醫(yī)療醫(yī)藥合同精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療醫(yī)藥合同主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

【摘要】 ［目的］評(píng)價(jià)一期病灶清除、同種異體骨移植聯(lián)合前路和（或）后路內(nèi)固定治療脊椎結(jié)核的療效。［方法］從2002年1月～2005年10月，共治療多節(jié)段脊柱結(jié)核患者15例，其中胸椎結(jié)核8例，胸腰段結(jié)核5例，L2以下腰椎結(jié)核2例。采用前路病灶清除，同種異體骨移植，胸腰段及腰椎病人應(yīng)用前、后路聯(lián)合內(nèi)固定；而胸椎結(jié)核單純應(yīng)用前路單棒內(nèi)固定的方法。其中后期8例手術(shù)采用微創(chuàng)方法（胸腔鏡、Xtube）。［結(jié)果］術(shù)后15例患者均行正規(guī)抗結(jié)核治療，平均隨訪25.4個(gè)月。所有患者切口均一期愈合，結(jié)核病灶最終獲得骨性融合，后凸矯正角度平均19.9°；除1例FrankelB級(jí)患者神經(jīng)功能檢查無(wú)明顯恢復(fù)外，其余均有不同程度的恢復(fù)。［結(jié)論］脊柱穩(wěn)定性對(duì)于脊柱結(jié)核治療具有重要意義，內(nèi)固定器材、同種異體骨移植以及合適的手術(shù)方式能夠有效提高臨床療效，微創(chuàng)方法能夠簡(jiǎn)化手術(shù)，減少術(shù)中失血，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 脊椎； 結(jié)核； 內(nèi)固定； 骨移植

近年隨著人口流動(dòng)及耐藥菌株的增多，結(jié)核的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核50％累及脊柱，癥狀不典型，病程遷延，早期診斷困難，常在脊柱穩(wěn)定性受到破壞時(shí)才獲得確診，因此致殘率高，治療棘手。目前主張對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核在積極抗結(jié)核化療的同時(shí)，采取外科手術(shù)方法，清除局部病灶，重建脊柱穩(wěn)定性，減少的畸形發(fā)生。但對(duì)手術(shù)的方式和策略仍存在廣泛爭(zhēng)議。2002年1月～2005年10月間，作者對(duì)15例胸、腰椎脊柱結(jié)核患者采用徹底病灶清除，椎體間同種異體骨移植結(jié)合內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，平均隨訪25.4個(gè)月，取得較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2002年1月～2005年10月，共收治15例胸、腰椎結(jié)核患者，均采用一期手術(shù)治療，包括病椎切除，椎體間同種異體骨移植結(jié)合內(nèi)固定。男11例，女4例；年齡23歲～73歲，平均48.4歲。所有患者均行X線攝片、CT/ MRI 掃描及術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷。臨床主要癥狀為腰背部疼痛、后凸畸形或伴雙下肢疼痛、麻木無(wú)力，影像學(xué)顯示：椎體嚴(yán)重破壞或塌陷、椎間隙變窄、椎旁寒性膿腫形成（圖1）、脊柱后凸畸形及脊髓壓迫。其中胸椎結(jié)核8例，胸腰段結(jié)核5例，L2以下腰椎結(jié)核2例，受累椎體為1～3 個(gè)。術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)分Frankel分級(jí)B級(jí)2例，C～D級(jí)共有7例，其余均為E級(jí)（表1）。

表1 15例多節(jié)段胸腰椎脊柱結(jié)核患者臨床資料概況（略）

圖1患者，男，58歲，T7、8結(jié)核，單純背痛半年入院（略）

a.術(shù)前正位片，T8椎體楔形變，可見(jiàn)椎旁梭形膿腫;b.冠狀MRI示：T7、8椎體信號(hào)改變，可見(jiàn)椎旁膿腫，但椎間盤(pán)破壞不明顯；c.小切口胸腔鏡輔助下病灶清除內(nèi)固定術(shù)后8個(gè)月，可見(jiàn)植骨界面模糊

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

一經(jīng)確診后，行2周以上的四聯(lián)抗癆治療（雷米封、鏈霉素、利福平、乙氨丁醇或吡嗪酰胺），待病人食欲增加和貧血癥狀改善，血沉下降或無(wú)進(jìn)一步加快后，即可手術(shù)治療。本組病人入院時(shí)ESR在20～110 mm/h，每周復(fù)查ESR至術(shù)前，一般控制在60 mm/h以下。腰椎結(jié)核寒性膿腫較大，用藥后血沉控制不佳的病人，可行在B超引導(dǎo)下穿刺排膿，鏈霉素腔內(nèi)給藥。

手術(shù)適應(yīng)證包括：脊柱結(jié)核診斷明確且無(wú)全身其他部位活動(dòng)性結(jié)核病灶者；椎體結(jié)核有死骨及（或）伴冷膿腫形成者；伴有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀；進(jìn)展性后凸畸形；伴有明顯的節(jié)段不穩(wěn)的患者。而對(duì)年老體弱不能耐受手術(shù)者，視為手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸或胸膜外入路，胸腰段及腰椎結(jié)核采用胸腹聯(lián)合切口或低位腎切口，均從癥狀重側(cè)進(jìn)入。術(shù)中顯露病灶后，先完全吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤(pán)組織，徹底切除病變椎體完成椎管內(nèi)脊髓的減壓。局部反復(fù)沖洗后，撐開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)復(fù)位，矯正后凸畸形。測(cè)量椎體間骨缺損的高度，切取合適的長(zhǎng)度的同種異體骨環(huán)（充填切除的自體肋骨骨條）嵌插椎體骨缺損處。應(yīng)用Mossi Miami或Fronterior（Depuy）單棒固定系統(tǒng)加壓固定，病灶內(nèi)放置鏈霉素粉劑2 g。胸腰段、腰椎結(jié)核患者翻身采用后正中入路，繼續(xù)行后路手術(shù)。應(yīng)用Mossi Miami（Depuy）或Xia（Stryker）椎弓根螺釘固定系統(tǒng)。而胸椎結(jié)核由于有胸廓支撐保護(hù)，無(wú)需聯(lián)合后路手術(shù)。后期手術(shù)多采用微創(chuàng)方式（共8例）進(jìn)行。胸椎、L1以上的胸腰段前路手術(shù)于胸腔鏡輔助下完成（6例），而胸腰段和腰椎的后路椎弓根螺釘則借助METRx XTube可擴(kuò)張通道系統(tǒng)完成（4例），于椎弓根體表投影點(diǎn)作2～3 cm長(zhǎng)縱行小切口，插入擴(kuò)張?zhí)坠?，?jīng)操作通道植入椎弓根螺釘，于棘旁肌肌間插入螺棒，鎖緊螺帽。術(shù)終時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間及失血量。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48 h，拔除引流管。胸腔閉式引流在每日引流量小于50 ml后，試行夾閉后拔除。然后在有效支具保護(hù)下，即可離床活動(dòng)，行功能練習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后注意加強(qiáng)全身支持療法及并發(fā)癥處理。術(shù)后1周，異煙肼采用靜脈給藥，鏈霉素常規(guī)肌注，同時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素藥物預(yù)防混合感染，利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺口服。1周后，異煙肼恢復(fù)口服給藥。鏈霉素總量為60 g（包括術(shù)前及術(shù)后用量）?？诜悷熾?、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，規(guī)則化療持續(xù)至少9～12個(gè)月，警惕藥物的副作用。復(fù)查ESR持續(xù)半年以上正常，局部無(wú)疼痛或叩擊痛，X線片提示骨性融合，可認(rèn)為臨床治愈。

1.5 隨訪內(nèi)容

觀察術(shù)后一般情況和傷口愈合情況，隨訪臨床癥狀變化，定期復(fù)查血沉；攝X線片，了解內(nèi)固定物的位置及穩(wěn)定性。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）手術(shù)前后神經(jīng)功能（Frankel分級(jí)）；（2）根據(jù)側(cè)位X線片測(cè)量的脊柱的Cobbs角；（3）異體骨的融合情況，參考Bridwell等〔 1 〕的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：骨質(zhì)融合，并有骨小梁通過(guò)；Ⅱ級(jí)：植骨完好，未見(jiàn)完全的骨質(zhì)重塑和融合，但交界面無(wú)透光區(qū)；Ⅲ級(jí)：植骨完好，但在移植骨的上、下端與受區(qū)骨的交界面處有透光區(qū)；Ⅳ級(jí)：無(wú)任何骨融合跡象，移植骨吸收。

2 結(jié)果

本組15例患者術(shù)中無(wú)大血管及脊髓損傷，切口一期愈合，無(wú)竇道形成。術(shù)后病理學(xué)檢查可見(jiàn)上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、Langerhans巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等。血沉約12～20周后恢復(fù)正常。神經(jīng)功能檢查除1例Frankel B級(jí)患者無(wú)明顯恢復(fù)外，其余均有不同程度的恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)癥狀加重。后凸畸形由術(shù)前的平均19.3°至術(shù)后的平均0°（表1）。平均隨訪25.4個(gè)月，未見(jiàn)明顯的矯形丟失，無(wú)1例發(fā)生內(nèi)植物的松動(dòng)斷裂。傳統(tǒng)手術(shù)和后期微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)的分布、手術(shù)時(shí)間和出血量（表2）?？梢?jiàn)微創(chuàng)手術(shù)失血量明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后6～9個(gè)月隨訪X線片可見(jiàn)異體骨環(huán)與椎體界面模糊，未見(jiàn)下陷和傾倒，無(wú)假關(guān)節(jié)形成，但異體骨的爬行替代和塑形重建不明顯，未見(jiàn)連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，按Bridwell標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ級(jí)融合（圖1、2）。

表2 不同手術(shù)方式分布以及手術(shù)時(shí)間和失血量的情況（略）

3 討論

3.1 內(nèi)固定物在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用

脊柱結(jié)核外科手術(shù)的目的在于：徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，恢復(fù)椎體間高度，矯治后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性。早期的單純病灶清除植骨融合已被證實(shí)無(wú)法阻止后凸畸形的進(jìn)展，而被淘汰。脊柱穩(wěn)定性的重建和維持認(rèn)為是決定脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效優(yōu)劣的關(guān)鍵〔2〕。單純病灶清除植骨，早期抗屈曲、壓縮的力量強(qiáng)，而抗扭轉(zhuǎn)、側(cè)彎、后伸的力量差，骨塊承受周期載荷容易發(fā)生移位、吸收、骨折或者塌陷，導(dǎo)致局部穩(wěn)定性喪失，移位的骨塊甚至有壓迫脊髓和血管的風(fēng)險(xiǎn)。Rajasekaran等〔3〕報(bào)道病灶清除植骨術(shù)后約42％的患者畸形進(jìn)展，甚至發(fā)生比保守治療更嚴(yán)重的后凸畸形，因?yàn)椴≡钋宄斐汕爸蠓秶娜睋p，胸椎和胸腰段是最容易發(fā)生植骨失敗部位。Bailey〔4〕也報(bào)道了類(lèi)似的結(jié)果：當(dāng)椎體破壞超過(guò)2個(gè)椎體時(shí)，移植物的失敗率較高。內(nèi)固定器材用于脊柱結(jié)核被認(rèn)為是近年來(lái)脊柱外科的一大進(jìn)展。眾多的臨床應(yīng)用證明〔5〕：內(nèi)固定能夠早期有效地重建脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，促進(jìn)結(jié)核的靜止，極大地縮短治療周期，減少長(zhǎng)期臥床或石膏床制動(dòng)的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)早期康復(fù)。

圖2患者，女，73歲， T12、L1結(jié)核，腰背痛，無(wú)神經(jīng)癥狀。（略）

a、b.術(shù)后10個(gè)月復(fù)查時(shí)的正側(cè)位片；c.CT顯示減壓徹底

但許多學(xué)者〔6〕對(duì)在結(jié)核病灶內(nèi)植入內(nèi)固定器械仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為可能會(huì)誘發(fā)異物反應(yīng)，導(dǎo)致植骨溶解；內(nèi)固定物的植入，不利于結(jié)核菌的控制，存在病灶復(fù)發(fā)、蔓延的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為應(yīng)避免直接在結(jié)核病灶內(nèi)使用內(nèi)固定器材。但Boachie〔7〕認(rèn)為在活動(dòng)性結(jié)核病灶內(nèi)植骨或應(yīng)用內(nèi)固定是可行的：內(nèi)固定能夠直接、有效地維持脊柱的穩(wěn)定性，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收。一系列的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也表明〔8〕：與表皮葡萄球菌相比，結(jié)核桿菌對(duì)金屬內(nèi)置物黏附性較小，產(chǎn)生的生物膜較薄，增殖力弱，尤其是鈦合金材料生物相容性更好，因此在結(jié)核病灶內(nèi)使用內(nèi)固定是安全可行的，這為在結(jié)核病灶中使用內(nèi)固定物提供了理論依據(jù)。本組15例病人均局部應(yīng)用內(nèi)固定器材，隨訪25.4個(gè)月，獲得良好的效果，未見(jiàn)結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和蔓延，也證實(shí)這種觀點(diǎn)。

3.2 植骨材料選擇

脊柱結(jié)核90％破壞脊柱的前柱和中柱，造成脊柱不穩(wěn)、畸形。前路植骨橋接病灶清除術(shù)后遺留的骨質(zhì)缺損，能夠早期恢復(fù)力學(xué)傳導(dǎo)，穩(wěn)定脊柱、矯正畸形。但植骨塊必須具有良好的抗壓強(qiáng)度，以分載作用于內(nèi)固定物上的應(yīng)力。自體髂骨具有良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成作用，無(wú)傳播疾病的危險(xiǎn)，是傳統(tǒng)的移植材料。但當(dāng)脊柱結(jié)核累及多個(gè)相鄰節(jié)段時(shí)，植骨至少要跨越2個(gè)節(jié)段，所需骨量巨大，常造成取骨區(qū)的諸多并發(fā)癥：如影響骨盆外形、局部血腫、感染、慢性疼痛等。更重要的是自體髂骨含松質(zhì)骨成分較高，提供的支撐強(qiáng)度不夠，容易發(fā)生植骨塊吸收、移位或骨折，導(dǎo)致內(nèi)固定系統(tǒng)失效。因此，在骨性愈合前，必需輔以可靠的外固定支具保護(hù)。肋骨截面小且外形呈弧形，與受區(qū)接觸面積有限，且力學(xué)強(qiáng)度差，支撐力不足。當(dāng)載荷過(guò)大或長(zhǎng)度＞7 cm時(shí)，極易發(fā)生吸收、骨折、移位，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成或者后凸畸形矯正角度的丟失，失敗率較高。

而本組病人選用的同種異體新鮮冷凍骨的生物力學(xué)性能與自體骨相比并無(wú)明顯差異，Morales等〔9〕曾對(duì)各部位的同種異體骨的屈服強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)試：股骨環(huán)為15 000磅，腓骨為3 720磅，三面皮質(zhì)髂骨為472磅。冷凍去除了大部分的抗原，保留部分的骨形態(tài)發(fā)生蛋白，使其仍具有一定的成骨活性。雖然受區(qū)低度的免疫排斥反應(yīng)，理論上會(huì)影響融合的成功率，但已有的臨床報(bào)道顯示，雖然異體骨的融合和重塑時(shí)間較長(zhǎng)，但臨床療效均滿意，未出現(xiàn)感染、植骨塊折斷或脫出、假關(guān)節(jié)形成〔10、11〕。Dietze等〔12〕認(rèn)為同種異體骨適合作為植骨材料，早期用于脊柱感染病人，成功與否取決病灶清除是否徹底和延長(zhǎng)靜脈藥物的使用時(shí)間。

還有人用鈦籠結(jié)合自體骨移植作為重建前路的支撐材料，但金屬相對(duì)椎體骨質(zhì)更加堅(jiān)硬，特別是結(jié)核病人椎體均存在一定程度的骨質(zhì)疏松，所以存在遠(yuǎn)期下沉，前柱高度丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

本組15例胸腰椎結(jié)核病人以異體骨環(huán)充填修剪的自體肋骨骨條作為植骨材料行前路支撐植骨，隨訪結(jié)果顯示術(shù)后6～9個(gè)月X線片可見(jiàn)異體骨與椎體界面模糊，未見(jiàn)骨環(huán)的下陷和傾倒及假關(guān)節(jié)形成，但異體骨的爬行替代和塑形重建亦不明顯，因此異體骨的轉(zhuǎn)歸仍有待進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察。作者通過(guò)在異體骨環(huán)上鉆孔以及自體肋骨條作為異體骨環(huán)的填充材料，理論上能夠促進(jìn)周?chē)晒墙M織的長(zhǎng)入和血液循環(huán)的重建，從而更好地發(fā)揮骨傳導(dǎo)作用。與自體骨或鈦籠相比，異體骨環(huán)長(zhǎng)度和截面更便于選擇，且具有堅(jiān)固的力學(xué)性能，因此作者認(rèn)為其可能更合適用于脊柱結(jié)核病灶清除后前柱缺損的重建。

3.3 手術(shù)方式的選擇

對(duì)于多節(jié)段病變的患者，在病灶清除的同時(shí)，輔以內(nèi)固定加強(qiáng)脊柱節(jié)段間的穩(wěn)定性，利于結(jié)核愈合，目前已被多數(shù)學(xué)者接受和采用，但對(duì)具體的手術(shù)方式仍存在著廣泛的爭(zhēng)議。

有學(xué)者〔13〕提倡前路病灶清除植骨后，行后路椎弓根釘內(nèi)固定。還有學(xué)者先行后路椎弓根釘固定，再行前路病灶清除植骨。椎弓根螺釘貫穿脊柱三柱，堅(jiān)強(qiáng)、具有良好的矯形能力；內(nèi)植物遠(yuǎn)離前方的結(jié)核病灶，不會(huì)干擾結(jié)核的愈合進(jìn)程。手術(shù)可分一期或二期完成。但前路病灶清除后，翻身行后路手術(shù)過(guò)程中存在著植骨塊松動(dòng)移位的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；而先行后路手術(shù)難以提供宿主骨與植骨塊之間有效的預(yù)壓應(yīng)力；而且對(duì)于多節(jié)段病變后路至少需固定病灶上下各兩個(gè)椎體，需聯(lián)合應(yīng)用橫連接，暴露范圍和失血量均增加。還有學(xué)者〔14、15〕主張前路徹底病灶清除的同時(shí)，直接椎間植骨加壓內(nèi)固定，手術(shù)僅需一個(gè)切口，手術(shù)和麻醉時(shí)間均相對(duì)縮短，出血量減少，并能夠有效地重建脊柱穩(wěn)定性，使局部病灶制動(dòng)，利于結(jié)核的愈合。Benli等〔16〕應(yīng)用Zplate治療脊柱結(jié)核14 例，CDH 31例，后凸Cobbs角由術(shù)前的平均23.1°降至術(shù)后的6.1°，畸形矯正率達(dá)77.4％，所有患者均獲骨性融合，無(wú)復(fù)發(fā)。但當(dāng)結(jié)核累及多個(gè)節(jié)段時(shí)，前路病灶清除可造成大面積的骨質(zhì)缺損，鄰近椎體又存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因此前路內(nèi)固定（單棒、雙棒或者鋼板）固定系統(tǒng)需跨越多節(jié)段，抗彎及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均差。患者病程遷延，嚴(yán)重的后凸畸形使后方韌帶、肌肉、小關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)持續(xù)承受牽張應(yīng)力而被拉長(zhǎng)，甚至發(fā)生脫位或者半脫位。椎體間植骨雖恢復(fù)了前柱的高度，但后柱復(fù)合體短期內(nèi)卻無(wú)法恢復(fù)張力，因此作者對(duì)病變累及兩個(gè)椎體以上的胸腰段或腰椎結(jié)核患者主張：在前路病灶清除植骨內(nèi)固定的同時(shí)，輔以簡(jiǎn)單的后路椎弓根釘固定。后路固定作為中和系統(tǒng)，能夠有效地分擔(dān)前路的負(fù)荷，作者不必再為因鄰近椎體骨質(zhì)疏松導(dǎo)致前路內(nèi)固定物松動(dòng)而擔(dān)心；前路固定方式亦得以簡(jiǎn)化，一般只需單棒固定系統(tǒng)即可；這種360°的固定方式，術(shù)后即可重建脊柱的穩(wěn)定性，患者可以早期離床活動(dòng)，肺部、長(zhǎng)期臥床帶來(lái)并發(fā)癥明顯降低。前后路內(nèi)固定缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血增加，對(duì)于一些結(jié)核中毒癥狀重、一般情況差、高齡的患者不適合。目前微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)用，在一定程度上解決了這些矛盾。作者后期L1以上的前路手術(shù)主要在胸腔鏡輔助下完成，在放大的電視屏幕監(jiān)視下進(jìn)行病灶清除，視野清晰，有助于更加精確地顯露清除結(jié)核病灶，減壓徹底，避免脊髓神經(jīng)的副損傷，失血和創(chuàng)傷均小，效果良好。而后路手術(shù)在Xtube下以微創(chuàng)的方式完成。Xtube是樞法模公司開(kāi)發(fā)的微創(chuàng)操作的管道，作者經(jīng)皮插入Xtube，僅需4個(gè)2～3 cm的切口，即可完成后路椎弓根釘?shù)墓潭?，無(wú)需剝離棘旁肌肉，不會(huì)造成后柱結(jié)構(gòu)的破壞。本組病人應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療的例數(shù)較少，無(wú)法與傳統(tǒng)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，有待日后病例積累后完成。而對(duì)于胸椎結(jié)核，由于有胸廓支撐保護(hù)，穩(wěn)定性較好，作者一般只采用前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。

無(wú)論采用何種固定方式，手術(shù)的最終目的是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，使患者能夠早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，為移植骨創(chuàng)造一個(gè)良好的再生和重塑環(huán)境，這一點(diǎn)是明確的。

參考文獻(xiàn)

〔1〕 Bridwell KH，Lenke LG，McEmery KW，et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects［J］.Spine，1995，20（12）：14101418.

〔2〕 李承球.脊柱結(jié)核的診斷和治療進(jìn)展［J］.頸腰痛雜志，1999，20:161163.

〔3〕 Rajasekaran S，Soundarapandian S.Progression of kyphosis in tuberculosis of the spine treated by anterior arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1989（71）：13141323.

〔4〕 Rajasekaran S.The problem of deformity in spinal tuberculosis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，（398）:8592.

〔5〕 張祥英.脊柱結(jié)核的外科治療進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12（13）：10251027.

〔6〕 Oga M，Arizono T，Takasita M，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis［J］.Clinical and Biologic study，1993，18（13）:18901894.

〔7〕 Boachie AO，Squillante RG.Tuberculosis of the spine［J］.Orthop Clin North Am，1996，27:95103.

〔8〕 Ha KY，Chung YG，Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of staphylococcus epidermidis and mycobacterium tuberculosis on various spinal implants［J］.Spine，2005，30（1）:3843.

〔9〕 Morales DO，Pettine KA，Salib RM.A biomechanical study of bone allografts［J］.Orthop Trans，1993，（17）:12.

〔10〕 Govender S.The outcome of allografts and anterior instrumentation in spinal tuberculosis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，（398）:6066.

〔11〕 Mustafa Ozdemir H，Kemal U.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of Potti disease［J］.Spine，2003，5:474479.

〔12〕 Dietze DD，F(xiàn)essler RG，Jacob RP.Primary reconstruction for spinal infections［J］.J Neurosurg，1997，86：981989.

〔13〕 Sundararaj GD，Behera S，Ravi V，et al.Role of posterior stabilisation in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg（Br），2003，85（1）:100106.

〔14〕 Mustafa Ozdemir H，Kemal U.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of Pott disease［J］.Spine，2003，5:474479.

第2篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

我是一名老年女性，今年75歲。半年前身體左側(cè)從腰部開(kāi)始沿大腿至足部感到痛、酸、麻，行走吃力，在醫(yī)院幾次攝片檢查提示：L4-5椎間盤(pán)突出；L3-4腰椎序列不齊；腰椎退變；骶管小囊腫。服用強(qiáng)骨膠囊、抗骨增生膠囊等藥物和推拿按摩治療后，腰和大腿部稍有好轉(zhuǎn)，小腿和足部仍無(wú)改善。我想請(qǐng)教專(zhuān)家：這個(gè)病嚴(yán)重到什么程度，會(huì)癱瘓嗎？如何治療？

上海 張讀者

張讀者：

腰椎間盤(pán)突出癥，顧名思議就是因腰椎間盤(pán)突出而引起腰腿痛的一種病癥。在人體的椎體與椎體之間有一個(gè)椎間盤(pán)，它是由外部的纖維環(huán)和內(nèi)部的髓核這樣一種富有彈性的膠狀物質(zhì)組成，椎間盤(pán)主要有緩和沖擊的作用。成年人，椎間盤(pán)開(kāi)始發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃樣的變性，以致最后斷裂，使椎間盤(pán)失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來(lái)所能承受的壓力。在過(guò)度的勞損、體力的驟然變化、猛力動(dòng)作或暴力的撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，髓核也可經(jīng)過(guò)破裂的纖維環(huán)裂隙向外突出，導(dǎo)致椎鄰的組織如硬膜囊、脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰腿疼痛、麻木等一系列癥狀。

腰椎間盤(pán)突出癥患者可因髓核突出的部位、大小、病程的長(zhǎng)短，有無(wú)外傷史及個(gè)體差異的不同，而表現(xiàn)出各種各樣的臨床癥狀。如腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行、患肢肌肉萎縮、下肢麻木、下肢發(fā)涼等。拍X光片不能作為確診腰椎間盤(pán)突出癥的直接依據(jù)，有條件者可作CT或MRI成像檢查以確診。

對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥，西醫(yī)治療分為非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療及手術(shù)治療三大類(lèi)。非手術(shù)治療包括藥物治療、牽引、理療以及封閉治療。微創(chuàng)手術(shù)治療包括經(jīng)皮穿刺技術(shù)和腰椎間盤(pán)鏡手術(shù)等，這些治療方法各有優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證。手術(shù)治療，最好限于有馬尾神經(jīng)受壓，、進(jìn)行性腰神經(jīng)功能損傷或難以處理的疼痛癥狀的患者，以及保守治療無(wú)效的患者。

第3篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

把190例有焦慮?抑郁癥的心絞痛患者分成兩組，常規(guī)加抗心理障礙組和常規(guī)組，各95例?結(jié)果：和常規(guī)組對(duì)比，常規(guī)組加抗心理障礙組組取得了明顯的臨床療效?結(jié)論：通過(guò)兩組患者治療效果對(duì)比，在常規(guī)抗心絞痛治療的基礎(chǔ)上給予抗焦慮抑郁藥物進(jìn)行治療，可讓患者盡快康復(fù)?

關(guān)鍵詞：焦慮抑郁；治療對(duì)比；聯(lián)合治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R971+.43 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0242-02

冠心病是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，是身體上和心理上的疾病?冠心病患者發(fā)病原因復(fù)雜，臨床研究顯示，有焦慮和抑郁等心理疾病的患者容易引起心絞痛，因此心絞痛與焦慮抑郁癥經(jīng)常聯(lián)系在一起發(fā)生[1]?過(guò)重的心理負(fù)荷或社會(huì)壓力使得這種身心的疾病發(fā)病率有所增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]?本次研究對(duì)對(duì)心絞痛合并心理障礙患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，綜合應(yīng)用抗心絞痛和抗焦慮―抑郁藥物進(jìn)行治療，并觀察臨床的療效?

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2013年1月至2014年12月前來(lái)我院就診的患者中，并將有心理障礙的冠心病患者190例，其中最年長(zhǎng)者85歲，年齡最小的為32歲?入選病人的標(biāo)準(zhǔn)為：都出現(xiàn)了典型心絞痛的患者，即疼痛的部位?性質(zhì)?疼痛持續(xù)的時(shí)間?發(fā)病原因都屬于典型者?需符合以下一項(xiàng)者：

1）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果診斷為冠心病者

2）做過(guò)過(guò)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)

3）做過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)

4）發(fā)病時(shí)常規(guī)心電圖顯示異常

5）運(yùn)動(dòng)平板呈陽(yáng)性

6）冠狀動(dòng)脈CT檢測(cè)診斷為冠心病?

心理障礙的患者符合以下三項(xiàng)：

1）軀體化癥狀量表評(píng)分大于30分；

2）抑郁量表評(píng)分大于30分，

3）焦慮量表評(píng)分大于30分?

并且排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）發(fā)生過(guò)腦血管意外者2）血管性癡呆者3）急性冠脈綜合癥患者4）嚴(yán)重心功能不全者5）有認(rèn)知缺陷者或精神疾病者?詳見(jiàn)表1

1.2 分析方法

常規(guī)治療加抗心理障礙組（干預(yù)組）合常規(guī)治療組（對(duì)照組），各95例?本次治療研究經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，患者簽字同意?

1.3治療方法

患者都接受了常規(guī)的冠心病治療，包括抗血小板治療?緩釋治療等，干預(yù)組加用氟西汀或黛力新片，干預(yù)組對(duì)有睡眠障礙者，給予12毫克鹽酸多塞平口服，每天一次；根據(jù)焦慮情況可調(diào)整用藥劑量；對(duì)兩組患者都服用抗壓藥?硝酸脂類(lèi)及調(diào)脂藥物，并且給予了心理上的幫助?

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）心絞痛發(fā)作次數(shù)減大于或等于80%為顯效；減少40%至80%為有效；減少小于50%為無(wú)效?2）焦慮?抑郁癥等心理障礙改善情況應(yīng)用SAA和SDS量表進(jìn)行評(píng)分?

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料，p小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié)果

2.1 心絞痛治療效果比較

干預(yù)組合對(duì)照組心絞痛治療總有效率分別為96.85%?64.21%，兩組通過(guò)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p小于0.05，情況見(jiàn)表2

2.2 焦慮?抑郁治療效果比較 干預(yù)組治療后的SAS和SDS評(píng)分明顯好于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p小于0.05）.見(jiàn)表3

3.討論

焦慮抑郁癥狀是引發(fā)冠心病的罪魁?焦慮抑郁癥狀是互相引導(dǎo)的關(guān)系，當(dāng)患者體內(nèi)交感神經(jīng)的張力升高，兒茶酚胺釋放過(guò)多，血小板被激活后，聚集度加劇，患者就容易出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，并且誘發(fā)或促使心肌缺血[3]?由于在臨床上仍有認(rèn)識(shí)的不統(tǒng)一，對(duì)焦慮?抑郁認(rèn)識(shí)不足，將冠心病患者僅僅作為身體患有疾病來(lái)治療，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到冠心病其實(shí)是身心疾病，給治療帶來(lái)了一個(gè)誤區(qū)?因?yàn)樾慕g痛發(fā)病因素有生物學(xué)因素，也有心理和社會(huì)因素，其中因?yàn)樾睦聿黄胶鈱?dǎo)致心絞痛的重要原因?所以，應(yīng)當(dāng)對(duì)心絞痛疾病包含的心理障礙提起重視?隨著醫(yī)學(xué)工作者對(duì)生物學(xué)?心理學(xué)的認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，對(duì)心絞痛患者焦慮―抑郁癥狀的治療也更趨于合理?

在臨床治療中，使用抑制性治療焦慮和抑郁的藥物，在臨床上也極少出現(xiàn)不良反應(yīng)，副作用表現(xiàn)也極小，聯(lián)合治療心臟的藥物治療是相對(duì)安全的?在不影響心率?血壓?心電圖等發(fā)生異常改變的前提下，對(duì)不增加心肌氧耗量的藥物，聯(lián)合治療心絞痛的藥物，做到對(duì)疾病采取有效的干預(yù)并導(dǎo)其走向良性軌道?觀察表明，兩組患者在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上給予抗焦慮―抑郁癥狀的治療，其中黛力新是由小劑量的氟哌噻噸和小劑量的美利曲辛組成的合劑，對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有調(diào)節(jié)整理的作用，能改善患者心理障礙，緩解心理的抑郁?焦慮等消極情緒，百憂解即氟西汀，應(yīng)用可抑制成成人抑郁癥?強(qiáng)迫癥和神經(jīng)性貪食癥的治療，

并且抗抑郁癥和焦慮都沒(méi)有明顯的副作用，可做為臨床推廣使用?

通過(guò)兩組資料的觀察對(duì)比結(jié)果表明，干預(yù)組治療的效果好于常規(guī)治療的對(duì)照組（p小于0.05），對(duì)比結(jié)果證明，抗心絞痛治療聯(lián)合治療心理障礙的藥物，在臨床治療中，改善了患者的心絞痛，并且改善了患者的焦慮?抑郁的癥狀，可見(jiàn)加強(qiáng)對(duì)患者的心理?yè)嵛?，抗焦慮―抑郁藥物結(jié)合心絞痛的藥物聯(lián)合治療，給患者心理上的慰藉，才能更好的配合醫(yī)生治療，放松心情，早日康復(fù)從而心情愉快?

參考文獻(xiàn)

[1] 唐沛清.抗心絞痛聯(lián)合焦慮―抑郁藥物治療心絞痛伴焦慮抑郁癥狀的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2013（25）：143-144

第4篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

【關(guān)鍵詞】 康復(fù)理療；腰椎間盤(pán)突出癥；中醫(yī)

在臨床上，腰椎間盤(pán)突出癥主要是由于勞損而導(dǎo)致患者的脊柱內(nèi)外失去平衡，進(jìn)而造成患者的纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，使得髓核突出壓迫患者的馬尾和神經(jīng)根部，產(chǎn)生腰痛和坐骨神經(jīng)痛[1]。這種疾病在臨床是一種多發(fā)且常見(jiàn)性的疾病。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)的腰痛等范疇[2]。我院對(duì)收治的患者采用中醫(yī)傳統(tǒng)療法聯(lián)合康復(fù)理療治療，取得顯著效果，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究和治療的160例腰椎間盤(pán)突出癥患者，都是我院在2011年1月――2012年5月期間收治。其中男性為90例，女性為70例；年齡在25-65歲之間，平均為（45.5±2.0）歲；病程在0.5-10年之間，平均為（5.6±1.2）年；L3-4椎間盤(pán)突出患者12例、L4-5椎間盤(pán)突出患者48例、L5S1椎間盤(pán)突出患者64例、L4-5、L5S1椎間盤(pán)突出患者36例。患者在臨床上主要癥狀：腰痛，嚴(yán)重的患者還伴有坐骨神經(jīng)痛等，在咳嗽和打噴嚏時(shí)，疼痛嚴(yán)重。對(duì)患者進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)，結(jié)果為陽(yáng)性。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行CT或者M(jìn)RI檢查，顯示為腰椎間盤(pán)突出。隨機(jī)將這些患者分組為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各為80例；比較和分析兩組患者的年齡和性別等資料，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者采用康復(fù)理療治療；在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，配合太極拳運(yùn)動(dòng)療法。主要分為早期練習(xí)方法和恢復(fù)期練習(xí)方法。早期練習(xí)需要在護(hù)理人員的協(xié)助下完成：讓患者進(jìn)行脊柱小角度的前屈和后伸以及側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn)腰部等活動(dòng)。蹲站挺胸運(yùn)動(dòng)、慢下蹲運(yùn)動(dòng)、快慢步交替行走鍛煉。恢復(fù)期的練習(xí)方法：讓患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉；仰臥位的犁狀肌舒縮鍛煉、拱橋式的背伸肌鍛煉飛燕點(diǎn)水式背伸肌鍛煉[3]。在恢復(fù)期，患者需要配合太極拳運(yùn)動(dòng)進(jìn)行2次以上鍛煉，每天需堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者采用中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療。如下：患者處于頭低足高的仰臥位，對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行骨盆牽引。根據(jù)患者的體質(zhì)和耐受程度來(lái)調(diào)節(jié)牽引重量，為患者體重的30.0-70.0%，牽引時(shí)間為30min，1-2次/d。對(duì)患者進(jìn)行針刺治療，選擇相應(yīng)夾脊穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴。比如：環(huán)跳、脊穴、阿是穴、委中、承扶、陽(yáng)陵泉等。疼痛久的患者，還需要加腎俞、太溪、三陰交、內(nèi)關(guān)，每次選擇主穴需要加3-4個(gè)配穴。針用平補(bǔ)平瀉法，留針為30min，1次/min，10次為1個(gè)療程，治療一個(gè)療程。讓患者處于俯臥位，使用電腦中頻治療儀器，選用10cm×20cm×2cm電極板，放置到患者的腰痛位置，根據(jù)患者的耐受力來(lái)選擇合適的中頻強(qiáng)度，時(shí)間：20min，1次/d，10次為1個(gè)療程，治療一個(gè)療程。并對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6-12個(gè)月的隨訪。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用日本整形外科學(xué)會(huì)制定的腰椎疾患治療成績(jī)分表作為評(píng)分標(biāo)注，根據(jù)治療前后評(píng)分計(jì)算改善指數(shù)和改善率[3]。改善指數(shù)=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療后評(píng)分、改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（正常評(píng)分-治療前評(píng)分）×100%[4]。痊愈：患者的改善率為100%。顯效：改善率>60%。有效：25.0-60.0%。無(wú)效：

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組患者的治療有效率為98.75%（79/80）、復(fù)發(fā)1例，占1.25%明顯優(yōu)于對(duì)照組87.5%（70/80）、復(fù)發(fā)10例，占12.5%；差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)上，則認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥大多為筋骨損傷和氣滯血瘀等。主要與患者的督脈以及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)氣血運(yùn)行失調(diào)有關(guān)?；颊叩牡湫桶Y狀為腰腿痛和腰痛，大多數(shù)患者都是由于急慢性勞傷而導(dǎo)致腰部筋脈受損傷和氣血淤積以及腰部肌肉失去濡養(yǎng)而發(fā)病。對(duì)患者采用中醫(yī)針灸和推拿療法進(jìn)行治療，有效地調(diào)整患者的內(nèi)臟功能，促進(jìn)患者的氣血生成，同時(shí)還具有活血祛瘀的效果。聯(lián)合兩種方法一起使用，則有利于患者病變組織代謝產(chǎn)物的減少或者吸收，對(duì)患者的脊柱力學(xué)平衡有一定的改善，促進(jìn)患者突出髓核的還原。此外，對(duì)神經(jīng)根的壓迫有一定的改善作用，對(duì)神經(jīng)根的粘連有一定的松懈作用。

此次的研究中，對(duì)患者采用慢性牽引能夠有效地糾正患者的脊柱生物力學(xué)平衡的失調(diào)，恢復(fù)患者脊柱內(nèi)外平衡，甚至還促進(jìn)患者的椎間盤(pán)的回納。所以，在對(duì)患者治療的第一階段就采用此方法，此外，配合針灸對(duì)患者治療，主要選擇相應(yīng)夾脊穴和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴；對(duì)患者勞損的組織氣血有一定的調(diào)理效果，促進(jìn)患者組織代謝，使得患者周?chē)M織得到更好的營(yíng)養(yǎng)。在第二個(gè)階段，對(duì)患者采用電腦中頻療法，有效地鞏固針灸的療效，待患者的癥狀稍微緩解之后，即可進(jìn)入到治療的第三階段，對(duì)患者進(jìn)行推拿和手法治療，防止患者出現(xiàn)氣血淤積的情況。在患者的康復(fù)階段，配合太極拳治療，有效地促進(jìn)患者的氣血通暢，讓勞傷的腰部得到氣血的濡養(yǎng)，避免和防止患者的腰椎間盤(pán)突出癥再次復(fù)發(fā)。

總之，在臨床上，對(duì)患者采用中醫(yī)傳統(tǒng)療法聯(lián)合康復(fù)理療治療，促進(jìn)患者的康復(fù)，減少和降低患者復(fù)發(fā)的幾率，具有很好的遠(yuǎn)期療效，值得在臨床上進(jìn)行推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 林國(guó)兵.椎間融合器聯(lián)合椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志，2011，（02）：96-99.

[2] 李燕鵬.CT引導(dǎo)下等離子射頻消融術(shù)與等離子刀結(jié)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的近期療效比較[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，（07）：5.

第5篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

醫(yī)?？刭M(fèi)越來(lái)越緊迫?；踞t(yī)保建立以后，中國(guó)醫(yī)療消費(fèi)空前釋放，政府在醫(yī)保上的財(cái)政投入水漲船高。2015年，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼將近4300億元，這還不算在醫(yī)改和醫(yī)院建設(shè)方面的投入。

國(guó)民似乎也未受益很多，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越高，看病難、看病貴的社會(huì)抱怨，未見(jiàn)明顯緩解。

全國(guó)醫(yī)保費(fèi)用支出連續(xù)多年超過(guò)兩位數(shù)增長(zhǎng)，部分年份竟然超過(guò)30%，這迫使北京、三明、金華等多地，開(kāi)始探索新的醫(yī)保支付方式。

然而，僅靠新的醫(yī)保支付方式不足以抑制飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，建立分級(jí)診療體系來(lái)配合控費(fèi)迫在眉睫。

美中不足的總額控制

在控費(fèi)壓力下，醫(yī)保給醫(yī)院加上一個(gè)“緊箍咒”――總額控制，患者的結(jié)算模式不變，但醫(yī)保給醫(yī)院設(shè)定年度醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)總額。

年終結(jié)算時(shí)，一旦醫(yī)院花錢(qián)超過(guò)設(shè)定的額度，醫(yī)保將會(huì)拒付超額部分，醫(yī)院自己承擔(dān)這部分“虧損”，醫(yī)保希望借此引б皆褐鞫控制過(guò)度醫(yī)療，節(jié)約醫(yī)?；?。

戴上這頂“緊箍咒”后，部分醫(yī)院常常把總額度分解到科室，科室再分解到醫(yī)生和患者頭上。因?yàn)轭~度層層分解，醫(yī)生一邊算賬一邊挑選患者，甚至不得不以各種理由婉拒部分患者入院，以維持費(fèi)用平衡。

總額控制的先鋒是上海。在執(zhí)行了三年后，2012年，上海市民秦嶺的父親治療癌癥過(guò)程中，遭遇強(qiáng)制被出院、不接收入院等痛苦的就醫(yī)經(jīng)歷，于是，他給上海市市委書(shū)記寫(xiě)了一封公開(kāi)信，引爆了對(duì)醫(yī)?？傤~控制的批評(píng)和反思。

當(dāng)醫(yī)院花完總額后，不得不婉拒住院患者，這樣的情況不僅僅在上海存在。

“醫(yī)保需要總額預(yù)算，這是沒(méi)有問(wèn)題的。不過(guò)，直接拿預(yù)算來(lái)支付，就是有問(wèn)題的?！北贬t(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧認(rèn)為，正是因?yàn)榭傤~控制太粗糙，各家醫(yī)院會(huì)對(duì)額度分配提出各種反對(duì)理由。

為了既留住患者，又控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，浙江金華的醫(yī)保系統(tǒng)引入新的方式――住院?jiǎn)未蜗揞~。

單次限額，根據(jù)醫(yī)院歷史住院均次費(fèi)用，測(cè)算未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)的住院均次支付額度;而且不同醫(yī)院會(huì)有不同的單次限額。“我們醫(yī)院?jiǎn)未巫≡合揞~是7500元?！苯鹑A當(dāng)?shù)匾患胰?jí)醫(yī)院醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

7500元不夠一些危急重癥患者的住院費(fèi)，因此，金華醫(yī)保部門(mén)又和醫(yī)院協(xié)商，遴選出一些費(fèi)用較高的所謂“高額病種”，不受單次限額的限制。

盡管如此，還是有一些始料不及的特殊情況。一些患者雖然沒(méi)有達(dá)到“高額病種”標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用還是超過(guò)單次限額。權(quán)宜之計(jì)是，暫時(shí)安排患者先出院，過(guò)一段時(shí)間再入院。這給患者帶來(lái)諸多不便，患者不但會(huì)抱怨醫(yī)院，有時(shí)甚至直接去找醫(yī)保部門(mén)理論，讓各方十分為難。

總額控制和單次限額的“緊箍咒”，確實(shí)能激勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)生的診療行為，但在費(fèi)用分解過(guò)程中略顯粗糙，醫(yī)保支付需要新的方法。

分組管理的精細(xì)追求

在總額控制下，醫(yī)保支付需要用精細(xì)化的工具來(lái)測(cè)量和評(píng)估醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)?；鸱峙溆袚?jù)可依。被寄予厚望完成這一使命的新的工具就是DRGs（Diagnosis Related Groups）。

DRGs是一種病例分組方法。它根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)等，將患者分組;在分組的基礎(chǔ)上，把病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，同一組醫(yī)保支付相對(duì)固定的費(fèi)用給醫(yī)院。

如果醫(yī)院能夠通過(guò)改進(jìn)管理和診療流程，省下一部分費(fèi)用，就歸入醫(yī)院的盈利。

分組，使醫(yī)保費(fèi)用支付更精細(xì)。因?yàn)榉纸M之后，醫(yī)保結(jié)算時(shí)就能實(shí)現(xiàn)“同病同酬”。如臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保把闌尾炎病例根據(jù)病情、治療方案、并發(fā)癥等分為八組，每組費(fèi)用定價(jià)不同。

盡管各地結(jié)算方法有差異，不過(guò)各地在測(cè)算每個(gè)病組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，一般都是以病組歷史平均費(fèi)用為基礎(chǔ)。

北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點(diǎn)中，選擇了108個(gè)病組。業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)，這樣操作后，108個(gè)病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

自2016年三明、金華等地將DRGs用于醫(yī)保支付后，金華醫(yī)保部門(mén)的資料顯示，同病組10天內(nèi)再住院比例從0.87%下降到0.72%，金華市第五醫(yī)院從2.76%下降到0.42%，認(rèn)為“分解住院現(xiàn)象有效降低”。

“DRGs是醫(yī)保支付改革方向，”浙江東陽(yáng)市人民醫(yī)院一位醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者，醫(yī)院希望員工早日習(xí)慣新的管理模式。不僅要求醫(yī)生按照DRGs要求填寫(xiě)病案，而且還增加編碼員等輔助人員。

金華將當(dāng)?shù)仄呒以圏c(diǎn)醫(yī)院18個(gè)月發(fā)生的20多萬(wàn)份住院病例，歸并成595個(gè)病組;在福建三明的DRGs分組探索中，醫(yī)保部門(mén)確定609個(gè)病組。兩地都相當(dāng)于建立起一個(gè)適合當(dāng)?shù)氐牟±纸M工具，在病例分組明確后，醫(yī)院將住院患者歸入病組。

兩地的特點(diǎn)是，在引入DRGs支付的同時(shí)，總額預(yù)算和預(yù)付制繼續(xù)保留，但總額預(yù)算在醫(yī)院間的分配是以DRGs分組來(lái)測(cè)量。

DRGs分組在執(zhí)行中，還是遭遇到一些特殊情況。以三明為例，精神科因?yàn)楸容^特殊，是按照床位日來(lái)支付。此外，三明醫(yī)保部門(mén)還允許存在一些無(wú)法歸入病組中的“變異”，但是要求控制變異率，“三級(jí)醫(yī)院各病種的變異率不得超過(guò)20%”。

金華也提出所謂“特病單議”規(guī)則。經(jīng)過(guò)醫(yī)院申請(qǐng)和雙方討論，醫(yī)保會(huì)對(duì)確實(shí)因病施治的復(fù)雜病例，按實(shí)支付超支的費(fèi)用。金華對(duì)醫(yī)院引入一些新技術(shù)持支持鼓勵(lì)的態(tài)度，新技術(shù)的費(fèi)用比較高，會(huì)通過(guò)協(xié)商機(jī)制按成本定價(jià)原則處理。

“疾病分組是一個(gè)動(dòng)態(tài)的體系。我們希望通過(guò)疾病分組，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，得到一個(gè)刻畫(huà)比較精準(zhǔn)的結(jié)果。DRGs分組還會(huì)周期性進(jìn)行調(diào)整。”金華市區(qū)醫(yī)保負(fù)責(zé)人說(shuō)。

對(duì)比臺(tái)灣DRGs多達(dá)1700多組，大陸試點(diǎn)醫(yī)院分組在六七百種左右，僅此衡量，國(guó)內(nèi)醫(yī)院DRGs的精細(xì)化管理，還有相當(dāng)長(zhǎng)一段路要走。

除了精細(xì)分組，另有一些漏洞要補(bǔ)。如簡(jiǎn)單手術(shù)病組，由于技術(shù)成熟，成本明確，手術(shù)費(fèi)用低，適用DRGs，但醫(yī)保定額偏低，醫(yī)院接太多這樣的手術(shù)，利潤(rùn)空間有限。醫(yī)保如何引導(dǎo)醫(yī)院將其分流，有待破解。

還有，一些危急重癥和大病，費(fèi)用高昂，醫(yī)保、醫(yī)院都頭疼，對(duì)這類(lèi)病種，醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的藥品和項(xiàng)目多，患者自費(fèi)比例很高，社會(huì)關(guān)注度高。這些病種可能還要部分保留按項(xiàng)目管理，醫(yī)保如何管理值得關(guān)注。

金華市中心醫(yī)院血液科和重癥醫(yī)學(xué)科恰好有不少類(lèi)似重病患者，前期運(yùn)行下來(lái)，醫(yī)生反映部分病例費(fèi)用存在超支。為此，金華醫(yī)保將在近期首次啟動(dòng)“特病單議”。

隨著試行逐步深入，中的疾病分組和醫(yī)保管理將漸進(jìn)完善。

控費(fèi)需多管齊下

在DRGs之下，疾病歸類(lèi)分組涉及醫(yī)保分配的經(jīng)濟(jì)利益，以后勢(shì)必成為醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保博弈的新焦點(diǎn)。這場(chǎng)控費(fèi)博弈注定不會(huì)平順。

管理醫(yī)?；鹨蝗缗胄□r，合理的費(fèi)用增長(zhǎng)和醫(yī)生自主性也應(yīng)尊重。如果醫(yī)保部門(mén)控費(fèi)力量過(guò)猛，會(huì)引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生反彈，這在其他國(guó)家和地區(qū)實(shí)施過(guò)程中，已經(jīng)有所暴露。

2016年，臺(tái)灣醫(yī)保部門(mén)打算推進(jìn)DRGs第三階段，最終實(shí)現(xiàn)全島覆蓋。盡管分組已經(jīng)比較細(xì)致，不過(guò)逐步加碼的控費(fèi)，引發(fā)醫(yī)生組織和醫(yī)院協(xié)會(huì)的全力抵制，至今仍然停滯。因?yàn)榕_(tái)灣醫(yī)保幾乎是唯一的服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，議價(jià)優(yōu)勢(shì)大，控費(fèi)力度較大，引發(fā)行業(yè)的不安?！芭_(tái)灣醫(yī)生將到大陸就職”，臺(tái)灣醫(yī)療行業(yè)人士通過(guò)媒體渲染這一動(dòng)向，向醫(yī)保施壓。

合作與競(jìng)爭(zhēng)在DRGs問(wèn)題上交纏，臺(tái)灣的博弈還沒(méi)有完。

大陸醫(yī)院也可能發(fā)生類(lèi)似臺(tái)灣的問(wèn)題。“DRGs不宜和收入直接完全掛鉤?！焙琳f(shuō)。

現(xiàn)在執(zhí)行DRGs的醫(yī)院，醫(yī)生的收入或多或少都與其緊密相連。為了在DRGs找到縫隙，醫(yī)生甚至可能“創(chuàng)造病例”。

比如，按DRGs考核，有手術(shù)難易度等指標(biāo)，醫(yī)生在病案填寫(xiě)時(shí)，如果把低難度診斷填成高難度診斷，就可以獲得更多考核分值，或者拿到更多醫(yī)保支付。因?yàn)椴课唤咏?，?jiǎn)單的眼科疾病可能被填成復(fù)雜的神經(jīng)科疾病，這被一些業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)之為“高靠”。非專(zhuān)業(yè)人士難以發(fā)現(xiàn)其中的紕漏，即便是DRGs也不可能發(fā)現(xiàn)其中的誤差。

除了個(gè)人職業(yè)操守，在歐美，行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)督、醫(yī)院管理等更加精細(xì)，可一定程度上避免這一問(wèn)題，中國(guó)缺乏這些聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

可見(jiàn)，中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，固然可通過(guò)新的支付方式糾偏，但DRGs作為一種管理工具，難以承受博弈之重。

醫(yī)改需要的是系統(tǒng)變革。

DRGs能在歐美國(guó)家順暢運(yùn)行，依托于這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系，這是一種金字塔結(jié)構(gòu)體系：塔尖是大型醫(yī)療中心，中間是社區(qū)醫(yī)院，塔基是大量私營(yíng)診所和全科醫(yī)生。塔基的全科醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療體系的“守門(mén)人”，分流患者。

英國(guó)僅用10%的醫(yī)療費(fèi)用，支撐起80%以上的門(mén)急診業(yè)務(wù)（含大量日間手術(shù)），大部分的患者都在第一時(shí)間去找全科醫(yī)生看病，這樣小病都止于全科診所，節(jié)省醫(yī)院的資源，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的攀升，其衛(wèi)生總費(fèi)用僅占GDP的8.5%。

中國(guó)醫(yī)療體系的問(wèn)題恰好是頭重腳輕，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有承擔(dān)起分診作用，患者習(xí)慣大病小病都直接奔赴大醫(yī)院。而且，基層衰弱還在持續(xù)。

2016年前11個(gè)月，中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的門(mén)急診人次增加7.5%;而包括社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所等在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診人次反而下降了0.6%。

第6篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠；中藥湯劑；保守治療；米非司酮

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.155

異位妊娠屬于臨床常見(jiàn)疾病， 有研究表明， 其發(fā)病率在不斷上升， 臨床首選治療方式為藥物治療[1]。本院對(duì)收治的100例異位妊娠患者用自擬中藥方聯(lián)合米非司酮進(jìn)行藥物殺胚保守治療， 取得明顯效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年1月本院收治的100例異位妊娠患者為此次研究對(duì)象， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)各項(xiàng)臨床試驗(yàn)檢查確診為異位妊娠患者；②均知情且簽署書(shū)面同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除危重癥患者；②排除精神抑郁癥患者；③排除嚴(yán)重心、肺功能不全患者；④排除米非司酮過(guò)敏患者。觀察組年齡20～33歲， 平均年齡（25.61±3.58）歲， 25例為初產(chǎn)婦， 25例

為經(jīng)產(chǎn)婦。對(duì)照組年齡19～32歲， 平均年齡（24.91±3.67）歲，

26例為初產(chǎn)婦， 24例為經(jīng)產(chǎn)婦。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對(duì)照組患者采用米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000628）治療， 2次/d， 50 mg/次， 服藥前后空腹2 h。觀察組患者采用米非司酮聯(lián)合中藥湯劑治療， 米非司酮治療方式和對(duì)照組相同， 中藥湯劑組成：三棱10 g、甲珠7.5 g、紅花10 g、全蝎5 g、桃仁15 g、牛膝25 g、甘草10 g、黃芪25 g、熟地15 g、紫草15 g、天花粉15 g、丹參30 g、赤芍30 g、桃仁15 g、蜈蚣1條， 將其熬至藥汁， 留取200 ml， 1劑/d， 一劑分2次服用。兩組患者均治療1個(gè)療程， 1個(gè)療程為15 d。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的治愈率、失敗率、血β-HCG下降率及包塊縮小率。失?。褐饕侵富颊哐狧CG水平明顯升高；腹痛癥狀加重；經(jīng)彩超檢查結(jié)果顯示盆腔包塊增大；需手術(shù)治療改善患者病情。治愈：主要是指患者血HCG水平

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

治療后， 觀察組患者的失敗率為4.00%、治愈率為96.00%、血β-HCG下降率為96.00%、包塊縮小率為94.00%， 顯著優(yōu)于對(duì)照組的24.00%、76.00%、52.00%、58.00%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

異位妊娠屬于臨床常見(jiàn)的急腹癥， 其具有病情重、發(fā)病急、發(fā)病率高等特點(diǎn)， 其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)， 應(yīng)及時(shí)處理患者異位妊娠現(xiàn)象， 若處理不及時(shí)可危及患者生命。有研究表明血HCG水平

米非司酮屬于新型抗孕激素類(lèi)藥物， 當(dāng)其進(jìn)入妊娠期患者體內(nèi)后， 可快速發(fā)揮功效， 具有終止早期妊娠、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)來(lái)潮以及促進(jìn)宮頸軟化成熟功效， 其可應(yīng)用于非手術(shù)性抗早孕藥， 除此之外， 米非司酮運(yùn)用于人體后， 可加速患者機(jī)體內(nèi)蛻膜組織和絨毛組織變性失活， 從而增加子宮收縮， 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺的釋放， 同時(shí)其藥物對(duì)患者下丘腦可造成一定刺激功效， 使患者黃體生成素保持較低狀態(tài)， 使子宮內(nèi)殘留物終止妊娠[2， 3]。

從中醫(yī)角度而言， 異位妊娠屬于“妊娠腹痛”、“少腹瘀血”等范疇， 其發(fā)病機(jī)制與少腹宿有瘀滯、沖任不暢或先天腎氣不足等有關(guān)。由于孕卵未能移行胞宮， 在輸卵管內(nèi)發(fā)育， 以致脹破脈絡(luò)， 陰血內(nèi)溢于少腹， 發(fā)生血瘀、血虛、厥脫等一系列證候。針對(duì)異位妊娠患者發(fā)病機(jī)制實(shí)施本院自制中藥湯劑治療， 其主要配方包括三棱、甲珠、紅花、全蝎、桃仁、牛膝、甘草、黃芪、熟地、紫草、天花粉、丹參、赤芍、桃仁等藥材。其中蜈蚣主要功效為通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)；紅花主要功效為活血化瘀、止痛；牛膝主要功效為除寒濕， 活經(jīng)通絡(luò)；甲珠、三棱主要功效為活血祛瘀；黃芪屬于補(bǔ)氣圣藥， 主要功效為固護(hù)正氣；熟地主要功效為滋陰補(bǔ)血， 理氣補(bǔ)陰；而甘草主要功效為調(diào)節(jié)諸藥， 補(bǔ)脾益氣；天花粉蛋白可直接有選擇地使胎盤(pán)絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死， 造成胎盤(pán)形態(tài)和功能?chē)?yán)重?fù)p傷， 使胎兒死亡；丹參性苦微寒， 為活血化瘀要藥， 廣泛用于各種瘀血證；紫草清熱涼血活血， 有明顯的抗著床、抗早孕作用， 并明顯抗垂體促性腺激素及抗人絨毛膜促性腺激素作用， 抑制人絨毛組織分泌HCG， 并破壞絨毛組織結(jié)構(gòu)， 甚至使其壞死；諸藥合用， 可達(dá)到清熱涼血活血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、消Y殺胚功效， 從現(xiàn)代藥學(xué)表明， 可有效抑制人絨毛組織分泌HCG， 促進(jìn)包塊吸收， 利于局部血液循環(huán)， 保留輸卵管完整性， 同時(shí)還可有效抑制人絨毛膜促性腺激素， 破壞絨毛組織結(jié)構(gòu)， 改善患者血液循環(huán)， 從而使胚胎死亡， 緩解患者子宮出血現(xiàn)象， 除此之外， 其可保留患者生育功能， 可減少患者心理壓力， 提高患者生活質(zhì)量[4-7]。

本研究結(jié)果表明， 治療后， 觀察組患者的失敗率、治愈率、血β-HCG下降率、包塊縮小率顯著優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

總之， 中藥湯劑聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠患者效果確切， 其不僅可促進(jìn)患者恢復(fù)， 還可保留患者生育功能， 所以其治療方式值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 林紅.米非司酮聯(lián)合中藥湯劑治療輸卵管妊娠療效觀察.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 19（9）：1302-1304.

[2] 周泉. 中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠37例臨床分析. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2015， 15（3）：49-50.

[3] 姜鴻雁， 邱爽. 中藥輔助MTX聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的療效觀察. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2012， 9（17）：137-138.

[4] 何麗楊， 張?zhí)毂螅?張磊. 自擬中藥方劑聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠臨床觀察. 河北醫(yī)學(xué)， 2014（10）：1753-1755.

[5] 黃文麗， 陳晴. 米非司酮聯(lián)合中藥保守治療異位妊娠的療效分析. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 28（4）：645-646.

[6] 齊山， 劉俊寶， 楊佳. 自擬中藥方聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察. 中國(guó)婦幼保健， 2011， 26（26）：4121-4123.

第7篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠;藥物治療;氨甲蝶呤;米非司酮;中藥

作者單位:158100黑龍江省雞西市中醫(yī)院

異位妊娠是嚴(yán)重危害婦女生命和健康的常見(jiàn)病,近年來(lái)發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)。異位妊娠中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。因此,對(duì)異位妊娠給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?對(duì)婦女的健康及今后生殖能力的影響十分明顯。以往對(duì)異位妊娠的治療主張手術(shù)治療為主,近年來(lái)由于檢測(cè)手段的提高,對(duì)異位妊娠早期診斷率已有顯著提高,但死亡率都明顯下降,而保守治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。筆者對(duì)本科2007年1月至2009年10月收住的異位妊娠58例,在陰道B超監(jiān)測(cè)下,采用單次肌肉注射氨甲蝶呤并口服米非司酮及中藥治療異位妊娠取得良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例為住院患者,年齡20～40歲,平均30歲。入院時(shí)無(wú)明顯停經(jīng)史的有10例(17.2%),其余停經(jīng)時(shí)間為(43.5±12.5)d。74.5%的患者有腹痛史,輕者下腹隱痛、脹痛,重者劇痛或伴有墜脹等。76.5%的患者有不規(guī)則陰道出血,并且治療前腹痛、陰道出血時(shí)間長(zhǎng)短不一(5～25 d)。血β-HCG水平均為

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 本組患者異位妊娠診斷符合stovall報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG水平,B超顯像或診刮結(jié)果;并結(jié)合病史和體格檢查。病例選擇:①病變?cè)缙谏形戳鳟a(chǎn)或破裂者;②已流產(chǎn)或破裂,但一般情況尚好,血壓、脈搏穩(wěn)定,無(wú)明顯活動(dòng)性出血者;③肝腎功能正常,白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×109/L,血小板≥100×109/L。治療前將可能發(fā)生的毒副反應(yīng)或藥物保守治療失敗改行剖腹探查術(shù)等后果告之患者和家屬,簽字同意后進(jìn)入本研究。

1.3 治療方法 所有符合條件的患者采用連續(xù)口服米非司酮(空腹或飯后2 h)3 d,劑量50 mg/次,2次/d,并單次肌肉注射氨甲蝶呤(MTX),按50 mg/m2給藥,不用四氫葉酸解毒,同時(shí)口服中藥:五靈脂15 g、炒蒲黃15 g、白芨9 g、紅藤24 g、槐花15 g、蜈蚣2條、罌粟殼10 g。每日1劑,若包塊≥4 cm者,上述藥物中加用丹參9～15 g、赤芍15 g、歸尾15 g、桃仁9～12 g、三棱9 g、莪術(shù)9 g。可連服20～30劑。治療期間每3 d查血常規(guī)、血小板,每周測(cè)血β-HCG、肝腎功能及陰道B超檢查盆腔包塊。同時(shí)記錄MTX的毒副反應(yīng)。治療期間禁煙、酒及含葉酸類(lèi)維生素,盡量減少活動(dòng)。如治療后上述指標(biāo)正常,血β-HCG持續(xù)下降至正常,附件包塊未見(jiàn)增大,可出院,繼續(xù)口服中藥治療1個(gè)月。對(duì)有生育要求的患者,可待附件包塊消失后行子宮輸卵管碘油造影。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2] 顯效:腹痛緩解,陰道出血停止,生命體征穩(wěn)定,無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn)或內(nèi)出血不見(jiàn)增多,B超監(jiān)測(cè)附件包塊縮小達(dá)50%以上或消失,血β-HCG下降達(dá)50%以上;有效:腹痛緩解,陰道出血停止,生命體征穩(wěn)定,無(wú)內(nèi)出血表現(xiàn)或內(nèi)出血增多表現(xiàn),B超監(jiān)測(cè)附件包塊縮小但未達(dá)50%或無(wú)明顯變化,血β-HCG下降未達(dá)50%;無(wú)效:出現(xiàn)劇烈腹痛,血壓下降,血紅蛋白降低,B超提示包塊增大,腹腔積液增多,血β-HCG呈上升趨勢(shì)或持續(xù)高水平,需手術(shù)治療。有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

58例接受治療的患者中,顯效40例,有效10例,有效率86.2%。其中包括16例重復(fù)用藥,因血β-HCG下降緩慢或略升高或盆腔包塊縮小不明顯,間隔1周重復(fù)肌肉注射氨甲蝶呤1次,經(jīng)過(guò)2～3次用藥后8例顯效,8例有效。8例失敗病例,均經(jīng)剖腹探查證實(shí),其中輸卵管妊娠流產(chǎn)型5例,輸卵管妊娠破裂3例。失敗病例中除2例陰道出血多,患者及家屬要求放棄氨甲蝶呤(MTX)治療改行手術(shù)治療,其余病例均因出現(xiàn)明顯腹痛,血β-HCG持續(xù)上升,B超提示包塊增大而行剖腹探查術(shù)。

3 討論

3.1 氨甲蝶呤(MTX)是抗代謝藥,是葉酸拮抗劑,可與二氫葉酸還原酶結(jié)合,使四氫葉酸的合成障礙,從而干擾DNA的合成,具膏抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增生,破壞絨毛,使胚胎組織壞死、脫落、吸收[3]。

3.2 米非司酮是一種強(qiáng)效抗孕激素藥物,具有甾體結(jié)構(gòu),在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體,產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用,使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性,內(nèi)源性前列腺素釋放,促使黃體生成素(LH)下降,黃體萎縮,從而使依賴(lài)黃體發(fā)育的胚胎壞死而發(fā)生流產(chǎn)。

3.3 根據(jù)中醫(yī)八綱辯證原理,異位妊娠患者因沖任失調(diào),胎孕異位,氣血運(yùn)行受阻致氣滯血瘀,瘀積不化而形成包塊,屬于氣滯血瘀的實(shí)證,采用活血化淤原則,既增加了殺胚作用,又有改善血液循環(huán)、消瘕散結(jié)、促進(jìn)附件包塊吸收的作用。

三藥聯(lián)用,充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的長(zhǎng)處,起到了協(xié)同和互補(bǔ)的作用,方法簡(jiǎn)單、可靠、不良反應(yīng)小,療效顯著,成功率高,擴(kuò)展了藥物治療異位妊娠的適應(yīng)證,是保留生育功能的一種理想的非手術(shù)治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 顧美皎.臨床婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:102-117.

第8篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：帶狀皰疹消退后皮膚出現(xiàn)疼痛持續(xù)≥3個(gè)月：神經(jīng)痛包括鉆痛、刺痛、灼痛、刀割樣痛、持續(xù)深在性跳痛、陣發(fā)性異常疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏及難以忍受的瘙癢。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》：帶狀皰疹消退后局部疼痛不止，舌質(zhì)暗.苔白，脈弦細(xì)。

臨床資料確診帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者56例，年齡52～82歲，平均66.2歲：病程0.5個(gè)月～1年，平均3.2個(gè)月；隨機(jī)分為兩組。治療組28例，其中男16例，女12例；對(duì)照組28例.其中男15例，女13例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

治療方法　①對(duì)照組：消炎痛片25 mg／次，3次／日；維生素B1片20mg／次，3次／日；彌可保針20 mg，肌注，1次／日。治療10天為1療程，3個(gè)療程判定療效。②治療組：在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，加服蒲紅二香湯。處方：蒲黃10g，紅花10g，乳香6g，沒(méi)藥6g，當(dāng)歸尾15g，元胡6g，五靈脂10g，赤芍10g，郁金6g，連翹15g，梔子10g。加減：夜寐不安者，加夜交藤、酸棗仁以寧心安神；兼氣血虧虛者，加黨參、黃芪以益氣祛邪。1劑／日，水煎服，早晚分服。梅花針在疼痛周?chē)荡讨辆植砍奔t，隔日1次。治療10天為1個(gè)療程，3個(gè)療程判定療效。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)?、僦斡禾弁赐耆В彝Ｋ?周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。②顯效：疼痛基本消失，但仍感隱痛不適。③無(wú)效：疼痛減輕不明顯，或消失后1 周內(nèi)復(fù)發(fā)。

結(jié)果

兩組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效比較，治療組總有效率96.4％，對(duì)照組總有效率78.6％，兩組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。

討論

西醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，多采用消炎痛消炎止痛，維生素B1、彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方法。

本病多發(fā)于老年人，中醫(yī)認(rèn)為以痛為主癥，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛；氣血虧虛，不榮則痛。治宜活血化瘀，熄風(fēng)止痛。

蒲紅二香湯具有活血化瘀止痛之功，方中蒲黃、紅花活血祛瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究紅花黃色素具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛反應(yīng)，且對(duì)銳痛及鈍痛均有效：乳香、沒(méi)藥活血散瘀，消腫止痛，二藥氣香走竄而善行，均能散瘀止痛，以氣淡薄偏入血分，長(zhǎng)于散瘀；當(dāng)歸尾、五靈脂、赤芍活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究三藥均有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；元胡、郁金活血行氣止痛，元胡能行血中之氣滯，氣中之血滯，有“專(zhuān)治一身上下諸痛”之稱(chēng)，為血中之氣藥，現(xiàn)代藥理研究元胡有鎮(zhèn)痛作用，其有效成分為其所含生物堿，其鎮(zhèn)痛未發(fā)現(xiàn)有成癮性；郁金有鎮(zhèn)痛、抑菌、消炎作用；連翹、梔子清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究具有較強(qiáng)的消炎、抗病毒作用。

第9篇：醫(yī)療醫(yī)藥合同范文

【關(guān)鍵詞】 遺尿/中醫(yī)藥療法; 中藥/治療應(yīng)用; 推拿; 穴位療法; 兒童

遺尿是小兒臨床常見(jiàn)病，由于遺尿?qū)和纳L(zhǎng)發(fā)育、心理發(fā)育、生活質(zhì)量有一定的影響，越來(lái)越受到家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生的關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)小兒遺尿有多種治療方法，而抗利尿激素治療、報(bào)警器治療、心理行為治療是當(dāng)前公認(rèn)的有效治療方法[1]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)采用中醫(yī)辨證、推拿、針灸等治療小兒遺尿取得較好的療效，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。本科自2002年采用傳統(tǒng)推拿療法治療小兒遺尿，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 200210/200910西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門(mén)診收治遺尿患兒354例，其中男196例，女158例，男女比例為1.24∶1;年齡3～5歲100例，～7歲112例，～14歲142例;病程最長(zhǎng)15年，最短半年。根據(jù)患兒就診時(shí)間隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各177例。觀察組中男98例，女79例;3～5歲50例，～7歲56例，～14歲71例;對(duì)照組中男98例，女79例;3～5歲50例，～7歲56例，～14歲71例。兩組病例在性別、年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》中小兒遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》中遺尿的診斷及辨證分型[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合小兒遺尿中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡3～14歲;(3)患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性泌尿系畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病(糖尿病、尿崩癥等)所致遺尿者;(2)推拿禁忌證，如骨折、皮膚瘡瘍、創(chuàng)傷出血等;(3)對(duì)已知中藥成分過(guò)敏者;(4)依從性差，影響療效判定者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 口服中藥健腦靈(哈爾濱兒童制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19983046;藥物組成：五味子、甘草、柏子仁、鹿茸、白芍、酸棗仁、地黃、當(dāng)歸、肉蓯蓉、熟地黃、茯苓、川芎、紅篸)，縮泉膠囊(湖南漢森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z19991039;藥物組成：山藥、益智仁、烏藥)。服藥方法：3～7歲每日早晚各3?？诜?4歲每日早晚各5?？诜?，療程3個(gè)月。

1.5.2 觀察組 推拿主穴：腎俞、八髎、氣海、關(guān)元、龜尾、夜尿點(diǎn)。配穴：板門(mén)、脾土、丹田。辨證加減：脾腎陽(yáng)虛型加脾、肺俞、三陰交、百會(huì)、小天心;肝經(jīng)濕熱型：加肝俞、小天心、清天河水、退六腑、百會(huì)、倒捏脊;大便干燥加摩腹2 min;腎氣不足型加心俞、腎俞、小腸俞、百會(huì)、捏脊;心腎不交型：加心俞、腎俞、人中穴、百會(huì)、捏脊(從長(zhǎng)強(qiáng)穴至大椎穴)捏10遍。每日推拿1次，每次30 min，連續(xù)治療10 d，休息3～5 d，療程3個(gè)月。同時(shí)加服中藥健腦靈和縮泉膠囊，服藥方法同對(duì)照組。

1.6 觀察指標(biāo) (1)患兒睡眠覺(jué)醒障礙改善時(shí)間;(2)夜尿次數(shù)、尿量減少情況;(3)煩躁不安、情緒沖動(dòng)改善時(shí)間;(4)學(xué)習(xí)成績(jī)提高、自閉改善時(shí)間。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)為自擬。(1)有效：患兒能自控小便，自行排尿，夜尿明顯減少，伴隨癥狀顯著改善，能正常上學(xué)和生活;(2)無(wú)效：經(jīng)以上治療患兒不能自控小便，夜尿無(wú)明顯減少，伴隨癥狀無(wú)明顯改善，影響正常上學(xué)和生活。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后療效比較 觀察組有效171例(96.6%)，無(wú)效6例(3.4%);對(duì)照組有效162例(91.5%)，無(wú)效15例(8.4%)。觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.10，P

2.2 兩組患兒治療后癥狀改善時(shí)間比較 見(jiàn)表2。表2 兩組患兒治療后癥狀改善時(shí)間比較注：與對(duì)照組比較，at=22.52，24.55，51.17，20.18，P

表2可見(jiàn)，觀察組在睡眠覺(jué)醒障礙改善時(shí)間、夜尿減少時(shí)間、情緒改善時(shí)間、學(xué)習(xí)成績(jī)提高及自閉改善時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3 討論

中醫(yī)對(duì)小兒遺尿認(rèn)識(shí)較早，《靈樞·九針論》中指出“膀胱不約為遺溺”。《幼幼集成·小便不利證治》說(shuō)：“小便自出而不禁者，謂之遺尿。睡中自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱虛寒也”。《金匱翼》論述了遺尿的病機(jī)認(rèn)為“脾肺氣虛，不能約束水道而病不禁者”。《癥治匯補(bǔ)》則認(rèn)為：“遺尿又挾熱者，因膀胱火熱妄動(dòng)，永不得寧，故不禁而頻來(lái)”?？梢?jiàn)小兒遺尿主要與腎和膀胱虛寒不能固攝有關(guān)，也與肺脾肝等臟腑功能失常有密切關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺尿的發(fā)生與排尿控制中樞發(fā)育不全或發(fā)育遲緩、睡眠和覺(jué)醒功能發(fā)育遲緩、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、遺傳、精神心理因素、不良排便習(xí)慣及膀胱功能障礙有關(guān)。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，遺尿患兒常有家族史，雙親中一方有遺尿史者，44%的小兒出現(xiàn)遺尿;而雙親均有遺尿史者，77%的小兒出現(xiàn)遺尿;且在雙胞胎或同胞兄弟姊妹中發(fā)病率更高。臨床調(diào)研中還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)齡患兒伴有記憶力減退、學(xué)習(xí)成績(jī)不良，不合群或與他人溝通能力欠佳等癥狀。這些表現(xiàn)與遺尿給兒童造成生理、心理、精神上的壓力，影響其生長(zhǎng)發(fā)育及心理發(fā)育有關(guān)。

傳統(tǒng)推拿療法治療小兒遺尿，是通過(guò)經(jīng)絡(luò)穴位的推、拿、按、揉、摩、掐等手法，起到益腎固精止遺的作用。主穴中的腎俞、八髎、氣海、關(guān)元、龜尾等穴可培元固本，補(bǔ)益下焦，益腎固精。掐夜尿點(diǎn)以清熱止遺，理氣除滯。配穴中補(bǔ)脾土、板門(mén)，以后天之本補(bǔ)先天之本;清天河水、退六腑以清肝泄熱利濕;摩百會(huì)以安神除煩;搗小天心降命門(mén)之火。諸穴共用，壯水之主以制陽(yáng)光，滋水涵木以止遺。中藥縮泉膠囊中山藥，味甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎，健脾養(yǎng)胃，固精止帶;益智仁，辛、溫，歸脾、腎經(jīng)，補(bǔ)腎固精縮尿;烏藥，辛、溫，歸胃、腎、膀胱經(jīng)，行氣散寒止痛，治療下焦虛寒，小便頻數(shù)。健腦靈藥物組成中五味子、柏子仁、酸棗仁三味藥甘、平，歸心、脾、腎及大腸、肝、膽經(jīng)，益氣生津，寧心安神，且有潤(rùn)腸通便之功效;鹿茸，味甘咸、溫，歸肺、脾、心經(jīng)，補(bǔ)精髓，助腎陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨;人參味甘微苦、平，具有大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，安神益智等作用;肉蓯蓉味甘咸、溫，歸腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎助陽(yáng)，潤(rùn)腸通便;川芎，味辛溫，入肝膽經(jīng)，可行氣開(kāi)郁，袪風(fēng)燥濕;當(dāng)歸，味甘辛、性溫，補(bǔ)血活血，止痛潤(rùn)腸。茯苓，味甘平，入心、脾、肺經(jīng)，具有滲濕利水，益脾和胃，寧心安神的功效;地黃，味甘苦，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津之功效。以上諸藥合用共奏健脾益氣，強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)腎縮尿、鎮(zhèn)靜安神之功效。綜上所述，推拿配合中藥口服治療小兒遺尿在臨床上具有較好的療效，不僅縮短了病程，避免針?biāo)幹?而且可改善睡眠覺(jué)醒障礙、情緒、自閉，提高學(xué)習(xí)成績(jī)，減少了兒童心理疾病的發(fā)生，從而提高了兒童的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬駿，金星明.遺尿癥治療新進(jìn)展[J].中國(guó)兒童保健雜志，2004，12(3)：247249.