醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)付費(fèi)模式分析

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摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的影響，因此，如何制定合理有效的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式是各國醫(yī)療改革事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)內(nèi)容。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)嘗試將按項(xiàng)目收費(fèi)與單病種付費(fèi)兩種模式相結(jié)合，以此改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確實(shí)起到了一定規(guī)范診療行為的作用，卻依然存在政策不到位、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)矛盾的現(xiàn)象。基于此，本文對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)的模式進(jìn)行研究，并提出建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；項(xiàng)目付費(fèi)；單病種付費(fèi)

伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)療費(fèi)用也隨著增加，然而，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實(shí)現(xiàn)對費(fèi)用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導(dǎo)致了大量衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。當(dāng)前我國的醫(yī)保支付依然以按項(xiàng)目收費(fèi)為主，由當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門制定的相關(guān)服務(wù)規(guī)定來核算總的醫(yī)療費(fèi)用，其主體依然是醫(yī)保部門，這種支付方式應(yīng)用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價(jià)格核算存在差異化，并沒有采取統(tǒng)一定價(jià)原則，所以出現(xiàn)了增長不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的改革力度，采用更科學(xué)的收費(fèi)方式，多種收費(fèi)方式結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)范化。因此，分析項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)兩種收費(fèi)模式對規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、提高醫(yī)療服務(wù)能力有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、項(xiàng)目付費(fèi)與單病種付費(fèi)模式相關(guān)概述

(一)按項(xiàng)目付費(fèi)制度按項(xiàng)目付費(fèi)，其概念為做好醫(yī)保服務(wù)的付費(fèi)劃分，然后依據(jù)每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目來定價(jià)，最后給患者提供一個(gè)參考價(jià)格，支付醫(yī)療費(fèi)用，這種按項(xiàng)目付費(fèi)的方式是當(dāng)前我國各地實(shí)施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機(jī)制，出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用增長不合理、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個(gè)地方的衛(wèi)生部門對醫(yī)療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價(jià)權(quán)，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門對改革項(xiàng)目付費(fèi)制度并不積極，出現(xiàn)了脫離實(shí)際定價(jià)的現(xiàn)象，其根本原因在于：(1)激勵(lì)效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔(dān)了很多不必要的的責(zé)任，影響了醫(yī)患關(guān)系，如亂收費(fèi)、不合理定價(jià)等問題；(2)醫(yī)生承擔(dān)了過多不屬于自己的責(zé)任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費(fèi)較多，為了避免虧損，轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對項(xiàng)目付費(fèi)存在的問題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費(fèi)模式單病種付費(fèi)指的是付費(fèi)以病種為依據(jù)，依據(jù)不同的病種來采取不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般來說，患者的疾病治療是醫(yī)療服務(wù)的主要對象，也是進(jìn)行收費(fèi)的依據(jù)，而治療方式則不影響收費(fèi)，所以單病種付費(fèi)模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費(fèi)模式管理，應(yīng)該以改善醫(yī)療效果與服務(wù)治療為目標(biāo)。在實(shí)踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的不合理收費(fèi)現(xiàn)象，但也存在弊端：(1)工作復(fù)雜，不便于核算，確診標(biāo)準(zhǔn)存在技術(shù)障礙，針對細(xì)化的病種無法科學(xué)定價(jià)；(2)付費(fèi)方式相對固定，所以醫(yī)院一般會(huì)在給付范圍內(nèi)選擇最高限額，增加了病患的經(jīng)濟(jì)壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴(yán)重程度不一，重癥患者必然會(huì)消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對病情輕重收入一樣，可能降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

二、完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的對策

(一)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式對醫(yī)保部門監(jiān)管機(jī)制的完善可以從以下幾個(gè)方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進(jìn)一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務(wù)人員積極參與到單病種付費(fèi)支付的建立實(shí)施中，成立專門的管理小組負(fù)責(zé)做好單病種付費(fèi)制度的監(jiān)管，還可以組織權(quán)威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改善，讓患者更好的享受診療服務(wù)，在保證患者健康的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應(yīng)該選擇權(quán)威專家，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況，制定一系列檢查標(biāo)準(zhǔn)與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進(jìn)一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標(biāo)準(zhǔn)，以便患者可以享受最佳治療方案，同時(shí)降低藥品花費(fèi)在所有醫(yī)療費(fèi)用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費(fèi)現(xiàn)象；(3)建立考核培訓(xùn)機(jī)制，采用考核培訓(xùn)的方法強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對單病種付費(fèi)方式的認(rèn)知與責(zé)任意識(shí)，確保單病種付費(fèi)在醫(yī)療付費(fèi)中的順利實(shí)行，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員在治療過程中主動(dòng)做好費(fèi)用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓(xùn)中加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對單病種收費(fèi)制度的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機(jī)制要進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保制度的有效實(shí)施，一方面，需要做好單病種付費(fèi)制度的合理制定，相關(guān)政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學(xué)實(shí)施，針對性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)對當(dāng)?shù)赜绊戄^大的流行病，進(jìn)行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員，參與到監(jiān)管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長計(jì)算機(jī)軟硬件等知識(shí)的人才，提高工作人員各個(gè)方面管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，做好措施糾正。

(三)建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制伴隨醫(yī)保制度的規(guī)范和完善，我國在醫(yī)保統(tǒng)籌方面的支出也越來越高，所以要做好醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鳎侠硎褂冕t(yī)保統(tǒng)籌。我國現(xiàn)行的制度里，醫(yī)保統(tǒng)籌包括社會(huì)統(tǒng)籌、個(gè)人統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶等部分，通過互濟(jì)模式的形成，將個(gè)人賬戶部分資金用來結(jié)轉(zhuǎn)，保證醫(yī)?？梢宰龅绞罩胶猓环矫?，將醫(yī)療費(fèi)用直接與個(gè)人利益掛鉤；另一方面，讓患者對自身健康更負(fù)責(zé)。此外，還要避免違規(guī)現(xiàn)象，需要衛(wèi)生部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，讓患者更有效的應(yīng)用統(tǒng)籌基金，制定合適的單病種付費(fèi)制度。

三、結(jié)束語

綜上所述，在規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式的過程中，應(yīng)該結(jié)合地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行規(guī)律與發(fā)展現(xiàn)狀，通過醫(yī)院與各方的努力，制定合理的單病種付費(fèi)制度，改善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、收費(fèi)質(zhì)量，保障國民身體健康。

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作者：王靖 郭偉 姜敏 單位：青島市中心醫(yī)院