醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

柘榮縣藥品監(jiān)督管理局自年成立以來，在加大對藥品市場的監(jiān)管力度，規(guī)范藥品市場秩序上花費(fèi)了巨大的精力和心血，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品使用環(huán)節(jié)上的監(jiān)督管理尤為重視，也取得了一定的成效，但在對某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的一些不規(guī)范使用藥品及對藥品質(zhì)量管理上的疏漏仍然感到不容樂觀。在這里根據(jù)這次調(diào)研活動(dòng)中所了解的情況，以及結(jié)合我局在這幾年的對本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)法管理過程中所遇到的一些問題及相應(yīng)管理辦法作一個(gè)總結(jié)分析。

一、柘榮縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)監(jiān)管的情況和方法

（一）從加強(qiáng)崗位培訓(xùn)入手，提高人員素質(zhì)。

我局在狠抓監(jiān)督檢查的過程中，把事前的培訓(xùn)幫助作為一項(xiàng)重世界秘書網(wǎng)版權(quán)所有,要的工作內(nèi)容，分批分層次組織法律法規(guī)和藥學(xué)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)采取有效方式認(rèn)真督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身開展藥劑人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，切實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉藥人員的法律意識、質(zhì)量意識和藥學(xué)專業(yè)水平，為規(guī)范藥品管理提供有力的人員保證，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）從規(guī)范購藥渠道入手，保證藥品質(zhì)量。

為從源頭上保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量，我局“三管齊下”，一是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視營銷人員和供貨企業(yè)資質(zhì)審驗(yàn)，做到“三查五對”（即查藥品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、法定代表人委托授權(quán)書；對身份證、單位名稱、法定代表人姓名、印章、授權(quán)范圍），簽訂配送質(zhì)量保證協(xié)議，把好進(jìn)藥第一關(guān)；二是加強(qiáng)藥品營銷人員管理，通過建立信譽(yù)檔案、強(qiáng)化信用管理措施，督促醫(yī)藥企業(yè)嚴(yán)格依法聘用營銷人員，嚴(yán)格實(shí)行對營銷人員的審查考核和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；三是大力整頓和規(guī)范藥品市場秩序，專項(xiàng)打擊無證經(jīng)營藥品、非法渠道購藥等違法行為，有效地凈化了市場。

（三）從建立健全制度入手，統(tǒng)一管理“軟件”。

針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理沒有明確的規(guī)范化質(zhì)量管理體系的情況，我局在出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量管理制度》中按照國家法律法規(guī)的要求對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的“軟件”，即組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員崗位職責(zé)、質(zhì)量管理制度、相關(guān)資料記錄等統(tǒng)一做了細(xì)化，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作各項(xiàng)制度并統(tǒng)一上墻明示，統(tǒng)一對藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作，統(tǒng)一做好各種資料收集和質(zhì)量記錄，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品管理上做到合乎規(guī)定，有章可循。

（四）從創(chuàng)建“規(guī)范藥房”入手，加強(qiáng)誠信自律。

為加強(qiáng)誠信自律體系建設(shè)，我局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級規(guī)模不同，專門制定了《柘榮縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)“規(guī)范藥房”驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》，分縣級、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)個(gè)體診所三級制定相應(yīng)的條款，符合要求的按照得分情況評為“規(guī)范藥房”?！耙?guī)范藥房”采取動(dòng)態(tài)管理，每年將根據(jù)監(jiān)督檢查和管理情況可升級或降級，對驗(yàn)收不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將記錄在案并作為重點(diǎn)監(jiān)督對象增加檢查次數(shù)，對屢教不改者采取有效措施進(jìn)行整治并在新聞媒體予以公開曝光，從而充分地調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，主動(dòng)地加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理。

（五）從密切部門配合入手，建立長效機(jī)制。

一是與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門聯(lián)合組成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品規(guī)范管理領(lǐng)導(dǎo)小組，印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的通知》，并成立了聯(lián)合檢查指導(dǎo)小組，加強(qiáng)指導(dǎo)；二是建立互通信息制度，衛(wèi)生行政部門通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉藥違法案件和檢查情況，加強(qiáng)部門信息溝通，從而增強(qiáng)了部門溝通和藥品監(jiān)督執(zhí)法工作透明度，也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加重視藥品管理，提高了守法遵規(guī)的自覺性。

二、目前柘榮縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理上存在的主要問題

（一）我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用監(jiān)管過程中存在的問題

各級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于病患者相對集中，用藥人群大，在用藥品種、數(shù)量上相對較大，是人民群眾藥品使用最直接、最廣泛的窗口，因此對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，就顯得尤為重要。但是通過這幾年多的監(jiān)督管理實(shí)踐，我們感覺到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)督管理中主要存在以下問題：

⒈進(jìn)藥渠道不規(guī)范。由于長期以來形成的習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都程度不同地存在著進(jìn)貨渠道混亂的問題。雖然藥監(jiān)部門一而再、再而三地責(zé)令其改正，并嚴(yán)厲打擊其違法行為，但他們想方設(shè)法鉆法律空子，使得藥監(jiān)部門無法有效地對其進(jìn)行監(jiān)管。

⒉醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品從業(yè)人員素質(zhì)低下。主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，首先是法律觀念淡薄，對《藥品管理法》等相關(guān)法律法規(guī)缺乏必要的認(rèn)識；其次專業(yè)知識匱乏，由于某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對藥品從業(yè)人員專業(yè)知識的忽視，導(dǎo)致了藥品從業(yè)人員整體專業(yè)水平相對低下，從而造成在藥品使用管理上的效率低下。

⒊藥房、藥庫藥品管理差。與藥品經(jīng)營企業(yè)相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房、藥庫在衛(wèi)生條件、場地、設(shè)施等方面都相對較差，藥品堆放雜亂無章，灰塵較大，拆零藥品較亂，沒有藥房及藥庫管理制度，中西藥品沒有分開，藥房、藥庫設(shè)施缺乏，基本上沒有防塵、防鼠、防潮、隔熱等設(shè)施，并且在藥品驗(yàn)收制度的實(shí)行方面也明顯存在不足。尤其在村級衛(wèi)生所，依然還存在過期藥品未及時(shí)清理的問題

（二）我縣在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)行政執(zhí)法過程中遇到的法律問題。

我國目前在藥品研究、生產(chǎn)、經(jīng)營等環(huán)節(jié)都制定了相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)范，如藥品研究領(lǐng)域有、，藥品生產(chǎn)領(lǐng)域有，藥品經(jīng)營銷售環(huán)節(jié)有等，這些規(guī)范都是嚴(yán)格按照《藥品管理法》有關(guān)條款的要求制定出來的，具有法律效力。藥品研究、生產(chǎn)、經(jīng)營單位只有符合并通過這些規(guī)范的嚴(yán)格認(rèn)證，才具有合法從業(yè)的資格，這些環(huán)節(jié)抓監(jiān)管工作可以做到有法可依、違法必究。但是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)卻遇到了一些違法行為無法追究的情形。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理狀況令人擔(dān)憂，對百姓的健康和生命安全構(gòu)成了極大的潛在威脅。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落在了藥品研究、生產(chǎn)和經(jīng)營等環(huán)節(jié)的后頭。在現(xiàn)階段，我國藥事管理法律法規(guī)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)上還存在很多的不足之處：

⒈欠完備、全面

我國新修訂的《藥品管理法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)僅限于規(guī)定而規(guī)定，沒有相應(yīng)的約束條款，或只有禁則而無罰則，即規(guī)定了應(yīng)當(dāng)怎么做，卻沒有規(guī)定其相應(yīng)的法律責(zé)任，使之在實(shí)際操作過程中難以有效地處理和解決不同形式的違法行為，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)中許多違法行為得不到有效的威懾。而這些行為卻無形之中對百姓的健康和生命構(gòu)成了潛在的威脅。如：合法票據(jù)、購進(jìn)驗(yàn)收有記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法購進(jìn)藥品的依據(jù)和憑證，在《藥品管理法》中雖作了明確規(guī)定，但卻沒有罰則，而這在實(shí)際操作中非常重要。

⒉欠前后規(guī)定的一致性

《藥品管理法》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用參照什么質(zhì)量管理規(guī)范才能獲得認(rèn)證許可并沒有做出象、那樣的明確規(guī)定，但在《藥品管理法實(shí)施條例》的第八十三條關(guān)于藥品認(rèn)證含義中卻提到“藥品監(jiān)督管理部門對藥品研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位實(shí)施相應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范進(jìn)行檢查、評價(jià)并決定是否發(fā)給相應(yīng)認(rèn)證證書的過程”這樣的描述，顯然沒有做到法律與法規(guī)的統(tǒng)一。

⒊對藥品使用從業(yè)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺乏硬性要求

我國目前實(shí)施的執(zhí)業(yè)藥師制度在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)由于、認(rèn)證必須配備的硬性規(guī)定，極大地促進(jìn)了藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員學(xué)習(xí)的積極性。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)因沒有相應(yīng)的質(zhì)量規(guī)范，該制度很難得到醫(yī)院的重視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品從業(yè)人員不學(xué)習(xí)照樣工作，無危機(jī)感，這就很難保證百姓用藥安全，更不能正確指導(dǎo)患者合理用藥了。

三、對規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用環(huán)節(jié)的設(shè)想和對策

（一）、完善補(bǔ)充現(xiàn)有法律法規(guī)

⒈在現(xiàn)行的《藥品管理法》的基礎(chǔ)上，需對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑管理章節(jié)增加如下內(nèi)容：（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并發(fā)給《藥品使用許可證》；無《藥品使用許可證》的，不得使用藥品。（）《藥品使用許可證》應(yīng)當(dāng)標(biāo)明有效期和經(jīng)營范圍，到期重新審查發(fā)證。（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科必須具有依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員；（）具有與所使用藥品相適應(yīng)的藥庫、藥房、設(shè)備、倉儲(chǔ)設(shè)施、衛(wèi)生環(huán)境；具有與所使用藥品相適應(yīng)的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或者人員；具有保證所使用藥品質(zhì)量的規(guī)章制度。（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理必須按照國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門依據(jù)本法制定的《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》使用藥品。食品藥品監(jiān)督管理部門按照規(guī)定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑科是否符合《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》的要求進(jìn)行認(rèn)證；對認(rèn)證合格的，發(fā)給認(rèn)證證書。（）《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》的具體實(shí)施辦法、實(shí)施步驟由國務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門會(huì)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門共同制定。

⒉制訂《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》

制訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》必須充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性；制訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》可參照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》；制訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》時(shí)除對藥庫、藥房軟硬件做出規(guī)定外，應(yīng)考慮急診室、防疫室、中藥炮制室、病區(qū)藥房、化驗(yàn)室、煎藥室的藥品管理問題。

（二）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為可實(shí)行“扣分制”管理。

“以監(jiān)督為中心，監(jiān)、幫、促相結(jié)合”是藥監(jiān)部門工作方針，為把這一工作方針運(yùn)用到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為的監(jiān)管上，建議可借鑒交警部門對駕駛員扣分的作法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為實(shí)行“扣分制”管理。這一管理模式主要包括：按照《藥品管理法》等法律法規(guī)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品的規(guī)定，制訂一個(gè)扣分的標(biāo)準(zhǔn)，即扣分的內(nèi)容，這一內(nèi)容不宜過多、過細(xì)，但必須量化，有操作性，如

⒈藥械從正規(guī)渠道購進(jìn)分

⒉建立藥械購進(jìn)、驗(yàn)收、登記分

⒊藥械購進(jìn)、使用帳目清楚分

⒋使用正規(guī)藥品、器械分

⒌特殊藥品管理規(guī)范分

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；人力資源管理；問題；對策

從廣義上來講，人力資源是對社會(huì)上擁有智力及體力能力的一類人群的總稱，它涉及到了質(zhì)量和數(shù)量兩個(gè)層面。從狹義角度來說，它是指一個(gè)機(jī)構(gòu)組織所擁有的提供服務(wù)和制造產(chǎn)品的人力。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于我國社會(huì)保障五大險(xiǎn)種之一，是指通過法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的、為被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療保障的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以營利為目的。在目前的社會(huì)發(fā)展過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為一個(gè)可以整合和重組社會(huì)人力資源的重要部分。因此，我國的社會(huì)保障在不斷規(guī)范的同時(shí)，也暴露出來一些問題。這些問題導(dǎo)致醫(yī)保行業(yè)的人力資源出現(xiàn)了極大的不確定性，增加了人力資源管理過程的風(fēng)險(xiǎn)。目前醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)就是要解決醫(yī)保行業(yè)出現(xiàn)的有關(guān)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源管理以更好的態(tài)勢向前發(fā)展。

一、 醫(yī)療保險(xiǎn)及人力資源管理的相關(guān)理論

人力資源又被稱為勞動(dòng)力資源，它能夠?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供源源不斷的動(dòng)力，是指全部人口中具有勞動(dòng)能力的人。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，把生產(chǎn)活動(dòng)中能創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富的諸類要素都稱作為資源，包括了人力資源、信息資源、財(cái)力資源、物力資源等。在這些資源中，人力資源顯得格外豐富寶貴，稱之為第一資源。人力資源有智力與體力兩個(gè)最基本的要素，從現(xiàn)實(shí)應(yīng)用狀態(tài)來剖析，可以將其分為智力、體質(zhì)、技能、知識這四個(gè)內(nèi)容。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，有80%的部門只關(guān)注人力資源的技能和體質(zhì)，而不注重另外兩個(gè)方面。一般而言，人力資源可以分為質(zhì)量與數(shù)量兩個(gè)方面的內(nèi)容。在社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，勞動(dòng)力的數(shù)量與質(zhì)量有著無法取代的推動(dòng)促進(jìn)作用，隨著科學(xué)技術(shù)與生產(chǎn)力發(fā)展的不斷提高，人力資源在社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的功能體現(xiàn)顯得愈來愈重要。我國的社會(huì)保障是國家通過相應(yīng)的立法強(qiáng)制實(shí)行的一種保障性的措施，而醫(yī)療保險(xiǎn)是針對公民的健康和大病制定的一項(xiàng)社會(huì)保障，其基本目標(biāo)是當(dāng)勞動(dòng)者這一人力資源受到傷害或者生病時(shí)，能夠獲得社會(huì)或國家給予的一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。因此，在我國人力資源管理的研究中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為勞動(dòng)者的一項(xiàng)社會(huì)保障，甚至可以說是用人單位給予員工的一項(xiàng)福利，它的全面覆蓋能夠極大提高勞動(dòng)者的工作積極性，從而促進(jìn)我國人力資源事業(yè)的健康發(fā)展。隨著我國法律的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面更加的廣泛，種類也更加的多元化，促進(jìn)了我國社會(huì)的公平分配和社會(huì)進(jìn)步。[1]

二、醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員人力資源管理問題及對策

醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)關(guān)作為一個(gè)國家機(jī)構(gòu)，其工作人員的錄用必須嚴(yán)格遵守國家考錄制度，這就要求廣大醫(yī)保工作者都必須愛祖國，愛人民，遵守社會(huì)主義道德觀的同時(shí)，必須接受過良好的教育；醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)關(guān)還是一個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，這就要求廣大醫(yī)保從業(yè)人員有良好的道德操守，有為人民服務(wù)的信念，能夠吃苦耐勞、任勞任怨；此外，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)關(guān)有巨額的醫(yī)?；鸺褒嫶蟮尼t(yī)保網(wǎng)絡(luò)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)關(guān)不僅需要健全的互聯(lián)網(wǎng)以及財(cái)務(wù)方面的規(guī)章制度，還需要一定數(shù)量的計(jì)算機(jī)及財(cái)務(wù)方面知法、懂法、守法的專業(yè)技術(shù)人才。這樣的人員結(jié)構(gòu)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)關(guān)的人力資源管理工作更顯重要與刻不容緩?，F(xiàn)階段以來，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群越來越多，覆蓋面越來越廣，呈現(xiàn)出 “高參保，廣覆蓋”的局面的同時(shí)也暴露出來一些管理上的問題：如廈門市的參保人員騙保案，莆田市醫(yī)保管理機(jī)關(guān)工作人員索取病人藥品回扣費(fèi)案、三明市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作人員與參保人員內(nèi)外勾結(jié)，偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；鸢傅?，造成了惡劣的社會(huì)影響，也給醫(yī)保基金的管理敲響了警鐘。因此，我們的政府在吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的同時(shí)，也要重視醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的人力資源管理。要加大對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的財(cái)政、人員投入，保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的財(cái)力、人力、物力；要解決當(dāng)下醫(yī)保工作人員工作負(fù)擔(dān)過繁過重、一人兼多職的問題；要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平，切實(shí)提高醫(yī)保工作人員的工資收入，提高醫(yī)保工作人員的生活質(zhì)量；關(guān)心員工、為員工解決生活中的實(shí)際困難，做到愛崗敬業(yè)；建立、健全晉升和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)工作人員的工作積極性。這些舉措如果能夠切實(shí)改善員工工作、生活條件，就能在一定程度上杜絕經(jīng)濟(jì)犯罪滋生的土壤，穩(wěn)定醫(yī)保工作人員隊(duì)伍，減少人力資源管理中人員流失的極大的不確定性，降低人力資源管理過程人力成本重復(fù)投入與流失的風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的人力資源管理問題及對策

最近十多年的發(fā)展過程中，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制已經(jīng)從公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)化為基本醫(yī)療保險(xiǎn)。從目前的發(fā)展過程中可以看到，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面更加的廣泛，險(xiǎn)種也更加多元化；從服務(wù)層面來看，參保人群是醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)保障制度順利實(shí)施的人力資源，我們必須發(fā)現(xiàn)并解決參保人群人力資源管理中存在的問題，盡量減少參保人員流失。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，但也存在一些問題：

（一）在我國一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，存在一定數(shù)量的“漏?！比巳?，而且很大一部分人群是老年人；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的享受待遇即報(bào)銷比例，因政策或是繳納的保費(fèi)不同，城鄉(xiāng)有很大的差距；

（三）存在已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員由于各種原因暫時(shí)中斷繳納保費(fèi)，從而在欠費(fèi)期間失去享受醫(yī)保待遇的現(xiàn)象。

以上“漏保”、“斷保”問題侵蝕全民醫(yī)保成果，造成這部分人群隨時(shí)面臨疾病的風(fēng)險(xiǎn)而不能獲得基本醫(yī)療保障，既增加社會(huì)不穩(wěn)定因素，又影響整個(gè)醫(yī)保制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。以上第一個(gè)問題屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療，第二個(gè)問題因險(xiǎn)種及政策差異暫不討論。

我們討論第三個(gè)問題。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“斷保”問題，原因主要有以下幾個(gè)方面：

1.部分參保人員風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄，存在“精打細(xì)算”的心理。根據(jù)對江蘇、四川、廣東、福建等省市的調(diào)查，23%的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工對基本醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)識不足，風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄。在參保一段時(shí)間后，由于參保人員當(dāng)前身體好，存在只交錢沒享受“吃虧、浪費(fèi)錢”的心理，于是退保，這部分人員在斷保人數(shù)中約占36%。

2.相對來說，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率偏高，導(dǎo)致部分低收入人員繳不起保費(fèi)，從而斷保。以福建省寧德市為例，靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2015全年的保費(fèi)為3006元，另加60元的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)，基本需一次清，的確是一筆不小的負(fù)擔(dān)。

3.跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系不能及時(shí)接續(xù)，造成斷保。以福建省為例，由于福建省醫(yī)保有全省轉(zhuǎn)移接續(xù)軟件系統(tǒng)，福建省內(nèi)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)比較及時(shí)，可是如果是跨省的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)，因各種原因有少部分參保人員幾年的時(shí)間沒有接續(xù)上的例子是存在的。

以上三點(diǎn)，可以看出目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管理觀念還是比較滯后。這可能與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)財(cái)政、人員投入不足、服務(wù)方式單一、手段落后、服務(wù)觀念陳舊等有關(guān)。根據(jù)多年在基層從事醫(yī)保管理工作的感受，我認(rèn)為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)首先必須從制度實(shí)效和參?；颊呤芤鎸?shí)例的角度進(jìn)行引導(dǎo)宣傳，不僅讓廣大參保人員對醫(yī)保政策耳熟能詳，還要有到“因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，才能做到“應(yīng)保，盡?！?。其次，改革醫(yī)保繳費(fèi)方式，積極考慮實(shí)行彈性的繳費(fèi)，實(shí)施多檔繳費(fèi)管理辦法。簡單來說就是“多交多報(bào)銷，少交少享受；享受待遇與參保年限掛鉤”等原則；再次，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保數(shù)據(jù)共享原則，解決跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，降低跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)花費(fèi)的時(shí)間成本和空間成本。以上幾點(diǎn)看法雖然不能從根本上杜絕“斷保”問題，卻可以極大方便參保人群，讓各種層面的參保人群可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實(shí)力及身體狀況選擇適合自己的繳費(fèi)方式，這樣既可以降低參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了參保人群的資源流失，真正體現(xiàn)“以人為本”的管理理念。[2]

四、改善醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源管理的策略

根據(jù)以上幾點(diǎn)問題分析，可以相應(yīng)的提出解決策略。首先，需要提升醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對人力資源管理的認(rèn)知，想要改善目前的狀況就需要在源頭上改善。而觀念是最先需要改善的一個(gè)方面。這就需要部門領(lǐng)導(dǎo)開展有關(guān)的培訓(xùn)，提升所有員工的素質(zhì)和意識。同時(shí)，要做好宣傳工作，讓公民認(rèn)識到參加醫(yī)療保險(xiǎn)、及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的重要性，這樣雙方才能建立起合作的意識，保證工作效率和工作實(shí)效性。其次，要建立健全醫(yī)療保障機(jī)制。在參保人員受到人身傷害或疾病等情況時(shí)，能夠得到來自社會(huì)提供的基本醫(yī)療服務(wù)或是物質(zhì)條件的幫助等社會(huì)保障。公眾居民的醫(yī)療費(fèi)用可以由個(gè)人、單位以及國家共同承擔(dān)，從而減輕企業(yè)和個(gè)人的資金負(fù)擔(dān)，避免不必要的浪費(fèi)。這就需要我國有關(guān)部門積極建立有關(guān)的政策，完善立法，保證醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)法力度，出臺(tái)相應(yīng)的鼓勵(lì)政策，如“參保時(shí)間長，享受待遇高；繳納保費(fèi)多，報(bào)銷比例高”等，促進(jìn)參保人員按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，使其建立醫(yī)療保險(xiǎn)可以將疾病風(fēng)險(xiǎn)防范在可控范圍，防止“因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)意識，從而在社會(huì)上形成良好的醫(yī)療保險(xiǎn)參保的風(fēng)尚。最后，需要發(fā)揮人力資源的最大作用。人力資源管理是進(jìn)行一切工作的前提，如果不能進(jìn)行人力資源的合理配置，社會(huì)秩序就會(huì)發(fā)生混亂。進(jìn)行合理的人力資源配置，就可以保證社會(huì)良好的競爭水平，使單位保持積極創(chuàng)新的勢頭，才能在單位內(nèi)部形成一定的凝聚力。[3]

五、結(jié)語

人力資源管理在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用，需要管理機(jī)構(gòu)高度重視人力資源的合理規(guī)劃和分配，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范與實(shí)施，保證社會(huì)公平和分配。（作者單位：寧德市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 賀秋碩. 區(qū)域人力資源開發(fā)與管理評價(jià)體系研究[D].中國地質(zhì)大學(xué)，2004.

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

引言

社會(huì)保障制度是社會(huì)穩(wěn)定、社會(huì)公平、企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要保障，而醫(yī)療保險(xiǎn)又是社會(huì)保障制度中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。要保障企業(yè)職工的基本福利，就要不斷健全和改革現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革過程中，存在著各種阻力，需要切實(shí)的措施來克服這些障礙。

1改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問題

1.1顛覆傳統(tǒng)制度難度大醫(yī)療制度的改革從來就是一個(gè)漫長的過程，所謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。而我國又面臨著人口基數(shù)大、增長快，老齡化日益嚴(yán)重等人口問題，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度已根深蒂固，要顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，操作難度必然很大，所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的開展就變得更加難以實(shí)現(xiàn)。

1.2管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)難度大第一，在我國，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，所以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要參與到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，就存在跨行業(yè)的問題，缺乏管理的權(quán)威性。第二，醫(yī)療活動(dòng)是每時(shí)每刻都在發(fā)生的，要避免違背醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及時(shí)監(jiān)管，保證時(shí)效性，難度是很大的。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，在一定程度上減少了醫(yī)務(wù)人員的收入，很多人存在不滿心理，影響醫(yī)務(wù)人員對保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)的積極性。而對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的生疏，大大影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施，參保人員的福利得不到保障，時(shí)有怨言產(chǎn)生。

1.3企業(yè)和個(gè)人不合理的繳費(fèi)比例醫(yī)療保險(xiǎn)資金是由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌資金兩部分組成的，雖然我國秉承公平原則，但是繳納比例應(yīng)該隨著物價(jià)和醫(yī)療環(huán)境的變化而波動(dòng)。我國尚未建立起來有效的調(diào)整機(jī)制，繳費(fèi)比例的確定仍是一個(gè)難題。我國個(gè)人賬戶只占統(tǒng)籌資金30%的比例，對于一些中年職工來說，疾病多發(fā)，還可能面臨下崗問題，如果沒有以往個(gè)人賬戶資金的積累，就會(huì)發(fā)生因資金困難所造成的就醫(yī)難問題。我國人口的不斷增長和老齡化程度的不斷增加，醫(yī)療開支也變得日益龐大，使企業(yè)和政府不堪重負(fù)，如何同時(shí)兼顧企業(yè)和政府，仍需考慮。另一方面，醫(yī)療覆蓋面的擴(kuò)大，產(chǎn)生了很多坐享其成的人，這都是阻礙我們醫(yī)療保險(xiǎn)改革的因素。

1.4弱勢群體參保難調(diào)查顯示，我國城市居民中的低保對象，30%~40%是因?yàn)榧彝ブ虚L期有醫(yī)療費(fèi)用開支巨大的人員。這些家庭群體本身不富裕，高昂的醫(yī)療開支使他們雪上加霜，這類人員才是我們醫(yī)療保障制度最應(yīng)該要照顧到的。弱勢群體主要分為以下三類：第一是經(jīng)濟(jì)不景氣企業(yè)的職工。由于企業(yè)經(jīng)濟(jì)不景氣，或者經(jīng)營困難，企業(yè)職工并不能享受到應(yīng)得的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，一旦患病，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)成為很大的問題。第二是城市低保對象。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還未覆蓋到城市低保對象的范圍。第三是參保愿望最強(qiáng)烈的人員——在職職工、退休人員。這些人員能夠被醫(yī)療保險(xiǎn)制度及時(shí)照顧到，但是當(dāng)大額醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生時(shí)，很多低收入人群、體弱多病者也難以承受高額費(fèi)用。

2完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要措施

2.1多渠道籌措醫(yī)保資金首先，政府的投入支持是我國醫(yī)保來源的最主要方式，因此可以適當(dāng)增加政府在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的資金投入。其次，企業(yè)應(yīng)該重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展，鼓勵(lì)和支持職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)。因?yàn)榻o職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)不可推脫的義務(wù)和責(zé)任，也能幫助企業(yè)留住人才，更加利于企業(yè)的發(fā)展。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)可以用積累基金進(jìn)行投資升值。當(dāng)然，投資要合理化，這樣才能確保醫(yī)?；鸬牟粩嘣鲩L。

2.2理順職工、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系因?yàn)槲覈F(xiàn)行的醫(yī)保制度存在一定的漏洞，在這些漏洞下，缺乏職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相互制約關(guān)系。主要的問題是職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從利益角度出發(fā)，共同“對抗”醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，給醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)帶來巨大壓力。由于醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具發(fā)票，而部分人的就醫(yī)觀念錯(cuò)誤，一味追求用好藥、貴藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又從自身的積極利益出發(fā)，順從甚至是引導(dǎo)人們的這種觀念，從而造成了醫(yī)保資金利用率不高的情況，很多人也因?yàn)獒t(yī)療資金被浪費(fèi)，而不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。要解決這種問題，我們必須打破職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間的這種關(guān)系，重新明確三者各自的義務(wù)和責(zé)任。

2.3政府加大對困難企業(yè)的扶持力度因?yàn)槠髽I(yè)不景氣，讓企業(yè)職工承擔(dān)后果，不能享受到醫(yī)保政策，對企業(yè)職工來說，是不公平的。但是，讓這些困難企業(yè)職工免費(fèi)參保，對其他企業(yè)的職工來說，也是有失公正的，甚至?xí)l(fā)社會(huì)的不穩(wěn)定。針對此問題，部分地方政府也提出了解決方案，但是并沒有取得良好的效果，困難企業(yè)仍然不堪重負(fù)。讓弱勢群體平等的享有醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是政府的責(zé)任和義務(wù)所在。

2.4從法律角度完善醫(yī)保制度要解決醫(yī)保制度實(shí)施過程中的具體問題，另外一個(gè)有效舉措就是健全法律法規(guī)。要立法，首先就要知道我們立法的基礎(chǔ)到底是什么，我們的立法如何能夠真正站得住腳。其次，要?jiǎng)澏⒎▋?nèi)容，盡量考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)立法的各個(gè)方面的內(nèi)容。比如說，參保對象范圍、保險(xiǎn)資金的籌集方式、資金的使用和管理等問題。在立法的過程中，一定要堅(jiān)持公平公正原則，保障參保人員的平等權(quán)益。

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

1醫(yī)療保障基金管理體制概述

1.1醫(yī)療保障基金的來源醫(yī)療保障基金一般是由國家、企業(yè)及個(gè)人依據(jù)三方共同負(fù)擔(dān)的原則，按照法定的標(biāo)準(zhǔn)共同籌集組成。醫(yī)療保障基金一般有四個(gè)來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；三是政府對醫(yī)療保障基金的財(cái)政補(bǔ)貼；四是醫(yī)療保障基金的銀行利息或投資回報(bào)及社會(huì)捐贈(zèng)等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫(yī)療保障基金的籌集模式劃分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的難點(diǎn)是非正規(guī)部門從業(yè)人員和低收入人群，這在欠發(fā)達(dá)國家最為明顯。多數(shù)國家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑都是先在正規(guī)部門和發(fā)達(dá)地區(qū)建立獨(dú)立的醫(yī)保計(jì)劃，然后不斷向更大范圍的人群擴(kuò)展，等條件成熟后再建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個(gè)過程中，會(huì)存在大量不公平和低效運(yùn)作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)形成單一支付方，更好地實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強(qiáng)，同時(shí)借助高度行政化的機(jī)構(gòu)強(qiáng)制實(shí)施，存在著一些問題。不少國家在醫(yī)療保障基金管理中引入市場化的機(jī)制，即將集中的醫(yī)療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，英國將一部分衛(wèi)生資金交給家庭醫(yī)生等，一些國家增加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的因素，從而給予參保人自由選擇的機(jī)會(huì)。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價(jià)。

1.2醫(yī)療保障基金管理職能對醫(yī)療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預(yù)算管理、征收管理、財(cái)務(wù)管理、支付管理四個(gè)環(huán)節(jié)。預(yù)算管理是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)從收入和支出兩方面編制、并按照程序?qū)徟哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。其中基金收入預(yù)算的編制主要是綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、本年度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平預(yù)測以及醫(yī)療保障工作計(jì)劃等因素，基金支出預(yù)算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫(yī)療保障待遇人數(shù)變動(dòng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療保障政策調(diào)整情況及醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)等因素。征收管理是根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)和政策，核定資金基數(shù)、督促籌資各方按照規(guī)定繳納醫(yī)療保障資金。財(cái)務(wù)管理是指根據(jù)醫(yī)療保障籌資的不同來源對不同性質(zhì)的醫(yī)療保障資金按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行日常管理。支付管理是醫(yī)療保障管理的核心，也是最復(fù)雜的一項(xiàng)工作。支付管理一般是依據(jù)預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合同進(jìn)行協(xié)議管理。

2醫(yī)療保障基金管理的方式

將醫(yī)療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進(jìn)行管理的問題。

2.1醫(yī)療保障基金管理方式的類型根據(jù)有關(guān)研究，世界各國對社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)等公共機(jī)構(gòu)管理，也有私營機(jī)構(gòu)管理等不同的形式[2]。社會(huì)保障項(xiàng)目按照不同的類別，管理方式或側(cè)重行政管理，或側(cè)重資金保值增值管理，或側(cè)重監(jiān)督管理，主要依據(jù)該項(xiàng)社會(huì)保障的具體目的和設(shè)計(jì)[3]。除極為特殊的私營機(jī)構(gòu)管理形式外，對社會(huì)保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會(huì)自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負(fù)責(zé)立法和制定政策，而且直接設(shè)置機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障基金。社會(huì)自治管理是指基金管理業(yè)務(wù)由非政府組織承擔(dān)，政府只負(fù)責(zé)立法、對政策實(shí)施提供指導(dǎo)和監(jiān)督，負(fù)責(zé)基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，其性質(zhì)可以是基金會(huì)、董事會(huì)、委員會(huì)、理事會(huì)等[4]。政府直接管理醫(yī)療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛(wèi)生部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生作為需方的代表人和守門人，在一定區(qū)域內(nèi)向公立或私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生不僅掌握衛(wèi)生費(fèi)用的預(yù)算，而且還可以選擇購買衛(wèi)生服務(wù)。由于全科醫(yī)生被允許保留其剩余下來的經(jīng)費(fèi)，因此形成了較好的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生在為其注冊病人提供基本醫(yī)療保健服務(wù)、選擇醫(yī)院并實(shí)施轉(zhuǎn)診、控制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和提高居民醫(yī)療服務(wù)資源利用效率等方面發(fā)揮著極為重要的作用，成為了衛(wèi)生服務(wù)的“守門人”。實(shí)行社會(huì)自治管理的典型國家是德國。德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由按照區(qū)域和行業(yè)來設(shè)立的不同組織管理，包括普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)組織、手工業(yè)同業(yè)工會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)組織、農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、聯(lián)邦礦工醫(yī)療保險(xiǎn)組織和海員醫(yī)療保險(xiǎn)組織等醫(yī)療保險(xiǎn)組織，均屬于社會(huì)自治組織。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員和雇主代表組成的委員會(huì)實(shí)行自治管理，并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)資助運(yùn)行。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織分別組成聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)及州醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)，負(fù)責(zé)行業(yè)管理和監(jiān)督，并代表各級醫(yī)療保險(xiǎn)組織與醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)會(huì)組織進(jìn)行保險(xiǎn)基金支付方式和支付預(yù)算的談判。德國自治組織在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中發(fā)揮著核心作用，如有代表保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯(lián)盟、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯(lián)盟以及代表公眾的工會(huì)組織等。德國醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是國家監(jiān)督下的自治管理、協(xié)商談判的體制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均通過行業(yè)協(xié)會(huì)制定各自標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并實(shí)行自我管理。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行建立在自治雙方通過談判確定的協(xié)議上。政府和各種自治性組織的分工與協(xié)作，一是避免了政府管制過度導(dǎo)致效率低下等問題；二是發(fā)揮專業(yè)組織的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協(xié)商，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方面的利益關(guān)系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫(yī)療保障基金，優(yōu)點(diǎn)是執(zhí)行醫(yī)療保障政策有力，政府對醫(yī)療保障基金具有很強(qiáng)的調(diào)控能力，同時(shí)借助行政控制手段，能實(shí)施有效的監(jiān)督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療保障基金管理，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)提供者只能依靠競爭公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)合同才能得以生存，因此公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的監(jiān)督和制約[5]。但政府直接管理醫(yī)療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫(yī)療保障基金實(shí)行獨(dú)立的管理；第二，由于涉及到多種價(jià)值判斷，公立機(jī)構(gòu)的執(zhí)行績效難以度量；第三，公立機(jī)構(gòu)有自己的偏好和利益，容易產(chǎn)生，效率低下，對參保對象的反應(yīng)性差；第四，公立機(jī)構(gòu)控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機(jī)構(gòu)和權(quán)力的膨脹。中國在社會(huì)保障制度改革中很早就強(qiáng)調(diào)過醫(yī)療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現(xiàn)實(shí)情況看，基金管理機(jī)構(gòu)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）并沒有完全與行政部門脫鉤，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對行政管理機(jī)構(gòu)仍然有很強(qiáng)的隸屬關(guān)系，再加上行政管理機(jī)構(gòu)對決策和監(jiān)督的主導(dǎo)權(quán)，導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)療保障政策出于行政部門、基金管理權(quán)從屬于行政部門、監(jiān)督權(quán)同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統(tǒng)體制的延續(xù)，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫(yī)療保障制度改革和轉(zhuǎn)型的需要、政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任有關(guān)[2]。從20世紀(jì)90年代起，一些地方即開始探索將醫(yī)療保障中的全部或某些業(yè)務(wù)（如醫(yī)療費(fèi)用審核、居民健康管理等）委托專業(yè)化的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近些年來，國內(nèi)理論界要求對醫(yī)療（社會(huì)）保障基金進(jìn)行自治管理的聲音比較強(qiáng)烈。一些人主張建立獨(dú)立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨(dú)立法人性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)行管辦分離。筆者認(rèn)為這些都是代表著醫(yī)療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫(yī)療保障基金方式。社會(huì)自治管理、政府負(fù)責(zé)監(jiān)督的體制確實(shí)有一些優(yōu)點(diǎn)，如權(quán)力和責(zé)任相統(tǒng)一，具有很強(qiáng)的自我運(yùn)行的能力等。但也不能對社會(huì)自治管理的優(yōu)勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應(yīng)。根據(jù)世界銀行的研究，服務(wù)提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務(wù)的產(chǎn)出容易測量，就適宜由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)提供，反之應(yīng)由政府提供。根據(jù)這一結(jié)論，醫(yī)療保障公共服務(wù)具有難以準(zhǔn)確測量的特征，因此由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)可能存在問題。另外醫(yī)療保障基金管理過于獨(dú)立，也會(huì)導(dǎo)致政府對醫(yī)療保障基金的調(diào)控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進(jìn)行改革也比較困難。另外，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)療信息具有很強(qiáng)的外部性，同時(shí)醫(yī)療保障基金管理與醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)仍然需要在強(qiáng)有力的宏觀調(diào)控下才能實(shí)現(xiàn)。一般說，獨(dú)立的醫(yī)?；鸸芾矸?wù)要依賴于健全的法治環(huán)境、成熟的社會(huì)、嚴(yán)密的政府監(jiān)管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細(xì)權(quán)衡。近些年來，一些轉(zhuǎn)軌國家的實(shí)踐表明，在市場發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問責(zé)制度以及透明度的情況下，公共服務(wù)型機(jī)構(gòu)與政府距離太大可能會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果[6]。對于醫(yī)療保障這樣基金流量龐大的公共事務(wù)來說，基金若長期在政府管理體制之外運(yùn)行，并也不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障制度建設(shè)的成果還不穩(wěn)定，社會(huì)發(fā)育還不成熟，醫(yī)療保障基金管理在相當(dāng)長的時(shí)間里還要強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，也有利于獲得社會(huì)支持。但政府主導(dǎo)并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)不能既是基金管理政策的制定者同時(shí)又是基金管理的實(shí)施者，即應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)保行政管理部門的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變）管理醫(yī)?；穑凑諟?zhǔn)公共機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)行。在堅(jiān)持這個(gè)大前提下，可以用社會(huì)機(jī)制、市場機(jī)制來彌補(bǔ)政府功能的不足[7]。考慮到我國現(xiàn)行管理制度的現(xiàn)狀，醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)可以由各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但其獨(dú)立性要提高，也可以單獨(dú)建立醫(yī)保管理局，定位為事業(yè)單位。

3醫(yī)療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，都無法完全覆蓋醫(yī)療保障基金管理所有的活動(dòng)，必須設(shè)置不同的職能部門和層級來實(shí)施管理。其中，橫向?qū)用嬷饕切纬赏粚哟紊系牟煌臋C(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系?？v向?qū)用嬷饕切纬刹煌瑱C(jī)構(gòu)之間的領(lǐng)導(dǎo)和隸屬關(guān)系。

3.1集中管理與分散管理的形式醫(yī)療保障基金的運(yùn)行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環(huán)節(jié)。對三個(gè)環(huán)節(jié)的管理有一個(gè)機(jī)構(gòu)對三個(gè)環(huán)節(jié)集中管理和不同機(jī)構(gòu)分別管理某一環(huán)節(jié)分散管理兩大類型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國家籌資環(huán)節(jié)交由稅務(wù)征收，有的國家交由社保部門征收，有的國家（如我國）是兩個(gè)機(jī)構(gòu)分地區(qū)同時(shí)征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門管理，有的國家財(cái)政部門管理基金、社保部門管理一般業(yè)務(wù)，也有的國家將積累型的社?；鸾挥杀ｋU(xiǎn)公司或其它投資機(jī)構(gòu)管理；在支出環(huán)節(jié)，有的國家是社保部門直接管理定點(diǎn)醫(yī)院參保人的報(bào)銷問題（報(bào)銷方式有項(xiàng)目付費(fèi)制、總額預(yù)付制、單病種標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)或者幾種付費(fèi)模式結(jié)合在一起），有的國家將支出業(yè)務(wù)交由衛(wèi)生部門管理的結(jié)算中心管理，有的國家交給非社保、非衛(wèi)生系統(tǒng)管理的獨(dú)立執(zhí)行機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發(fā)揮不同機(jī)構(gòu)各自業(yè)務(wù)領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢，提高各個(gè)環(huán)節(jié)的專業(yè)化管理水平和規(guī)模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點(diǎn)是加大了不同機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)成本。集中管理可以適當(dāng)降低協(xié)調(diào)成本，但難以實(shí)現(xiàn)專業(yè)化管理。

3.2醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置醫(yī)療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置。從社會(huì)保險(xiǎn)五項(xiàng)險(xiǎn)種的經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍看，有將五險(xiǎn)合起來統(tǒng)一經(jīng)辦的，有單設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，有的對不同險(xiǎn)種的基金在不同的商業(yè)銀行開設(shè)基金專戶，還有社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自分擔(dān)部分業(yè)務(wù)的（比如社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；I資、醫(yī)保機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)結(jié)算）。在醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人帳戶管理上，有直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的，有通過金融監(jiān)管的，還有委托單位代管的。在經(jīng)辦環(huán)節(jié)上，一些地方按照醫(yī)療保險(xiǎn)的不同環(huán)節(jié)設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。比如有的地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金籌資，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只管基金日常管理和醫(yī)療費(fèi)用支付。還有的將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、支付交給不同部門管理。中國的醫(yī)療保障基金管理模式十分復(fù)雜。改革初期是由衛(wèi)生部門集中管理，好處是能夠有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用控制的比較好，弊端是不利于醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面，難以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。改革后很長時(shí)間里是由社保部門集中管理，好處是強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，但難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。現(xiàn)階段不同地區(qū)的醫(yī)?；鸸芾眢w制呈現(xiàn)出多樣化的狀態(tài)，衛(wèi)生與社保（醫(yī)保）、社保與稅務(wù)財(cái)政、衛(wèi)生與財(cái)政、醫(yī)保與民政等不同部門之間，都對醫(yī)療保障基金擁有一定的管理權(quán)?？偟膩砜?，單憑某一個(gè)部門來對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行集中管理是力不從心的，比較實(shí)際和有效的做法是加強(qiáng)不同機(jī)構(gòu)、部門的協(xié)作。在堅(jiān)持這個(gè)原則下，醫(yī)療保障管理體制就應(yīng)著眼于發(fā)揮各個(gè)部門的業(yè)務(wù)優(yōu)勢。比如，稅務(wù)機(jī)關(guān)在基金征收環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，財(cái)政部門和社保部門在基日常管理環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，衛(wèi)生部門在基金支付環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢。應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)、保、患、藥等多個(gè)主體和多個(gè)環(huán)節(jié)，是社會(huì)保險(xiǎn)中最為復(fù)雜的一個(gè)險(xiǎn)種，在管理辦法、操作流程上與其它險(xiǎn)種有著根本的不同。其中，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算管理是專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)工作，事實(shí)上，僅僅依靠社保部門的經(jīng)濟(jì)手段難以形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。相比較而言，在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障兩大體系的前提下，可以發(fā)揮衛(wèi)生主管部門在費(fèi)用結(jié)算上的信息優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢和行業(yè)管理優(yōu)勢，對醫(yī)療保障基金支付和醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行全程控制，有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為，從而能夠在滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用之間實(shí)現(xiàn)有效的平衡[8]。

4醫(yī)療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“大數(shù)法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，制度才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。擴(kuò)大覆蓋人群規(guī)模的途徑除了在一個(gè)地區(qū)內(nèi)合并保障項(xiàng)目外，還有提高統(tǒng)籌層次的辦法。目前醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫(yī)保基金一旦在較低的統(tǒng)籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統(tǒng)籌使用。因此一方面醫(yī)療保障基金總體結(jié)余過大，但各個(gè)管理單位的結(jié)余又偏少，并形成較大的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，造成基金使用效率低下。提高統(tǒng)籌層次不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金在更大范圍內(nèi)調(diào)劑使用，增強(qiáng)醫(yī)療保障的互助共濟(jì)功能，還能夠在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，克服基金難以在不同統(tǒng)籌區(qū)域之間調(diào)劑造成醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的困難，從而消除勞動(dòng)力和人員跨地區(qū)流動(dòng)的障礙。提高統(tǒng)籌層次還減少了管理環(huán)節(jié)和管理層次，降低了管理成本。從長期看，醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次不斷提高是制度發(fā)展的必然趨勢[9]。一般來說，業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)籌層次垂直管理。醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種對基金統(tǒng)籌層次的要求有著較大的差異。養(yǎng)老保險(xiǎn)面向全社會(huì)，待遇支付具有年金性質(zhì)，適宜進(jìn)行集中管理，在管理手段跟上后，可以實(shí)行全國統(tǒng)籌。失業(yè)保險(xiǎn)與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和勞動(dòng)力市場發(fā)育程度相關(guān)，適宜進(jìn)行區(qū)域性管理[10]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，提高基金管理效率，又要看到統(tǒng)籌層次的提高對醫(yī)療保障管理會(huì)提出更高的要求，如果醫(yī)療保障管理水平未跟上，那么提高統(tǒng)籌層次帶來的正效應(yīng)可能會(huì)被由于管理水平和管理能力不夠引發(fā)的負(fù)效應(yīng)抵消。在統(tǒng)籌區(qū)域擴(kuò)大后，管理機(jī)構(gòu)面臨的信息不對稱問題進(jìn)一步加劇。我國醫(yī)療保障管理水平普遍還不高，需要客觀對待這個(gè)基本現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次上不能“超前發(fā)展”，要量力而行。按行政學(xué)的一般理論，不同層級的政府有著不同的業(yè)務(wù)優(yōu)勢和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨?，統(tǒng)籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會(huì)帶來基層信息的失真。另外，在我國城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大的社會(huì)背景下，將不同地區(qū)的醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌起來使用，往往導(dǎo)致相對貧窮地區(qū)醫(yī)療保障基金補(bǔ)貼相對富裕地區(qū)，加上不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，容易造成不公平問題。還應(yīng)該指出的是，與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保障的制度建設(shè)面臨著十分特殊的外界環(huán)境，并承擔(dān)著更為艱巨的改革任務(wù)。對養(yǎng)老保險(xiǎn)來說，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和銜接，提高統(tǒng)籌層次缺少的不是條件和時(shí)機(jī)，而是決心和意識，只要措施到位，一步到位實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌都是有可能的。但醫(yī)療保障顯然復(fù)雜得多，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系密不可分，必須統(tǒng)籌考慮和綜合管理。醫(yī)療保障的快速發(fā)展客觀上對醫(yī)療服務(wù)體系（主要是公立醫(yī)院）和藥品供應(yīng)體系提出了改革要求，而相對于醫(yī)療保障來說，后兩者的改革任務(wù)更為艱巨，也更為復(fù)雜[11]。國際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療服務(wù)一般是實(shí)行屬地管理的，屬地化管理也是中國醫(yī)改需要實(shí)現(xiàn)的一個(gè)目標(biāo)。醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制相匹配，才能推動(dòng)制度的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進(jìn)。

4.2垂直管理與屬地管理醫(yī)療保障基金垂直管理與醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的提高是相互聯(lián)系的問題。對醫(yī)療保障基金來說，由于實(shí)行屬地管理，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)自身的實(shí)際情況確定統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，具有很大的自，相應(yīng)的一些地方由于挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了嚴(yán)重的問題，因此一直以來就有種觀點(diǎn)認(rèn)為，只有將地方政府對醫(yī)療保障的管理職能上收，實(shí)行垂直管理，才能徹底根治醫(yī)療保障基金挪用問題，這是從另一個(gè)方面論證提高醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的理由。對此觀點(diǎn)需要認(rèn)真分析。通過垂直管理，將“人、財(cái)、物”的控制權(quán)由地方上收到國家，擺脫地方的干預(yù)，是近年來政府職能調(diào)整的一個(gè)趨勢。在現(xiàn)行制度或政策無法依靠法律法令的權(quán)威運(yùn)行的情況下，試圖依靠上級的行政權(quán)力、依靠上級對下級的高壓與控制來保障政令暢通和制約地方政府濫用權(quán)力。應(yīng)該說，這種強(qiáng)調(diào)等級與服從的管理體制在一定的歷史時(shí)期、一定范圍內(nèi)是有效的，對破除地方保護(hù)主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒有意識到更高級別的行政權(quán)力與其下級行政權(quán)力在本質(zhì)和性質(zhì)上是相同的，用一個(gè)更高級別的被濫用的權(quán)力來制約地方政府被濫用的權(quán)力[12]，與依法治國、建設(shè)社會(huì)主義法治國家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對醫(yī)療保障基金的干預(yù)，也可能帶來“條條”等新的問題。在基金統(tǒng)籌層次提高后，統(tǒng)籌層次以下的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必將實(shí)現(xiàn)垂直管理，必然改變政府間的權(quán)力關(guān)系和財(cái)政關(guān)系?；鶎俞t(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的作用將極其有限，甚至可以撤銷，這將大大提高醫(yī)療保障管理的難度，也難以實(shí)行有效的監(jiān)管。在地方財(cái)政管理體制方面面臨著的一個(gè)問題是：財(cái)政專戶是按照財(cái)政管理體制分級建立，還是按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立。如果按照財(cái)政管理體制分級建立財(cái)政專戶，可以發(fā)揮各級財(cái)政部門對社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理作用，加強(qiáng)各級政府對社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理責(zé)任，但基金運(yùn)行比較復(fù)雜。如果按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立財(cái)政專戶，則不能發(fā)揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對縣財(cái)政直管試點(diǎn)的擴(kuò)大，以及可能進(jìn)一步推進(jìn)的省直管縣，會(huì)直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實(shí)施省級統(tǒng)籌的條件顯然更不成熟，實(shí)現(xiàn)垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金與養(yǎng)老保險(xiǎn)相比支出控制更加復(fù)雜，監(jiān)督更加困難，在各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏硬預(yù)算約束的情況下，即使對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理，也無法從根本上避免其受當(dāng)?shù)卣挠绊懞蜑楸镜貐^(qū)爭取更多利益的行為。

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)

（一）參?；颊邔︶t(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險(xiǎn)知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠信意識，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高,而且隨著政策實(shí)施的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種,患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用,這樣一來就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷問題,會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn),造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實(shí)行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào),多報(bào)等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會(huì)開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報(bào)銷限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔]有參保醫(yī)療保險(xiǎn),為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷限額。③分批次報(bào)銷。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報(bào)銷限額,分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)保基金的損失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對于入院和費(fèi)用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個(gè)完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實(shí)施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí),這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí),就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實(shí)得到福利。

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；設(shè)想;

中圖分類號：F840文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

引言:

隨著社會(huì)各項(xiàng)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為我們生活中不可或缺的部分,建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度業(yè)已成為市場經(jīng)濟(jì)深化的迫切需要。但是，當(dāng)前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善，因此，盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其充分發(fā)揮作用是當(dāng)前的一個(gè)重點(diǎn)工作。

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

（一）社會(huì)統(tǒng)籌大幅度超支

現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在鎮(zhèn)江、九江等地試驗(yàn)后推廣的?！皟山鼻闆r提示，如果個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌之間沒有嚴(yán)格的界限，那么個(gè)人賬戶則形同虛設(shè)，其結(jié)果是各類基本醫(yī)療問題仍“一攬子”由社會(huì)統(tǒng)籌來“包底”。而此恰恰是導(dǎo)致“兩江”社會(huì)統(tǒng)籌大幅度超支的根本原因所在。因此，它未能實(shí)現(xiàn)制度的初衷，反而導(dǎo)致了各企業(yè)將自身能解決的部分基本醫(yī)療問題移交給政府。由此政府勢必要花費(fèi)巨大的人力和物力去管理數(shù)以萬計(jì)的門診處方，并對為數(shù)眾多的參保人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)督，這種由政府統(tǒng)一包攬所有醫(yī)療問題的能力及其效率只會(huì)更低，費(fèi)用總水平也將更加難以控制。

（二）基本醫(yī)療制度的保障效果不夠明顯

從 1998 年12月國務(wù)院了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》時(shí)開始，到2007年為解決全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善，迄今城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施十年有余，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對被保險(xiǎn)人的優(yōu)越性突出體現(xiàn)在：1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)保證被保險(xiǎn)人自主選擇就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)展了就醫(yī)時(shí)選擇范圍；2.簡化手續(xù)的IC卡結(jié)算的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理帶來了服務(wù)的快捷方便；3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)了應(yīng)由單位或職工個(gè)人承擔(dān)的大部分醫(yī)療費(fèi)用，保障了因單位經(jīng)濟(jì)效益不景氣或?qū)⒈Ｈ藞?bào)銷費(fèi)用拖欠的基本權(quán)益。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理不統(tǒng)一

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的各地運(yùn)行做法不一，難于形成統(tǒng)一的模式。經(jīng)過不斷的實(shí)踐，各地形成了帶有地方特色的做法，已形成有利于地方利益后的各自運(yùn)作模式，形成統(tǒng)一模式的難度會(huì)增強(qiáng)，而且還會(huì)影響補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)本身的發(fā)展。

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與設(shè)想

（一）建立綜合型與互助型同存的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指依法定程序設(shè)立的從事疾病診斷、治療的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱,它的主要職責(zé)是為人民提供醫(yī)療服務(wù)。雖然,目前我國的非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也收取一定的費(fèi)用,但是它的收入往往是用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)。我們應(yīng)該建立綜合型與互助型同存的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,而在實(shí)際應(yīng)用的過程中,要將綜合型的醫(yī)療保險(xiǎn)制和互助型的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任制度有機(jī)地結(jié)合起來,確保醫(yī)患兩者的雙方利益,緩解醫(yī)患之間的矛盾,從而將醫(yī)患糾紛妥善解決。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)實(shí)施中心化的管理模式

從政治、財(cái)政和操作管理等方面實(shí)現(xiàn)中心化，然后根據(jù)不同的功能劃分到不同的行政單位中。包括國家、縣鄉(xiāng)和城市三個(gè)級別。 其中，國家部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)多部門參與預(yù)算、法律法規(guī)的制定、外部交流事務(wù)等，縣鄉(xiāng)一級的行政機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)提供基本的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院，其中，基本醫(yī)療服務(wù)包括：全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)專家、執(zhí)業(yè)牙醫(yī)、理療醫(yī)師和區(qū)域護(hù)士、預(yù)防健康計(jì)劃、衛(wèi)生保健和兒童牙科護(hù)理等。而醫(yī)院則提供特殊治療、特殊器械和強(qiáng)度大的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，城市一級的行政機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)提供護(hù)理院、家庭護(hù)理、健康隨訪者和兒童牙醫(yī)護(hù)理等衛(wèi)生服務(wù)。

（三）實(shí)行醫(yī)藥分家

在國外，如加、美、德三國藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫(yī)藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護(hù)其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險(xiǎn)。

（四）建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度

借鑒外國的一些管理措施，可以發(fā)現(xiàn)：管理機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強(qiáng)其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報(bào)銷比例參差不齊，最后，各地只能建立一個(gè)最高統(tǒng)籌管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照國家出臺(tái)的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級管理醫(yī)保事項(xiàng)。

三、結(jié)束語

作為我國社會(huì)保險(xiǎn)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其完善程度與人們的切身利益密切相關(guān)，因此，在醫(yī)療改革過程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不能一蹴而就，更不能保守被動(dòng)。在結(jié)合各地情況的基礎(chǔ)上，采取有步驟、有計(jì)劃的方針，推動(dòng)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)管理;醫(yī)院醫(yī)療;問題;對策

在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步推進(jìn)發(fā)展，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，對人們的基本利益進(jìn)行了維護(hù)，促進(jìn)了對有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效利用，并成為我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的過程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。

一、我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

(二)醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。

(三)醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無法得到有效的宣傳。

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善

在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無法對醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略

(一)加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識。

(二)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。

(三)加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳

第一，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。

(四)建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。

作者:張國敏 單位:青州市眼科醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

[1]李中凱,姚曉葉,潘雯,廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對策[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2015,02:93-95

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)范文

一、xx區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟

1、基本情況。xx區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)于2004年4月啟動(dòng)?，F(xiàn)有927戶國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機(jī)關(guān)6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。20*年共籌資7022萬元，截止20*年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費(fèi)4286萬元。據(jù)了解，20*年1月1日起，我區(qū)將納入xx市主城9區(qū)市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

2、完善成熟。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運(yùn)行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實(shí)可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。將2004年只有定點(diǎn)醫(yī)院40家擴(kuò)展到46家（其中市級醫(yī)院15家）、8家社區(qū)服務(wù)站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調(diào)低個(gè)人自付比例。目前，我區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員報(bào)銷住院費(fèi)達(dá)80-90%，門診費(fèi)1000多元；企業(yè)人員報(bào)銷住院費(fèi)70-80%，均比主城區(qū)市級統(tǒng)籌多報(bào)銷15-20%左右。三是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。采取細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、改變醫(yī)療結(jié)算辦法、網(wǎng)上時(shí)時(shí)監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生情況、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人培訓(xùn)、不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況檢查、嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為等措施，創(chuàng)造出了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較為規(guī)范、醫(yī)保基金運(yùn)行安全的局面。四是完善參保政策。20*年11月，區(qū)政府發(fā)出了《關(guān)于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》（xx府發(fā)[20*]109號），解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員的醫(yī)保問題，在社會(huì)上產(chǎn)生了良好反響。

3、待解問題。20*年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級統(tǒng)籌，需要向市級醫(yī)保機(jī)構(gòu)反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報(bào)銷比例較低，個(gè)人負(fù)擔(dān)偏高問題。二是要進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、尤其是定點(diǎn)藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動(dòng)部門內(nèi)部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、工傷與生育保險(xiǎn)中心關(guān)系。

（二）“新農(nóng)合”：創(chuàng)特色三方滿意

1、運(yùn)行狀況。xx區(qū)作為xx首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)區(qū)縣，自2003年11月啟動(dòng)以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實(shí)工作，20*年，參合農(nóng)民達(dá)到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農(nóng)業(yè)人口的82.6%。20*年參合44萬人，參合率達(dá)到了87%。20*年籌集“新農(nóng)合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農(nóng)民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農(nóng)合”基金1536萬元。幾年來，“新農(nóng)合”在農(nóng)民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽(yù)三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把xx納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項(xiàng)目單位，并在亞洲地區(qū)推廣xx經(jīng)驗(yàn)。

2、主要特點(diǎn)。一是強(qiáng)化管理，農(nóng)民放心。通過建立健全“新農(nóng)合”監(jiān)督委員會(huì)、年度審計(jì)、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農(nóng)民的保命錢，農(nóng)民參合放心。通過加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和監(jiān)管，改善農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農(nóng)民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原有7家擴(kuò)大到所有市級公立醫(yī)院，每個(gè)鎮(zhèn)街、村均設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；建立“新農(nóng)合”計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行轉(zhuǎn)院網(wǎng)絡(luò)審批制度；推行參合農(nóng)民醫(yī)藥報(bào)銷鎮(zhèn)街“全程制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設(shè)置專門報(bào)銷窗口，有效地解決了參合農(nóng)民就醫(yī)難、報(bào)銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農(nóng)民。農(nóng)民外出務(wù)工符合規(guī)定的住院費(fèi)予以報(bào)銷，8個(gè)慢性病在統(tǒng)籌資金中報(bào)銷，對住院分娩定額補(bǔ)貼，區(qū)內(nèi)住院費(fèi)起付線由500元降為100元，住院報(bào)銷比例提高5-25個(gè)百分點(diǎn)，擴(kuò)大用藥目錄，門診實(shí)行零門檻，參合農(nóng)民到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就診購藥的費(fèi)用均可在家庭帳戶中報(bào)銷，推行單病種醫(yī)療費(fèi)最高限價(jià)制，實(shí)行大病二次補(bǔ)助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農(nóng)民實(shí)惠最大化。四是鏈接救助，擴(kuò)大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農(nóng)合”與民政部門的農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)了無縫鏈接。這是xx“新農(nóng)合”的最大亮點(diǎn)，“xx模式”已經(jīng)叫響全國推向全國。通過民政渠道按個(gè)人繳費(fèi)的10元標(biāo)準(zhǔn)給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對象全額資助；給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金；對上述對象實(shí)行住院支付零門檻，費(fèi)用在1000元以內(nèi)，按“新農(nóng)合”規(guī)定報(bào)銷后，自付部分由民政部門全額救助；費(fèi)用在1000元以上部分在“新農(nóng)合”按規(guī)定報(bào)銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內(nèi)。20*年1-10月全區(qū)已救助1144人、146.6萬元，切實(shí)解決了農(nóng)村困難群體病有所醫(yī)問題。

3、尚待完善。xx區(qū)“新農(nóng)合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務(wù)水平低，邊遠(yuǎn)山區(qū)參保農(nóng)民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應(yīng)該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”專職人員和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)尚未配套，20*年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農(nóng)合”工作經(jīng)費(fèi)后，對“新農(nóng)合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農(nóng)合”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)需要完善。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備

1、市民構(gòu)成。20*年底，xx區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險(xiǎn)，未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點(diǎn)優(yōu)撫對象1560人。

2、急盼參保。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來，城鎮(zhèn)居民對農(nóng)民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員轉(zhuǎn)非后失去“新農(nóng)合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強(qiáng)烈要求加入“新農(nóng)合”。

3、條件具備。一是黨的*明確提出“病有所醫(yī)”要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當(dāng)前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)部署，20*年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財(cái)力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點(diǎn)方案測算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，真正在我區(qū)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級財(cái)政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農(nóng)合”的管理網(wǎng)絡(luò)、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)作的成功經(jīng)驗(yàn)，啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，可以事半功倍。

二、啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)注意的問題

（一）要堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路

面對全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農(nóng)民醫(yī)保制度，必須堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€(gè)平臺(tái)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標(biāo)準(zhǔn)，均衡服務(wù)”的工作思路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運(yùn)作，一個(gè)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)轉(zhuǎn)，一個(gè)政策導(dǎo)向，一套機(jī)構(gòu)服務(wù)的工作格局。城市居民醫(yī)保不應(yīng)該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。

（二）應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)墓芾砟Ｊ?/p>

城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門管理。20*年xx5個(gè)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設(shè)立正處級獨(dú)立機(jī)構(gòu)管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點(diǎn)，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機(jī)構(gòu)管理，形成重復(fù)建設(shè)的兩套網(wǎng)絡(luò)及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個(gè)醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀，付出了雙倍的運(yùn)行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風(fēng)險(xiǎn)增大等代價(jià)。九龍坡是在衛(wèi)生部門對“新農(nóng)合”啟動(dòng)基礎(chǔ)上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機(jī)構(gòu)、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一，運(yùn)行成本低、基金風(fēng)險(xiǎn)小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不對口。南岸因農(nóng)民少市民多，“新農(nóng)合”一直未啟動(dòng)，為了避開勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門爭管此項(xiàng)工作的羈絆，設(shè)立了正處級機(jī)構(gòu)專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點(diǎn)，但增設(shè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)改革要求相悖，與市級勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。

（三）制度設(shè)計(jì)應(yīng)科學(xué)

對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，xx市人民政府已經(jīng)設(shè)計(jì)出一整套制度。據(jù)試點(diǎn)區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結(jié)合進(jìn)行調(diào)整與完善。如應(yīng)將“新農(nóng)合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標(biāo)準(zhǔn)要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)無縫鏈接、不應(yīng)將大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交給營利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作、應(yīng)以家庭為單位參保、設(shè)立家庭帳戶、門診費(fèi)用不宜過多統(tǒng)籌、實(shí)行藥品集中詢價(jià)采購等等，都應(yīng)求真務(wù)實(shí)，不能盲目執(zhí)行上級有關(guān)規(guī)定。

（四）高度重視網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

從xx市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)看，都對管理體系、信息網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)極為重視。試點(diǎn)區(qū)“合管中心”屬財(cái)政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設(shè)有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)和具體辦事機(jī)構(gòu)，區(qū)級財(cái)政對鎮(zhèn)街工作機(jī)構(gòu)安排有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一步到位。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的資金投入，決定在20*年對區(qū)內(nèi)公益性醫(yī)院實(shí)行財(cái)政全額撥款，切實(shí)加強(qiáng)服務(wù)體系的能力建設(shè)，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。

（五）要保證醫(yī)保基金運(yùn)行安全

醫(yī)?；鸢踩饕Q于醫(yī)?；鸨P子大小、政策是否科學(xué)和監(jiān)管的實(shí)效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風(fēng)險(xiǎn)度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標(biāo)準(zhǔn)的門診報(bào)銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財(cái)政不兜底，醫(yī)?；鸫嬖诒辣P的危險(xiǎn)。在財(cái)政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)之前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性難以避免，只有切實(shí)有效地對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出的“黑洞”，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

三、啟動(dòng)我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）高度重視，納入日程

啟動(dòng)xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)是我區(qū)當(dāng)前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實(shí)事，建議納入20*年區(qū)委區(qū)政府實(shí)施的十大民心工程。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的申請。

（二）確定模式、方便運(yùn)行

據(jù)考察，xx市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強(qiáng)力運(yùn)作下，已有完整的管理、服務(wù)和信息網(wǎng)絡(luò)，已經(jīng)成功地摸索和總結(jié)出了農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)。由于城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基本相同，為了保證我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的順利啟動(dòng)和健康運(yùn)行，建議隸屬于區(qū)人民政府的xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心暫時(shí)設(shè)在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財(cái)政全額撥款的副處級事業(yè)單位，配備相應(yīng)編制和人員，負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。

（三）遵循原則，優(yōu)化方案

xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，是在政府組織引導(dǎo)下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個(gè)人、集體、社會(huì)和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。啟動(dòng)我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動(dòng)、?；?、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務(wù)、自愿參保、控制風(fēng)險(xiǎn)等原則，移植我區(qū)“新農(nóng)合”成功經(jīng)驗(yàn)，無縫鏈接民政醫(yī)療救助，精心制定xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法和相關(guān)管理制度，為創(chuàng)造xx特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（四）完善網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化保障

要及時(shí)完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在健全區(qū)級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的同時(shí)，各鎮(zhèn)街應(yīng)成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，其辦公室設(shè)在社會(huì)事務(wù)辦公室（科），由社會(huì)保障服務(wù)所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體事務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)相應(yīng)設(shè)立“合管辦”。依托“新農(nóng)合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準(zhǔn)、運(yùn)行快捷的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)和財(cái)政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。要確保區(qū)級和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)及編制人員的落實(shí)。