醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)護(hù)；患者；信息技術(shù)問(wèn)題與措施

當(dāng)前，醫(yī)療管理已經(jīng)成為醫(yī)院全面化發(fā)展的重點(diǎn)，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都將醫(yī)療定點(diǎn)與自身費(fèi)用管理體系有效的結(jié)合，在實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提供更加人性化服務(wù)的同時(shí)也極大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建設(shè)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量經(jīng)營(yíng)及發(fā)展。在信息技術(shù)發(fā)展、大數(shù)據(jù)時(shí)代到來(lái)的前提下，想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的高質(zhì)量發(fā)展，就需要充分結(jié)合數(shù)據(jù)信息技術(shù)，解決一系列的問(wèn)題，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

1信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)當(dāng)中的應(yīng)用

1.1全面的參保人員信息數(shù)據(jù)庫(kù)建立：

過(guò)去的醫(yī)院就診環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，人員的醫(yī)療保險(xiǎn)信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒(méi)有記錄，這毫無(wú)疑問(wèn)減慢了醫(yī)療就診的速度，同時(shí)患者的相關(guān)治療記錄也不可考[1]。因在數(shù)據(jù)信息的建立中，信息數(shù)據(jù)庫(kù)記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號(hào)就診、科室收治、消費(fèi)記錄等信息，每次疾病的治療治療費(fèi)用以及支出都有明細(xì)信息，以信息庫(kù)作為醫(yī)保信息基礎(chǔ)建設(shè)，將患者作為個(gè)體信息納入，詳細(xì)記錄明細(xì)賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時(shí)獲取醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用記錄，這毫無(wú)疑問(wèn)極大提升了醫(yī)保費(fèi)用的使用、處理、運(yùn)行效率[2]。

1.2落實(shí)國(guó)家的基層醫(yī)保政策：

很多患者對(duì)于自身享受的醫(yī)保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會(huì)加大患者看病治療的支出，造成醫(yī)療保險(xiǎn)的浪費(fèi)，而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)容針對(duì)不同的對(duì)象是做了不同的針對(duì)性區(qū)分的，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員能夠享受到的福利又會(huì)在不同的醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)保政策中是不同的，為提高患者的醫(yī)保享受，避免發(fā)生費(fèi)用糾紛，滿足動(dòng)態(tài)的社會(huì)發(fā)展要求，進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的公正性，信息數(shù)據(jù)在其中的作用十分重要[3]。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)充分加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與記錄的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)記錄各項(xiàng)醫(yī)保政策以及相關(guān)費(fèi)用信息，患者及醫(yī)院在提取相關(guān)信息是更加便捷，對(duì)于費(fèi)用、政策等都能夠及時(shí)的了解[4]。同時(shí)還能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部建立起公開(kāi)的信息系統(tǒng)，該信息系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候進(jìn)行記錄并及時(shí)提供相關(guān)醫(yī)保信息[5]。

1.3幫助醫(yī)院制定醫(yī)療決策：

通過(guò)數(shù)據(jù)信息庫(kù)幫助醫(yī)院建立決策參考數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)醫(yī)患以及醫(yī)療保險(xiǎn)的信息采集，醫(yī)院能夠進(jìn)一步方便醫(yī)患就診，為參加醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)用管理政策實(shí)行總額預(yù)付制，在這種制度下，醫(yī)院會(huì)提前將醫(yī)保費(fèi)用收入，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理使用，醫(yī)院需要提前制定醫(yī)?？傤~指標(biāo)，按照指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院管理工作，利用醫(yī)保費(fèi)用總額指標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的工作決策，保證醫(yī)保費(fèi)用使用合理，為醫(yī)保資金的管理提出風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估參考信息，有效避免了醫(yī)院出現(xiàn)總額基金核減的情況，從而減少醫(yī)院方資金的壓力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)整以及分配、醫(yī)療服務(wù)政策與工作方案制定、醫(yī)保資金運(yùn)作計(jì)劃等工作[6]。

2數(shù)據(jù)信息化下醫(yī)療保險(xiǎn)可能存在的問(wèn)題

2.1數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用問(wèn)題：

醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理是一個(gè)十分龐大的系統(tǒng)，因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)院中涉及到醫(yī)療項(xiàng)目眾多，并且在醫(yī)院發(fā)展中開(kāi)展出很多新項(xiàng)目例如醫(yī)美服務(wù)，加上醫(yī)療人員可能來(lái)自全國(guó)各地，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院中各個(gè)科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監(jiān)測(cè)存在更新不及時(shí)的情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出錯(cuò)，同時(shí)在信息收費(fèi)記錄存檔與醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用可能存在細(xì)節(jié)化的錯(cuò)誤，例如細(xì)小的金額錯(cuò)誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的開(kāi)展建設(shè)[7]。

2.2數(shù)據(jù)真實(shí)性問(wèn)題：

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及工作眾多，在費(fèi)用、政策方面既極有可能出現(xiàn)信息誤差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院資金管理受到影響，同時(shí)服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)評(píng)價(jià)可能受到嚴(yán)重影響[8]。信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性是必須要嚴(yán)格保證的，但是當(dāng)前存在部分?jǐn)?shù)據(jù)更新不及時(shí)、不共享的情況實(shí)現(xiàn)醫(yī)保優(yōu)惠的不合理使用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，各項(xiàng)醫(yī)療支相關(guān)信息不符合真實(shí)可信的要求[9]。

2.3數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)：

醫(yī)療保險(xiǎn)匯聚很多人的相關(guān)信息，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)保工作參考的最重要數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)信息發(fā)生泄漏，將會(huì)導(dǎo)致信息篡改、被惡意使用、醫(yī)療保險(xiǎn)被侵占等情況，后果難以設(shè)想[10]。

3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議措施

3.1借助國(guó)家數(shù)據(jù)資源建成安全的醫(yī)院醫(yī)保信息體系：

在信息化前提下，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理信息化，就必須要實(shí)現(xiàn)各方面的數(shù)據(jù)信息化，其中醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)療服務(wù)能夠運(yùn)作的必須切入點(diǎn)，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要參考信息指標(biāo)，因此醫(yī)院醫(yī)保信息體系建立的安全建設(shè)十分重要，確保完整性、安全性、準(zhǔn)確性是醫(yī)院醫(yī)保管理最基本的要求[11]。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的來(lái)源主要有兩個(gè)方面，一個(gè)是國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)的連接，另一種是醫(yī)院自身醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)的信息，針對(duì)全國(guó)各地的患者以及不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的情況，鏈接國(guó)家醫(yī)保庫(kù)數(shù)據(jù)資源是十分重要，兩種數(shù)據(jù)的對(duì)比聯(lián)合能夠幫助患者在進(jìn)行醫(yī)保消費(fèi)的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新[12]。借助國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)資源庫(kù)，醫(yī)院能夠建立起統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫(kù)，在數(shù)據(jù)庫(kù)當(dāng)中，醫(yī)院自建庫(kù)與國(guó)家醫(yī)保信息進(jìn)行充分整合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院社保信息化的建設(shè)。一方面該方式能夠幫助醫(yī)院的信息交流與數(shù)據(jù)共享，從而增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)管理，另一方面則能夠?yàn)橄嚓P(guān)社保管理部門實(shí)現(xiàn)實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用，幫助國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)保信息采集、更多政策扶持、應(yīng)用更加便民化的發(fā)展，為社會(huì)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)可信度與處理效率：

醫(yī)院每天面對(duì)的參保人員眾多，如果出現(xiàn)信息異常的情況，醫(yī)院的接診量以及醫(yī)保服務(wù)量將受到嚴(yán)重影響，為保證信息數(shù)據(jù)的建設(shè)與高效應(yīng)用，就需要建立起醫(yī)保信息分析與糾錯(cuò)系統(tǒng)用于及時(shí)糾正信息錯(cuò)誤，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)費(fèi)用流向的分析，在治療使用醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候，醫(yī)療人員能夠及時(shí)查詢到醫(yī)保數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，同時(shí)分析出數(shù)據(jù)異常原因，及時(shí)進(jìn)行處理無(wú)疑是提高了患者滿意度以及醫(yī)療保險(xiǎn)使用戶體驗(yàn)[13]。醫(yī)保的運(yùn)行現(xiàn)狀管理涉及多方面的信息數(shù)據(jù)，其中次均費(fèi)用十分重要，在進(jìn)行次均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析的過(guò)程當(dāng)中，需要同時(shí)結(jié)合社保系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)信息庫(kù)，通過(guò)二者的數(shù)據(jù)信息分析對(duì)比，得出實(shí)際的變化率，通過(guò)健全數(shù)據(jù)分析與糾錯(cuò)系統(tǒng)，醫(yī)院能夠分析出自己的管理方向與發(fā)展目標(biāo)，積極發(fā)現(xiàn)自身系統(tǒng)建設(shè)不足的地方，制定出改善措施[14]。利用實(shí)際變化率能夠分析出醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用的完成情況與醫(yī)院的整體資金運(yùn)作情況，通過(guò)相關(guān)的運(yùn)作不僅能夠進(jìn)步細(xì)化資金使用率，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)效率，同時(shí)能夠幫助醫(yī)院分析風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)院發(fā)展的隱患。醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的建立是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，因?yàn)闊o(wú)論是醫(yī)院還是管理人員個(gè)人，都需要對(duì)醫(yī)保整體費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)的跟蹤與監(jiān)督，各個(gè)科室之間需要加強(qiáng)醫(yī)保信息交流，保證信息數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度與處理效率[15]。

3.3降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險(xiǎn)建立安全醫(yī)保防控體系：

促進(jìn)藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設(shè)，建立起實(shí)施共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過(guò)部門建設(shè)加強(qiáng)，改建設(shè)項(xiàng)目的成本能夠降到最低，同時(shí)也能夠讓各部門實(shí)現(xiàn)資金的相互監(jiān)督與堅(jiān)持，避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)失真等情況出現(xiàn)[16]。通過(guò)規(guī)范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設(shè)方式，規(guī)范化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的錄入與審核，從而有效降低了信息數(shù)據(jù)處理的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少金額流轉(zhuǎn)過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)的誤差[17]。在特殊數(shù)據(jù)的使用，如次均費(fèi)用分析、拒付款項(xiàng)等需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特殊信息系統(tǒng)建立與公開(kāi)，從而幫助各個(gè)部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)院能夠化作一個(gè)整體建立起安全醫(yī)保防控體系。

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；醫(yī)保問(wèn)題；信息管理水平；數(shù)據(jù)挖掘 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R197 文章編號(hào)：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2016.16.027

現(xiàn)階段，很多醫(yī)院都成為了醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式與以往相比有了一定的改變，因此這種情況也給醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，使用科學(xué)有效的管理方式對(duì)信息數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行管理，就成為目前醫(yī)院提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平過(guò)程中非常重要的一項(xiàng)任務(wù)。眾所周知，醫(yī)療醫(yī)院各方面業(yè)務(wù)的運(yùn)行都需要良好的信息系統(tǒng)所提供的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)作為保證，所以對(duì)數(shù)據(jù)信息的良好運(yùn)用就成為了提升醫(yī)保信息管理水平的關(guān)鍵。

1 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效挖掘，構(gòu)建完善的分析統(tǒng)計(jì)體系

1.1 數(shù)據(jù)挖掘

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，數(shù)據(jù)信息是其進(jìn)行有效管理的切入點(diǎn)，同時(shí)也是制定各項(xiàng)指標(biāo)，分析相應(yīng)指標(biāo)的基礎(chǔ)，因此保證數(shù)據(jù)信息收集的精準(zhǔn)性、完整性、時(shí)效性是非常重要的。而現(xiàn)階段各醫(yī)院信息來(lái)源主要是通過(guò)醫(yī)院所在的醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)院端來(lái)獲得的，這兩者之間存在著一定的互動(dòng)與互補(bǔ)性。醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)主要是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何處理的信息進(jìn)行收集，該信息具有一定的繁雜性，并且較為分散。而醫(yī)療保險(xiǎn)院端中所提供的數(shù)據(jù)都是人們?cè)谑褂冕t(yī)療保險(xiǎn)卡時(shí)所表現(xiàn)出的事實(shí)數(shù)據(jù)，它所提供的信息數(shù)據(jù)會(huì)比醫(yī)療信息數(shù)據(jù)提供的更加全面，并且這種數(shù)據(jù)使用也相對(duì)較為方便，但是它不能對(duì)實(shí)際明細(xì)進(jìn)行提供。因此怎樣將這兩種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的整合，就成為很多醫(yī)院需要進(jìn)行解決的問(wèn)題。而相關(guān)醫(yī)保部門則通過(guò)對(duì)相應(yīng)政策的進(jìn)一步解讀，有效地將政策與實(shí)際醫(yī)療臨床需求進(jìn)行結(jié)合，在此基礎(chǔ)上提出對(duì)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)的方式，也就是相應(yīng)的信息中心建立起能夠共享和交換信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)院數(shù)據(jù)之間的共享和交換。因此這種方法不僅對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效的挖掘，還加快了數(shù)據(jù)之間從點(diǎn)到面的有效結(jié)合，進(jìn)而為數(shù)據(jù)的后續(xù)分析和實(shí)際應(yīng)用打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析

首先，對(duì)拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。要先對(duì)各地區(qū)內(nèi)醫(yī)保中心的實(shí)際反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一篩查，找出相應(yīng)的拒付費(fèi)數(shù)據(jù)，然后通過(guò)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)軟件將當(dāng)日醫(yī)院實(shí)際的使用醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行就診的實(shí)際數(shù)據(jù)調(diào)出，之后按照調(diào)出數(shù)據(jù)對(duì)拒不支付相應(yīng)費(fèi)用的原因進(jìn)行分析，并對(duì)負(fù)責(zé)單位和個(gè)人進(jìn)行確定。一旦是因?yàn)獒t(yī)生實(shí)際操作不正確而導(dǎo)致的，就需要將該筆費(fèi)用落實(shí)，如果是因?yàn)橄到y(tǒng)誤差或者是相應(yīng)政策的不合理而導(dǎo)致的，就需要有相應(yīng)科室進(jìn)行反饋，然后再對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。同時(shí)還要根據(jù)不同的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較，然后最終確定拒付費(fèi)的主要科室。此外，還可以通過(guò)對(duì)拒付費(fèi)用的原因分析，來(lái)對(duì)問(wèn)題科室進(jìn)行確定。并且醫(yī)院一定要做好解決問(wèn)題科室的工作，并根據(jù)實(shí)際情況，提出相應(yīng)的解決方案和意見(jiàn)。

其次，次均費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析。這種費(fèi)用分析方式就是對(duì)醫(yī)院和科室的次均費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)的分析。因此在實(shí)際分析過(guò)程中，就需要按照醫(yī)院保險(xiǎn)院端所提供的反饋信息，來(lái)對(duì)醫(yī)院整體的次均費(fèi)用進(jìn)行比較和分析，然后計(jì)算出數(shù)據(jù)的環(huán)比以及同比的實(shí)際變化率，將分析結(jié)果同其他醫(yī)院中的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，最后決定醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展戰(zhàn)略以及管理方向。在對(duì)管理方向確定以后，使用相應(yīng)的醫(yī)療信息系統(tǒng)將數(shù)據(jù)上傳，并使用相應(yīng)的處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)而確定醫(yī)院中不同科室的次均費(fèi)用的實(shí)際完成情況。此外，還要計(jì)劃內(nèi)最大限度地對(duì)次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，對(duì)科室中存在異常的數(shù)據(jù)及其結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)進(jìn)行有效監(jiān)督，進(jìn)而對(duì)變化運(yùn)營(yíng)進(jìn)行分析，加強(qiáng)與各科室的溝通，給予其科學(xué)的引導(dǎo)和有效的調(diào)整。

2 構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核系統(tǒng)

2.1 保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，對(duì)次均費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行確定

現(xiàn)階段，一部分醫(yī)院已經(jīng)在進(jìn)行總額預(yù)付制，因此在這項(xiàng)工作實(shí)施以后，科學(xué)地對(duì)醫(yī)院各科室的真實(shí)數(shù)據(jù)來(lái)執(zhí)行相應(yīng)的管理指標(biāo)，是現(xiàn)階段所必須要進(jìn)行的工作。在總額費(fèi)用確定以后，醫(yī)院各科室就可以將醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，然后在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)保費(fèi)用提升以及實(shí)際支付增幅的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，之后按照醫(yī)院不同科室權(quán)重情況的不同來(lái)計(jì)算出相應(yīng)科室的次均費(fèi)用以及自費(fèi)比例指標(biāo)等，并將其落實(shí)到位。此外，還要盡可能聽(tīng)取科室提出的意見(jiàn)，再結(jié)合當(dāng)?shù)丨h(huán)境、歷史原因以及高發(fā)病種類等實(shí)際情況，來(lái)對(duì)相關(guān)的數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的上升。

2.2 加強(qiáng)多層級(jí)數(shù)據(jù)的有效結(jié)合完善科學(xué)體系

在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，一定要以數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)點(diǎn)和實(shí)際切入點(diǎn)，將次均費(fèi)用和拒付費(fèi)用等作為相應(yīng)的考核指標(biāo)，然后使用科學(xué)且完善的方式來(lái)對(duì)考核體系進(jìn)行建設(shè)。同時(shí)還要從根本上對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼓勵(lì)，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)發(fā)的良好開(kāi)展，使用較為精細(xì)化的管理方式，結(jié)合相應(yīng)的帶護(hù)具指標(biāo)來(lái)對(duì)考核信息中藥占比以及CMI完善，并將其作為相應(yīng)的聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保考核數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。這樣一來(lái)不僅有效地體現(xiàn)出各科室工作性質(zhì)以及實(shí)際費(fèi)用及結(jié)構(gòu)的不同，還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相應(yīng)的考核指標(biāo)過(guò)程中，一定要根據(jù)不同種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效結(jié)合的方式來(lái)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分析，進(jìn)而保證相應(yīng)指標(biāo)的科學(xué)性以及合

理性。

2.3 提升數(shù)據(jù)信息的共享水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)部門的有效協(xié)作

良好的信息化管理能夠推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部各科室、各部門之間的數(shù)據(jù)的有效集中以及整理，進(jìn)而達(dá)到信息共享的目的，這樣一來(lái)不僅有效提升了醫(yī)院內(nèi)各科室間數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性，還在一定程度上避免處理出現(xiàn)多次重復(fù)的收集，降低了資源浪費(fèi)情況的發(fā)生。不僅如此，還有效提升了各科室的交流和溝通，為以后醫(yī)院的聯(lián)合管理奠定了良好的基礎(chǔ)。而最近幾年醫(yī)院改革的不斷完善，使得醫(yī)保部門以往所使用的系統(tǒng)以及考核方式不能滿足實(shí)際需求，因此數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用使得各部門之間的配合水平得到了有效的提升，進(jìn)而推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的提升。此外，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中一定要將相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的共享，實(shí)現(xiàn)在多維度背景下醫(yī)療保險(xiǎn)管理能效的提升。同時(shí)還要對(duì)相應(yīng)的數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行強(qiáng)化，對(duì)相應(yīng)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠保證DRGs運(yùn)行的良好，進(jìn)而提升醫(yī)院整體管理水平。

3 結(jié)語(yǔ)

總而言之，雖然最近幾年醫(yī)院加強(qiáng)了改革，完善了相應(yīng)的系統(tǒng)，也將信息技術(shù)很好地應(yīng)用到了醫(yī)院的管理過(guò)程中，但是在實(shí)際上，醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面還是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用則打破這一局面，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的上升奠定了良好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫晶晶，魏俊麗，萬(wàn)昊，等.數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）.

[2] 張立佳，但秀娟，史潔，等.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付管理信息系統(tǒng)構(gòu)建[J].醫(yī)院管理雜志，2015，（1）.

[3] 陶惠.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保中的研究與應(yīng)用[D].中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)，2015.

[4] 吳野，蘭利瑩.淺談醫(yī)療統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的作用

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)； 管理信息化； 存在問(wèn)題； 完善途徑

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲(chǔ)存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)能利用過(guò)去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)未來(lái)，實(shí)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險(xiǎn)信息化建設(shè)越來(lái)越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問(wèn)題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)中存在的問(wèn)題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化是發(fā)展的趨勢(shì)，但絕不是一勞永逸的事情。在實(shí)際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識(shí)和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識(shí)和操作上的偏差

在實(shí)際工作中，各地區(qū)在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財(cái)、物的極大浪費(fèi)；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實(shí)際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動(dòng)。諸如此類的問(wèn)題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化業(yè)務(wù)量的快速增長(zhǎng)需要大量的信息管理人才，但在實(shí)際工作中，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開(kāi)，新的情況和問(wèn)題將會(huì)更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)信息化的要求將會(huì)更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊?，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象社會(huì)化趨勢(shì)明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來(lái)越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)平臺(tái)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開(kāi)發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理人才隊(duì)伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對(duì)固定，保持隊(duì)伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床人員的同時(shí)，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)信息管理人員的培養(yǎng)。通過(guò)增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對(duì)信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)

隊(duì)精神等素質(zhì)教育。

3結(jié)語(yǔ)

只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決策的科學(xué)性。

主要參考文獻(xiàn)

［1］ 周綠林，李紹華． 醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)［m］． 北京：科學(xué)出版社，2006：153．

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；計(jì)算機(jī)；管理信息系統(tǒng)；醫(yī)療管理

1計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的作用

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象大概可以分為三種人群，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革的背景下，按照傳統(tǒng)方式方法來(lái)處理和落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，是難以保證此項(xiàng)工作滿足制度要求的，應(yīng)當(dāng)探究行之有效的措施來(lái)改變醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)狀，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有效性，使之能夠高質(zhì)、高效地為不同的參保人員的不同的費(fèi)用結(jié)算等工作服務(wù)。因此，應(yīng)將目光落在計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，將其有效應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)工作之中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)方面予以有效管控，有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量和效率。

1.1運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)使管理更精細(xì)

醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效應(yīng)用中，能從科學(xué)、合理的角度開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程予以優(yōu)化和簡(jiǎn)化，確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作能夠順利、標(biāo)準(zhǔn)、有效進(jìn)行，避免導(dǎo)致工作執(zhí)行不佳的現(xiàn)象出現(xiàn)。此外，計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)運(yùn)作良好，能從管理的視角對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各個(gè)方面予以深入、詳細(xì)分析，進(jìn)而合理劃分管理模塊，比如基本檔案管理、醫(yī)?；鸸芾怼⒘阈墙Y(jié)算管理、醫(yī)療管理等，從而有針對(duì)性地管控各個(gè)方面，保證醫(yī)療保險(xiǎn)中心內(nèi)部能夠良好運(yùn)行。所以，規(guī)范化、高效化的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)能使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理更加精細(xì)。

1.2運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)使管理更公平

高效、規(guī)范化的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)還能夠嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作相關(guān)信息予以收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析，進(jìn)而為各項(xiàng)管理工作提供參考依據(jù)，比如檢測(cè)評(píng)價(jià)、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用籌集、資格審查等方面的數(shù)據(jù)，以便公平公正、合情合理地落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)性、有效性、公平性。

2計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)準(zhǔn)則

2.1要具備實(shí)用性

系統(tǒng)的實(shí)用性是關(guān)系到整個(gè)系統(tǒng)能否正常、順利運(yùn)行的關(guān)鍵所在。對(duì)于計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的實(shí)用性而言，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①系統(tǒng)的功能性較強(qiáng)，與業(yè)務(wù)需求相符合；②系統(tǒng)具有較強(qiáng)的靈活性，適應(yīng)力也較強(qiáng)；③需要系統(tǒng)具有一定的便利性，提高系統(tǒng)的使用率。

2.2要具備擴(kuò)充性

計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)具有擴(kuò)充性的原因?yàn)椋涸谏鐣?huì)保險(xiǎn)中，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)只是其中的一部分，可能會(huì)不斷加入各種不同的新的險(xiǎn)種。這就使得在設(shè)計(jì)系統(tǒng)中必須需要具有一定的擴(kuò)充性，才能滿足今后不斷增加的用戶需求和可能出現(xiàn)的大任務(wù)負(fù)載。

2.3要具備先進(jìn)性

隨著我國(guó)科技水平的不斷提升，計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)需要具有一定的先進(jìn)性，使得醫(yī)療保險(xiǎn)信息與其用戶信息保持一致，且在設(shè)計(jì)時(shí)加入一些先進(jìn)的技術(shù)，使其在今后的使用中可以繼續(xù)升級(jí)系統(tǒng)，而不需要重新進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)計(jì)。

2.4要具備規(guī)范性

在我國(guó)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，計(jì)算機(jī)技術(shù)被加入到管理信息系統(tǒng)中，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)必須具備一定的規(guī)范性。只有這樣，才能讓其更好地為我國(guó)居民就醫(yī)進(jìn)行保障。

3構(gòu)建措施

在現(xiàn)代化的今天，將計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)有效應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)工作中具有重要意義，能消除以往醫(yī)療保險(xiǎn)工作中常常出現(xiàn)的差錯(cuò)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率。因此，如何將計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)高效、規(guī)范地應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)之中，筆者參考相關(guān)資料并總結(jié)了自身工作經(jīng)驗(yàn)，提出了以下措施。

3.1制訂標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

在規(guī)范化、合理化、有效化地落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作時(shí)，需要有健全、完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度作支撐?；诖耍跇?gòu)建高效、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)注意制訂標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，即對(duì)以往醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作落實(shí)實(shí)際情況予以分析，確定存在的管理問(wèn)題，進(jìn)而通過(guò)管理問(wèn)題來(lái)分析和確定醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度存在的不足之處，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)來(lái)科學(xué)、合理地制訂標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。

3.2完善醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)

通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)開(kāi)況的了解，確定此系統(tǒng)是由3部分組成的，即醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)及數(shù)據(jù)交換及網(wǎng)絡(luò)管理。

3.2.1醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)

從保證醫(yī)療保險(xiǎn)中心良好運(yùn)行、有效處理相關(guān)事務(wù)的角度考慮，在具體構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理系統(tǒng)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)設(shè)置基本檔案管理、醫(yī)?；鸸芾?、零星結(jié)算管理、醫(yī)療管理、IC卡（社會(huì)保障卡）管理、財(cái)務(wù)管理等模塊，按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求來(lái)約束以上管理模塊，保證各個(gè)管理模塊的良好運(yùn)作，為支持和推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作有效展開(kāi)創(chuàng)造條件。

3.2.2定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)管理系統(tǒng)

定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)管理子系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機(jī)房之間建立了通信，從而使此系統(tǒng)能夠?qū)λ幍?、醫(yī)保中心等進(jìn)行有效管理，確保藥物銷售嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。綜上所述，系統(tǒng)是否完善，體現(xiàn)的不只是工作效率的提升，更要對(duì)流程進(jìn)行有效規(guī)范?；谝酝壮霈F(xiàn)錯(cuò)誤，對(duì)管理信息采用機(jī)械進(jìn)行分類，進(jìn)行準(zhǔn)確錄入，再由人工進(jìn)行核算，這樣大大保證了公平公正性，提升了人員登記的準(zhǔn)確性。

4結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在我國(guó)信息化不斷提高的推動(dòng)下，我國(guó)的計(jì)算機(jī)技術(shù)也得到了前所未有的快速發(fā)展，在各行各業(yè)中應(yīng)用十分廣泛，并取得了十分巨大的成就，因此，將計(jì)算機(jī)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)進(jìn)行有效融合，這也是我國(guó)技術(shù)人員所要探究的。基于本文的分析，確定在科學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，醫(yī)療保險(xiǎn)單位應(yīng)當(dāng)高度重視科學(xué)技術(shù)的重要性，積極構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，使之輔助醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理工作，為更好地推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案；信息化；對(duì)策

檔案資料是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展必不可少的寶貴信息資源，隨著技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，檔案由最初的紙質(zhì)存檔發(fā)展成現(xiàn)在的電子存檔，與之相應(yīng)的是對(duì)檔案信息化的需求進(jìn)一步增強(qiáng)。而如今迅猛發(fā)展和廣泛應(yīng)用的信息技術(shù)，更是為檔案的信息化建設(shè)創(chuàng)造了前所未有的契機(jī)。作為我國(guó)五大保障險(xiǎn)種之一的醫(yī)療保險(xiǎn)，其系統(tǒng)涉及到群眾根本利益，其檔案管理工作就顯得尤為重要，在“大數(shù)據(jù)”和“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，檔案管理的信息化是利國(guó)利民的，也是勢(shì)在必行的。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的重要性

楊公之主編的《檔案信息化建設(shè)導(dǎo)論》中定義檔案信息化建設(shè)為：“在國(guó)家檔案行政管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，在檔案管理活動(dòng)中全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)檔案信息資源進(jìn)行處置、管理和提供利用服務(wù)?！贬t(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)作為醫(yī)療保障系統(tǒng)檔案信息化建設(shè)的一個(gè)重要組成部分，尤其是在當(dāng)前快速發(fā)展的信息社會(huì)中，信息技術(shù)變革了醫(yī)療保險(xiǎn)傳統(tǒng)的信息管理模式，使得以計(jì)算機(jī)及檔案管理軟件應(yīng)用為主，利用計(jì)算機(jī)、掃描儀等對(duì)檔案進(jìn)行搜索、存儲(chǔ)和管理，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方式發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享、實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，保障人民群眾效益的重要手段。

二、全面完成醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的主要任務(wù)

1.完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理需配置足夠面積的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案室，檔案室內(nèi)要配備足夠的檔案管理設(shè)備，例如檔案柜，殺蟲劑，干燥劑等，與此同時(shí)，電子檔案儲(chǔ)存應(yīng)用還需服務(wù)器智能設(shè)施、制冷設(shè)備、干燥設(shè)備、防火設(shè)備、自動(dòng)溫控設(shè)備等軟硬件設(shè)施。由于數(shù)據(jù)服務(wù)器為檔案管理人員提供了極大的便捷，檔案管理人員可以通過(guò)計(jì)算機(jī)等數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的收文、查詢、借閱、返還等檔案的歸檔利用和管理工作。同時(shí)由于醫(yī)療保險(xiǎn)工作面對(duì)的社會(huì)群體具有廣泛性及醫(yī)療保險(xiǎn)處本身具有的社會(huì)公益性等特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案信息更加復(fù)雜繁多，對(duì)于數(shù)據(jù)服務(wù)器基礎(chǔ)配置也有著更高的要求，因此提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門的數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器硬件配置和網(wǎng)絡(luò)拓?fù)渎剩沁M(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的必要條件。另外，隨著醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及人員范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息系統(tǒng)局域網(wǎng)，使檔案管理的各項(xiàng)工作趨于網(wǎng)絡(luò)化，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息的共享，是現(xiàn)階段人民群眾對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案信息利用的迫切要求。

2.制定嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案歸檔及管理規(guī)范

檔案信息電子化主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)、掃描儀等現(xiàn)代數(shù)據(jù)錄入設(shè)備將檔案資料整理輸入數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，使之轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù)資料再加以儲(chǔ)存和應(yīng)用。其一，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，因地制宜地制定醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理規(guī)范，并定期組織醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員學(xué)習(xí)最新的檔案管理辦法，根據(jù)新法規(guī)及時(shí)修正檔案文件管理規(guī)范。其次，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案目錄數(shù)據(jù)庫(kù)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子數(shù)據(jù)的索引機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)化管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子數(shù)據(jù)的歸檔與管理，保證電子檔案信息的科學(xué)保管和有效利用。再次，注重特殊病號(hào)、特殊報(bào)銷比例的醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案的管理，方便醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員及時(shí)查閱。

3.培養(yǎng)與發(fā)展高素質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人才

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員需要具備較高的政治修養(yǎng)與責(zé)任心，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員要熟悉檔案管理政策，具備良好的職業(yè)道德和強(qiáng)烈的責(zé)任感，有扎根醫(yī)療保險(xiǎn)檔案基礎(chǔ)工作的信心和決心。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員需要具備電子檔案專業(yè)技能。針對(duì)新形勢(shì)對(duì)檔案工作的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員面對(duì)信息時(shí)代“打鐵還需自身硬”，需要加強(qiáng)信息技術(shù)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)信息技術(shù)的實(shí)踐，熟練掌握現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)等新興信息技術(shù)，使醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理跟的上信息時(shí)展的步伐。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)檔案人員需要是具備綜合素質(zhì)的復(fù)合型人。

新形勢(shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案需要管理方法、紙質(zhì)檔案、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器三位一體的復(fù)合型人才，綜合運(yùn)用管理理念、計(jì)算機(jī)知識(shí)、信息技術(shù)知識(shí)、檔案專業(yè)知識(shí)等，從而對(duì)檔案工作進(jìn)行有效的管理。同時(shí)也需要用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)整合醫(yī)療保險(xiǎn)傳統(tǒng)檔案管理模式，為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)提供有力的網(wǎng)絡(luò)梳理與網(wǎng)絡(luò)保障。

4.注重醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息數(shù)據(jù)安全

由于電子信息應(yīng)用會(huì)受到來(lái)自病毒和黑客等問(wèn)題的影響，因此保管醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)據(jù)的服務(wù)器各種防病毒措施及設(shè)備要完善，針對(duì)部分需要提供網(wǎng)絡(luò)共享的醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案信息資源，必須提供有效的網(wǎng)絡(luò)安全保障；在檔案信息化的同時(shí)，更不可忽視紙質(zhì)檔案的保存，要“兩條腿走路”“兩套賬并存”，要實(shí)現(xiàn)電子檔案與紙質(zhì)檔案并存。

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期、全面而又具體的工作，它需要完善的基礎(chǔ)設(shè)施、先進(jìn)的管理規(guī)范、優(yōu)秀的檔案管理人員、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌踩胧┑雀鞣矫娴木C合配合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)是醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化管理的重要組成部分。信息化是當(dāng)今世界和社會(huì)發(fā)展的大趨勢(shì)，只有積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)進(jìn)程，才能適應(yīng)社會(huì)和時(shí)展的需要，更好地服務(wù)社會(huì)。尤其是醫(yī)療保障險(xiǎn)種的社會(huì)公益性決定了其服務(wù)團(tuán)體的廣泛性，而其自身檔案信息化建設(shè)歷程又是社會(huì)檔案信息化建設(shè)歷程的直接體現(xiàn)，因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)不只是醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的需要，更是整個(gè)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

參考文獻(xiàn)：

[1]張榮蓉.淺談企業(yè)檔案信息化建設(shè)[J].科技信息，2012.

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容界定

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由政府相關(guān)部門出資，對(duì)因患病、受傷或者生育等原因而喪失勞動(dòng)能力的特殊群體發(fā)放的生活保障和免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)出資方的不同而劃分為兩種：由企業(yè)出資的醫(yī)療保險(xiǎn)叫做商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而由政府相關(guān)部門出資的醫(yī)療保險(xiǎn)則成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)作為社會(huì)主義國(guó)家，主流的醫(yī)療保險(xiǎn)種類是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其是我國(guó)社會(huì)基礎(chǔ)保障制度中的重要組成部分，對(duì)于緩和階級(jí)矛盾，平衡貧富差距，提高公民應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力等方面有著不可忽視的重要意義和價(jià)值。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理現(xiàn)狀

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國(guó)醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績(jī)。然而毫不晦澀地說(shuō)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過(guò)于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，扮演我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者數(shù)量過(guò)多，加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達(dá)。最后，傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險(xiǎn)種之間為了爭(zhēng)奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。

二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試

1.精簡(jiǎn)管理部門，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過(guò)于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱，醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時(shí)期以來(lái)，我國(guó)改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域，指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過(guò)這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門，實(shí)行權(quán)利集中的過(guò)程中，各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國(guó)醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理，強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。

三、結(jié)語(yǔ)

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對(duì)措施

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面向來(lái)院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級(jí)醫(yī)院是以常見(jiàn)病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級(jí)醫(yī)院，隨著國(guó)家分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來(lái)的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過(guò)渡到后來(lái)的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。

1對(duì)象與方法

1．1調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問(wèn)卷350份，問(wèn)卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問(wèn)卷，遵循問(wèn)卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開(kāi)展自填式問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識(shí)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果匯總，其有5種共性問(wèn)題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)5種共性問(wèn)題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問(wèn)題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問(wèn)題之外，還有住院費(fèi)用過(guò)高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)知識(shí)欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問(wèn)題。

3討論

3．1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問(wèn)題

根據(jù)本次自填式問(wèn)卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過(guò)程中實(shí)際存在的問(wèn)題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問(wèn)題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問(wèn)題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問(wèn)題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會(huì)按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見(jiàn)案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問(wèn)題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠

二級(jí)醫(yī)院對(duì)于各類醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象。考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對(duì)大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過(guò)程中，二級(jí)醫(yī)院仍有很多具體問(wèn)題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問(wèn)題咨詢上級(jí)部門時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)保患者開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會(huì)自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開(kāi)具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過(guò)方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過(guò)高

本研究在對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬(wàn)元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過(guò)程中無(wú)形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)

2015年部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來(lái)收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢過(guò)程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問(wèn)題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問(wèn)題，對(duì)實(shí)際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會(huì)和臨床科室晨間交班會(huì)的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛(ài)醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問(wèn)題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)宣傳手冊(cè)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來(lái)院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會(huì)層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過(guò)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長(zhǎng)期醫(yī)囑，在事前和事中過(guò)程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫(kù)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對(duì)各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識(shí)

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為不爭(zhēng)的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗(yàn)，對(duì)于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開(kāi)具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過(guò)多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)

改革以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問(wèn)題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過(guò)科學(xué)測(cè)算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對(duì)不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對(duì)每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開(kāi)科內(nèi)專題會(huì)議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過(guò)建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績(jī)效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過(guò)每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對(duì)醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過(guò)醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績(jī)效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績(jī)效分配，對(duì)藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過(guò)統(tǒng)一的“績(jī)效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)正效應(yīng)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過(guò)程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；穑瑸閲?guó)家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。

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［8］王麗華，王曉瑜．試論新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理［J］．中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（2）：14－15．

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

要提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來(lái)做好醫(yī)保基金的合理使用。闡述了二級(jí)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險(xiǎn)管理成效與考核評(píng)價(jià)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進(jìn)措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提升到新的管理和服務(wù)高地。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保險(xiǎn)；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來(lái)源于20世紀(jì)80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的日益增長(zhǎng)，各醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過(guò)以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制來(lái)做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式，將其應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理水平，改善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的二級(jí)甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險(xiǎn)的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來(lái)，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強(qiáng)大醫(yī)療資源，堅(jiān)持公益性質(zhì)，以患者需求為導(dǎo)向，以常見(jiàn)病、多發(fā)病和老年病診治為基礎(chǔ)，承擔(dān)基本醫(yī)療職能，開(kāi)展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來(lái)院看病就醫(yī)的患者享受三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)待遇。面對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管督導(dǎo)，部分大型三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全帶來(lái)了正效應(yīng)。為進(jìn)一步促進(jìn)該院醫(yī)療保險(xiǎn)工作走向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過(guò)該院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效為目標(biāo)，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學(xué)、合理分配使用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行為抓手，不斷探索二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性很強(qiáng)，工作涉及醫(yī)療過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。該院引入精益管理理念，通過(guò)在全院范圍內(nèi)對(duì)內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護(hù)理片區(qū)和窗口收費(fèi)人員組織開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議專題培訓(xùn)，設(shè)立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理目標(biāo)為核心，堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院“以患者為中心”是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時(shí)間、提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實(shí)精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［3］，醫(yī)院通過(guò)改造門診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號(hào)與收費(fèi)窗口一體化、各類報(bào)告單集中在門診大廳自助打印、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺(tái)與?？品衷\臺(tái)等多項(xiàng)措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險(xiǎn)政策的正確落實(shí)是醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑?；颊邅?lái)醫(yī)院就診，需要醫(yī)務(wù)人員正確宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務(wù)人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險(xiǎn)制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的落實(shí)和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機(jī)制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對(duì)每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，存在爭(zhēng)議的問(wèn)題要經(jīng)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理專家小組討論決定，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)?；饘?dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度追究相應(yīng)的臨床科室和責(zé)任醫(yī)師，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

1．3．3通過(guò)推廣臨床路徑減少過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，在北京等12個(gè)省市部分醫(yī)院開(kāi)展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個(gè)新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個(gè)重要抓手，對(duì)控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費(fèi)用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實(shí)施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。該院為合理完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)要求，防止醫(yī)保超定額基金分?jǐn)偵踔敛荒芑厥帐录陌l(fā)生，自2014年年初開(kāi)始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療指標(biāo)為參考值取均數(shù)作為核定值進(jìn)行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費(fèi)用、藥品比例和材料比例，定期對(duì)各科室的完成情況督導(dǎo)，制定并實(shí)施獎(jiǎng)懲方案。2013年該院市醫(yī)保結(jié)余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實(shí)際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導(dǎo)致醫(yī)保住院定額結(jié)余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過(guò)信息化醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導(dǎo)，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過(guò)自身前后對(duì)比可以看出：該院2014年初實(shí)行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進(jìn)行拆分，分配到每個(gè)科每個(gè)月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行協(xié)議中體現(xiàn)每個(gè)臨床科室收治各類醫(yī)保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時(shí)將全院的均費(fèi)分4個(gè)檔次核定每個(gè)臨床科室的次均住院費(fèi)用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過(guò)36％，外系各科室藥品比例不超過(guò)34％，外系各科室材料比例不超過(guò)20％，醫(yī)保辦按季度對(duì)各科室的上述業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)?；鸺炔唤Y(jié)余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)控制

2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)容和方式當(dāng)前“先結(jié)算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個(gè)弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進(jìn)一步提升；二是缺乏實(shí)地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個(gè)方面入手。

2．1．1實(shí)地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督小組，每周定時(shí)到各科室監(jiān)督管理，分別從有無(wú)掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無(wú)違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無(wú)患者身份識(shí)別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容著手，對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時(shí)培訓(xùn)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對(duì)自己的布點(diǎn)科室進(jìn)行稽核，通過(guò)信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對(duì)是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對(duì)稽查出的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)反饋、立即落實(shí)、督導(dǎo)整改，同時(shí)下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實(shí)地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)控制醫(yī)院設(shè)立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險(xiǎn)兼職協(xié)管員崗位，主要負(fù)責(zé)臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。為更好地提高“行政秘書”對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險(xiǎn)政策討論會(huì)”，討論醫(yī)保政策新動(dòng)態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險(xiǎn)政策疑難問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作通過(guò)醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費(fèi)用，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機(jī)制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和上報(bào)機(jī)制，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期向院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、相關(guān)管理部門在院內(nèi)自動(dòng)化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機(jī)制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費(fèi)用情況及科室特點(diǎn)有效溝通，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)節(jié)管理目標(biāo)和方向［8］。

3促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理的對(duì)策

3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)來(lái)適應(yīng)醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險(xiǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額管理，與能夠推動(dòng)醫(yī)療工作效能提升的指標(biāo)聯(lián)系在一起，并將上述考核指標(biāo)納入醫(yī)院績(jī)效核算和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全過(guò)程，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。通過(guò)激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅(jiān)持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，調(diào)整醫(yī)務(wù)工作者的工作觀念。

3．2強(qiáng)化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結(jié)余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過(guò)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴(yán)格督導(dǎo)并控制次均住院費(fèi)用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個(gè)科學(xué)化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費(fèi)用每位住院患者的醫(yī)療費(fèi)用由檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、其他費(fèi)等組成，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)就是其中某一項(xiàng)或是某幾項(xiàng)過(guò)度增長(zhǎng)的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專職稽核人員采取分級(jí)、分層、包片的方式通過(guò)信息化質(zhì)控和追蹤，時(shí)時(shí)監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運(yùn)行病歷，重點(diǎn)稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗(yàn)、合理治療等醫(yī)療全過(guò)程，對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為，嚴(yán)格按千分質(zhì)量考核進(jìn)行處罰。對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴(yán)處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金由責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔(dān)。只有將每個(gè)稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策交流和學(xué)習(xí)的平臺(tái)部分醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)沙龍或培訓(xùn)班的形式創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)的交流平臺(tái)，通過(guò)同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同提高的成效。另外也可以通過(guò)本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)委員會(huì)提供的各類培訓(xùn)學(xué)術(shù)會(huì)議，促進(jìn)不同醫(yī)院，多個(gè)專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)新方法、工作機(jī)制帶回各自的醫(yī)療保險(xiǎn)工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。通過(guò)交流平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問(wèn)題，并快速解決問(wèn)題，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)定期例會(huì)制度醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)每季度召開(kāi)全體會(huì)議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險(xiǎn)定額運(yùn)行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)分析，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中存在的問(wèn)題匯總，持續(xù)改進(jìn)措施，由該管理委員會(huì)決定下一步需要解決的問(wèn)題和工作的目標(biāo)。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的職能和作用，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

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第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息范文

關(guān)鍵詞 社保機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn) 改革

一、社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用

（一）現(xiàn)行管理體制下社保機(jī)構(gòu)的作用

我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制與傳統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制存在著較大的差異，不僅解決了傳統(tǒng)社保管理職能混亂的情況，還促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的改革。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，在現(xiàn)行的制度中，社會(huì)保險(xiǎn)管理體制與醫(yī)保管理體制實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一管理；醫(yī)保、社保業(yè)務(wù)都可以到社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。這使業(yè)務(wù)在辦理的過(guò)程中更加公平、公正。辦理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，也可以有效地降低政府機(jī)構(gòu)的管理成本。

第二，在現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制中，實(shí)行“五險(xiǎn)合一”的制度。所謂的“五險(xiǎn)合一”，就是將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及生育保險(xiǎn)這五項(xiàng)保險(xiǎn)合為一體，統(tǒng)稱為“社會(huì)保險(xiǎn)”，統(tǒng)一由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。如此一來(lái)，不僅可以使保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳更加方便，還有利于保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，“五險(xiǎn)合一”以后，社保機(jī)構(gòu)可以更加準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)工資基數(shù)，從而有利于社保機(jī)構(gòu)更好地對(duì)其實(shí)施管理。

第三，社保機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)一管理以后，醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)中的一部分，可以與醫(yī)藥服務(wù)部門形成相互制約的管理關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)藥報(bào)銷費(fèi)用方面的控制。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及的工作內(nèi)容眾多、種類繁雜，涉及的管理層面較大，業(yè)務(wù)量較多，依靠傳統(tǒng)的管理方法，顯然無(wú)法使管理的效果得到保證。從人員配置方面來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的人員配置數(shù)量有限，難以支撐如此龐大的業(yè)務(wù)量，在管理過(guò)程中出現(xiàn)疏忽與漏洞是在所難免的。因此，需要有一個(gè)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行管理。社保機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)“五險(xiǎn)合一”以后，編制人員眾多，可以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的需要。

二、在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中如何更好地發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用

（一）職責(zé)與層次的劃分

通過(guò)對(duì)各個(gè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)改革的研究與文獻(xiàn)查閱可以發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)療保險(xiǎn)管理的層級(jí)上來(lái)看，大多數(shù)國(guó)家都是利用宏觀政策結(jié)合具體操作的管理模式，使二者形成相互制約的形式。而我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式則采用了政策與操作相分離的模式，將行政能與事業(yè)職能完全分割開(kāi)來(lái)。因此，在改革的過(guò)程中，需要利用行政部門的作用來(lái)推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。具體如下：

首先，要確保行政職能與事業(yè)職能相互分離，社保機(jī)構(gòu)要完全承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)中的基礎(chǔ)性與事務(wù)性工作。例如，資金籌集工作、管理工作以及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用的支付工作。若要保證工作順利進(jìn)行，建立良好的管理制度是必不可少的。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可以繼續(xù)執(zhí)行下去，行政管理部門首先必須充分發(fā)揮自身的作用，采用科學(xué)合理的方法，制定相關(guān)的政策、制度，并且加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理與監(jiān)督。其次，要對(duì)管理工作進(jìn)行層次劃分，要采用科學(xué)的手段對(duì)各級(jí)社保機(jī)構(gòu)中的工作重點(diǎn)進(jìn)行層次化的劃分。區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理；省級(jí)社保機(jī)構(gòu)，主要對(duì)省內(nèi)各區(qū)域的社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)；國(guó)家級(jí)的社保機(jī)構(gòu)，則是對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)各省的社保機(jī)構(gòu)傳達(dá)最新的管理辦法及規(guī)章制度要求，對(duì)全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一的籌劃與管理。

（二）加強(qiáng)重點(diǎn)工作的管理

在醫(yī)療保險(xiǎn)改革過(guò)程中，社保機(jī)構(gòu)要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)，采取有效的方式進(jìn)行管理。只有這樣，才能使自身的作用得到最大限度的發(fā)揮，有效地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。

俗話說(shuō)，“無(wú)規(guī)矩不成方圓”。若要提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量，首先，要制定科學(xué)化的管理規(guī)范，明確社保機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)程與制度，以醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的實(shí)際情況為標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的相關(guān)規(guī)定。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)制定的過(guò)程中，社保機(jī)構(gòu)要仔細(xì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)工作的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行記錄與總結(jié)，針對(duì)其中存在的問(wèn)題展開(kāi)探討；并通過(guò)科學(xué)、合理的手段對(duì)醫(yī)療保障政策進(jìn)行細(xì)致化的調(diào)整。最后，為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的改革，政府部門要加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的支持力度，盡最大的努力來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量；加強(qiáng)各大醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品、器械質(zhì)量的監(jiān)督，并對(duì)其價(jià)格進(jìn)行合理的控制，從而使社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作可以順利地展開(kāi)。

（三）選擇正確的工作切入點(diǎn)

對(duì)于管理工作來(lái)說(shuō)，選準(zhǔn)正確的切入點(diǎn)，不僅可以有效地增強(qiáng)管理的效果，提升管理工作的水平，還能使用科學(xué)合理的措施，解決管理工作中存在的問(wèn)題。在實(shí)際的工作中，制定科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法，不僅可以改變?cè)瓉?lái)的保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，還可以有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的不合理支出，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理化控制。由此來(lái)看，選擇正確的切入點(diǎn)，對(duì)社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作中的作用十分明顯，只有改變管理方法，才會(huì)帶動(dòng)管理體制發(fā)生變革。如此一來(lái)，就更要強(qiáng)化相關(guān)項(xiàng)目付費(fèi)制度的管理，確保醫(yī)療服務(wù)在工作中可以獲得更多真實(shí)有效的信息。

三、結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過(guò)程中，相關(guān)人員要對(duì)社保機(jī)構(gòu)引起重視，充分發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用。在未來(lái)的工作中，務(wù)必選擇正確的工作切入點(diǎn)，準(zhǔn)確地把握工作中的重點(diǎn)問(wèn)題并進(jìn)行解決；明確崗位職責(zé)與層次關(guān)系的劃分，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善與發(fā)展。

（作者單位為煙臺(tái)市社保中心）

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