以書(shū)記、院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院管理年活動(dòng)的督導(dǎo)檢查、考核評(píng)價(jià)和信息通報(bào)等工作，以保證管理年活動(dòng)順利開(kāi)展，各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

動(dòng)員大會(huì)后，各單位及時(shí)傳達(dá)上級(jí)相關(guān)精神，組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)，為活動(dòng)開(kāi)展奠定組織和理論基礎(chǔ)?？h衛(wèi)生局制定了《關(guān)于開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》，醫(yī)院也制定了本院管理年實(shí)施方案，召開(kāi)了“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的動(dòng)員布置大會(huì)，讓醫(yī)院全體干部、職工人人知曉醫(yī)院管理年活動(dòng)的目的、意義、目標(biāo)和要求，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)該項(xiàng)活動(dòng)的重要性，營(yíng)造良好輿論氛圍。

利用衛(wèi)生局《蒙山衛(wèi)生簡(jiǎn)報(bào)》、《蒙山信息》對(duì)“醫(yī)院管理年”進(jìn)行宣傳報(bào)道，醫(yī)院也利用宣傳欄宣傳，以及印發(fā)宣傳資料等形式進(jìn)行“醫(yī)院管理年”的宣傳。醫(yī)院以“假如我是一個(gè)病人”的討論內(nèi)容，為“醫(yī)院管理年”營(yíng)造氣氛，使醫(yī)院管理年活動(dòng)深入人心。

二、精心組織，周密部署，狠抓落實(shí)

一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和“醫(yī)院管理年”領(lǐng)導(dǎo)小組成員按照責(zé)任分工，各司其現(xiàn)，科室負(fù)責(zé)人為科室“醫(yī)院管理年”活動(dòng)責(zé)任人，形成一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)以“醫(yī)院管理年”活動(dòng)工作的領(lǐng)導(dǎo)。

二是將實(shí)施方案中的措施、指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，逐條分解到各科室相關(guān)人員，使管理年活動(dòng)深入到每個(gè)科室、每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)，深入到醫(yī)院工作的各個(gè)方面。

三、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān) 法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自擴(kuò)大診療科目、無(wú)聘用無(wú)證人員、無(wú)違規(guī)醫(yī)療廣告、無(wú)對(duì)外出租或承包科室等現(xiàn)象。所有聘用人員均經(jīng)衛(wèi)生局審批，無(wú)非衛(wèi)生人員從事診療活動(dòng)現(xiàn)象。做到有證執(zhí)業(yè)，杜絕非法行醫(yī)，確保醫(yī)療安全。

四、狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹(shù)立良好形象

堅(jiān)持“以病人為中心”，切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。各醫(yī)療單位開(kāi)展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育和廉潔自律教育等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng)，教育醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨。大力弘揚(yáng)白求恩精神，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神。認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》及《八項(xiàng)行業(yè)紀(jì)律》，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請(qǐng)。嚴(yán)厲打擊各種形式的回扣、開(kāi)單提成等違規(guī)行為。同時(shí)，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話(huà)號(hào)碼，及時(shí)受理、處理病人投訴。定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。定期召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，收集患者對(duì)醫(yī)院工作意見(jiàn)，制訂整改措施，并督促落實(shí)到位。

實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，醫(yī)院將醫(yī)生簡(jiǎn)介、專(zhuān)家專(zhuān)科介紹、藥品價(jià)格、大型設(shè)備檢查均在醫(yī)院醒目位置讓患者明明白白消費(fèi)。病房設(shè)立價(jià)格咨詢(xún)和費(fèi)用查詢(xún)處，主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督。落實(shí)便民措施，設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢(xún)，提供人性化服務(wù)等，配合“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的開(kāi)展。通過(guò)這些活動(dòng)的開(kāi)展，體現(xiàn)了患者為中心的服務(wù)理念，提高了服務(wù)水平，得到廣大患者的普遍認(rèn)可，樹(shù)立了醫(yī)院形象，創(chuàng)造了良好就醫(yī)環(huán)境。

五、提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)健全。醫(yī)院有以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，各科室有醫(yī)療質(zhì)控小組，每季度末均進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，檢查情況及時(shí)反饋、及時(shí)整改。

建立三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科注重醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，落實(shí)三級(jí)查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達(dá)到規(guī)定要求。定期檢查臨床、醫(yī)技科室、各門(mén)診部的規(guī)章制度執(zhí)行情況。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任追究制，

提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。

醫(yī)院通過(guò)以“病人為中心、以質(zhì)量為核心”管理年活動(dòng)，全方位提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，樹(shù)立了良好的社會(huì)形象。通過(guò)此次活動(dòng)，不僅改善了服務(wù)態(tài)度，也規(guī)范了醫(yī)療行為，降低了醫(yī)療費(fèi)用。不但提高醫(yī)療質(zhì)量，而且確保了醫(yī)療安全。

六、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)

加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。建立了規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批，分清級(jí)次，責(zé)任到人。

加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

七、存在問(wèn)題

在這次自查中，我們發(fā)現(xiàn)了工作中一些薄弱環(huán)節(jié)，如：⑴有的醫(yī)療、護(hù)理制度尚需進(jìn)一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)；⑶醫(yī)院感染管理方面未開(kāi)展消毒環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。

八、今后打算

1．在今后的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)工作中，我們將不斷總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，力求將經(jīng)驗(yàn)規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，以建立長(zhǎng)效醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，把管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作長(zhǎng)久地延續(xù)下去，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2．我們繼續(xù)把“醫(yī)院管理年”活動(dòng)落實(shí)到關(guān)心患者利益的實(shí)際工作中去，走質(zhì)量效益型的發(fā)展道路。還要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，嚴(yán)防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全。還要主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴；還要認(rèn)真執(zhí)行藥品“集中招標(biāo)”和“藥品價(jià)格管理”的有關(guān)規(guī)定；要切實(shí)糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)等問(wèn)題。

第4篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

目的：運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）評(píng)估臨床成分輸血管理流程潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，提出改善血液病患者輸血安全的可行性方案，降低輸血差錯(cuò)率。方法：根據(jù)HFMEA方法，成立輸血安全管理小組，繪制輸血流程，進(jìn)行失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析，找出相關(guān)原因，對(duì)于需優(yōu)先解決問(wèn)題進(jìn)行措施改進(jìn)。結(jié)果：我科患者輸血差錯(cuò)發(fā)生率由2011年0.46%下降到2013年0.07%?；颊叩臐M(mǎn)意度。2011年92%提高到2013年97.5%。結(jié)論：將HFMEA應(yīng)用血液病患者成分份輸血安全管理，防范于未然，保障臨床輸血安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：惡性血液??；成份輸血管理流程；醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析

Key words：Malignant blood disease； Blood transfusion management process ； Healthcare failure mode and effect analysis

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0240-01

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程防范，通過(guò)根本原因分析及流程改進(jìn)，達(dá)到杜絕減少缺陷發(fā)生率[1]。我科2011 -2013年收治血液病1467人，白血病603例，惡性淋巴瘤225例，多發(fā)性骨髓瘤261例，骨髓增生異常綜合征78例，再生障礙性貧血300例。輸血安全是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一[2]。輸血差錯(cuò)以此引發(fā)的醫(yī)療糾紛后果更為嚴(yán)重。對(duì)血液病患者用HFMEA輸血差錯(cuò)原因分析并制定改進(jìn)措施，取得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 成立科室HFMEA項(xiàng)目小組：

2011年我科成立成份輸血安全管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干組成。小組成員接受HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)。運(yùn)用HFMEA分析易導(dǎo)致血液病患者成份輸血安全的因素進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，提出持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2 繪制輸血流程：

遵醫(yī)囑準(zhǔn)備采血管認(rèn)真核對(duì)采集血樣責(zé)任護(hù)士將血樣與輸血科申請(qǐng)單送血庫(kù)，雙方逐項(xiàng)核對(duì)護(hù)士取血時(shí)與血庫(kù)老師雙方核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤雙方簽字取回兩名護(hù)士到患者床旁再次三查十對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行輸血輸血結(jié)束護(hù)士在輸血單雙簽名寫(xiě)護(hù)理記錄

1.3 危險(xiǎn)因素分析：

召集小組成員，采用“頭腦風(fēng)暴法”，流程中每一個(gè)步驟列出所有可能失效模式，找出所有可能出現(xiàn)失效原因、導(dǎo)致結(jié)果，再有小組成員共同確定安全輸血的實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）。

1.4 確認(rèn)失效模式根本原因：

輸血錯(cuò)誤發(fā)生在醫(yī)囑開(kāi)立、醫(yī)囑處理、血標(biāo)本采集、血庫(kù)取血、輸血過(guò)程等。其中醫(yī)囑有誤6起，占18.75%，護(hù)士處理錯(cuò)誤3起，占9.37%，血標(biāo)本錯(cuò)誤2起，占6..25%，（被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予改正）.血標(biāo)本溶血4起，占12.5%，輸血記錄漏簽或代簽名字15起，占46.87%。

1.5 制定持續(xù)改進(jìn)方案

1.5.1 正確開(kāi)具和轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑： 規(guī)范醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑管理制度》。處理可疑醫(yī)囑護(hù)士大膽質(zhì)疑，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，澄清認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握成份輸血指征。

1.5.2 輸血時(shí)嚴(yán)格核對(duì)患者身份： 患者入院時(shí)即帶上腕帶，輸血前后核對(duì)腕帶信息。至少用兩種以上身份辨識(shí)方法。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病人全名時(shí)請(qǐng)務(wù)必應(yīng)答，如未確認(rèn)身份或確認(rèn)不清時(shí)需當(dāng)場(chǎng)澄清[3]。

1.5.3 血庫(kù)配血流程改進(jìn)： 采用一對(duì)一交叉配血實(shí)驗(yàn)，實(shí)行交接登記制度；規(guī)范送血標(biāo)本及取血窗口隔離；改進(jìn)血庫(kù)計(jì)算機(jī)進(jìn)行血制品價(jià)格錄入制度。

1.5.4 血液領(lǐng)取流程改進(jìn)：

“雙人核對(duì)”環(huán)節(jié)錯(cuò)誤，是輸血錯(cuò)誤一個(gè)重要原因。專(zhuān)職取血護(hù)士與責(zé)任護(hù)士到床旁嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)”制度，然后護(hù)理記錄單上雙簽名。

2 分析與討論

醫(yī)護(hù)人員科學(xué)、合理用血知識(shí)掌握不到位，臨床輸血操作不規(guī)范，對(duì)成份輸血適應(yīng)癥掌握不全，輸血流程欠缺等都可能導(dǎo)致輸血差錯(cuò)發(fā)生，新流程達(dá)到預(yù)防差錯(cuò)的目的。血液病患者輸血差錯(cuò)發(fā)生率由2011年0.46%下降到2013年0.07%?；颊叩臐M(mǎn)意度由2011年92%提高到2013年97.5%。

運(yùn)用HFMEA方法預(yù)防護(hù)理人員在血液病患者成份輸血安全中危險(xiǎn)因素，發(fā)揮科室小團(tuán)隊(duì)集體力量，使危險(xiǎn)最小化。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)因素，小組成員都要結(jié)合自己存在的危險(xiǎn)因素討論分析，結(jié)合實(shí)際案例和規(guī)范化培訓(xùn)，減少輸血不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。HFMEA是一項(xiàng)系統(tǒng)的工作，是PDCA的循環(huán)，是一個(gè)循序漸進(jìn)且持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] Kohn LT，Corrigan JM，Donaklson MS.To err is human ：buling a safer health system[M].Washington DC：National Academy Press，1999：11.

[2] 江朝富. 臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003（19）：226-228.

第5篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

摘要目的：探討品管圈活動(dòng)在迎接等級(jí)醫(yī)院護(hù)理評(píng)審中的應(yīng)用效果。方法：護(hù)理部組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈的基本知識(shí)，成立品管圈組織，制定活動(dòng)方案，通過(guò)自愿報(bào)名，選擇22個(gè)試點(diǎn)小組，活動(dòng)結(jié)束后制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，在全院推廣應(yīng)用。結(jié)果：活動(dòng)后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腹瀉率、電話(huà)隨訪(fǎng)空號(hào)錯(cuò)號(hào)率、住院患者墜床跌倒發(fā)生率、住院患者靜脈炎發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率均低于活動(dòng)前（P＜0.05），正確安排靜脈輸液順序率、住院患者腕帶使用的規(guī)范率均高于活動(dòng)前（P＜0.05）?；顒?dòng)后病區(qū)管理、住院患者護(hù)理質(zhì)量、消毒隔離、急救藥品及器械、護(hù)理病歷得分均高于活動(dòng)前（P＜0.05）?；顒?dòng)后護(hù)士掌握了管理工具的使用，增強(qiáng)了護(hù)士解決問(wèn)題、溝通協(xié)調(diào)能力和責(zé)任心，提高了護(hù)士的工作積極性和團(tuán)隊(duì)精神。結(jié)論：開(kāi)展QCC活動(dòng)在迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)工作中發(fā)揮了重要的作用，營(yíng)造了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的良性氛圍，提高了護(hù)士的整體素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)的凝聚力，護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 品管圈管理；等級(jí)醫(yī)院評(píng)審；護(hù)理質(zhì)量；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.001

QCCapplicationinmeetlevelhospitalevaluation

WANGLong-feng（TaizhouPeople’sHospitalofJiangsu，Taizhou225300）

AbstractObjective：Toinvestigatethequalitycontrolcircleactivityinmeetingthelevelofhospitalnursingreview.Methods：Nursingdepartmenthadstaffedtolearnbasicknowledgeofqualitycontrolcircle，establishedorganizationofthequalitycontrolcircleorganization.Throughvoluntaryregistration，wehadselected22groupsformakingexperimentthathadmadethestandardprocessaftertheactivitiesinhospital-wideapplication.Results：Aftertheeventsinhospitalizedpatientsmissadoserateoforalmedication，intravenousinfusionheavywearrate，postoperativeenteralnutritiondiarrhearate，telephonefollow-uprateofemptynumberwrongnumber，hospitalizedpatientsfallingoutofbedtheincidenceoffalls，inpatientincidenceofphlebitis，pressuresoreswerelowerthanbeforetreatment（P<0.05）.Therighttoarrangetheorderofintravenousinfusionrate，standardizedrateofhospitalizedpatientswashigherthanbeforetheeventwristbands（P<0.05）.Aftertheeventwardmanagement，hospitalpatientcarequality，disinfectionandisolation，emergencymedicinesandequipment，medicalcarescoreswerehigherthanpriortotheevent（P<0.05）.Aftertheeventsofnursesmasteredtheuseofmanagementtoolstoenhancethenursetosolvetheproblem，communicationskillsandsenseofresponsibility，improvethenursesworkmotivationandteamwork.Conclusions：QCCactivitiescarriedoutinthemeetingplayedanimportantroleinthehospitalreviewandcreatebenignatmosphereofcontinualimprovementofthequalityofcare，improvestheoverallqualityofnursingandteamcohesion，continuousimprovementinthequalityofnursing，andwasworthytowidelyapplication.

KeywordsQualitycontrolcirclemanagement；Hospitalaccreditation；Qualityofcare；Application

品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是由日本石川馨博士所創(chuàng)，指的是由一個(gè)工作場(chǎng)所的人，為了要解決問(wèn)題，突破工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)地結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體（圈圈），然后分工合作，通過(guò)成員分享想法或提供改善工作流程及方法的建議［1］，充分激發(fā)個(gè)人潛能，通過(guò)PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)查找問(wèn)題，確定解決方案，持續(xù)實(shí)施改進(jìn)，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)手法進(jìn)行分析，建立標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范文件，提升服務(wù)質(zhì)量、行政服務(wù)效能和管理品質(zhì)［2］。將QCC引入醫(yī)院后，對(duì)醫(yī)院的工作質(zhì)量提高起到了一定的效果［3］。為了不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我院護(hù)理部作為全院的第一個(gè)試點(diǎn)部門(mén)，按照《衛(wèi)生部2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”活動(dòng)方案》《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》，結(jié)合《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》要求，我院護(hù)理部在全院范圍內(nèi)針對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，運(yùn)用QCC管理的方法，深入開(kāi)展QCC活動(dòng)的探索和試點(diǎn)，在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面取得了較好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一所有著90多年歷史，本地區(qū)最大的國(guó)家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，同時(shí)也是本地區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研中心，分南北兩院，實(shí)行一體化管理，共有45個(gè)護(hù)理單元，11個(gè)大科。為迎接等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)，護(hù)理部從2012年6月~2014年1月在全院22個(gè)護(hù)理單元開(kāi)展QCC活動(dòng)，設(shè)立QCC活動(dòng)小組，每個(gè)小組都有圈名、圈徽、活動(dòng)主題。22個(gè)QCC小組分布在全院各個(gè)大科，其中南內(nèi)科2個(gè)、北內(nèi)科3個(gè)、南外科2個(gè)、北外科3個(gè)、腫瘤科2個(gè)、感染科1個(gè)、骨科1個(gè)、婦兒科2個(gè)、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）1個(gè)、手供科2個(gè)、門(mén)診部3個(gè)。22項(xiàng)QCC涉及專(zhuān)科護(hù)理5項(xiàng)、護(hù)理服務(wù)3項(xiàng)、基礎(chǔ)護(hù)理3項(xiàng)、患者安全4項(xiàng)、護(hù)理管理3項(xiàng)、健康教育1項(xiàng)、延續(xù)護(hù)理1項(xiàng)、護(hù)理操作1項(xiàng)和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)1項(xiàng)。選擇活動(dòng)前（2012年7~9月）住院患者100例，其中男55例，女45例；平均年齡54.3歲?；顒?dòng)后（2014年1~3月）住院患者100例，其中男52例，女48例；平均年齡56.2歲。活動(dòng)前后患者性別、年齡、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法QCC活動(dòng)前按常規(guī)管理，QCC活動(dòng)后按QCC管理，具體如下：

1.2.1成立護(hù)理QCC管理小組為迎接等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)，保障QCC管理活動(dòng)有序、高質(zhì)進(jìn)行，護(hù)理部成立護(hù)理QCC管理小組，由分管護(hù)理質(zhì)量的副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，制定整個(gè)活動(dòng)的計(jì)劃及督查活動(dòng)推薦情況；大科護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科QCC管理活動(dòng)的技術(shù)指導(dǎo)，解決出現(xiàn)的問(wèn)題等；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為組員。

1.2.2組織品管圈管理知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)2012年6月始，護(hù)理部利用護(hù)士大會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，講解品管圈活動(dòng)的重要性，活動(dòng)的具體步驟與要求等；邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)、省內(nèi)知名專(zhuān)家來(lái)我院進(jìn)行品管圈管理知識(shí)的講座，要求全院護(hù)理人員參加培訓(xùn)；用循證的方法收集QCC的有關(guān)知識(shí)，組織全院性學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員對(duì)QCC的認(rèn)識(shí)［4］，護(hù)理部購(gòu)買(mǎi)了品管圈叢書(shū)，每個(gè)護(hù)理單元一冊(cè)，并作為開(kāi)展品管圈活動(dòng)的工具書(shū)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)；護(hù)理部下發(fā)《開(kāi)展品管圈管理進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)》的活動(dòng)通知，要求科室自愿報(bào)名，護(hù)理部提供人力、設(shè)備、理論和技術(shù)支持等，在實(shí)施過(guò)程中與科室共同探索，及時(shí)溝通，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，盡量使QCC活動(dòng)規(guī)范。

1.2.3科室成立品管圈組織新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定，很多條款涉及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為了提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保障患者安全，規(guī)范護(hù)理行為，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；改變護(hù)理理念，創(chuàng)醫(yī)院服務(wù)品牌，護(hù)理部鼓勵(lì)每個(gè)護(hù)理單元自愿自發(fā)地成立QCC，每個(gè)單元均可報(bào)名，最后根據(jù)報(bào)名情況，經(jīng)研究決定在22個(gè)病區(qū)運(yùn)用品管圈理論和方法展開(kāi)活動(dòng)。圈員采取自愿報(bào)名的方式，一般為6~10名人員組成，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促實(shí)施整改措施和問(wèn)題反饋，圈長(zhǎng)是推行QCC活動(dòng)的原動(dòng)力和靈魂人物，由圈員互相推選產(chǎn)生圈長(zhǎng)，一般由護(hù)士長(zhǎng)或科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，也有的科室邀請(qǐng)護(hù)理部人員擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的項(xiàng)目設(shè)計(jì)、措施制定、檢查；圈長(zhǎng)結(jié)合圈員的性格、能力、職務(wù)來(lái)決定工作分工（秘書(shū)、調(diào)查、統(tǒng)計(jì)等），制定相應(yīng)的職責(zé)，并召開(kāi)圈員會(huì)議，確定圈名、圈徽等。圈名是由圈員共同決定，富有持久性及象征工作性質(zhì)和意義的名字，開(kāi)展活動(dòng)主題的圈名如效能圈、骨力圈、星火圈、心聲之圈、甜甜圈、Good圈、生命圈等。QCC小組活動(dòng)基本程序遵循PDCA循環(huán)，具體步驟如下：

1.2.3.1確定活動(dòng)主題品管圈活動(dòng)單元圍繞科室上半年質(zhì)量檢查中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題、患者家屬經(jīng)常投訴的問(wèn)題進(jìn)行深入調(diào)研，結(jié)合科室工作特點(diǎn)，小組成員提出7~10個(gè)需要解決的問(wèn)題，圈員通過(guò)召開(kāi)QCC討論會(huì)，使用腦力激蕩法，充分發(fā)揮大家的主觀(guān)能動(dòng)性和豐富的想象力，根據(jù)上級(jí)對(duì)策、可行性、迫切性、圈能力，采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)，圈員進(jìn)行集體表決，按得票多少確定，最后提出一個(gè)主題實(shí)施改進(jìn)，并陳述選定的理由，如內(nèi)科的降低住院患者口服藥漏服率、新生兒科的降低新生兒鈣劑外滲發(fā)生率、輸液室的降低靜脈輸液重穿率等。通過(guò)QCC活動(dòng)達(dá)成圈員統(tǒng)一的意見(jiàn)和方法，共同擬定實(shí)施計(jì)劃表。

1.2.3.2制定活動(dòng)計(jì)劃（1）現(xiàn)狀調(diào)查，2012年7月份成立QCC活動(dòng)的護(hù)理單元，收集2012年1~6月分活動(dòng)主題的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，計(jì)算出活動(dòng)前的現(xiàn)況值。（2）設(shè)定預(yù)期目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。（3）通過(guò)腦力激蕩法進(jìn)行原因分析。分別從人（護(hù)士、醫(yī)師、患者、工人）、物（物品、藥物、材料）、環(huán)（環(huán)境、環(huán)節(jié)）、法（制度、方法、操作、管理）4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，畫(huà)出因果圖（魚(yú)骨圖），即：P（plan）制定實(shí)施計(jì)劃，包括5W1H（why為什么，when何時(shí)，where何處，who由誰(shuí)做，what做什么，how怎么做）；D（do）組織實(shí)施；C（check）檢查確認(rèn)（包括中間修正）；A（action）調(diào)查改善［5］。（4）整改措施。針對(duì)分析得出的主要原因來(lái)思考對(duì)策，全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、迫切性、圈能力指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策選定，圈員采用具有重要性、必要性、可操作性的措施實(shí)施改進(jìn)，每一對(duì)策由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并在規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)實(shí)施改進(jìn)措施。（5）效果確認(rèn)。實(shí)施后總結(jié)整改措施落實(shí)情況，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采取柏拉圖進(jìn)行改善前后的效果對(duì)比；計(jì)算出目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。（6）制定標(biāo)準(zhǔn)化流程。對(duì)品管圈改善后的工作情況，制定出標(biāo)準(zhǔn)化的流程，由護(hù)理部下發(fā)到全院，要求在全院各病區(qū)按標(biāo)準(zhǔn)化的流程實(shí)施，護(hù)理部進(jìn)行跟蹤檢查。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理指標(biāo)評(píng)價(jià)為護(hù)理部在QCC活動(dòng)前后現(xiàn)狀調(diào)查，各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較活動(dòng)前和活動(dòng)后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、正確安排靜脈輸液順序率、食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腹瀉率、電話(huà)隨訪(fǎng)空號(hào)錯(cuò)號(hào)率、住院患者墜床跌倒發(fā)生率、住院患者靜脈炎發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、住院患者腕帶使用規(guī)范率的指標(biāo)評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)采用護(hù)理部設(shè)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部質(zhì)控組成員定期或隨機(jī)對(duì)全院病區(qū)進(jìn)行檢查，比較活動(dòng)前和活動(dòng)后護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，活動(dòng)前后均為45個(gè)病區(qū)，護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)目滿(mǎn)分均為100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2或χ2c檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t或t′檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1活動(dòng)前后各住院患者主題內(nèi)容發(fā)生率比較（表1）

2.245個(gè)病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查得分比較（表2）

2.3無(wú)形成果通過(guò)QCC活動(dòng)，護(hù)理人員掌握了護(hù)理管理方法和管理工具的使用，提高了護(hù)理人員主動(dòng)參與質(zhì)量管理的意識(shí)；更加準(zhǔn)確熟練地運(yùn)用PDCA循環(huán)，解決了護(hù)理質(zhì)量管理中的大量問(wèn)題；規(guī)范了護(hù)理工作流程（如口服藥給藥流程、預(yù)防靜脈炎的流程），增強(qiáng)了員工自發(fā)解決問(wèn)題的意識(shí)，提高了解決問(wèn)題的能力；活動(dòng)過(guò)程中根據(jù)每個(gè)人的特長(zhǎng)分工，每個(gè)人都可以提問(wèn)題和對(duì)策，既給予圈員充分展示自我的機(jī)會(huì)，又體現(xiàn)了每位圈員必須對(duì)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，提高了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

3討論

3.1QCC活動(dòng)營(yíng)造了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的良性氛圍2011年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)編著的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，尤其是在給藥、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、預(yù)防患者跌倒、壓瘡等環(huán)節(jié)的管理列為重點(diǎn)。因此，如何進(jìn)行有效的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，探索符合工作實(shí)際及患者需求的改進(jìn)模式，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全，是護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)，我院護(hù)理部從2012年開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，并組織了品管圈比賽，由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專(zhuān)家擔(dān)任評(píng)委，現(xiàn)場(chǎng)公布評(píng)選結(jié)果，由院領(lǐng)導(dǎo)頒發(fā)獎(jiǎng)狀和獎(jiǎng)金，通過(guò)QCC能夠給護(hù)士一個(gè)展示的平臺(tái)，在激烈的角逐中讓護(hù)士展示自我、體驗(yàn)成就感、鍛煉演講能力，并借助醫(yī)院內(nèi)各種有效的宣傳工具（展板、院報(bào)、OA網(wǎng)等）和在不同場(chǎng)合以多樣化的形式倡導(dǎo)QCC活動(dòng)，護(hù)士?jī)r(jià)值得到體現(xiàn)，護(hù)士對(duì)護(hù)量質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)充滿(mǎn)了信心；每項(xiàng)品管圈成果均舉行會(huì)，要求制作PPT講解，為了在發(fā)表會(huì)上展示精彩，QCC小組和圈員會(huì)前感受到的一種無(wú)形的和積極向上的壓力，整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)營(yíng)造了一種積極向上的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善的氛圍。

3.2開(kāi)展QCC活動(dòng)后護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)品管圈活動(dòng)早期是開(kāi)展工藝、管理方面的改進(jìn)，近年來(lái)，逐漸推廣到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量改進(jìn)上。品管圈活動(dòng)在新加坡、臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，效果肯定，而在國(guó)內(nèi)尚處于萌芽狀態(tài)，我院護(hù)理部從2012年6月開(kāi)展品管圈活動(dòng)，對(duì)品管圈活動(dòng)的成果，護(hù)理部通過(guò)文件形式下放標(biāo)準(zhǔn)化流程到各護(hù)理單元，各病區(qū)針對(duì)本工作中存在的不足，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部各質(zhì)控小組進(jìn)行督查，達(dá)到了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，表1結(jié)果顯示，在活動(dòng)后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、正確安排靜脈輸液順序率、食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腹瀉率、電話(huà)隨訪(fǎng)空號(hào)錯(cuò)號(hào)率、住院患者墜床跌倒發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、住院患者靜脈炎發(fā)生率、住院患者腕帶使用的規(guī)范率均優(yōu)于活動(dòng)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表2顯示，活動(dòng)后護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)檢查得分明顯高于活動(dòng)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明開(kāi)展品管圈活動(dòng)后我院的護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)。

3.3提高了護(hù)理人員的整體素質(zhì)我院45個(gè)護(hù)理單元，護(hù)理人員培訓(xùn)參與率95%，護(hù)理人員對(duì)QCC活動(dòng)知曉率為100%，直接參與率50%以上；護(hù)理人員已充分認(rèn)識(shí)到QCC活動(dòng)符合科學(xué)的管理理念，運(yùn)用品管圈管理，充分發(fā)揮了護(hù)士的主人翁意識(shí)，一線(xiàn)護(hù)理人員的積極性和創(chuàng)造力得以充分展示。培養(yǎng)護(hù)士在日常工作中隨時(shí)注意觀(guān)察、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)尋找解決問(wèn)題的方法，在實(shí)踐中提高護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)。充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性，提高了護(hù)士的整體素質(zhì)并形成良性循環(huán)，護(hù)士能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高，護(hù)士進(jìn)行自我工作總結(jié)，對(duì)做好的方面加以肯定，把需要改進(jìn)的地方標(biāo)示給大家，這樣大家自然會(huì)相互比較，發(fā)現(xiàn)自己在某方面的差距，積極尋找改進(jìn)工作的方法，從而使護(hù)理組的整體素質(zhì)從不了解到了解、從被動(dòng)到主動(dòng)、從不作為到有所擔(dān)當(dāng)，得到了自信和快樂(lè)，增強(qiáng)了責(zé)任意識(shí)，護(hù)理人員的整體素質(zhì)得到了提高。

3.4QCC活動(dòng)前后護(hù)理團(tuán)隊(duì)精神的提高護(hù)理品質(zhì)改進(jìn)最終目的在于追求卓越，在護(hù)理管理體制內(nèi)進(jìn)行一場(chǎng)永無(wú)止境的變革，從尊重人性出發(fā)，QCC活動(dòng)通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式能使護(hù)士在工作中獲得滿(mǎn)足感與成就感［6，7］。因此，通過(guò)QCC活動(dòng)，有利于形成團(tuán)隊(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和科學(xué)的思維方式。讓全體護(hù)理人員在一個(gè)平等、友善而有意義的工作環(huán)境中做事；對(duì)共同關(guān)注的問(wèn)題，圈員能夠及時(shí)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；這樣不但提高了護(hù)理組的凝聚力，還對(duì)護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起到了很好的促進(jìn)作用。品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了護(hù)理人員互幫互學(xué)和共同提高的意識(shí)，運(yùn)用品管圈管理，便于大家相互交流，共同提高。

3.5存在的不足在品管圈活動(dòng)推進(jìn)過(guò)程中也存在著不少問(wèn)題，有的單元選的主題不夠恰當(dāng)，品管圈管理手法的運(yùn)用不夠嫻熟、效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步完善。

4結(jié)論

綜上所述，新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，尤其是在給藥、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、預(yù)防患者跌倒、壓瘡等環(huán)節(jié)的管理列為重點(diǎn)，說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量在醫(yī)院評(píng)審中的地位和作用。為了適應(yīng)新的醫(yī)療形式下新的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的需要，將QCC引入醫(yī)院后，對(duì)醫(yī)院的工作質(zhì)量提高起到了一定的效果［7］。我院今年5月順利以較好的成績(jī)通過(guò)了省等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)，取得的成效得到了省檢查組專(zhuān)家的一致好評(píng)；通過(guò)QCC活動(dòng)使護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮了護(hù)理人員的主觀(guān)能動(dòng)性，使基層護(hù)士主動(dòng)關(guān)注科室管理質(zhì)量、安全隱患的預(yù)防及護(hù)理

經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理頻數(shù)及時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高，并加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，對(duì)迎接等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)工作發(fā)揮了重要作用，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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第6篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) 實(shí)踐研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0860―02

醫(yī)院管理是以醫(yī)療質(zhì)量為核心的，好的醫(yī)療質(zhì)量可以保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的生存和發(fā)展[1]。因此，好的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)顯得至關(guān)重要，我們需要通過(guò)有效地質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進(jìn)，并加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的理解和實(shí)施的自覺(jué)性，為醫(yī)院管理服務(wù)，從而更好地滿(mǎn)足患者和社會(huì)的需求。

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)被認(rèn)為是能有效監(jiān)督和管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)方法之一，它是指運(yùn)用切實(shí)有效地醫(yī)院管理方法和管理工具，對(duì)醫(yī)療臨床工作質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)和分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而找其根源、制定解決方案、監(jiān)測(cè)整改效果、進(jìn)行制度優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進(jìn)[2]。

為保障醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的有效進(jìn)行，需確定對(duì)醫(yī)療臨床工作中的哪些項(xiàng)目指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)研究和實(shí)踐應(yīng)用研究，提煉出其中能準(zhǔn)確反應(yīng)醫(yī)療績(jī)效、醫(yī)療效果及有利于保障醫(yī)療質(zhì)量安全的指標(biāo)，并應(yīng)用相關(guān)分析工具進(jìn)一步對(duì)這些指標(biāo)精確性、效應(yīng)性等方面進(jìn)行系統(tǒng)分析，使其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的偏倚達(dá)到最小，作為常規(guī)有效的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而更好地應(yīng)用于實(shí)踐[3]。

截止現(xiàn)在，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理方面作了大量的工作和研究。我們也積極地在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方面做了一些嘗試，而且運(yùn)用于管理實(shí)踐中，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

1研究?jī)?nèi)容

1.1因子分析法對(duì)醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)研究

我們借鑒國(guó)內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，運(yùn)用因子分析法對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果基本能反映科室的工作實(shí)際。

1.1.1手術(shù)科室的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)[4]

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0，運(yùn)用因子分析方法，采用人均床位數(shù)、人均出院數(shù)、人均門(mén)診工作量、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率、平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)、三日確診率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、搶救成功率、入院及出院診斷符合率、人均手術(shù)例數(shù)、人均無(wú)菌手術(shù)例數(shù)、無(wú)菌手術(shù)感染率、無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)愈合率這16項(xiàng)衛(wèi)生系統(tǒng)常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院16個(gè)手術(shù)科室的醫(yī)療績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.1.2非手術(shù)科室的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)[5]

收集醫(yī)院12個(gè)非手術(shù)科室12項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（包括人均門(mén)診工作量、人均床位數(shù)、人均出院病人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、平均住院費(fèi)、三日確診率、入院和出院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率）作為研究資料，用因子分析法初步評(píng)價(jià)醫(yī)院非手術(shù)科室的醫(yī)療績(jī)效。

1.2科室目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)

我們按季度實(shí)施科室目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)，整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程依照PDCA循環(huán)的管理學(xué)方法，注重反饋、整改、提高，實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)。

在考核評(píng)價(jià)中設(shè)置了兩類(lèi)指標(biāo)，一類(lèi)是數(shù)量指標(biāo)，一類(lèi)是質(zhì)量指標(biāo)。

數(shù)量指標(biāo)基于醫(yī)院年初根據(jù)各科室情況，分別針對(duì)每個(gè)科室制定的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，包括床位使用率、平均住院日、出院人次、門(mén)診診療人次、藥費(fèi)比、手術(shù)科室還包括手術(shù)工作量等，定期按照科室實(shí)際完成的各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)與計(jì)劃指標(biāo)進(jìn)行比較，優(yōu)于指標(biāo)加分，劣于指標(biāo)減分。

質(zhì)量指標(biāo)基于醫(yī)院根據(jù)各科室醫(yī)療工作的質(zhì)量（危重系數(shù)、醫(yī)療服務(wù)半徑、CD型率、疑難重大類(lèi)手術(shù)比率、進(jìn)修醫(yī)生管理、病案質(zhì)量、處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況、核心制度落實(shí)等）的考核成績(jī)，逐項(xiàng)給予相應(yīng)的分值。

兩類(lèi)指標(biāo)得分的總和作為科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)得分，依據(jù)科室獲得的分值排序，用于評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量，并給予優(yōu)秀科室獎(jiǎng)勵(lì)。

2 討論

2.1國(guó)外醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究最早起步于20世紀(jì)20年代，最初由美國(guó)的潘頓設(shè)計(jì)。之后，隨著對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全關(guān)注度的提高，很多國(guó)家的相關(guān)專(zhuān)家（如美國(guó)的麥克依陳、日本的三騰寬氏等專(zhuān)家）紛紛開(kāi)始致力于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量方面的研究，并最終決定將13項(xiàng)指標(biāo)作為對(duì)能醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效評(píng)價(jià)的代表性指標(biāo)，其中的一些指標(biāo)現(xiàn)在仍在用。

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進(jìn)，成立了國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會(huì)（ISQ），作為國(guó)際上對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各方面進(jìn)行評(píng)價(jià)研究的代表組織[2]。經(jīng)過(guò)大量的研究工作和分析總結(jié)，出臺(tái)了許多關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的指南，如《服務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理及質(zhì)量體系要素指南》，該指南是由國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）于1990年的[2]。另外，國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（IQIP）[6]也是專(zhuān)門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的典型指標(biāo)體系，在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，它的主要特征是著重于對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的關(guān)注，包括直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全、經(jīng)研究證實(shí)與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)和側(cè)重反映患者利益這3類(lèi)指標(biāo)。

在國(guó)外[6]，由衛(wèi)生行政管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管，并強(qiáng)調(diào)需建立一種長(zhǎng)效的機(jī)制評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，該機(jī)制要涉及用于對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系和用于對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)的相關(guān)管理制度。從而保障對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的科學(xué)、規(guī)范的合理，有效地管理和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。另外，也設(shè)有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療評(píng)價(jià)研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量各方面評(píng)價(jià)的研究和管理，力求建立一種能精確的、科學(xué)地、全面地反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，而且該體系不僅體現(xiàn)共性，而且也有個(gè)性。從而將科學(xué)研究和實(shí)踐應(yīng)用有效地結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進(jìn)。

2.2國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

我國(guó)第一項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)制度是用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作、臨床治療等方面的效果、效率的統(tǒng)計(jì)和分析報(bào)表管理的一套制度，該制度的建立主要是基于原蘇聯(lián)在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的實(shí)踐應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，于20世紀(jì)50年代建立的一套醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度，該制度主要是進(jìn)行醫(yī)療工作效率和治療效果等方面指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。之后，我國(guó)加速了在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及其指標(biāo)體系等方面科學(xué)研究和實(shí)踐應(yīng)用的進(jìn)程，不斷探討和積累經(jīng)驗(yàn)。首先，1991年經(jīng)過(guò)終極的研討，最終確定了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的一個(gè)基本框架。之后，以基本框架為基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和最優(yōu)化為目的，結(jié)合我國(guó)臨床工作中醫(yī)療質(zhì)量涉及的各個(gè)方面的實(shí)際特點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)生部于2005年出臺(tái)了《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)做了明確規(guī)定。該項(xiàng)指南被認(rèn)為是最符合我國(guó)國(guó)情、最能反映我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量，其指標(biāo)體系最能有效進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的指南。

既往進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于衛(wèi)生部2001年修訂的病案首頁(yè)，包括3個(gè)方面的指標(biāo)[7]：效率指標(biāo)（平均住院日、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、日門(mén)診人次及每床出院人數(shù)等）、效益指標(biāo)（人均門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用、人均住院床日費(fèi)用、醫(yī)院費(fèi)用比率、平均手術(shù)費(fèi)用等）和質(zhì)量指標(biāo)（診斷質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)2類(lèi)，前者包括門(mén)診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、三日確診率等；后者包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率、院內(nèi)感染發(fā)生率等）3個(gè)方面。通過(guò)不斷的實(shí)際應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)從病案首頁(yè)中提取指標(biāo)數(shù)據(jù)存在一定的缺陷：指標(biāo)設(shè)計(jì)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果缺乏相關(guān)性；部分指標(biāo)未與國(guó)際接軌；“間接指標(biāo)”使用過(guò)多；缺乏規(guī)范性；特異性不足。

針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)存在的缺陷，為進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的進(jìn)程，經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理研究所對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)等方面的研究，經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量效率效果的評(píng)價(jià)，與國(guó)際的比較，結(jié)合實(shí)際國(guó)情，力求做到實(shí)用性高、可操作性強(qiáng)，于2008年建立了中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）。該指標(biāo)體系有住院死亡相關(guān)、非計(jì)劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)三大類(lèi)11個(gè)1級(jí)指標(biāo)和33個(gè)2級(jí)指標(biāo)。

2.3今后的研究方向：

我們既往應(yīng)用的因子分析法及目標(biāo)化管理醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核評(píng)價(jià)管理，在考核獎(jiǎng)評(píng)、調(diào)動(dòng)積極性、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)等方面起到了的良好效果，醫(yī)療效率和質(zhì)量都有了明顯的提高。今后需要學(xué)好用好中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，進(jìn)一步完善目前的考核指標(biāo)體系。

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通訊作者：

第7篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，堅(jiān)持以人為本，以“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)為平臺(tái)，將“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)與公立醫(yī)院改革、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、糾正行業(yè)不正之風(fēng)、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、平安醫(yī)院建設(shè)和行風(fēng)評(píng)議等活動(dòng)緊密結(jié)合，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，不斷提升服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，爭(zhēng)創(chuàng)人民滿(mǎn)意醫(yī)院，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、活動(dòng)范圍

全院各科室。

三、20__年工作內(nèi)容和要求

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)品質(zhì)，努力做到“服務(wù)好”。

1.進(jìn)一步開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，醫(yī)院實(shí)行網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話(huà)預(yù)約、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等多種方式預(yù)約診療，實(shí)施錯(cuò)峰服務(wù)和分時(shí)段診療，縮短患者等候時(shí)間。對(duì)社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診治。

2.進(jìn)一步優(yōu)化診療環(huán)境、改善服務(wù)流程。將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施。在醫(yī)院全面實(shí)行社?？ň驮\“一卡通”，暢通急診搶救“綠色通道”，推行“三先三后”（即先救治后檢查、先搶救后分科、先搶救后收費(fèi)），確保急診搶救“綠色通道”暢通無(wú)阻和救治的及時(shí)有效；對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的慢性患者，可開(kāi)具2—4周的處方用量，方便慢病患者配藥和就醫(yī)（但仍需落實(shí)控制費(fèi)用措施）；改善門(mén)急診設(shè)施和條件，嚴(yán)格實(shí)行分科、分層、分散候診、掛號(hào)和收費(fèi)；按日平均就診人次需求配備輪椅、平車(chē)、候診椅及飲水設(shè)施；實(shí)行門(mén)診服務(wù)窗口和診室工作人員彈性工作制，做到高峰時(shí)段開(kāi)足窗口，有序分流患者；簡(jiǎn)化就醫(yī)手續(xù)、門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，縮短患者等候時(shí)間；完善門(mén)診信息管理平臺(tái)，提供導(dǎo)診、咨詢(xún)、報(bào)告單查詢(xún)與打印服務(wù)以及志愿者醫(yī)院服務(wù)等便民措施，保障患者有序就診。做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

3.廣泛開(kāi)展便民門(mén)診服務(wù)。進(jìn)一步落實(shí)完善雙休日及節(jié)假日門(mén)診，從落實(shí)專(zhuān)家門(mén)診準(zhǔn)點(diǎn)率入手，充實(shí)門(mén)診力量，延長(zhǎng)門(mén)診時(shí)間。定期或不定期安排醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展幫扶工作（包括衛(wèi)生行政部門(mén)指定的縣級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶工作）。

4.推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。采取重視護(hù)理服務(wù)環(huán)節(jié)、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)、改革護(hù)理工作模式、探索彈性排班制度、公示分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性等措施，穩(wěn)步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。力爭(zhēng)20__年醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋60%以上的病區(qū)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)患者滿(mǎn)意率達(dá)到90%以上。

5.繼續(xù)實(shí)施同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》的文件要求，在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

6.深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。在既往工作基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善志愿服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，積極探索適合醫(yī)院的志愿服務(wù)新形式、新內(nèi)容、新模式，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，在醫(yī)院為社會(huì)搭建向患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的平臺(tái)，同時(shí)，積極組織廣大醫(yī)務(wù)人員以志愿者身份深入基層、社區(qū)、學(xué)校開(kāi)展公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和健康教育等志愿服務(wù)。

7.建立健全“醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制”和“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度”。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，深入開(kāi)展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（二）加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”

1.進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救（會(huì)診、術(shù)前）討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核查制度》，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理建設(shè)，完善管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量管理與控制水平。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)強(qiáng)化臨床專(zhuān)科能力建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。具體工作是：

（1）今年五月份開(kāi)展以“抗生素臨床合理應(yīng)用”為主題的檢查活動(dòng)。對(duì)抗生素臨床合理應(yīng)用檢查除按常規(guī)方式檢查外，本次活動(dòng)特別采取專(zhuān)項(xiàng)檢查、專(zhuān)項(xiàng)追蹤和專(zhuān)項(xiàng)整治，確保見(jiàn)實(shí)效。

（2）做好三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和管理評(píng)價(jià)指標(biāo)有關(guān)工作。醫(yī)院將三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)分解到各科室，由各科室選擇相關(guān)病種對(duì)應(yīng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行控制和管理，醫(yī)院將組織人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋各科室，并上報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)議。

（3）落實(shí)患者安全目標(biāo)工作。全院醫(yī)務(wù)人員、行政

后勤人員，人人有責(zé)，積極參與患者在醫(yī)院就診整個(gè)過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)安全目標(biāo)工作的管理。（4）做好醫(yī)師定期考核和手術(shù)授權(quán)與再授權(quán)管理工作。全院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好各自的醫(yī)師定期考核申報(bào)工作。醫(yī)院由專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行授權(quán)，每隔2年進(jìn)行考核評(píng)價(jià)與再授權(quán)。對(duì)于考核不合格的手術(shù)醫(yī)師將停止或限制相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。

（5）強(qiáng)化科主任醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作。今后醫(yī)院將采取邀請(qǐng)臨床科主任（從科室行政正主任開(kāi)始）對(duì)每個(gè)月該科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)方式采用書(shū)面報(bào)告、講座、討論等形式。

（6）建立醫(yī)療不良事件強(qiáng)制報(bào)告和醫(yī)療安全隱患的主動(dòng)報(bào)告制度。為了使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài),并有利于工作的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院采取醫(yī)療不良事件強(qiáng)制報(bào)告，人人有責(zé)。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全隱患進(jìn)行主動(dòng)報(bào)告。對(duì)于科室能及時(shí)報(bào)告醫(yī)療不良事件或醫(yī)療安全隱患，并在符合診療操作常規(guī)情況下，出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件，原則上由醫(yī)院負(fù)責(zé)；若未能按規(guī)定報(bào)告，造成不良事件的由科室及個(gè)人負(fù)責(zé)。

（7）建立醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)員工作制度。為了更好的落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室推薦副高職稱(chēng)人員一名做為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)員，工作期限6個(gè)月，醫(yī)院制定相應(yīng)督導(dǎo)員職責(zé)，并對(duì)督導(dǎo)員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，督導(dǎo)員工作期限及考核結(jié)果將與職稱(chēng)聘任掛鉤。

（8）建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理獎(jiǎng)懲制度。對(duì)醫(yī)院制定的業(yè)務(wù)科室綜合考核實(shí)施方案進(jìn)行細(xì)化、調(diào)整、落實(shí)。

（9）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工作。醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，培訓(xùn)后將組織考試，學(xué)習(xí)和考核結(jié)果作為醫(yī)師定期考核的內(nèi)容和申報(bào)職稱(chēng)評(píng)定的條件。

3.嚴(yán)格規(guī)范診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開(kāi)展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)檢查，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

4.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全和維護(hù)患者權(quán)益。醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，對(duì)違規(guī)擅自開(kāi)展新技術(shù)的行為，堅(jiān)決予以查處，提高大型儀器設(shè)備臨床檢查陽(yáng)性率，維護(hù)患者權(quán)益。

（三）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”

1.進(jìn)一步加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。深入開(kāi)展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員弘揚(yáng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。培養(yǎng)和樹(shù)立一批醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)的先進(jìn)典型。

2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。規(guī)范醫(yī)院各類(lèi)人員行為準(zhǔn)則，繼續(xù)認(rèn)真抓好醫(yī)德考評(píng)制度的落實(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。

3.堅(jiān)決查處醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。堅(jiān)決制止“亂收費(fèi)”、“分解收費(fèi)”等危害患者利益行為，嚴(yán)肅查處收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等違紀(jì)違法事件，進(jìn)一步完善制度、堵塞漏洞。

（四）深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿(mǎn)意”

1.進(jìn)一步完善住院患者體驗(yàn)和出院患者滿(mǎn)意度調(diào)查和回訪(fǎng)活動(dòng)，積極征求患者的評(píng)價(jià)意見(jiàn)和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)。

2.根據(jù)醫(yī)院具體情況，努力增設(shè)門(mén)診收費(fèi)、取藥等部門(mén)的服務(wù)窗口，擬在相關(guān)窗口設(shè)置患者滿(mǎn)意評(píng)價(jià)器，對(duì)窗口服務(wù)人員的工作進(jìn)行即時(shí)的評(píng)價(jià)監(jiān)督。

3.構(gòu)建內(nèi)部和外部和諧關(guān)系。著力構(gòu)建和諧環(huán)境、和諧秩序、和諧文化、和諧氛圍、和諧關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部、外部全面和諧統(tǒng)一。

四、活動(dòng)步驟

按照階段性與長(zhǎng)期性相結(jié)合的原則，我院20__年“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)總體分為學(xué)習(xí)宣傳、查找問(wèn)題、整改提高3個(gè)階段。

（一）學(xué)習(xí)宣傳階段（4-5月）

1、建立組織機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任要求。

2、組織干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)衛(wèi)生部有關(guān)會(huì)議通知及文件精神（包括中層干部會(huì)議、全院?jiǎn)T工大會(huì)進(jìn)行動(dòng)員和宣傳），把“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)與醫(yī)院的“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”、“醫(yī)療質(zhì)量月”活動(dòng)等工作緊密結(jié)合，加強(qiáng)宣傳力度。

3、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)科室會(huì)議、座談會(huì)等，進(jìn)行宣傳。

4、社會(huì)服務(wù)處通過(guò)報(bào)紙、墻報(bào)、宣傳欄、電子屏幕、宣傳冊(cè)等形式廣泛開(kāi)展學(xué)習(xí)宣傳。

（二）查找問(wèn)題階段（6-7月）

醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)采取多種形式，深入各科室調(diào)查研究，廣泛征求意見(jiàn)，全面了解醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)方面存在的問(wèn)題，摸清醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)現(xiàn)狀，深入了解和掌握患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)和建議。通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)、設(shè)置意見(jiàn)箱、開(kāi)通熱線(xiàn)電話(huà)和網(wǎng)上溝通等多種方式，主動(dòng)征詢(xún)患者意見(jiàn)建議，找準(zhǔn)群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)中不方便、不放心、不滿(mǎn)意的主要問(wèn)題，并于7月31日前向市衛(wèi)生局報(bào)送醫(yī)院整改方案。

（三）整改提高階段（8-11月）

醫(yī)院根據(jù)查找的突出問(wèn)題，制定整改方案，提出整改措施，限定整改時(shí)限，落實(shí)整改責(zé)任，并對(duì)各科室“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，及時(shí)總結(jié)工作中存在的問(wèn)題和不足，結(jié)合衛(wèi)生部提出的便民措施，扎扎實(shí)實(shí)把整改措施落到實(shí)處，確?！叭靡粷M(mǎn)意”取得活動(dòng)實(shí)效，并于9月15日前向市衛(wèi)生局報(bào)送醫(yī)院整改情況。

（四）總結(jié)評(píng)比階段（12月）

醫(yī)院主要任務(wù)是對(duì)開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的目標(biāo)任務(wù)完成情況進(jìn)行自查、考核、總結(jié)，要求各科室認(rèn)真總結(jié)，交流經(jīng)驗(yàn)，書(shū)面總結(jié)材料于11月15日前報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，匯總后由醫(yī)院于12月1日前向市“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)辦公室報(bào)送書(shū)面總結(jié)材料。

五、活動(dòng)要求

（一）建立層層責(zé)任制。醫(yī)院成立“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（見(jiàn)附件1），負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的開(kāi)展。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室及綜合組、宣傳信息組、督導(dǎo)檢查組（人員名單見(jiàn)附件2），負(fù)責(zé)日常工作和活動(dòng)的具體組織實(shí)施。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)是第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)，職能部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)，各科室具體抓好落實(shí)，各級(jí)各類(lèi)人員全面參與，做到人人有責(zé)，責(zé)任明確，措施落實(shí)。

（二）加強(qiáng)督導(dǎo)確?；顒?dòng)成效。各科室開(kāi)展自查，醫(yī)院加強(qiáng)督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，防止走過(guò)場(chǎng)。對(duì)落實(shí)工作不認(rèn)真、消極應(yīng)付的，要進(jìn)行重點(diǎn)督辦，對(duì)執(zhí)行不力，落實(shí)不到位的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要嚴(yán)肅追究科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任，對(duì)因服務(wù)態(tài)度差等給醫(yī)院造成負(fù)面影響和不良后果的人和事堅(jiān)決予以嚴(yán)肅處理。“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組將采取定期或不定期的方式，有重點(diǎn)地對(duì)各部門(mén)開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)情況進(jìn)

第8篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

【關(guān)鍵詞】護(hù)理質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)；科護(hù)士長(zhǎng)；三級(jí)管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】r192.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1004-4949（2013）01-0059-02

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的觀(guān)點(diǎn)是由美國(guó)著名學(xué)者w　edward　deming　倡導(dǎo)的全面質(zhì)量管理演變而來(lái)的，最初應(yīng)用于工業(yè)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是通過(guò)過(guò)程管理，不斷改進(jìn)工作，使產(chǎn)品不斷滿(mǎn)足消費(fèi)者的需要，它是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的［1，2］。我院護(hù)理部根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合“醫(yī)院管理年活動(dòng)”及“三好一滿(mǎn)意”要求，引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，包括：“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方式、過(guò)程監(jiān)控、反饋與改進(jìn)、安全保證”　等5個(gè)環(huán)節(jié)推行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，科護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)情況進(jìn)行檢查落實(shí)。

1　科護(hù)士長(zhǎng)的角色定位［2］

1.1科護(hù)士長(zhǎng)作為臨床護(hù)理管理者，其職責(zé)和權(quán)限明確。既要保證按護(hù)理部的要求落實(shí)，又要對(duì)病區(qū)護(hù)理指標(biāo)全面監(jiān)督落實(shí)。應(yīng)具有敬業(yè)愛(ài)崗、無(wú)私奉獻(xiàn)精神。

1.2要及時(shí)了解醫(yī)院制定的管理規(guī)范，熟悉和掌握科內(nèi)各病區(qū)護(hù)理工作動(dòng)態(tài)、專(zhuān)科疾病護(hù)理知識(shí)及專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)要求；針對(duì)管理中的薄弱環(huán)節(jié)措施得力、管理到位。

1.3在協(xié)調(diào)、溝通和解決問(wèn)題能力方面，不斷更新知識(shí)，加強(qiáng)道德修養(yǎng)，遇事秉公處理、冷靜沉著、富有愛(ài)心和責(zé)任感。

2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)

2.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，目的是保證護(hù)理質(zhì)量達(dá)到連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控的效果。護(hù)理部是方案的構(gòu)思、制定、論證、組織實(shí)施、監(jiān)督和信息反饋的宏觀(guān)控制者，科護(hù)士長(zhǎng)是控制、監(jiān)督和落實(shí)方案的中介指揮者。因此，科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)牚握考核細(xì)則，分析所管轄范圍的病區(qū)中存在的個(gè)性和共性問(wèn)題，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量和整體護(hù)理工作質(zhì)量要求進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容主要有：①急救物品完好及管理質(zhì)量，檢查定人管理、定時(shí)檢查、定點(diǎn)放置情況。②危重患者護(hù)理質(zhì)量，檢查是否每天評(píng)估患者，護(hù)理措施是否符合病情需要，是否能保障患者的安全，是否舒適和使用管道是否通暢。③基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，檢查落實(shí)晨晚間護(hù)理，是否符合患者實(shí)際需求，操作過(guò)程能否保證患者的安全與舒適。④消毒隔離質(zhì)量，檢查消毒滅菌方法和消毒劑濃度，熟悉傳染病的種類(lèi)和上報(bào)時(shí)限，熟悉銳器刺傷后的處理程序等。⑤護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，護(hù)理記錄內(nèi)容的連貫、客觀(guān)、準(zhǔn)確、及時(shí)，能反映患者的社會(huì)、生理和心理變化。⑥病房管理質(zhì)量，要有計(jì)劃、有重點(diǎn)，能保證病房環(huán)境的安全，有護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)措施及應(yīng)急預(yù)案，特殊、高危藥物的定點(diǎn)放置，標(biāo)志醒目。⑦健康教育質(zhì)量，健康教育有針對(duì)性，滿(mǎn)足不同病種、不同患者的需求。⑧護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，詢(xún)問(wèn)患者護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)水平，有困難能否得到幫助等。⑨護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量，抽查護(hù)士的操作是否符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

2.3評(píng)價(jià)方式：科室對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法主要采取集中檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查或突擊檢查。集中檢查分6個(gè)組對(duì)9項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行檢查評(píng)分；專(zhuān)項(xiàng)檢查是根據(jù)情況需要，每周就其中某項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)打分；突擊檢查的內(nèi)容是以存在問(wèn)題最多的項(xiàng)目，為排除安全隱患所做的抽查。每月對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)分析匯總，并對(duì)做的較好的病區(qū)及個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。

3護(hù)理過(guò)程監(jiān)控

護(hù)理過(guò)程監(jiān)控指的是護(hù)理過(guò)程的質(zhì)量管理，要把護(hù)理程序貫穿在護(hù)理工作過(guò)程中，注重患者的護(hù)理需求，以患者的舒適、安全需求的滿(mǎn)足程度作為護(hù)理質(zhì)量的終末評(píng)價(jià)指標(biāo)［3］。因此，護(hù)理人員要注重每項(xiàng)護(hù)理操作程序的細(xì)節(jié)，包括晨會(huì)報(bào)告及交班，在操作過(guò)程中注重核心制度的執(zhí)行情況及患者的實(shí)際需求滿(mǎn)足情況等，主要在護(hù)理質(zhì)量控制過(guò)程中從細(xì)節(jié)上把好關(guān)。

4注意傾聽(tīng)護(hù)士反饋并加以改進(jìn)

檢查中出現(xiàn)問(wèn)題最多的項(xiàng)目應(yīng)作為當(dāng)月的質(zhì)控重點(diǎn)，對(duì)各病區(qū)提出的改進(jìn)措施是否落實(shí)進(jìn)行跟蹤檢查。實(shí)施過(guò)程中要注意傾聽(tīng)一線(xiàn)護(hù)士的反饋，與質(zhì)控護(hù)士一起對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，協(xié)助糾正不足，直

問(wèn)題得到解決。將檢查存在的問(wèn)題用書(shū)面形式，集中及時(shí)反饋給各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人，定期追蹤整改情況，定期追蹤落實(shí)，直到把每個(gè)問(wèn)題都解決，落到實(shí)處為止。如果在解決過(guò)程中出現(xiàn)新問(wèn)題，將重新討論、分析、尋求解決的方法，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)的模式，進(jìn)入下一輪回的改進(jìn)步驟，做到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有計(jì)劃、有落實(shí)、有追蹤。

5護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量保證

落實(shí)護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志。護(hù)理質(zhì)量管理的目的是為患者提供安全、高效、人性化的服務(wù)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)不間斷的過(guò)程，沒(méi)有終點(diǎn)，是確保護(hù)理質(zhì)量不斷保持高水準(zhǔn)的先進(jìn)方法，是質(zhì)量管理永恒的目標(biāo)［4］。科室把護(hù)理安全作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的終末指標(biāo)，科室推行護(hù)理缺陷無(wú)責(zé)主動(dòng)上報(bào)制度，激勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，將每個(gè)護(hù)理缺陷進(jìn)行登記并及時(shí)匯報(bào)，組織護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析，以達(dá)到全科共勉的目的。針對(duì)缺陷的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生人員的年限、性質(zhì)、原因進(jìn)行討論和分析，尋找本科室存在的安全隱患，及時(shí)糾正、防范，避免出現(xiàn)相同的缺陷。

6效果與體會(huì)

6.1科內(nèi)實(shí)行三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制：當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行一級(jí)質(zhì)量控制，保證日常工作無(wú)誤；科內(nèi)成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量控制，保證科室護(hù)理工作質(zhì)量；護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量控制，全面管理，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)行一級(jí)、二級(jí)責(zé)任考核制度。每月底召開(kāi)科室質(zhì)量控制組會(huì)議，針對(duì)本月存在問(wèn)題制定改正措施，形成良性循環(huán)機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

6.2科室基礎(chǔ)護(hù)理措施實(shí)率達(dá)100%，健康教育覆蓋率達(dá)100%，病區(qū)隨訪(fǎng)率大于60%；手術(shù)后隨訪(fǎng)率在70%以上?？諝狻⑽矬w表面消毒符合消毒隔離規(guī)定，達(dá)標(biāo)率100%；各種器械消毒滅菌、監(jiān)測(cè)符合規(guī)范，達(dá)標(biāo)率100%。此外，醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)，合格率100%。2011年1月至2012年5月未發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，無(wú)護(hù)理投訴。

6.3科護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理工作中不僅是領(lǐng)導(dǎo)、決策、指揮和監(jiān)督者，還要與護(hù)理部、科主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)之間上下溝通的“橋梁”作用，因此管理要講藝術(shù)、講技巧，特別是要與科主任就護(hù)理問(wèn)題加強(qiáng)交流，相互理解、默契配合；要熟悉、掌握每個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的性格、特點(diǎn)及工作方式，在工作和生活上關(guān)懷她們，最大限度發(fā)揮其工作潛能，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。同時(shí)，科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任心，要敢管、能管、會(huì)管，才能把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)，從而不斷提高護(hù)理質(zhì)量，反之，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)將是一句空話(huà)。

參考文獻(xiàn)

［1］高恪.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心［j］.中國(guó)醫(yī)院管理，2001，21（10）：19.

［2］夏雪中.新形勢(shì)下護(hù)理質(zhì)量管理模式與方法進(jìn)展概述［j］.中國(guó)護(hù)理管理，2004，4（2）：39.

第9篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)方案范文

摘要目的：探討追蹤管理法聯(lián)合品管圈管理對(duì)腎臟內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的影響。方法：成立追蹤管理團(tuán)隊(duì)，由腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理組和院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組組成，依據(jù)三級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定追蹤管理優(yōu)先關(guān)注項(xiàng)目，并運(yùn)用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤法對(duì)腎內(nèi)科優(yōu)先關(guān)注項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，每月將所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)為十大類(lèi)，并運(yùn)用品管圈活動(dòng)不斷改進(jìn)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果：實(shí)施半年后腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)分明顯高于實(shí)施前（P<0.05），患者尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)率顯著低于實(shí)施前（P<0.05）。結(jié)論：追蹤管理法和品管圈活動(dòng)完善了腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理體系，促進(jìn)了腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

關(guān)鍵詞 追蹤管理法；品管圈活動(dòng)；腎內(nèi)科；護(hù)理質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.047

作者單位：330000南昌市江西省南昌市第三醫(yī)院腎內(nèi)科

魏芳梅：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

Effects of tracer methodology and quality control circle activities on nursing quality of nephrology department

WEI Fang-mei

（Nanchang Third Hospital，Nanchang330000）

AbstractObjective：To investigate the effects of tracer methodology and quality control circle (QCC) activities on nursing quality of nephrology department.

Methods：A tracer team which was composed of nephrology department nursing quality group and hospital nursing quality group was built up.The tracer team formulated priority contents of tracer management according to tertiary hospital assessment standard，and employed individual tracking and system tracking methods for continuous monitoring and assessment of the priority items of nephrology department.All existing problems were categorized into 10 aspects，and the problems of prime concern were settled through QCC activities to improve nursing quality of nephrology department.

Results：After half a year，the score of nursing quality of patients in nephrology department was significantly higher (P<0.05)，while the error rate of urine volume count was significantly lower than those before .

Conclusion：Tracer methodology and QCC activities improved nursing quality management system of nephrology department and contributed to the improvement of nursing quality.

Key wordsTracer methodology；Quality control circle activity；Nephrology department；Nursing quality

追蹤方法學(xué)是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JCI）醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中廣泛應(yīng)用的評(píng)審方法，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種方式，其最大特點(diǎn)是評(píng)審專(zhuān)家從評(píng)審員和患者的雙重角度進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理過(guò)程中的安全、質(zhì)量和服務(wù)問(wèn)題［1，2］。不斷改進(jìn)以完善腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)理管理體系，建立腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制是保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)有序開(kāi)展、改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要措施。2013年4~9月我科采用個(gè)案追蹤法和系統(tǒng)追蹤法進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并運(yùn)用品管圈活動(dòng)不斷改進(jìn)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理，獲得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1方法

1.1追蹤管理法及品管圈活動(dòng)

1.1.1追蹤管理團(tuán)隊(duì)組成與培訓(xùn)追蹤管理團(tuán)隊(duì)包括科室

護(hù)理質(zhì)量管理組和院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組?？剖易o(hù)理質(zhì)量管理組由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、6名護(hù)士和2名醫(yī)師組成，院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組由護(hù)理部具有副主任護(hù)師以上職稱(chēng)及豐富臨床護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理管理人員組成。所有成員均參加追蹤方法學(xué)和品管圈管理工具理論及實(shí)踐培訓(xùn)，熟練掌握追蹤方法學(xué)和品管圈活動(dòng)的流程與方法，由培訓(xùn)專(zhuān)家從病例選擇到個(gè)案追蹤進(jìn)行全程演練，讓團(tuán)隊(duì)成員能充分理解并熟練掌握追蹤方法學(xué)的實(shí)際操作，最終經(jīng)護(hù)理部考核合格后入選組成追蹤管理團(tuán)隊(duì)。

1.1.2追蹤方法

1.1.2.1目標(biāo)患者選擇追蹤目標(biāo)患者的標(biāo)準(zhǔn)：住院超過(guò)1個(gè)月的患者，經(jīng)急診收入院的患者，急危重癥患者，轉(zhuǎn)科治療的住院患者。

1.1.2.2追蹤技巧（1）個(gè)案追蹤。①看或問(wèn)患者，跟隨患者及家屬辦理入院手續(xù)、標(biāo)本采集、接受檢查和治療的全過(guò)程，以評(píng)價(jià)各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的執(zhí)行情況，如入院評(píng)估、安全核對(duì)、專(zhuān)科護(hù)理、健康教育等的實(shí)施。②看或問(wèn)護(hù)士，針對(duì)追蹤時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，隨機(jī)抽取2～3名護(hù)士提問(wèn)，并抽取責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)操作，以評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)護(hù)理工作制度、流程和規(guī)范的掌握與落實(shí)情況，以及實(shí)施的規(guī)范性等。③評(píng)估的重點(diǎn)項(xiàng)目，包括重要的護(hù)理工作是否達(dá)標(biāo)和落實(shí)，護(hù)理過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題，跨部門(mén)交接過(guò)程中的安全情況及配合協(xié)調(diào)情況。④反饋、分析和建議，追蹤管理團(tuán)隊(duì)定期對(duì)前一階段檢查涉及的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析存在的問(wèn)題及解決方案，并提出整改建議。⑤持續(xù)推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，追蹤管理團(tuán)隊(duì)繼續(xù)追蹤整改建議的落實(shí)情況，并定期對(duì)建議整改的問(wèn)題實(shí)施第2次追蹤檢查，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，直至達(dá)標(biāo)。（2）系統(tǒng)追蹤。①重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容包括標(biāo)本采集、危急值報(bào)告、健康教育、院內(nèi)感染控制等。②追蹤方式包括與醫(yī)護(hù)人員座談，了解其在上述重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容的執(zhí)行情況；與患者或家屬座談，了解其對(duì)標(biāo)本采集重要性的認(rèn)識(shí)、醫(yī)護(hù)人員配合是否協(xié)調(diào)、護(hù)士健康教育與指導(dǎo)是否到位等。③為評(píng)估同一標(biāo)準(zhǔn)在不同人員實(shí)施過(guò)程中的具體執(zhí)行情況以及制度與流程中存在的紕漏，追蹤管理團(tuán)隊(duì)定期以會(huì)議形式對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在疑問(wèn)的問(wèn)題進(jìn)一步調(diào)查和分析，促進(jìn)問(wèn)題不斷整改。④追蹤管理團(tuán)隊(duì)定期對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行第2次追蹤檢查，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，直至達(dá)標(biāo)。

1.1.3追蹤問(wèn)題統(tǒng)計(jì)設(shè)立追蹤問(wèn)題記錄本，針對(duì)追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)描述，并將檢查發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題總結(jié)為基礎(chǔ)護(hù)理、急重癥護(hù)理、護(hù)理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護(hù)理文書(shū)、醫(yī)院感染、管道護(hù)理、健康教育和服務(wù)禮儀十大類(lèi)，并定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.1.4品管圈活動(dòng)統(tǒng)計(jì)后將發(fā)生率高的重要問(wèn)題作為品管圈改進(jìn)的備選項(xiàng)目。品管圈成員根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分［3］，評(píng)分最高的問(wèn)題作為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目。品管圈成員根據(jù)品管圈9個(gè)步驟對(duì)所選改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)分析、改進(jìn)和追蹤［4］。本研究追蹤檢查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)科患者尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)率高為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，并對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)。改進(jìn)措施包括以下幾個(gè)步驟：（1）全面評(píng)估患者，包括患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、患者排尿情況及排尿方式、文化程度、溝通、理解力及合作能力。（2）根據(jù)評(píng)估情況對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及指導(dǎo)，告知患者記尿量的目的及配合方法。（3）統(tǒng)一測(cè)量工具，指導(dǎo)患者或家屬購(gòu)買(mǎi)標(biāo)準(zhǔn)刻度尿壺。（4）發(fā)量統(tǒng)計(jì)及監(jiān)測(cè)記錄表，并教會(huì)患者和家屬使用。（5）患者、家屬或護(hù)士將每次測(cè)得的數(shù)值按時(shí)間順序記錄在表格上。（6）護(hù)士按表格上的記錄，每班進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過(guò)的就劃掉，避免多統(tǒng)或漏統(tǒng)。（7）由大夜班護(hù)士進(jìn)行24 h總結(jié)，異常時(shí)通知醫(yī)師。最后采用柏拉圖評(píng)估改進(jìn)前后的實(shí)施效果，改進(jìn)有顯著成效并通過(guò)院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組審核后即形成標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范和制度，改進(jìn)效果不明顯者重新進(jìn)行新一輪整改活動(dòng)。

1.2評(píng)價(jià)方法比較追蹤管理法實(shí)施前（2013年1～3月）和實(shí)施后（2013年10～12月）的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，包括基礎(chǔ)護(hù)理、急重癥護(hù)理、護(hù)理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護(hù)理文書(shū)、醫(yī)院感染、管道護(hù)理、健康教育、服務(wù)禮儀共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)10分，滿(mǎn)分100分，由院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組對(duì)25名護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)分，并于追蹤管理法實(shí)施前后各隨機(jī)選取100次患者尿量統(tǒng)計(jì)，比較尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或χ2c檢驗(yàn)和確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1追蹤管理法實(shí)施前后腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（表1）

2.2追蹤管理法實(shí)施前后腎內(nèi)科患者尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)情況比較（表2）

3討論

傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理理念傾向于將護(hù)理不良事件歸咎于護(hù)理人員的個(gè)人錯(cuò)誤，但事實(shí)上絕大多數(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生并不是偶然和孤立的，而是眾多環(huán)節(jié)中某一個(gè)或幾個(gè)因素出現(xiàn)問(wèn)題導(dǎo)致的，其中既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因［5］。追蹤方法學(xué)是近年來(lái)醫(yī)院評(píng)審中廣泛應(yīng)用的以患者為中心的評(píng)價(jià)方法，更加關(guān)注醫(yī)療和護(hù)理過(guò)程中的質(zhì)量、安全及服務(wù)問(wèn)題［6］。追蹤方法學(xué)通過(guò)對(duì)患者診療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤，檢查醫(yī)護(hù)人員在各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的和潛在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)管理。追蹤方法可分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，個(gè)案追蹤指通過(guò)對(duì)選定患者的追蹤檢查，評(píng)價(jià)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理流程、規(guī)范的執(zhí)行力和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。系統(tǒng)追蹤指多個(gè)部門(mén)協(xié)同工作，圍繞某一目標(biāo)就醫(yī)療過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，注重組織系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)過(guò)程中問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與整改［7］。本研究綜合運(yùn)用個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤法對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展分析與改進(jìn)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的重要問(wèn)題，取得了理想效果。

兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理小組應(yīng)用追蹤法到腎內(nèi)科病區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)、查閱病歷、與患者交流、與醫(yī)護(hù)人員座談，全面了解患者入院、檢查、治療、護(hù)理、宣教的執(zhí)行情況。兩級(jí)追蹤小組對(duì)追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)描述和記錄，討論分析后將追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題歸納為十大類(lèi)，并將發(fā)生率高的重要問(wèn)題作為品管圈改進(jìn)的備選項(xiàng)目。品管圈成員依據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力對(duì)備選項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分最高的問(wèn)題作為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，最終尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)率高被評(píng)為品管圈的重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，品管圈成員通過(guò)運(yùn)用品管圈九個(gè)步驟明確重點(diǎn)、設(shè)定目標(biāo)、解析原因，最終擬定改進(jìn)對(duì)策并加以落實(shí)，落實(shí)后持續(xù)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并最終形成標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范和制度。

我科通過(guò)為期半年的追蹤檢查與品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，完善了腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，同時(shí)修訂了存在紕漏的流程和制度。結(jié)果表明通過(guò)以上改進(jìn)，腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)分明顯高于實(shí)施前，患者尿量統(tǒng)計(jì)出錯(cuò)率顯著低于實(shí)施前（P<0.05）。同時(shí)科室護(hù)理人員也意識(shí)到應(yīng)用追蹤方法學(xué)和品管圈管理認(rèn)識(shí)問(wèn)題現(xiàn)狀、解析內(nèi)在原因、改進(jìn)潛在的問(wèn)題與危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)性?？傊粉櫡椒▽W(xué)聯(lián)合品管圈管理能夠?qū)︶t(yī)療護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、制定相應(yīng)改進(jìn)措施后追蹤檢查，落實(shí)改進(jìn)效果，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有重要推動(dòng)作用［8］。

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