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通過(guò)調(diào)查49家2014年收入超過(guò)10億元的城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和內(nèi)部審計(jì)工作現(xiàn)狀，剖析醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作存在的問(wèn)題，提出確保醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立、提高內(nèi)部審計(jì)資源配置能力、引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式、提升內(nèi)部審計(jì)信息技術(shù)水平和健全內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制體系等建議。
關(guān)鍵詞：
城市公立醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)
20世紀(jì)90年代初，我國(guó)城市公立醫(yī)院開(kāi)始陸續(xù)成立了內(nèi)部審計(jì)部門，至今已有20余年，期間，城市公立醫(yī)院得到了飛速發(fā)展。內(nèi)部審計(jì)隨著醫(yī)院發(fā)展從無(wú)到有、從點(diǎn)到面取得了一定的成就，但其發(fā)展速度明顯滯后于醫(yī)院的發(fā)展速度。本文通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)我國(guó)2014年收入超過(guò)10億元的城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。
一、調(diào)查對(duì)象與問(wèn)卷設(shè)計(jì)
抽取國(guó)內(nèi)50家2014年收入10億元以上的城市公立醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放問(wèn)卷50份，回收49份，有效問(wèn)卷49份。49家城市公立醫(yī)院中，有40家綜合性醫(yī)院，9家?？漆t(yī)院；國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)院3家，省衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)院28家，市衛(wèi)生計(jì)生委所屬醫(yī)院13家。問(wèn)卷填寫人員為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)人，主要調(diào)查醫(yī)院基本情況、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)立情況、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作情況。
二、結(jié)果與分析
（一）城市公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況
1.城市公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U(kuò)張
調(diào)查顯示：49家城市公立醫(yī)院中，2014年收入在10億～25億元的有35家，25億元以上的有14家；47%的醫(yī)院近三年收入年均增長(zhǎng)10%～15%，16%的醫(yī)院近三年收入年均增長(zhǎng)15%～20%，8%的醫(yī)院近三年收入年均增長(zhǎng)超過(guò)20%；31家醫(yī)院年末資產(chǎn)總額在10億～30億元，11家醫(yī)院在30億元以上；57%的醫(yī)院近三年資產(chǎn)平均增速超過(guò)10%。由此可見(jiàn)，在醫(yī)療服務(wù)需求日益增長(zhǎng)和醫(yī)保政策的影響下，城市公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了收入和資產(chǎn)規(guī)模的快速增長(zhǎng)。
2.城市公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)走高且風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄
調(diào)查顯示：78%的醫(yī)院固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重超過(guò)40%；47%的醫(yī)院2014年資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)40%，有的醫(yī)院甚至超過(guò)60%；25家醫(yī)院2012-2014年醫(yī)療業(yè)務(wù)平均收現(xiàn)率①在95%以下，6家醫(yī)院在70%以下；制定風(fēng)險(xiǎn)管理制度的醫(yī)院僅占47%，而且有的醫(yī)院雖然制定了風(fēng)險(xiǎn)管理制度，但主要針對(duì)基建、物資采購(gòu)等部門，且比較表面，沒(méi)有深入到風(fēng)險(xiǎn)管理的真正層面，往往是出了問(wèn)題才開(kāi)始查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)?？梢?jiàn)，在政策多變、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈和醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張等內(nèi)外環(huán)境作用下，城市公立醫(yī)院的決策風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等持續(xù)走高。
3.城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制較為薄弱
調(diào)查顯示：44家醫(yī)院制定了內(nèi)部控制制度，占90%；全面執(zhí)行內(nèi)部控制制度的有23家，占46.94%；部分執(zhí)行的有25家，占51%。城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能得到全面執(zhí)行有以下原因：一是缺乏健全的內(nèi)控環(huán)境，包括權(quán)責(zé)劃分、組織機(jī)構(gòu)等方面缺乏健全的制度體系；二是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，醫(yī)院管理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，只重視醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、就診人次的增加、基本建設(shè)的投入，而缺乏行之有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制和科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制[1]；三是內(nèi)部審計(jì)沒(méi)有發(fā)揮內(nèi)部控制、監(jiān)督評(píng)價(jià)的作用；四是醫(yī)院業(yè)務(wù)信息與管理信息系統(tǒng)各自為政，使醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏及時(shí)預(yù)警功能和有效監(jiān)督機(jī)制[2]。
（二）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀
1.多種內(nèi)部審計(jì)模式交叉運(yùn)用
調(diào)查顯示：69.39%的醫(yī)院將賬項(xiàng)基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)等多種模式交叉運(yùn)用于內(nèi)部審計(jì)工作中。城市公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)模式已經(jīng)從單一模式向多種模式交叉使用階段發(fā)展。
2.事前、事中和事后審計(jì)同時(shí)進(jìn)行
調(diào)查顯示：僅有6.12%的醫(yī)院?jiǎn)芜x事后審計(jì)，49%的醫(yī)院以事后審計(jì)為主、部分業(yè)務(wù)前移到事中審計(jì)，51%的醫(yī)院事前、事中和事后審計(jì)同時(shí)進(jìn)行。可見(jiàn)，事前、事中和事后全程介入已成為城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的主流發(fā)展趨勢(shì)。
3.內(nèi)部審計(jì)范圍有所拓寬
城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作一直以基建項(xiàng)目審計(jì)、財(cái)務(wù)收支審計(jì)為主。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)合同審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等項(xiàng)目占醫(yī)院總審計(jì)業(yè)務(wù)的比重逐漸增大。這可能是因?yàn)?，近年?lái)在政府部門的外部約束和醫(yī)院自身的管理需求下，城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)范圍有所拓寬。
（三）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問(wèn)題
1.內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立性較差，對(duì)審計(jì)結(jié)果的重視程度不足
（1）尚有醫(yī)院未設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。調(diào)查顯示：36家醫(yī)院設(shè)立了獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)職能部門，11家與紀(jì)檢監(jiān)察合署辦公，1家與財(cái)務(wù)合并辦公，還有1家選擇了其他方式?？梢?jiàn)，尚有部分醫(yī)院未成立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，而是選擇與其他部門合署辦公，審計(jì)職能的發(fā)揮受限。（2）對(duì)內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的重視和利用程度不足。調(diào)查顯示：32.65%的醫(yī)院非常重視內(nèi)部審計(jì)結(jié)果，63.27%的醫(yī)院比較重視，較不重視和很不重視的各占2.04%；政府審計(jì)部門或會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)時(shí)，利用內(nèi)部審計(jì)工作結(jié)果的比例只有50%。
2.內(nèi)部審計(jì)資源配置不足
（1）內(nèi)部審計(jì)人員數(shù)量不足。53%的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門人員配備為3～4人，25%的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員不足3人。隨著城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)日益繁雜，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督范圍要拓展到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)方面，對(duì)內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人數(shù)和業(yè)務(wù)能力均提出了新的要求，增加內(nèi)部審計(jì)人員成為必然趨勢(shì)。（2）內(nèi)部審計(jì)人員綜合業(yè)務(wù)水平不高。調(diào)查顯示：在樣本醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員中，中級(jí)以上職稱（含中級(jí)）占57.04%，高級(jí)以上職稱（含高級(jí)）占30.37%，注冊(cè)內(nèi)部審計(jì)師和注冊(cè)會(huì)計(jì)師分別占3.70%和0.74%，其中擁有審計(jì)專業(yè)職稱的僅占28.15%；學(xué)歷方面，擁有碩士學(xué)位的占17.47%，所學(xué)專業(yè)大多為經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)；繼續(xù)教育方面，學(xué)習(xí)重心主要集中在現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)理論、內(nèi)部審計(jì)的技術(shù)與方法、財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)三個(gè)方面?？梢?jiàn)，醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部審計(jì)人員大多為財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)行，知識(shí)結(jié)構(gòu)較為單一，只了解財(cái)務(wù)或?qū)徲?jì)的相關(guān)知識(shí)，欠缺工程技術(shù)、物資管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制和醫(yī)療管理等方面的知識(shí)。熟知醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的高素質(zhì)、綜合性的內(nèi)部審計(jì)人才短缺。
3.內(nèi)部審計(jì)模式相對(duì)滯后
我國(guó)內(nèi)部審計(jì)發(fā)展經(jīng)歷了賬項(xiàng)基礎(chǔ)審計(jì)、制度基礎(chǔ)審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)三個(gè)階段。調(diào)查顯示，僅有2.04%的醫(yī)院采用風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)模式。多種模式交叉使用的醫(yī)院超過(guò)半數(shù)，但大多以賬項(xiàng)基礎(chǔ)審計(jì)為主，審計(jì)模式相對(duì)滯后。
4.內(nèi)部審計(jì)信息化水平偏低
調(diào)查顯示,雖然63%的醫(yī)院采用計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)，但只是部分利用計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)，查證、分析性復(fù)核、審計(jì)抽樣等工作大多仍通過(guò)手工完成，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且結(jié)果易出現(xiàn)偏差，致使審計(jì)效率和質(zhì)量不高。同時(shí)，審計(jì)成果的整理、、跟蹤和反饋主要依靠人工管理，效率低且存在滯后性。由于信息化水平較低，審計(jì)數(shù)據(jù)的采集能力、轉(zhuǎn)換能力和分析能力等受到限制，審計(jì)范圍較窄，內(nèi)部審計(jì)向較高層次業(yè)務(wù)拓展缺乏技術(shù)支撐。
5.內(nèi)部審計(jì)缺乏有效的質(zhì)量控制機(jī)制
調(diào)查顯示：76%的醫(yī)院制定了內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范手冊(cè)；47%的醫(yī)院未制定內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制制度。對(duì)制定審計(jì)質(zhì)量控制制度的醫(yī)院進(jìn)行了電話訪談，發(fā)現(xiàn)制度并未得到有效落實(shí)。
三、建議
（一）確保內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立
國(guó)家審計(jì)署和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)部審計(jì)工作制度等相關(guān)文件明確要求，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或人員應(yīng)向本單位權(quán)力機(jī)構(gòu)或主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，并向其報(bào)告工作，以保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，增強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作的有效性。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)如不直接向醫(yī)院的法定代表人負(fù)責(zé)，那么很難保障內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、重要性和權(quán)威性。
（二）提高內(nèi)部審計(jì)的資源配置能力
審計(jì)項(xiàng)目的廣度、深度、風(fēng)險(xiǎn)管控與質(zhì)量水平都與投入的人力、財(cái)物和信息技術(shù)等審計(jì)資源息息相關(guān)。從調(diào)查結(jié)果看，人力資源少、信息技術(shù)水平低是城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的普遍現(xiàn)象，且短期獲得更多人力與信息技術(shù)的投入不夠現(xiàn)實(shí)。所以城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)立足現(xiàn)狀，著重提升自身的資源配置能力。首先，通過(guò)拓展審計(jì)業(yè)務(wù)范圍、內(nèi)外部培訓(xùn)等多種方式，提升現(xiàn)有人員的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)。其次，在制定年度審計(jì)計(jì)劃和審計(jì)項(xiàng)目實(shí)施方案時(shí)，將不同類型的審計(jì)業(yè)務(wù)相互融合，比如內(nèi)部控制審計(jì)可以穿插在專項(xiàng)審計(jì)中進(jìn)行。第三，注重審計(jì)信息資源庫(kù)的建設(shè)和更新維護(hù)工作。審計(jì)信息資源庫(kù)包括國(guó)家及行業(yè)的法律法規(guī)和規(guī)章、單位內(nèi)部的制度和流程、醫(yī)院各類招投標(biāo)文件和經(jīng)濟(jì)合同、以往的審計(jì)項(xiàng)目資料，等等。
（三）引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式
2014年1月1日起施行的《內(nèi)部審計(jì)準(zhǔn)則》作業(yè)準(zhǔn)則第十條明確提出：“內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)全面關(guān)注組織風(fēng)險(xiǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)組織實(shí)施內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)。”因此，城市公立醫(yī)院引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)是我國(guó)內(nèi)部審計(jì)制度的要求，也是城市公立醫(yī)院政策環(huán)境變化和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的需要，同時(shí)，城市公立醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理的需求和有限的審計(jì)資源也迫使醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)型。風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)是指內(nèi)部審計(jì)人員在審計(jì)的全程自始至終都要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)選擇項(xiàng)目，測(cè)試管理者降低風(fēng)險(xiǎn)的方法，并以風(fēng)險(xiǎn)為中心出具審計(jì)報(bào)告，協(xié)助企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理[3]。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)不僅可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)化內(nèi)部控制作用、確保組織增值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且可以解決審計(jì)資源的供需矛盾，在確保審計(jì)質(zhì)量的同時(shí)節(jié)省審計(jì)資源，提高審計(jì)效率?，F(xiàn)階段城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的數(shù)量與專業(yè)素質(zhì)、信息技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)的開(kāi)發(fā)方面還比較欠缺，建議醫(yī)院分階段、分步驟推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)模式。
（四）提升內(nèi)部審計(jì)信息技術(shù)水平
信息技術(shù)水平不僅是審計(jì)質(zhì)量和效率的重要技術(shù)保障，而且制約著內(nèi)部審計(jì)部門業(yè)務(wù)范圍的拓展。城市公立醫(yī)院在現(xiàn)有管理環(huán)境下，一次性購(gòu)置內(nèi)部審計(jì)軟件不太現(xiàn)實(shí)，一是得不到資金支持，二是適合公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的成熟軟件較少，因此建議醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門與信息中心協(xié)作研發(fā)適合本醫(yī)院的審計(jì)軟件。研發(fā)內(nèi)容包括審計(jì)部門自用的審計(jì)管理系統(tǒng)，以及可以嵌入醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)。醫(yī)院可以根據(jù)自身內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理水平，選擇重要且風(fēng)險(xiǎn)較高的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，研發(fā)實(shí)時(shí)在線的審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)，如基建工程、設(shè)備采購(gòu)、耗材管理和收費(fèi)管理等。
（五）健全內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制體系
建立健全以職責(zé)為立足點(diǎn)，制度和標(biāo)準(zhǔn)為依托，流程為抓手，以考核促應(yīng)用的審計(jì)質(zhì)量控制體系[4]。首先，完善各項(xiàng)審計(jì)制度，制定規(guī)范完整的審計(jì)項(xiàng)目流程，確保審計(jì)工作有據(jù)可依。其次，審計(jì)實(shí)施前應(yīng)做好審前調(diào)查,審計(jì)方案的編寫要結(jié)合被審計(jì)單位的實(shí)際情況，避免延長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)時(shí)間，浪費(fèi)審計(jì)資源。第三，在審計(jì)實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)審計(jì)質(zhì)量控制，切實(shí)做到獨(dú)立有效的二級(jí)或三級(jí)復(fù)審，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)分析透徹,審計(jì)結(jié)論應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn),審計(jì)建議應(yīng)具有建設(shè)性和可行性。第四，在審計(jì)結(jié)束后，要進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和考核,促使審計(jì)人員不斷改進(jìn)審計(jì)質(zhì)量。
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隨著社會(huì)大發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民群眾對(duì)公立醫(yī)院的要求和期待有明顯提高。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展為公立醫(yī)院帶來(lái)的發(fā)展的機(jī)會(huì)，同時(shí)也產(chǎn)生了很多問(wèn)題，公立醫(yī)院的財(cái)政經(jīng)濟(jì)活動(dòng)也不斷變化。這些問(wèn)題的出現(xiàn)和變化，讓內(nèi)部審計(jì)工作面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前的形勢(shì)而言，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)就是解決這些存在的問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)院的高效運(yùn)營(yíng)。下文就介紹了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)和面臨的問(wèn)題：
1.內(nèi)部審計(jì)制度不完善
審計(jì)工作需要完善的制度才能有效進(jìn)行，這也是宏觀調(diào)控和指導(dǎo)審計(jì)工作的依據(jù)。但實(shí)際上，有很多公立醫(yī)院在審計(jì)工作中并沒(méi)有明確的制度，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作也沒(méi)有確定的規(guī)則來(lái)指導(dǎo)工作。沒(méi)有工作依據(jù)，很容易在工作中遇到實(shí)際性狀況的時(shí)候就無(wú)從下手，找不到解決方案，最終導(dǎo)致了工作效率低下的情況。公立醫(yī)院的性質(zhì)與非公立醫(yī)院的性質(zhì)是不同的，它的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)直接關(guān)系搭配社會(huì)公共利益，沒(méi)有完善的內(nèi)部審計(jì)制度工作很難進(jìn)行。
2.審計(jì)工作職能定位不科學(xué)
審計(jì)工作是綜合性的，它涉及到的工作職能很廣泛。我國(guó)公立醫(yī)院的審計(jì)工作包括監(jiān)督、指導(dǎo)和服務(wù)，但往往人們看到的、認(rèn)為重要的內(nèi)容是監(jiān)督，把所有的精力和資源放在了監(jiān)督職能上，往往忽視了內(nèi)部審計(jì)的指導(dǎo)和服務(wù)功能。對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的片面認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致在工作中出現(xiàn)很多問(wèn)題，工作的開(kāi)展會(huì)遇到很多情況。工作的不到位導(dǎo)致醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)失去現(xiàn)有的方向，從而做出的規(guī)劃和計(jì)劃是不合實(shí)際的。因此，進(jìn)一步對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的職能定位工作需要加強(qiáng)，解決實(shí)際中遇到的問(wèn)題，促進(jìn)工作的順利和有效開(kāi)展。
3.審計(jì)手段缺乏創(chuàng)新
審計(jì)工作中采用的方法和技術(shù)被稱為審計(jì)手段。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和意識(shí)的提高，很多行業(yè)都會(huì)加大對(duì)科技的投入，以確保在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中不落后、被淘汰，就目前來(lái)說(shuō)，各行各業(yè)對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)的投入力度不斷加大，很多工作都需要借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作也不例外，很多審計(jì)工作是需要借助計(jì)算機(jī)開(kāi)展的。目前，很多公立醫(yī)院對(duì)計(jì)算機(jī)的使用主要表現(xiàn)在簡(jiǎn)單的登記和數(shù)據(jù)計(jì)算，并沒(méi)有完全利用好計(jì)算機(jī)的功能。計(jì)算機(jī)的應(yīng)用應(yīng)該不是只停留在基礎(chǔ)功能上，而是挖掘計(jì)算的深層功能，在審計(jì)工作做能更好地利用計(jì)算機(jī)開(kāi)展工作，并提高工作效率，比如進(jìn)行數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)現(xiàn)有的資料制定長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展策略等等?？茖W(xué)技術(shù)的作用是廣泛的、深遠(yuǎn)的，因此在公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中要發(fā)揮科學(xué)技術(shù)的作用，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)和其他閉門工作的有效開(kāi)展。因此，在內(nèi)部審計(jì)工作中要善于創(chuàng)新，豐富審計(jì)手段。在實(shí)際工作中，審計(jì)工作遇到很多的問(wèn)題，內(nèi)部審計(jì)工作人員應(yīng)該不斷完善工作制度、科學(xué)定位審計(jì)工作職能、創(chuàng)新審計(jì)手段，提高審計(jì)工作效率。審計(jì)工作的工作重點(diǎn)應(yīng)該解決目前的組要問(wèn)題，與醫(yī)院及其他部門的發(fā)展和工作相協(xié)調(diào)，彼此促進(jìn)。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)，作為審計(jì)工作著應(yīng)該走好每一步，為審計(jì)工作提供良好的氛圍和發(fā)展。
二、總結(jié)
關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向 公立醫(yī)院 審計(jì)
中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）08（b）-0000-00
Analysis of the Internal Audit Problems of Public Hospitals under Risk-orientation Tang Liang
The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University
Abstract： era development requires that everything about human beings must be taken seriously and cautiously. Business activities of public hospitals or to say the forms are getting increasingly diversified and complicated. Therefore some inevitable problems appear concerning expenditure accounting etc. for public hospitals which seem to be related to their long-term development and its significance is self-evident. With the present internal audit problems in public hospital as the core， this paper tries to seek the solutions to these problems.
Key words： risk-oriented； public hospitals； audit
內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院內(nèi)部自我約束機(jī)制的重要組成部分，已經(jīng)愈來(lái)愈引起公眾及管理者的重視?？偟膩?lái)說(shuō)，內(nèi)部審計(jì)具有監(jiān)督、評(píng)價(jià)、控制和服務(wù)四種主要職能?，F(xiàn)實(shí)需要公立醫(yī)院管理者不僅理清內(nèi)部審計(jì)的重要性，還需面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下公立醫(yī)院將會(huì)遇到的審計(jì)方面的問(wèn)題并找到合理有效的解決策略和方法。
一、 公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)問(wèn)題的現(xiàn)狀
1、 公立醫(yī)院管理者缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視不夠
公立醫(yī)院作為尋常百姓治病求方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著為百姓提供醫(yī)療服務(wù)的重責(zé)，其內(nèi)部審計(jì)尤為重要。在我國(guó)雖然醫(yī)療技術(shù)有著迅猛的發(fā)展，但支撐公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的內(nèi)部審計(jì)卻有諸多弊端。從管理者的層面來(lái)看，可歸結(jié)為管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)重要性缺乏深刻認(rèn)識(shí)。從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)涉及面廣、政策性強(qiáng)、涉及多方面利益的特殊重要工作，需要組織高層的領(lǐng)導(dǎo)以及下層員工的傾力合作。其中須強(qiáng)調(diào)的是在現(xiàn)實(shí)的執(zhí)行情況中沒(méi)有突出上行下效的原則，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部審計(jì)人員沒(méi)有實(shí)現(xiàn)在主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下依照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定來(lái)開(kāi)展審計(jì)工作。從根本上來(lái)說(shuō)，這就是負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)的缺失，沒(méi)有認(rèn)清內(nèi)部審計(jì)對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重要性和必要性。
2、 公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)人員配備不足、器械落后、人員素質(zhì)有待提高
各司其職，是企業(yè)對(duì)員工的基本要求，但要真正實(shí)現(xiàn)各司其職還需要多方面的配合。首先，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，它需要配備適當(dāng)?shù)娜藛T數(shù)以便完成相應(yīng)的工作。其次，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)復(fù)雜化的工作，這就對(duì)在內(nèi)工作的工作人員的素質(zhì)提出了嚴(yán)苛的要求。再者，隨著時(shí)代的發(fā)展，內(nèi)部審計(jì)所依靠的硬件設(shè)施愈來(lái)愈高端，這需要公立醫(yī)院甚至是國(guó)家的撥款或者資金資助等。同時(shí)，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)中工作人員存在工作能力、受教育程度層次不齊的現(xiàn)象，這里并不是要否認(rèn)這些工作人員，而是針對(duì)審計(jì)工作人員職業(yè)能力培養(yǎng)問(wèn)題所提出。這種層次不齊的水平無(wú)疑會(huì)成為影響內(nèi)部審計(jì)效能的一大因素。在硬件設(shè)施方面，公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)工作時(shí)往往需要依靠科技革命的產(chǎn)物，然而隨著時(shí)代的發(fā)展，這些憑借物似乎鮮有更新?lián)Q代。有公立醫(yī)院出于節(jié)約成本，吝惜在這方面做投資和保險(xiǎn)。
3、 內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制的約束
公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)作為事業(yè)單位的黃金崗位吸引著一代又一代人去競(jìng)聘，很多人一旦入職就本著隨心所欲的心態(tài)過(guò)著安逸的生活。在這一機(jī)構(gòu)中甚至還存在著專兼職的內(nèi)審人員，其中部分人的職業(yè)態(tài)度不得不令人懷疑且擔(dān)憂。此外還存在內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)為了應(yīng)付上級(jí)部門檢查或者等級(jí)醫(yī)院考核臨時(shí)抱佛腳的窘境。
公立醫(yī)院作為緊系百姓安危的庇護(hù)所，其審計(jì)部門不容有失。面對(duì)這些困境，無(wú)論是公立醫(yī)院管理者還是在崗的審計(jì)工作人員都應(yīng)當(dāng)戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，為順利有效完成相應(yīng)的工作而盡職盡責(zé)。
二、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下內(nèi)部審計(jì)問(wèn)題解決的策略
開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下的內(nèi)部審計(jì)，是一種居安思危的科學(xué)做法。它以假定的風(fēng)險(xiǎn)為前提和基礎(chǔ)，對(duì)內(nèi)部審計(jì)的對(duì)象、目標(biāo)、職能等進(jìn)行重新定位，推動(dòng)內(nèi)部審計(jì)正常運(yùn)作，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)還有一個(gè)重要擔(dān)當(dāng)就是要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)，內(nèi)部系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院正常運(yùn)作的保障。
1、以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，提升公立醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)重要性的認(rèn)識(shí)
內(nèi)部審計(jì)已然關(guān)乎公立醫(yī)院發(fā)展大計(jì)，公立醫(yī)院管理者要盡力將工作集中在對(duì)內(nèi)部審計(jì)重要性等方面，以便重新樹(shù)立起理順內(nèi)部審計(jì)工作的思想。為提升公立醫(yī)院管理者或者內(nèi)部審計(jì)管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)重要性的認(rèn)識(shí)，有必要開(kāi)展系統(tǒng)的理論教育和實(shí)踐教育。
2、 提升內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)，引進(jìn)先進(jìn)器械以促進(jìn)內(nèi)部審計(jì)工作正常高效進(jìn)行
風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下的內(nèi)部審計(jì)要求公立醫(yī)院為其配備合理人數(shù)的工作人員，這是出于公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模的宏大、經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的復(fù)雜以及內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容的多樣化等。內(nèi)部審計(jì)工作人員不應(yīng)當(dāng)局限于把自己當(dāng)做會(huì)計(jì)，而應(yīng)涉獵多方面，如工程、器械、計(jì)算機(jī)、法律等專業(yè)。既要熟悉本職工作的內(nèi)容，還要熟悉該機(jī)構(gòu)和單位財(cái)務(wù)制度及其相關(guān)法律法規(guī)，甚至還要掌握單位的各種業(yè)務(wù)。只有這樣才能對(duì)本單位的資金運(yùn)轉(zhuǎn)狀況進(jìn)行全方位的跟蹤和監(jiān)督，最大限度的發(fā)揮了資金的使用效益，確保內(nèi)審工作的質(zhì)量。內(nèi)部審計(jì)這一神圣職業(yè)需要知識(shí)面寬廣的復(fù)合型人才，為此，內(nèi)部審計(jì)人員當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，要重視與內(nèi)部審計(jì)相關(guān)的法律法規(guī)、政策制度等等，以便跟上時(shí)代對(duì)這一行業(yè)人才的要求。
3、 確立監(jiān)督、評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮公立醫(yī)院全員監(jiān)督、評(píng)價(jià)職能
消解內(nèi)部審計(jì)工作人員捧著金飯碗工作的落后思想，確立監(jiān)督及評(píng)價(jià)機(jī)制。平等社會(huì)中透明的制度是百姓所希望的，內(nèi)部審計(jì)作為公立醫(yī)院的重要組成部分，雖然不是人人可看可知。但就作為公立醫(yī)院的并行的其他部門當(dāng)是有資格的，這些部門可進(jìn)行績(jī)效評(píng)比，相互監(jiān)督相互評(píng)價(jià)。此外在內(nèi)部審計(jì)這一機(jī)構(gòu)中，工作人員可以進(jìn)行相互評(píng)價(jià)、相互監(jiān)督，由此在工作中形成一種積極向上、你追我趕的態(tài)勢(shì)?？傊?，內(nèi)部審計(jì)的職責(zé)應(yīng)當(dāng)是為醫(yī)院決策、經(jīng)濟(jì)管理服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)院健康有序發(fā)展。
審計(jì)工作的紛繁復(fù)雜使其遭遇各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)審人員若能建立起風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下內(nèi)審問(wèn)題及其策略的方案，勢(shì)必能省時(shí)省力。實(shí)踐證明，風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向下的審計(jì)有利于提高審計(jì)效率，能為醫(yī)院增加價(jià)值，更有效的實(shí)現(xiàn)資源的合理分配，還能提高管理者的決策能力、解決問(wèn)題的能力等等。
參考文獻(xiàn)
公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)中的主陣地正伴隨著新一輪的醫(yī)改而進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院的改革成敗直接關(guān)系到公立醫(yī)院的生存與發(fā)展，更直接對(duì)全民基本醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)行產(chǎn)生影響。基于風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向思想下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)主要是以風(fēng)險(xiǎn)的管理、過(guò)程的控制作為內(nèi)部審計(jì)工作的重心，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的有效性、適當(dāng)性進(jìn)行嚴(yán)格的審查與評(píng)價(jià)。目前，公立醫(yī)院的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入新的時(shí)期、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其內(nèi)部審計(jì)必須及時(shí)調(diào)整方向，大力開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)，幫助醫(yī)院的管理層對(duì)醫(yī)院潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與評(píng)估，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范、應(yīng)對(duì)、及控制等提出合理化建議，為公立醫(yī)院的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
二、公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)
（一）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)具有多樣性
目前，我國(guó)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理涉獵的內(nèi)容較廣，主要包括專業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)收支風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)環(huán)境變化風(fēng)險(xiǎn)、人員管理風(fēng)險(xiǎn)、信用等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)、品牌風(fēng)險(xiǎn)等。例如：在醫(yī)院的日常管理中，大部分公立醫(yī)院重視的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療行為的管理，由于長(zhǎng)期以來(lái)受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，很多公立醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，上至醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、下至普通的醫(yī)護(hù)人員都缺乏居安思危的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)中，一般注重的是醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展，而對(duì)于醫(yī)院的可持續(xù)增長(zhǎng)、發(fā)展所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)并不重視；由于風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，很多公立醫(yī)院還尚未形成科學(xué)的、完善的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，一旦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨，醫(yī)院的反應(yīng)比較遲緩、滯后，不能及時(shí)采取有效的應(yīng)急措施來(lái)放緩風(fēng)險(xiǎn)。
（二）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)具有隱藏性
醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)對(duì)象比較特殊，是患病的病人、患者，這也就決定了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)不同于企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)更具有強(qiáng)大的社會(huì)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同于企業(yè)，它具有較強(qiáng)的技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性、高難度性的行業(yè)特點(diǎn)，在醫(yī)院的日常管理中很多風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)馬上顯現(xiàn)出來(lái)，而是存在一定的隱蔽性。如前所述，正是基于風(fēng)險(xiǎn)的特性，為了保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力，醫(yī)院在做好常規(guī)管理工作的同時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理與重視。
三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)狀與問(wèn)題
（一）內(nèi)部審計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)管理的要求不融合
目前，很多公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作主要是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行事后監(jiān)督，這與風(fēng)險(xiǎn)管理的要求大相徑庭。醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的主要目標(biāo)是對(duì)影響醫(yī)院的各種不確定的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的、科學(xué)的識(shí)別、評(píng)估，并通過(guò)采取相應(yīng)的措施將其影響降到醫(yī)院可承受的范圍之內(nèi)?？梢?jiàn)，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的防范必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的動(dòng)態(tài)化、系統(tǒng)化、主動(dòng)、可持續(xù)的發(fā)展。而醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)只對(duì)事后監(jiān)督的方式顯然是缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)的把控、缺乏對(duì)內(nèi)部審計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制、缺乏對(duì)過(guò)程的審計(jì)與監(jiān)督。
（二）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度設(shè)計(jì)缺乏完善性
目前，很多公立醫(yī)院并未在本醫(yī)院內(nèi)部建立整體的、完善的、科學(xué)的內(nèi)部審計(jì)制度，僅僅是隨著業(yè)務(wù)的增加、開(kāi)展而臨時(shí)設(shè)定，內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)狀并不容樂(lè)觀，這對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的防范起不到應(yīng)有的作用。另外，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)的開(kāi)展也是零星的、分散的、松散的，例如：在大部分公立醫(yī)院中，內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)頭同意才能開(kāi)展，內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、權(quán)威性受到影響，這就導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的時(shí)效性較差。
（三）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的實(shí)施存在一定的缺陷
目前，很多醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展與實(shí)施還存在著諸多問(wèn)題，例如，內(nèi)部審計(jì)工作的滯后性明顯，往往是某一項(xiàng)審計(jì)工作還在審批、授權(quán)中，而實(shí)際的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)已經(jīng)發(fā)生了，即使知道存在著偏差，也回天乏力，無(wú)法再扭轉(zhuǎn)局面了，只能等到類似的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)再次發(fā)生時(shí)才能修正。再例如，內(nèi)部審計(jì)在實(shí)施的過(guò)程中缺乏必要的監(jiān)督與管理，而醫(yī)院的管理層對(duì)過(guò)程中發(fā)生的事情更是很難知曉。因此，經(jīng)常是項(xiàng)目潛在的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)在各項(xiàng)目管理中消化了，事后再對(duì)其進(jìn)行彌補(bǔ)比較難。
四、公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制內(nèi)部審計(jì)的優(yōu)化措施
（一）不斷改進(jìn)與完善公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度
公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者是政府，因此，公立醫(yī)院必須建立有效的、完善的內(nèi)部審計(jì)制度，并通過(guò)內(nèi)部審計(jì)工作對(duì)內(nèi)部管理工作做出科學(xué)的評(píng)估、判斷、評(píng)價(jià)。內(nèi)部審計(jì)的良好實(shí)施與其積極作用的發(fā)揮并定能夠有效的降低醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)院的管理層而言，應(yīng)樹(shù)立全新的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別，通過(guò)對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類職權(quán)、職務(wù)的深入分析與了解，對(duì)醫(yī)院的認(rèn)識(shí)決策權(quán)、財(cái)務(wù)管理權(quán)、項(xiàng)目招標(biāo)采購(gòu)權(quán)、同外界接觸的關(guān)鍵性崗位等建立崗位相互牽制制度，盡量避免由于人為因素而產(chǎn)生的信息不對(duì)稱。
（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制
這就要求公立醫(yī)院必須結(jié)合自身的實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，認(rèn)真梳理在風(fēng)險(xiǎn)管理中的關(guān)鍵控制點(diǎn)，經(jīng)過(guò)梳理后，將那些重大的人事任免、經(jīng)濟(jì)決策、合同簽訂、基礎(chǔ)建設(shè)、科研經(jīng)費(fèi)管理、日常財(cái)務(wù)管理工作等管理權(quán)統(tǒng)一視為醫(yī)院監(jiān)督與審計(jì)的重點(diǎn)范疇與把控點(diǎn)，對(duì)這些關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)控與管理。例如：醫(yī)院可以針對(duì)廣大患者和社會(huì)反響強(qiáng)烈的問(wèn)題列為管控的重點(diǎn)，如：醫(yī)療的規(guī)范性收費(fèi)、臨床醫(yī)療的合理用藥、醫(yī)院的重大醫(yī)療設(shè)備的使用和檢查、醫(yī)院耗材的使用、藥品的統(tǒng)一管理等。在充分借助現(xiàn)代信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的基礎(chǔ)上對(duì)這些重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的指標(biāo)信息反饋，避免不合理現(xiàn)象的發(fā)生，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)、避免過(guò)渡性檢查的發(fā)生等。在醫(yī)療運(yùn)行系統(tǒng)中如果這些指標(biāo)出現(xiàn)與相關(guān)指標(biāo)背離的現(xiàn)象，那么這些數(shù)據(jù)會(huì)及時(shí)向監(jiān)督人員提出警示和發(fā)出信號(hào)。
（三）加強(qiáng)對(duì)效益與績(jī)效的掛鉤
公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估除了用于人事部門的管理與經(jīng)營(yíng)效益的分配方面，還充分體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的效益審計(jì)上。目前，大部分醫(yī)院還未真正開(kāi)展績(jī)效審計(jì)工作，但是績(jī)效審計(jì)對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重要性不言而喻。它是評(píng)價(jià)、考核醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的效益性、監(jiān)測(cè)與考核醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策的科學(xué)性最有效、最直接的手段。醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展效益審計(jì)不僅能夠幫助醫(yī)院從深層次對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的問(wèn)題進(jìn)行剖析，還能為醫(yī)院在未來(lái)的經(jīng)營(yíng)決策中建立科學(xué)的防范措施、預(yù)警系統(tǒng)、提高醫(yī)院的管理水平、提高資金的使用效率等起到積極地促進(jìn)作用。與績(jī)效的掛鉤也從另一個(gè)側(cè)面反映出內(nèi)部審計(jì)的重要性。
【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)部審計(jì)；權(quán)力制衡；審計(jì)計(jì)劃；全過(guò)程控制
內(nèi)部審計(jì)是指導(dǎo)組織內(nèi)部的一種獨(dú)立、客觀的監(jiān)督和評(píng)價(jià)活動(dòng)，它通過(guò)審查和評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和內(nèi)部控制的適當(dāng)性、合法性和有效性來(lái)促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其目的是通過(guò)系統(tǒng)、科學(xué)的方法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行改善，促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；內(nèi)部審計(jì)必須具有獨(dú)立性、客觀性。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是內(nèi)部審計(jì)的一個(gè)子集，它一般是指扎根在醫(yī)院內(nèi)部的審計(jì)機(jī)制，從管理機(jī)制的層面看，它是醫(yī)院法人治理自我調(diào)控機(jī)制，它通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制管理機(jī)制和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行審檢，獨(dú)立、客觀的評(píng)價(jià)它們，以改善醫(yī)院法人治理，使得醫(yī)院的管理更為科學(xué)，從而促進(jìn)醫(yī)院公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
一、培育現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)審模式
醫(yī)院新的內(nèi)部的審計(jì)模式是要確立醫(yī)院監(jiān)事會(huì)（即醫(yī)院所有者代表）直接領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)部審計(jì)模式。其主要內(nèi)容是在醫(yī)院監(jiān)事會(huì)內(nèi)設(shè)置內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)，內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)成員由監(jiān)事會(huì)成員組成，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)實(shí)施機(jī)構(gòu)在其領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。內(nèi)部審計(jì)委員負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)章程、安排醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)實(shí)施的工作經(jīng)費(fèi)，選定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)實(shí)施機(jī)構(gòu)的工作人員，討論并確定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)短期工作計(jì)劃和長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)實(shí)施機(jī)構(gòu)要將審計(jì)業(yè)務(wù)實(shí)施的結(jié)果向其報(bào)告。
在法人治理中之所以這樣設(shè)置內(nèi)部審計(jì)是因?yàn)椋浩湟唬@樣的設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)能夠獲得最強(qiáng)的獨(dú)立性，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性的強(qiáng)弱與內(nèi)部審計(jì)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)層次高低息息相關(guān)，監(jiān)事會(huì)是醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，所以在其領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)能夠獲得最強(qiáng)的獨(dú)立性。其二，這種單一領(lǐng)導(dǎo)模式可以克服兩層領(lǐng)導(dǎo)下領(lǐng)導(dǎo)意志不相統(tǒng)一的弊端，有利于醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)開(kāi)展工作。其三，這是一種最高領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)內(nèi)部審計(jì)的領(lǐng)導(dǎo)模式，內(nèi)部審計(jì)施行機(jī)構(gòu)與最高領(lǐng)導(dǎo)之間直接進(jìn)行信息傳遞，沒(méi)有通過(guò)中間環(huán)節(jié)傳導(dǎo)，可以降低信息傳導(dǎo)失真的可能和提高信息傳遞的效率，從而提高醫(yī)院內(nèi)審施行機(jī)構(gòu)的工作效率。
二、完善內(nèi)部審計(jì)承載平臺(tái)
醫(yī)院法人治理要從所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的狀態(tài)、內(nèi)部權(quán)力制衡等方面完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)承載平臺(tái)。
1、明確所有者代表將所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離。從所有權(quán)來(lái)看，醫(yī)院系政府接受人民的委托而持有。從初始委托人和醫(yī)院之間在所有權(quán)上形成了多環(huán)節(jié)的委托鏈條，第一環(huán)，全體人民委托中央政府。第二環(huán)，地方政府委托下屬的各級(jí)部門持有醫(yī)院。第三環(huán)，各政府部門同醫(yī)院代表之間也存在委托關(guān)系。多層的委托鏈條致使信息失真，產(chǎn)生了誰(shuí)來(lái)代表所有者的問(wèn)題。特別是第二個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)政府部門都有一部分權(quán)力但權(quán)力都很有限，如：財(cái)政部門管理貨幣資金，物價(jià)部門負(fù)責(zé)服務(wù)項(xiàng)目、藥品的定價(jià)，國(guó)有資產(chǎn)管理部門負(fù)責(zé)設(shè)備管理、建設(shè)部門負(fù)責(zé)不動(dòng)產(chǎn)的建設(shè)管理等等，哪個(gè)部門都能代表但哪個(gè)部門都不能全部代表，事實(shí)上造成了的所有權(quán)代表者的缺失。因此，應(yīng)在政府與醫(yī)院之間，設(shè)置醫(yī)院監(jiān)督委員會(huì)，代表政府持有醫(yī)院，成為所有權(quán)的代表者。它的成員由政府各部門人員代表（財(cái)政、物價(jià)、國(guó)資、建設(shè)部門等）、群眾代表、醫(yī)院管理專家等組成。監(jiān)管委員會(huì)不具體參與經(jīng)營(yíng)，通過(guò)選舉的方式產(chǎn)生醫(yī)院董事會(huì)、賦予醫(yī)院董事會(huì)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的權(quán)力，并對(duì)其經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行監(jiān)督。以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離。
2、建立以所有者代表為中心的權(quán)力制衡機(jī)制。法人治理機(jī)制從管理學(xué)的角度來(lái)看，法人治理機(jī)制是按照不同的管理過(guò)程由不同的人來(lái)實(shí)行，從而形成權(quán)力間的制衡來(lái)保證管理的科學(xué)有效，即計(jì)劃、執(zhí)行由經(jīng)理層來(lái)實(shí)行，決策由所有者代表來(lái)實(shí)行，并在他們之間加入監(jiān)督機(jī)制以保證決策的科學(xué)性和經(jīng)理的執(zhí)行力。建立以所有者代表為中心的治理機(jī)制就是將法人治理機(jī)制引入醫(yī)院的管理，以改進(jìn)醫(yī)院管理。以所有者代表為中心的權(quán)力制衡包括三個(gè)部分，一是決策權(quán)的設(shè)置，醫(yī)院監(jiān)管委員會(huì)負(fù)責(zé)董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)人選的決策，醫(yī)院董事會(huì)負(fù)責(zé)日常經(jīng)營(yíng)的決策和經(jīng)理層人選的決策、這種決策需要符合醫(yī)院監(jiān)管委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的要求。二是執(zhí)行權(quán)的設(shè)置，經(jīng)理層負(fù)責(zé)執(zhí)行董事會(huì)的決議的執(zhí)行。三是監(jiān)督權(quán)的設(shè)置，在董事會(huì)這一層面平行設(shè)置監(jiān)事會(huì)，監(jiān)事會(huì)負(fù)責(zé)組建內(nèi)部審計(jì)等監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)所有者代表醫(yī)院監(jiān)管委員會(huì)負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)監(jiān)督董事會(huì)決策和經(jīng)理層的執(zhí)行行為。
3、將經(jīng)營(yíng)者的委托責(zé)任通過(guò)合同的形式明確。醫(yī)院監(jiān)管委員會(huì)需要通過(guò)合同的方式進(jìn)一步與經(jīng)營(yíng)者明確委托責(zé)任。是因?yàn)椋湟徽畬?duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者的委托責(zé)任的表述是通過(guò)部門規(guī)章達(dá)到的，部門規(guī)章是綱領(lǐng)式的要求，它是對(duì)委托責(zé)任的高度概括，并不具體，需要醫(yī)院監(jiān)管委員會(huì)針對(duì)某醫(yī)院的實(shí)際情況量化經(jīng)營(yíng)指標(biāo)；二是委托責(zé)任需要委托人和人的一致認(rèn)同，并通一定方式固定下來(lái)。這些都能通過(guò)合同修訂和簽署得以實(shí)現(xiàn)。經(jīng)營(yíng)者的委托責(zé)任通過(guò)合同的形式得以明確，一方面為委托人和人提供了法律文書，另一方面也為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)提供了績(jī)效評(píng)價(jià)的依據(jù)。
三、實(shí)行全過(guò)程控制
醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)的開(kāi)展是按照計(jì)劃、實(shí)施、報(bào)告成果的程序來(lái)進(jìn)行的，審計(jì)質(zhì)量的控制也就按照內(nèi)部審計(jì)工作鏈條展開(kāi)，通過(guò)對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施控制來(lái)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)整體質(zhì)量的控制。
1、審計(jì)計(jì)劃控制質(zhì)量是整個(gè)控制的第一個(gè)環(huán)節(jié)，它關(guān)系著審計(jì)的深度與廣度，也關(guān)系到內(nèi)部審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。做好內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃的質(zhì)量控制可以對(duì)內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)的開(kāi)展起到事半功倍的效果。為此要對(duì)其關(guān)鍵點(diǎn)控制。
（1）在審計(jì)計(jì)劃確定上建立集體決策的制度，群眾、員工根據(jù)自身關(guān)心的問(wèn)題向內(nèi)部審計(jì)部門提出審計(jì)項(xiàng)目的建議；審計(jì)部門對(duì)群眾提議的項(xiàng)目進(jìn)行業(yè)務(wù)判斷，根據(jù)審計(jì)能力選取力所能及的著力點(diǎn)，向醫(yī)院最高權(quán)力機(jī)構(gòu)提出審計(jì)計(jì)劃；組織專家對(duì)審計(jì)計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估，最高權(quán)力機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定審計(jì)計(jì)劃。（2）在審計(jì)計(jì)劃的變更上建立有序靈活的調(diào)整制度，審計(jì)計(jì)劃一經(jīng)確定便相對(duì)固定，而現(xiàn)實(shí)的情況是復(fù)雜多變的，當(dāng)實(shí)際情況發(fā)生變化時(shí)，審計(jì)部門要根據(jù)變化情況，適時(shí)適當(dāng)?shù)貙?duì)審計(jì)計(jì)劃擬定調(diào)整方案，并將調(diào)整方案報(bào)送最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，在征得最高權(quán)力機(jī)構(gòu)同意后，方能對(duì)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。（3）在審計(jì)計(jì)劃的落實(shí)方面建立定期報(bào)告制度，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門在執(zhí)行審計(jì)計(jì)劃時(shí)，要定期向最高權(quán)力機(jī)構(gòu)和群眾報(bào)告審計(jì)計(jì)劃的執(zhí)行情況，廣泛接受監(jiān)督，以保證審計(jì)計(jì)劃的落實(shí)。通過(guò)這樣的制度安排，可以保證審計(jì)計(jì)劃的時(shí)效性、可行性，并充分滿足各方的需求。
2、內(nèi)部審計(jì)實(shí)施環(huán)節(jié)是內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)被審計(jì)單位進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查，取得審計(jì)證據(jù)的環(huán)節(jié)。在這個(gè)環(huán)節(jié)，審計(jì)人員不但要注意證據(jù)的邏輯性，更要注重風(fēng)險(xiǎn)的防范和審計(jì)工作成本效益。
（1）要建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，在查取證據(jù)前要做充分地審計(jì)調(diào)查，熟悉審計(jì)對(duì)象的內(nèi)部控制情況，查找其薄弱環(huán)節(jié)，評(píng)估該項(xiàng)審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）要建立審計(jì)工作底稿的會(huì)簽制度，審計(jì)工作底稿是審計(jì)工作人員在審計(jì)過(guò)程中記錄審計(jì)情況的憑證。它是內(nèi)部審計(jì)出具審計(jì)報(bào)告、給出審計(jì)建議的依據(jù)。審計(jì)工作人員在編制完審計(jì)工作底稿后，需與被審計(jì)單位代表進(jìn)行有效的溝通，消除雙方在查出問(wèn)題上的分岐，并由被審計(jì)單位代表在審計(jì)工作底稿上簽字認(rèn)可；同時(shí)，由審計(jì)組長(zhǎng)對(duì)審計(jì)工作底稿上所記述的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并簽署意見(jiàn)。（3）要注重成本效益，只有在審計(jì)實(shí)施的成本投入小于審計(jì)成果帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)收入，才能實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的價(jià)值，因此要充分考慮審計(jì)實(shí)施的成本。對(duì)于一些需要很高的經(jīng)濟(jì)代價(jià)才能直接取得但其產(chǎn)生的公立醫(yī)院總體成本節(jié)省或收入增加較少的審計(jì)證據(jù)，應(yīng)轉(zhuǎn)變工作思路，采用間接的方式取得證明材料。
3、內(nèi)部審計(jì)報(bào)告環(huán)節(jié)是內(nèi)部審計(jì)部門向公立醫(yī)院最高權(quán)力機(jī)構(gòu)和群眾報(bào)告審計(jì)成果，向被審計(jì)單位傳達(dá)審計(jì)結(jié)論，給予審計(jì)建議的環(huán)節(jié)。它是審計(jì)質(zhì)量的綜合展示環(huán)節(jié)，應(yīng)在該環(huán)節(jié)對(duì)審計(jì)報(bào)告實(shí)施多方面多層次復(fù)核制度。多方面是指復(fù)核審計(jì)報(bào)告采用的證據(jù)是否準(zhǔn)確可靠；復(fù)核審計(jì)報(bào)告中的評(píng)價(jià)是否適當(dāng)；復(fù)核審計(jì)報(bào)告建議是否有助于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理的改善；復(fù)核其是否結(jié)構(gòu)清晰、層次分明，能否使用人的使用。多層次是指審計(jì)報(bào)告先要經(jīng)審計(jì)項(xiàng)目工作組成員核查，審計(jì)組成員核查后再由審計(jì)項(xiàng)目工作組組長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)核，最后由公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)負(fù)責(zé)人進(jìn)行第三次審核，各審核人在審核的過(guò)程中給出修改意見(jiàn)，做好復(fù)核標(biāo)識(shí)。
參考文獻(xiàn)：
[1]蔣昌榮.做好醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010年第S1期.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；管理；內(nèi)部審計(jì)；工作
當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療體制改革進(jìn)入了深水區(qū)，醫(yī)療資源供需之間差距逐漸拉大，這些給醫(yī)院的生存與發(fā)展帶來(lái)了巨大的困難。為了確保醫(yī)院長(zhǎng)久持續(xù)的發(fā)展，醫(yī)院要強(qiáng)化內(nèi)部的審計(jì)管理工作，使醫(yī)院有一個(gè)穩(wěn)定有序的運(yùn)營(yíng)環(huán)境，進(jìn)而提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展目標(biāo)。
1把握醫(yī)院管理中的內(nèi)部審計(jì)作用
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理工作的主要內(nèi)容是監(jiān)督與評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)能夠及時(shí)的避免一些風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。在醫(yī)院管理中把內(nèi)部審計(jì)工作進(jìn)行前移，就可以及早的發(fā)現(xiàn)一些傾向性的問(wèn)題。醫(yī)院的審計(jì)工作會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題給予及時(shí)的警示，加強(qiáng)對(duì)重大項(xiàng)目的審計(jì)、監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理，避免問(wèn)題的擴(kuò)大與蔓延，防止出現(xiàn)重大失誤?？茖W(xué)有效的內(nèi)部審計(jì)工作有利于醫(yī)院防范風(fēng)險(xiǎn)、健康發(fā)展。在醫(yī)療改革逐步深入，社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的形勢(shì)下，當(dāng)前醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理出現(xiàn)了更大的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的健康發(fā)展，防范和規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前醫(yī)院管理中亟待解決的問(wèn)題。內(nèi)部審計(jì)管理通過(guò)對(duì)醫(yī)院當(dāng)前面臨的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析判斷來(lái)確定當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)，幫助管理人員做好防范工作，將風(fēng)險(xiǎn)消除在萌芽時(shí)期。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門通過(guò)對(duì)醫(yī)院管理、財(cái)政、財(cái)務(wù)等方面的審查、評(píng)價(jià)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理的問(wèn)題和漏洞，及時(shí)糾正工作中的錯(cuò)誤傾向，確保醫(yī)院管理在正常的軌道上運(yùn)行，從而維護(hù)醫(yī)院持久穩(wěn)定的發(fā)展。
2探究醫(yī)院管理中的問(wèn)題，分析內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)狀
當(dāng)前有些醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)制度不夠完善，基礎(chǔ)不扎實(shí)，沒(méi)有真正發(fā)揮出審計(jì)制度的作用。許多醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作沒(méi)有引起足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)于審計(jì)工作沒(méi)有提出具體的要求和目標(biāo)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到審計(jì)的重要性，認(rèn)為審計(jì)只是一種形式。內(nèi)審人員也有不愿意得罪人的思想，在工作中不積極大膽，致使審計(jì)工作沒(méi)有完全發(fā)揮出應(yīng)有的作用。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)不健全也是當(dāng)前內(nèi)部審計(jì)工作的重要問(wèn)題。當(dāng)前極少部分醫(yī)院設(shè)立有獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，審計(jì)職能也只是停留在監(jiān)督、控制方面。審計(jì)工作主要放在財(cái)務(wù)領(lǐng)域，審查財(cái)務(wù)收支的合法性和真實(shí)性上，而對(duì)醫(yī)院的其他管理情況沒(méi)有進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制，沒(méi)有發(fā)揮出審計(jì)的預(yù)警性和建設(shè)性的作用，縮小了工作范圍。另外，內(nèi)審工作的特殊性質(zhì)決定了其對(duì)于審計(jì)工作人員能力和素質(zhì)要求較高，但當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作人員的綜合素質(zhì)難以滿足工作的需求。
3優(yōu)化醫(yī)院管理中的內(nèi)部審計(jì)策略
【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)部審計(jì);定位;發(fā)展
事業(yè)單位下公立醫(yī)院是公共醫(yī)療體系的主體，是由國(guó)家投資興建的，不以盈利為目的，為社會(huì)公眾提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著疾病診治、醫(yī)學(xué)教育、疾病預(yù)防和突發(fā)事件醫(yī)療救援等任務(wù)。根據(jù)《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》(衛(wèi)生部令51號(hào))的要求，年收入3000萬(wàn)元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院現(xiàn)行的內(nèi)部審計(jì)工作模式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，亟需根據(jù)公立醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際，確立內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院管理體系中的定位，制定清晰的內(nèi)部審計(jì)發(fā)展思路，將內(nèi)部審計(jì)提升到醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度，給予強(qiáng)有力的支撐，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督、審核職能，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。
1、內(nèi)部審計(jì)的主要工作內(nèi)容
1．1財(cái)務(wù)收支審計(jì)
財(cái)務(wù)工作是公立醫(yī)院日常運(yùn)作的基礎(chǔ)性工作，其工作的質(zhì)量直接影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，是內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)。在進(jìn)行財(cái)務(wù)收支審計(jì)時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格按照審計(jì)流程對(duì)的公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況、會(huì)計(jì)報(bào)表的編制及披露情況進(jìn)行監(jiān)督。(1)收入審計(jì)。當(dāng)前，公立醫(yī)院的收入主要為門診、住院費(fèi)用和財(cái)政撥款。其審計(jì)工作的重點(diǎn)為門診、住院收費(fèi)，應(yīng)該從工作流程、收入來(lái)源等方面入手進(jìn)行審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)，一是工作流程，應(yīng)該對(duì)照醫(yī)院的相關(guān)制度流程對(duì)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行審查，確保財(cái)務(wù)工作流程的規(guī)范性;二是收入來(lái)源，針對(duì)財(cái)政撥款應(yīng)該按照國(guó)家財(cái)政經(jīng)費(fèi)管理要求進(jìn)行申報(bào)、申請(qǐng)和使用;對(duì)于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，則應(yīng)該審查收費(fèi)的合理性，杜絕各類違規(guī)行為的出現(xiàn);三是收入賬目管理，在確定收入來(lái)源合法的前提下，按照財(cái)務(wù)收支流程及時(shí)進(jìn)行入賬核算。(2)支出審計(jì)。支出審計(jì)主要是審查各類支出、報(bào)銷是否合規(guī)、合法，手續(xù)是否齊全。具體來(lái)說(shuō)，審計(jì)工作應(yīng)該從以下方面進(jìn)行:首先，費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)、分類是否適當(dāng)，應(yīng)該嚴(yán)格按照預(yù)算進(jìn)行費(fèi)用支出的核對(duì)，降低各類不合理支出;其次，重點(diǎn)審查專項(xiàng)資金的使用情況，避免出現(xiàn)挪用、擠占或結(jié)轉(zhuǎn)專項(xiàng)資金沉淀的情況;第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療藥品、器械等的庫(kù)存管理，堅(jiān)持入庫(kù)、出庫(kù)和盤庫(kù)資料，規(guī)范庫(kù)存管理行為。
1．2資產(chǎn)負(fù)債審計(jì)
公立醫(yī)院的發(fā)展是以國(guó)有資產(chǎn)的保值和增值為出發(fā)點(diǎn)的。在內(nèi)部審計(jì)工作中，應(yīng)該從資產(chǎn)角度出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院的負(fù)債情況進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。概括來(lái)說(shuō)，應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院負(fù)債情況進(jìn)行分析，審查各類負(fù)債形成的原因，重點(diǎn)審計(jì)壞賬的處置流程。在此基礎(chǔ)上，給予公立醫(yī)院合理的建議，控制公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。
1．3內(nèi)部控制審計(jì)
所謂內(nèi)部控制審計(jì)是指依托公立醫(yī)院現(xiàn)有的制度、組織架構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效規(guī)范，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的合法合規(guī)性，能夠約束公立醫(yī)院的自身行為，避免各類違規(guī)行為的出現(xiàn)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平，達(dá)到降低醫(yī)院運(yùn)行成本，防范各類經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。
2、內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院中的定位
內(nèi)部審計(jì)是一種獨(dú)立、客觀的確認(rèn)和咨詢活動(dòng)，旨在增加價(jià)值和改善組織的運(yùn)營(yíng)。就公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)而言，是通過(guò)構(gòu)建完善的內(nèi)部審計(jì)組織架構(gòu)，配備專業(yè)的審計(jì)人員，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的適當(dāng)性、合法性和有效性的監(jiān)督和檢查，確保預(yù)期目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，是公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要保障措施。在當(dāng)前多元化的辦醫(yī)格局下，公立醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)是前所未有的，在發(fā)展中將會(huì)遇到許多新問(wèn)題和新問(wèn)題，只有建立完善的內(nèi)部審計(jì)體系，強(qiáng)化內(nèi)部控制，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，方能確保公立醫(yī)院的健康、快速發(fā)展，獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
3、當(dāng)前影響內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的主要阻礙分析
3．1缺乏獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)
盡管《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》(衛(wèi)生部令51號(hào))對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性做出明確的規(guī)定，但在實(shí)際的執(zhí)行中，很少有醫(yī)院能夠達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)院的組織體系中，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)大多依附于財(cái)務(wù)部門紀(jì)檢監(jiān)察或劃歸醫(yī)院總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)，這導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)與主要的審計(jì)對(duì)象不具有獨(dú)立性或存在隸屬關(guān)系，將受到嚴(yán)重的制約，影響內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性。
3．2內(nèi)部審計(jì)制度體系難以滿足新形勢(shì)下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)需要
目前，多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作還是依據(jù)《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》進(jìn)行的，兩個(gè)規(guī)定分別頒布于2003年和2006年，與當(dāng)前的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)需要相比存在極大的出入，缺乏可操作性。這導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)工作缺乏科學(xué)的制度體系作為指導(dǎo)，影響內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量。
3．3內(nèi)部審計(jì)工作信息化建設(shè)滯后
信息系統(tǒng)是提高內(nèi)部審計(jì)工作效率和質(zhì)量的重要工具，在公立醫(yī)院審計(jì)工作中發(fā)揮著日益重要的作用，應(yīng)該引起醫(yī)院管理層的關(guān)注，加快自身的信息化建設(shè)。但是，實(shí)際的管理中，多數(shù)醫(yī)院將工作重心放在提高醫(yī)療服務(wù)水平上，對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視程度不夠，造成內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)相對(duì)滯后，影響內(nèi)部審計(jì)工作的效率和質(zhì)量.
4、新設(shè)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方向及策略分析
4．1公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方向
(1)風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)。當(dāng)下，風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)成為現(xiàn)代管理理論的重要構(gòu)成，能夠?qū)⑨t(yī)院的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的意見(jiàn)，提高醫(yī)院的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。具體來(lái)說(shuō)，內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)該對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、物資采購(gòu)、資金運(yùn)作等工作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，借助風(fēng)險(xiǎn)教育、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分析和辨識(shí)等手段實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)。(2)舞弊行為的預(yù)防。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作不應(yīng)局限于事后監(jiān)督，而是應(yīng)該實(shí)現(xiàn)全過(guò)程監(jiān)控，體現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)在事前防范、事中控制方面的應(yīng)用。即根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，分析可能發(fā)生舞弊行為的關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵業(yè)務(wù)，對(duì)此進(jìn)行嚴(yán)格的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)控，破壞舞弊腐敗滋生的土壤。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的舞弊行為應(yīng)該深入調(diào)查，及時(shí)控制和匯報(bào)，將危害性降到最低。(3)改善公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況。從本質(zhì)來(lái)看，內(nèi)部審計(jì)和醫(yī)院管理是相輔相成的，是管理工作的殊途同歸。在內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)該將其視為醫(yī)院管理的重要輔助手段，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督、控制功能，約束部門和人員的具體行為，達(dá)到改善公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的目的。
4．2公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的具體策略
(1)保持內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院的現(xiàn)有組織架構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，提升內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的地位，保證機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，確保其能夠以公正的視角開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作。(2)更新內(nèi)部審計(jì)制度體系。國(guó)家有關(guān)部門和行業(yè)應(yīng)該以發(fā)展的眼光看待內(nèi)部審計(jì)工作，及時(shí)更新內(nèi)部審計(jì)規(guī)范、制度體系，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)制度的與時(shí)俱進(jìn)，增強(qiáng)制度體系的可行性和先進(jìn)性，滿足公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的需要。(3)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)。當(dāng)今社會(huì)，信息技術(shù)已經(jīng)成為推動(dòng)社會(huì)各行業(yè)發(fā)展的主要力量，醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到信息技術(shù)應(yīng)用的必要性，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)的信息化建設(shè)。在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)該將內(nèi)部審計(jì)的信息化建設(shè)納入到醫(yī)院信息化建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)各科室、部門的信息共享，為內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展提供良好的信息基礎(chǔ)。與此同時(shí)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的應(yīng)用研究，藉此提高內(nèi)部審計(jì)效率。綜上所述，隨著醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域逐步形成多元化辦醫(yī)格局。在此形勢(shì)下，明確內(nèi)部審計(jì)的定位和發(fā)展方向是極為必要的，是確保公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要措施。從內(nèi)部審計(jì)的職能出發(fā)，確立內(nèi)部審計(jì)的地位、作用和發(fā)展方向，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督、規(guī)范職能，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。
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關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院； 內(nèi)部控制； 有效性
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷開(kāi)放，很多國(guó)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之涌入，再加上我國(guó)還有很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就使得我國(guó)醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。然而外資醫(yī)院和私立醫(yī)院與我國(guó)公立資源相比，醫(yī)療設(shè)備更加先進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)更加人性化、醫(yī)療費(fèi)用也不是很高，面對(duì)這樣的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，我國(guó)公立醫(yī)院所占據(jù)的市場(chǎng)份額越來(lái)越少。現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院在多種因素的影響下，內(nèi)部環(huán)境發(fā)生了變化。再加上醫(yī)療改革的不斷深入，使得政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持經(jīng)費(fèi)減少，公立醫(yī)院發(fā)展緩慢。所以，公立醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制，這樣才能夠提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院能夠健康持續(xù)的發(fā)展下去。
一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性存在的問(wèn)題
（一）公立醫(yī)院管理者內(nèi)控意識(shí)差
首先，在我國(guó)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)階層一般都是由醫(yī)療事業(yè)一線的主任或者副主任直接升遷至管理層，因此，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)階層并不具備專業(yè)、系統(tǒng)的管理知識(shí)，尤其是在進(jìn)行管理工作時(shí)，常常在沒(méi)有經(jīng)過(guò)合理規(guī)劃的情況下就作出決策。其次，我國(guó)的公立醫(yī)院一般都是地方政府直接進(jìn)行統(tǒng)一的管理，由政府進(jìn)行統(tǒng)一的財(cái)政撥款來(lái)支持醫(yī)院發(fā)展。最后，由于受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，我國(guó)有很多所公立醫(yī)院在管理方面都屬于集權(quán)管理模式，這使得公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)階層和普通職工并沒(méi)有樹(shù)立正確的內(nèi)部控制意識(shí)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不夠深入，進(jìn)而導(dǎo)致公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度落后。例如，公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員將自身的角色只定位在收款員和出納員的位置上，最終導(dǎo)致公立醫(yī)院的內(nèi)部控制無(wú)法有效實(shí)施。
（二）成本費(fèi)用控制不嚴(yán)格
現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院所運(yùn)用的核算方式仍然是收付實(shí)現(xiàn)制，而且當(dāng)?shù)卣磕甓紩?huì)給予公立醫(yī)院財(cái)政撥款支持，所以公立醫(yī)院內(nèi)部存在著只注重采購(gòu)、不注重采購(gòu)管理；只注重經(jīng)費(fèi)核算，不注重實(shí)務(wù)核算等問(wèn)題，尤其對(duì)醫(yī)院藥品庫(kù)存的毀損、減值、固定資產(chǎn)的管理等不夠重視。也正是公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)采用的集權(quán)式的管理模式和管理結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)就是權(quán)威的現(xiàn)象，這讓醫(yī)院的審核和批復(fù)程序形同虛設(shè)。尤其在成本費(fèi)用的支出方面，更加缺乏科學(xué)性和合理性，進(jìn)而造成成本浪費(fèi)。
（三）監(jiān)督機(jī)制不健全
醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制實(shí)際上是針對(duì)醫(yī)院職工和領(lǐng)導(dǎo)階層的行為、決策等的監(jiān)督活動(dòng)。在醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督是內(nèi)部控制實(shí)施的重要保證。監(jiān)督機(jī)制不僅要保證內(nèi)部控制實(shí)施的質(zhì)量和效率，還要由專門的監(jiān)督人員在適當(dāng)、及時(shí)的情況下評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的實(shí)施和運(yùn)行，同時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)督。公立醫(yī)院的決策者對(duì)監(jiān)督負(fù)有重要責(zé)任，在對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督過(guò)程當(dāng)中，內(nèi)部審計(jì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督起著決定性作用。公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視程度不足，忽視了內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性、權(quán)威性等重要特征對(duì)內(nèi)部控制監(jiān)督所產(chǎn)生的影響。除此之外，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的文化水平和素質(zhì)水平較低，難以對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行有效的監(jiān)督。由于我國(guó)的問(wèn)責(zé)制度還不夠完善和健全，導(dǎo)致公立醫(yī)院的問(wèn)責(zé)機(jī)制不夠規(guī)范，缺乏行之有效的程序設(shè)計(jì)，也沒(méi)有明確的、規(guī)范的指導(dǎo)文件，進(jìn)入使問(wèn)責(zé)機(jī)制在法律方面出現(xiàn)缺位，很難運(yùn)用在實(shí)際的監(jiān)督工作中。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性實(shí)施的措施
（一）加強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)的培養(yǎng)
擁有良好的內(nèi)部控制意識(shí)是公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效運(yùn)行的前提和保障。因此，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)階層和普通職工都必須對(duì)內(nèi)部控制有一個(gè)全面的了解，深刻認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院生存和發(fā)展的重要性，同時(shí)，要清楚的認(rèn)識(shí)到個(gè)人在醫(yī)院內(nèi)部控制體系中能夠產(chǎn)生的作用。想要提高個(gè)人在內(nèi)部控制中的作用就必須加強(qiáng)全體職工的內(nèi)部控制意識(shí)，可以定期或者不定期的在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行一些與內(nèi)部控制相關(guān)的培訓(xùn)活動(dòng)或者邀請(qǐng)專家進(jìn)行講座等等，強(qiáng)化全體職工的內(nèi)部控制意識(shí)，認(rèn)清個(gè)人與內(nèi)部控制的緊密聯(lián)系，還要講內(nèi)部控制意識(shí)融入到日常的醫(yī)療工作中。
（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制
在實(shí)際的內(nèi)部控制工作中，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而且具有嚴(yán)謹(jǐn)性等特征。因此，公立醫(yī)院必須以各個(gè)科室為出發(fā)點(diǎn)，構(gòu)建全面預(yù)算的理念，講醫(yī)院的各種收費(fèi)、支出、醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用等進(jìn)行明確的分工，進(jìn)而使預(yù)算工作順利進(jìn)行。將各個(gè)工作崗位職責(zé)進(jìn)行明確的劃分，將各工作崗位職責(zé)重復(fù)或者缺位的現(xiàn)象進(jìn)行消除，規(guī)范各工作崗位的具體工作范圍和職責(zé)。建立完善的成本管理體系，形成良好的成本控制意識(shí)，為各項(xiàng)具體的指標(biāo)都制定一個(gè)成本控制目標(biāo)，并且要嚴(yán)格按照該目標(biāo)進(jìn)行核算，對(duì)于一些不遵守成本管理規(guī)定的人員要進(jìn)行嚴(yán)格的處罰。針對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的支出、報(bào)銷、申請(qǐng)、審核、批復(fù)等必須有規(guī)范的程序和權(quán)限控制，保障會(huì)計(jì)流程更加真實(shí)、合法。
（三）強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制
強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)院未來(lái)發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要保障，因此，公立醫(yī)院必須加大內(nèi)部控制監(jiān)督力度，并且要對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)。比如，公立醫(yī)院可以規(guī)劃出未來(lái)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的管理目標(biāo)，結(jié)合各科室的特征來(lái)制定內(nèi)部控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加大對(duì)各科室的控制和監(jiān)督，完善公立醫(yī)院內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，針對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)建立專門的審計(jì)監(jiān)督制度。在日常的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)的進(jìn)行分析，并提出具體的解決對(duì)策和實(shí)施措施。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)部控制 現(xiàn)狀 要素
長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院處于政府壟斷經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，缺乏生存的壓力和發(fā)展動(dòng)力。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，市場(chǎng)的作用更加被強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院將面臨重大挑戰(zhàn)。強(qiáng)化公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系，在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中顯得尤為重要。
1.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀
1.1現(xiàn)行制度
目前我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究尚處于起步階段。2006年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的文件，該文件就醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)相關(guān)控制提出了具體要求，包括預(yù)算控制、收入控制、支出控制等，但是隨著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的增加，僅依靠?jī)?nèi)部財(cái)務(wù)控制的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系顯然已經(jīng)落伍。財(cái)政部與衛(wèi)生部于2010年底修訂頒布新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，該制度對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出更高更細(xì)要求，卻未對(duì)內(nèi)部控制做出指導(dǎo)。到目前為止，我國(guó)公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制還沒(méi)有統(tǒng)一、權(quán)威的框架和系統(tǒng)概念，對(duì)于內(nèi)部控制缺乏一個(gè)明確的、操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)體系。
1.2目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題
1.2.1控制環(huán)境薄弱?？刂骗h(huán)境是單位實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，一般包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、企業(yè)文化等。公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境薄弱體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)有待提高。我國(guó)相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院沒(méi)有將內(nèi)部控制置于醫(yī)院管理的整體高度予以綜合考慮，內(nèi)控更多的是涉及財(cái)務(wù)、物資采購(gòu)和保管等部門的工作。由于醫(yī)院未自上而下地貫徹內(nèi)部控制，因而制約了內(nèi)控整體效能的發(fā)揮。第二，權(quán)責(zé)劃分不明。醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)很大程度上依賴于內(nèi)部各管理部門的協(xié)調(diào)與配合。但事實(shí)上，有些醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理，管理職能界定呈現(xiàn)出不穩(wěn)定、不清晰的狀態(tài)，缺乏科學(xué)、有效的職責(zé)分工和制衡機(jī)制。第三，人才招聘存在弊端。醫(yī)院雖然采用公開(kāi)招聘的方式錄取人才，但是依舊存在大量靠關(guān)系、財(cái)力等方式進(jìn)入醫(yī)院的工作人員，因而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)參差不齊。
1.2.2醫(yī)院內(nèi)部控制體系尚未完善。就公立醫(yī)院而言，由于行業(yè)及歷史的局限性，內(nèi)部控制的研究和實(shí)踐仍處于探索階段，尚未形成內(nèi)部控制體系的整體框架。第一，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。許多醫(yī)院沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)決策方式，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。醫(yī)院對(duì)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)僅憑管理者的感覺(jué)盲目決策，缺乏風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估及應(yīng)對(duì)的方法，造成內(nèi)部控制失控，給醫(yī)院帶來(lái)重大的經(jīng)濟(jì)損失。第二，控制活動(dòng)設(shè)計(jì)不全面?，F(xiàn)行醫(yī)院的控制活動(dòng)更多是參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》設(shè)計(jì)，主要控制活動(dòng)與財(cái)務(wù)、資產(chǎn)相關(guān)，而與醫(yī)療業(yè)務(wù)、投融資、人力資源、信息系統(tǒng)等方面的控制活動(dòng)缺失。由于控制活動(dòng)的不全面，導(dǎo)致目前醫(yī)院諸多業(yè)務(wù)活動(dòng)未得到有效控制。
1.2.3缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制。目前，部分醫(yī)院設(shè)置了內(nèi)審部門來(lái)進(jìn)行內(nèi)部控制監(jiān)督，但是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門普遍存在一些問(wèn)題：第一，缺乏獨(dú)立性。內(nèi)審部門的獨(dú)立性是其運(yùn)行的核心，缺乏獨(dú)立性會(huì)嚴(yán)重影響內(nèi)審部門履行其職責(zé)。在部門設(shè)置上，許多醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門和其他職能部門處于平行的地位，內(nèi)審工作往往難以得到配合。在領(lǐng)導(dǎo)體制上，有些醫(yī)院的內(nèi)審部門屬分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，使得醫(yī)院內(nèi)審部門喪失獨(dú)立性。第二，內(nèi)部審計(jì)的工作重點(diǎn)不明確。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行事前、事中、事后的控制和審計(jì)，而不應(yīng)該僅僅局限在事后進(jìn)行控制和審計(jì)。第三，審計(jì)人員的素質(zhì)偏低。醫(yī)院大多數(shù)的審計(jì)人員是從會(huì)計(jì)崗位和其他崗位上調(diào)用的，沒(méi)有受過(guò)專門的審計(jì)知識(shí)的培訓(xùn)，自身專業(yè)技能不足。
2.公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架建設(shè)
2.1制度建設(shè)
在企業(yè)管理方面，2008年財(cái)政部聯(lián)合證監(jiān)會(huì)、審計(jì)署等五部委聯(lián)合印發(fā)了《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》與《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》，兩者成為構(gòu)建我國(guó)內(nèi)部控制規(guī)范體系的兩塊基石。內(nèi)控規(guī)范和指引從企業(yè)整體層面上構(gòu)建了內(nèi)部控制體系，并將風(fēng)險(xiǎn)管理的理念融入到了內(nèi)部控制概念框架的構(gòu)建上。隨著醫(yī)院改革的深入，醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力的增加，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)逐漸顯現(xiàn)，基于風(fēng)險(xiǎn)管理的企業(yè)內(nèi)部控制體系對(duì)研究醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)問(wèn)題起到了指引作用。
2.2 內(nèi)部控制框架建設(shè)
本文的觀點(diǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)參照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》與《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部控制體系進(jìn)行梳理，對(duì)照醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)定位，從內(nèi)部控制五要素方面完善醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部控制機(jī)制，在此基礎(chǔ)上打造科學(xué)合理的醫(yī)院內(nèi)部控制體系。
2.2.1內(nèi)部環(huán)境。第一，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的宣傳。醫(yī)院應(yīng)自上而下對(duì)內(nèi)部控制的重要性進(jìn)行宣傳，使醫(yī)院內(nèi)部各級(jí)人員對(duì)內(nèi)部控制得到全面認(rèn)識(shí)，從而為建立有效的內(nèi)部控制打下基礎(chǔ)。第二，梳理治理結(jié)構(gòu)。貫徹“政事分開(kāi)，管辦分開(kāi)”的思想，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，使公立醫(yī)院承擔(dān)具體經(jīng)辦管理醫(yī)院的職能，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，衛(wèi)生行政部門不干預(yù)醫(yī)院的具體管理事務(wù)。醫(yī)院應(yīng)探索建立和完善醫(yī)院理事會(huì)或管理委員會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和經(jīng)營(yíng)者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的機(jī)制。第三，進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。醫(yī)院在遵循目標(biāo)一致、權(quán)責(zé)一致、高效精簡(jiǎn)等原則的基礎(chǔ)上，理順并明確界定各部門的職責(zé)，形成相互牽制、相互制約的組織結(jié)構(gòu)。第四，建立人力資源管理相關(guān)制度。醫(yī)院應(yīng)提高人員素質(zhì)與能力，提高醫(yī)院整體管理效率，確保所有員工在自身崗位職責(zé)范圍內(nèi)履行責(zé)任及義務(wù)。第五，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)文化建設(shè)，樹(shù)立員工正確的職業(yè)道德觀，堅(jiān)決抵制收“紅包”的現(xiàn)象，為醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
2.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)院應(yīng)該樹(shù)立現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理的觀念，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等過(guò)程對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面管理，對(duì)具有較高發(fā)生概率、影響重大的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先考慮。第一，從外因和內(nèi)因的角度識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)按內(nèi)控目標(biāo)的要求，從外部因素（政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、自然等方面）和內(nèi)部因素（人員、技術(shù)、財(cái)務(wù)、流程等方面）兩個(gè)方面運(yùn)用定性和定量相結(jié)合的方法（如政策分析、行業(yè)標(biāo)桿比較、統(tǒng)計(jì)推論、計(jì)算機(jī)模擬等）識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，列出風(fēng)險(xiǎn)清單。第二，從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度兩個(gè)角度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。醫(yī)院內(nèi)部控制并不能避免所有風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院存在的前提。醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)清單中所列的風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)用定量和定性方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的影響程度進(jìn)行分析，將分析結(jié)果與醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)承受度進(jìn)行比較，進(jìn)而選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。第三，基于可能性和影響程度的綜合分析選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。醫(yī)院在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)的發(fā)生概率和發(fā)生后的影響程度進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類。對(duì)于發(fā)生概率很小且發(fā)生后影響程度（或造成的損失）也很小的風(fēng)險(xiǎn)可采取風(fēng)險(xiǎn)承受策略；對(duì)于發(fā)生概率很大且發(fā)生后的影響程度也很大的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)采取風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略；而對(duì)于發(fā)生概率小但發(fā)生后影響程度大，或者發(fā)生概率大在但發(fā)生后影響程度小的風(fēng)險(xiǎn)采取風(fēng)險(xiǎn)降低和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)策略。
2.2.3控制活動(dòng)。控制活動(dòng)是為確保醫(yī)院目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)以及內(nèi)部各項(xiàng)管理控制指令能夠有效實(shí)施而制定的有關(guān)政策、程序及措施。這些政策、程序及措施是針對(duì)醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)其既定目標(biāo)過(guò)程中可能遭遇到的風(fēng)險(xiǎn)所制定和實(shí)施的?？刂苹顒?dòng)貫穿于醫(yī)院的所有層級(jí)和各個(gè)職能部門，是內(nèi)部控制的主要組成部分。考慮到醫(yī)院的實(shí)際情況，主要控制活動(dòng)包括：醫(yī)療業(yè)務(wù)控制、預(yù)算控制、科研及教學(xué)控制、采購(gòu)控制、資產(chǎn)控制、會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)報(bào)告控制、人力資源控制及信息系統(tǒng)控制等方面。
2.2.4信息與溝通。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行充分有效地溝通。信息傳遞與溝通渠道設(shè)計(jì)應(yīng)確保各層級(jí)、各崗位人員能夠獲取實(shí)施控制所需要的信息、了解自己在內(nèi)部控制中的角色與作用以及自己與其他崗位的關(guān)系。
2.2.5內(nèi)部監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度，對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的合理性和執(zhí)行的有效性進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并制止違反內(nèi)部控制制度的行為，維護(hù)內(nèi)部控制制度的運(yùn)行，提出完善內(nèi)部控制制度的建議。醫(yī)院的監(jiān)督和檢查體系從兩個(gè)維度看應(yīng)該包括日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)監(jiān)督檢查，內(nèi)部監(jiān)督檢查、外部監(jiān)督檢查。日常監(jiān)督是指醫(yī)院對(duì)建立與實(shí)施內(nèi)部控制的情況進(jìn)行常規(guī)、持續(xù)的監(jiān)督檢查；專項(xiàng)監(jiān)督是指在醫(yī)院職能職責(zé)、組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵崗位員工等發(fā)生較大調(diào)整或變化的情況下，對(duì)內(nèi)部控制的某一或者某些方面進(jìn)行有針對(duì)性的監(jiān)督檢查；內(nèi)部監(jiān)督是指醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或內(nèi)部紀(jì)檢機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督；外部監(jiān)督是指會(huì)計(jì)師事務(wù)所、國(guó)家審計(jì)機(jī)構(gòu)和國(guó)家紀(jì)檢部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督和檢查。
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