小議兒童牙科行為管理問題的成因
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1.定義及演化
兒童牙科治療行為管理問題是指治療前或治療過程中患兒出現(xiàn)的一些抗拒性、破壞性或不合作行為，導(dǎo)致治療不能繼續(xù)，被迫延期或取消［3］。破壞性或不合作行為包括兒童拒絕下列項目:進入診室、張嘴接受檢查、躺在牙椅上、接受車針鉆磨、麻藥注射、拔牙、充填、牙髓治療等［7］。此外，還存在一些消極接受治療的表現(xiàn)，包括:哭喊、抽泣、惡心、嘔吐［8］。兒童牙科行為管理問題的判斷依據(jù)主要有以下3類:①病歷中有關(guān)患兒破壞性或不配合行為的記載［3，4］。包括失約現(xiàn)象(即不及時按約復(fù)診治療)、患兒恐懼。是牙科治療行為管理問題的特殊形式［9，10］。②通過兒童牙科從業(yè)人員對患兒的就診實時或錄像表現(xiàn)，分析評判其合作或不合作狀態(tài)［2，6］。③由家長對以前的治療進行回憶以獲得患兒配合情況的資料［8，10］。人們對牙科治療行為管理問題的認識是隨著了解的深入而不斷調(diào)整的。第1篇有關(guān)牙科焦慮的文章早在1982年發(fā)表。但最初人們并未將牙科行為管理問題與牙科焦慮、牙科恐懼區(qū)分開來。焦慮是指一種多維的包括軀體、認知和情緒元素的概念，牙科焦慮指的是擔心與牙科治療相關(guān)的某種可怕的事情會發(fā)生并伴隨有失控感;牙科恐懼是對與牙科治療環(huán)境有關(guān)的一種或多種特指危險性刺激物的正常情緒反應(yīng)，而牙科恐懼癥則代表一種嚴重的牙科焦慮，特征是提及特定的牙科治療某環(huán)節(jié)或只是泛泛提到牙科治療就會有顯著持續(xù)的焦慮。牙科焦慮、牙科恐懼經(jīng)常與牙科治療行為管理問題這一概念相混用［11］。隨著研究的深入，人們逐漸認識到，二者僅有部分交叉，存在牙科行為管理問題的兒童中僅有27%顯示出牙科焦慮，而牙科焦慮的兒童中61%最終存在牙科行為管理問題。有些兒童雖對牙科治療心存畏懼但仍能配合治療，而另一部分家長眼中的"無所畏懼型"兒童最終可能未完成牙科治療［11］。
2.牙科行為管理問題的發(fā)生率
瑞典、丹麥等國家對2～10歲兒童的調(diào)查顯示其發(fā)生率為8%～18%［11］。我國大陸地區(qū)的調(diào)查發(fā)生率為20%［2］。在未對牙科焦慮與牙科行為管理問題進行明確區(qū)分前，有研究指出牙科焦慮的發(fā)病率為5.7%～19.5%［11］。推測這些差異出現(xiàn)的原因可能與樣本的代表性不同、對標準理解的差異及調(diào)查方式的差異有關(guān)。部分研究指出女孩子更容易發(fā)生牙科治療行為問題，但同時也有結(jié)論相悖的研究，認為性別間無差異性［11］。一般認為，隨著年齡的增長，牙科治療行為管理問題的發(fā)生率會下降，4歲后顯著下降［2，8］，提示兒童人格特征開始顯現(xiàn)并成熟，認知能力增加。
兒童牙科行為管理問題的原因
牙科行為管理問題的形成原因從縱向考慮涉及多個就診環(huán)節(jié)，橫向考慮涉及多種因素，如能對各相關(guān)因素進行科學系統(tǒng)的合并分類，可更有效地預(yù)測其發(fā)生并進行目標人群的靶向管理。當兒童進入牙科診室，兒童、父母(監(jiān)護人)、牙醫(yī)及助手形成復(fù)雜的四方網(wǎng)絡(luò)［12］。彼此間溝通互動的質(zhì)量決定著每一個單獨治療動作的效果，并作為正性或負性反饋形成流動鏈條環(huán)環(huán)相扣;兒童的個人特質(zhì)、牙醫(yī)的溝通技巧、父母及其他監(jiān)護人對兒童不同的干預(yù)方式及診室的實時環(huán)境都對治療效果產(chǎn)生著合力。此外，兒童進入診室之前的其他背景因素，比如父母的口腔知識構(gòu)成、對治療方法的了解程度、父母自身的牙科焦慮傾向、對兒童牙科治療問題的潛在灌輸及兄弟姐妹甚至幼兒園、學校同伴的相互影響，都有可能影響兒童診室內(nèi)表現(xiàn)。
1.兒童個體自身特質(zhì)
進入陌生牙科診室接受檢查或治療對兒童而言是一種高要求、高壓力的環(huán)境，原本就會帶給兒童一部分焦慮與恐懼。中等焦慮是正常的并對兒童發(fā)展有益，過高則有不利影響。不同特質(zhì)的個體，不僅引發(fā)焦慮的閾值不同，而且應(yīng)對壓力的表現(xiàn)也不相同，這樣就產(chǎn)生有無牙科行為管理問題的差別［13］。目前研究中涉及的個體自身特質(zhì)因素廣義就是指個體氣質(zhì)，狹義概念主要包括情緒及行為問題、認知能力的差異。氣質(zhì)是發(fā)展心理學領(lǐng)域一個很重要的概念，指的是個體不同的但相對穩(wěn)定的對外界環(huán)境的特征性回應(yīng)。它具備如下特征:①在生命早期就已形成規(guī)模;②在生命的各個時期保持相對穩(wěn)定;③在不同環(huán)境中保持連貫;④有特定的神經(jīng)生物學理論依據(jù);⑤部分特質(zhì)可遺傳［3］。氣質(zhì)涵蓋內(nèi)容較多，不同文獻的研究變量和側(cè)重點均有所不同。目前兒童牙科行為管理問題研究中涉及的情緒因素主要包括情緒應(yīng)激性、情緒控制能力及屬于正性情緒類型還是負性情緒類型。情緒應(yīng)激性是指各種情緒(悲傷、憤怒)的強度。情緒控制能力指的是自我或在他人幫助下管理情緒的能力。情緒應(yīng)激性強的兒童易發(fā)怒、沮喪及抑郁。易發(fā)怒的兒童如情緒管理能力差就很容易產(chǎn)生破壞性行為，因此一些家長眼中的“無所畏懼型”兒童一樣會產(chǎn)生兒童牙科治療行為管理問題;而易沮喪抑郁的兒童往往在陌生人面前或陌生環(huán)境中不易放松，通常貼標簽為“害羞”，易焦慮，易產(chǎn)生噩夢，最終有可能產(chǎn)生內(nèi)向型問題，形成牙科焦慮，躲避牙科治療［3］。換個角度研究，存在牙科行為管理問題的兒童，尤其是青少年，常有可能存在其他的情緒和行為問題，比如焦慮、抑郁或躁狂、多動等。此外，這部分少年兒童較少參與學校社團活動，與同伴溝通次數(shù)少，效果不通暢，常需要接受額外的心理輔導(dǎo)［4］。年齡及性別對牙科治療行為管理問題的影響，普遍認為其是通過中間環(huán)節(jié)--認知能力起作用的。年齡小對事物的認知水平低，對陌生環(huán)境的認識和應(yīng)對能力不足，因而牙科治療行為管理問題的發(fā)生率高，隨著年齡增長會漸漸降低［14］。至于一些文獻中指出的女孩子牙科治療行為管理問題發(fā)生率高，可能與文化觀念中的性別刻板印象有關(guān)［11］。此外，還有一些特殊群體需要引起關(guān)注，注意力集中不足、社交能力過低及與人溝通交流、領(lǐng)悟語言(語言及肢體語言)的能力及動作協(xié)調(diào)性能力不足的人群可能更容易發(fā)生牙科治療行為管理問題，普遍認為這也與認知能力有關(guān);大量文獻報道注意力缺陷多動障礙兒童及自閉癥患兒存在牙科治療行為問題［15，16］。
2.環(huán)境因素
環(huán)境因素是指可能影響患兒牙科治療表現(xiàn)的各種背景元素，其影響機制分為直接及間接途徑。直接影響是指牙科治療的各環(huán)境因素通過條件反射形成兒童對治療的恐懼，并造成后續(xù)可能的行為問題。間接影響是指監(jiān)護人的牙科恐懼、兒童之前的牙科或其他就醫(yī)經(jīng)歷及家庭環(huán)境因素間接影響患兒對口腔治療的認知［6，9，11，12］，造成牙科治療行為管理問題。綜合各類文獻，提及比較多的環(huán)境因素包括父母的牙科焦慮、第一次的牙科就診經(jīng)歷、監(jiān)護人的口腔知識構(gòu)成及家庭成員構(gòu)成等。大量研究都提及父母(主要是母親)牙科焦慮與子女牙科焦慮的強相關(guān)性;但臺灣地區(qū)的一項研究指出，有牙科恐懼的監(jiān)護人一般都會特別注意不在患兒面前流露這種情緒，因而其影響是很微弱的［8］。第1次的牙科治療經(jīng)歷至關(guān)重要［2］。除治療本身，對治療的解釋與情境復(fù)原也同樣重要;關(guān)鍵因素似乎是父母對幼兒各種表現(xiàn)的應(yīng)對方式。除牙科治療外的其他就醫(yī)經(jīng)歷，也會因注射、疼痛造成兒童對醫(yī)院的直接條件反射式恐懼［6］。監(jiān)護人的口腔知識、對牙齒問題承擔責任的態(tài)度、對兒童配合度的預(yù)期、都間接影響著兒童牙科診室內(nèi)的行為表現(xiàn)。家庭經(jīng)濟狀況及家庭成員構(gòu)成、有無兄弟姐妹有可能會間接影響兒童的情緒及行為模式。有研究表明，單親家庭或父母親至少有一方?jīng)]有工作的兒童更容易發(fā)生牙科治療行為管理問題，有兄弟姐妹的孩子更容易學習如何與他人溝通及應(yīng)對生活中的事件，從而降低牙科治療行為管理問題的發(fā)生。
3.醫(yī)源性———特殊情境因素
診室環(huán)境、牙醫(yī)的行為特點及與患兒的互動過程作為特殊的情境因素，各步驟環(huán)環(huán)相扣并對兒童診室內(nèi)的表現(xiàn)起著重要的影響。普遍認為，兒童對舒適、溫馨、充滿童趣的就診環(huán)境更加容易適應(yīng);而如果同診室中有哭鬧的兒童，則更容易造成牙科治療行為管理問題。牙醫(yī)的行為特點是與患兒的互動過程緊密相連的，有的兒童更容易接受解釋型風格，但也有相當比例的兒童需要溫和堅定的語氣［2］，無論哪種風格的牙醫(yī)，都需要實時觀測到兒童情緒及行為的變化并適時改變應(yīng)對方式，才能更有效地管理兒童診室行為。隨著就診次數(shù)的增加，對診室的環(huán)境和牙醫(yī)熟悉度的提高，一般而言牙科治療行為管理問題發(fā)生率會下降［2］。
兒童牙科行為管理問題的管理
1.管理的必要性
出現(xiàn)牙科行為管理問題，一方面直接引起齲齒增加，有研究表明，有牙科治療行為管理問題的兒童齲齒發(fā)生率高于正常接受治療的兒童，5歲兒童的齲均高于對照組［10］。另一方面，一部分家長出于經(jīng)濟考慮或理解差異而擱置治療，而伴隨未治療帶來的口腔內(nèi)疼痛、不適感，使壓力及恐懼感會繼續(xù)惡化。瑞典一項研究表明，對因牙科治療問題轉(zhuǎn)診至兒科專門診所后未及時治療的，再轉(zhuǎn)回普通門診后，牙科治療問題的發(fā)生率高于對照組人群。成人的牙科焦慮癥與幼兒時的經(jīng)歷有關(guān)，成年患者進入恐懼-逃避治療-牙齒疾患惡化-因疼痛不適更加恐懼的惡性循環(huán)［17］。因此，針對每一位有牙科治療行為問題的低齡兒童個體，必須重視，不能擱置，仔細區(qū)分是什么因素引發(fā)、維持甚至惡化這些問題，有效預(yù)測并采用分級管理對應(yīng)解決。
2.有效預(yù)測牙科治療行為管理問題
在牙科治療前對兒童可能的診室表現(xiàn)進行充分有效地預(yù)判，對有焦慮傾向的兒童盡早采用干預(yù)措施，對不同情緒模式采用不同的應(yīng)對方式，盡早阻斷牙科治療行為管理問題的發(fā)生。常用的預(yù)測因子包括文獻中提到的個人氣質(zhì)、環(huán)境因素及醫(yī)源性情境因素等。目前研究常用量表包括，評估兒童牙科焦慮程度的兒童焦慮量表-牙科分量表(Children＇sSurveyFearScale-DentalSubscale，CFSS-DS)，評估兒童氣質(zhì)情緒類型的情緒性、情緒調(diào)節(jié)和適應(yīng)問卷表(Emotionality，EmotionRegulation，andAdaptationquestionnaire，EMOREA)、EASI氣質(zhì)量表，評估兒童一般情緒行為問題的Frankle行為量表(FranklBehaviorScale)、能力及困難問卷表(StrengthsandDifficultiesQuestionnaire，SDQ)、兒童行為問卷表(ChildBehaviorQuestionnaire，CBQ)，評估父母牙科焦慮程度的醫(yī)院焦慮抑郁量表(HospitalAnxietyAndDepressionScale，HADS)、牙科恐懼量表(DentalFearScale，DFS)、牙科焦慮量表(DentalAnxietyScale，DAS)及家庭經(jīng)濟狀況評估的社會經(jīng)濟地位(SocialEconomicStatus，SES)等各類量表，各類量表的分界值也隨不同文化背景而不同，在使用時應(yīng)做出相應(yīng)的調(diào)整。
3.分級行為管理方式
針對牙科治療行為管理問題，應(yīng)遵循漸進的原則，對兒童進行分級管理。從下到上依次包括傳統(tǒng)行為管理方法、束縛療法及鎮(zhèn)靜治療。大部分出現(xiàn)牙科治療行為管理問題的患兒，通過常規(guī)的行為管理方法如講解-演示-操作、模型演示、分散注意力、音調(diào)控制、正性反饋、父母在場/缺席策略，診室內(nèi)表現(xiàn)會有不同程度的改善。必須指出，依據(jù)目前的研究，要特別重視父母對兒童診室行為管理的重要性，盡可能早地把父母關(guān)聯(lián)入治療流動鏈，越早就越容易獲得令人滿意的效果。對于常規(guī)行為管理不能奏效的兒童，有一類觀點建議使用束縛板固定輔助治療，這種方式可在一定程度上避免治療對兒童造成的不當損傷，但近年來因?qū)和瘽撛诘男睦硐麡O影響而被歸類為侵襲治療。盡管存在爭議，仍有研究表明束縛板能迅速降低部分患兒的壓力而對治療全過程有利［2］。鎮(zhèn)靜治療越來越多地受到兒童牙醫(yī)從業(yè)者的關(guān)注，分為笑氣、口服藥物鎮(zhèn)靜及全身麻醉治療，笑氣及口服藥物鎮(zhèn)靜屬于清醒鎮(zhèn)靜治療。但鎮(zhèn)靜治療的臨床操作細則、檢測指標及患兒家長的接受程度尚需要進一步的完善。（本文作者：高艷霞、朱紅 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院口腔科）