社會(huì)分層衛(wèi)生公平性研究

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社會(huì)學(xué)大師涂爾干更傾向以職業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)來劃分社會(huì)分層，強(qiáng)調(diào)由于社會(huì)分工不同而引起的社會(huì)差異。美國(guó)社會(huì)學(xué)家布勞和鄧肯在他們有重要影響的專著《美國(guó)職業(yè)結(jié)構(gòu)》一書中，提出了以職業(yè)地位為標(biāo)準(zhǔn)的劃分模式，其主要觀點(diǎn)是階級(jí)雖然可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)資源和利益來定義，但對(duì)于大多數(shù)人而言，決定這些的首要因素是其職業(yè)地位［6］。此外，根據(jù)職業(yè)劃分社會(huì)階層的社會(huì)學(xué)家很多，新韋伯主義者戈德索普（Gold－thorpe）與埃里克森（Erikson）合作，提出了包含36種職業(yè)分類的戈德索普量表（EGP）。我國(guó)著名社會(huì)學(xué)家陸學(xué)藝提出的當(dāng)代中國(guó)社會(huì)十大階層劃分也主要以職業(yè)分層為標(biāo)準(zhǔn)［7］。另一學(xué)者李路路則以權(quán)力和工作自主性為核心，將職業(yè)區(qū)分為管理者階層、專業(yè)技術(shù)人員階層、辦事人員階層、體力勞動(dòng)者階層、自雇傭者階層和未就業(yè)或無(wú)業(yè)人士6類［8］。布迪厄（Bourdieu）和迪瑪吉?dú)W（DiMaggio）則對(duì)文化資源的分層進(jìn)行過專門研究和討論［9］。在社會(huì)分層中最早重視社會(huì)關(guān)系資源的是沃納（Warner）等人，他們的著作中分析了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)關(guān)系對(duì)進(jìn)入上層社會(huì)的重要作用等，同樣持有這種觀點(diǎn)的還有社會(huì)學(xué)家科爾曼（Coleman）在《社會(huì)資本在人力資本創(chuàng)造中的作用》一文指出社會(huì)資本基本上是無(wú)形的，它表現(xiàn)為人與人的關(guān)系。然而，從實(shí)踐層面上，中國(guó)自古講人情關(guān)系，這一研究也最為發(fā)達(dá)，代表觀點(diǎn)有林南等人［6］。以沃納和帕森斯（Parsons）等人為主要代表的沃納學(xué)派主張以社會(huì)聲望資源來區(qū)分社會(huì)分層，這種觀點(diǎn)認(rèn)為一個(gè)人在社會(huì)的聲望地位往往和經(jīng)濟(jì)地位不一致，而社會(huì)聲望是由他人的評(píng)價(jià)決定的，如特萊曼（Teriman）整合了60個(gè)國(guó)家85套職業(yè)聲望數(shù)據(jù)，提出了“國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)聲望量表”，具有國(guó)際代表性［10］。但有研究顯示，我國(guó)的職業(yè)聲望地位和國(guó)際上較為公認(rèn)的職業(yè)聲望評(píng)價(jià)有著明顯的差異［11］。另外，政治資源、民權(quán)資源和人力資源的分配也是劃分社會(huì)分層的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

衛(wèi)生公平性的內(nèi)涵

近年來，衛(wèi)生公平性的研究逐漸成為眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，提高衛(wèi)生公平性是衛(wèi)生改革的重要目標(biāo)。但對(duì)于衛(wèi)生公平性的定義和內(nèi)涵，目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的說法。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為：衛(wèi)生公平性是指人們應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會(huì)地位和收入等因素。在國(guó)內(nèi)，不少學(xué)者也對(duì)衛(wèi)生公平性的內(nèi)涵提出了各自的觀點(diǎn)：徐凌中等認(rèn)為衛(wèi)生公平性可以從三個(gè)方面來理解，一是健康狀況的公平性，指不同收入、種族、性別的人群應(yīng)該具有同樣的健康水平；二是衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性，指相同衛(wèi)生服務(wù)需求的人應(yīng)該得到相同的衛(wèi)生服務(wù)，需求越多理應(yīng)獲得更多的衛(wèi)生服務(wù)；三是衛(wèi)生籌資的公平性，指同等支付能力的人應(yīng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供同等的支付，而支付能力高的人應(yīng)該多支付。一個(gè)公平的衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)是在一定的經(jīng)濟(jì)水平下，根據(jù)人們的支付能力進(jìn)行衛(wèi)生籌資，按照人們的需要提供衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)應(yīng)達(dá)到理想的滿意度［12］。李順平等對(duì)此內(nèi)涵進(jìn)行的一定的補(bǔ)充，增加了衛(wèi)生資源在人口分布和地理分布的公平性，并對(duì)影響衛(wèi)生公平性的主要因素進(jìn)行了綜述［13］。梁維萍等則闡述了健康與衛(wèi)生保健公平性概念的理解及各種測(cè)量方法［14］。翟鐵民等通過對(duì)教育公平和衛(wèi)生公平的內(nèi)涵、研究數(shù)量、研究方法、研究?jī)?nèi)容及政策影響等方面進(jìn)行比較，剖析了彼此的異同及優(yōu)缺點(diǎn)并剖析了彼此的異同及優(yōu)缺點(diǎn)［15］，為衛(wèi)生公平性研究提供了一個(gè)獨(dú)特的視角。還有學(xué)者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用公平性、衛(wèi)生籌資公平性以及健康不公平性進(jìn)行了深入的分析［16－18］。

不同社會(huì)分層的衛(wèi)生公平性差異

社會(huì)分層與衛(wèi)生公平性的研究，從已有的文獻(xiàn)評(píng)閱來看，多數(shù)研究者把焦點(diǎn)放在對(duì)健康狀況的公平性的研究。不同優(yōu)勢(shì)的社會(huì)群體之間具有系統(tǒng)性差異的健康水平，如窮人、少數(shù)民族、婦女等群體比其他社會(huì)群體遭遇更多的健康風(fēng)險(xiǎn)和疾病。在英國(guó)，倫敦大學(xué)學(xué)院的流行病學(xué)專家馬木特（MichaelMarmot）花費(fèi)了30年的時(shí)間開展了兩個(gè)關(guān)于英國(guó)公務(wù)員健康的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，那些處于辦公室最底層的男性，死亡風(fēng)險(xiǎn)是頂層行政官員的4倍，個(gè)人的社會(huì)地位每上升一個(gè)臺(tái)階都曾經(jīng)有一個(gè)相應(yīng)的健康方面的改善［19］。埃爾斯塔德（Elstad）等在1985年和1995年對(duì)挪威9189名年齡在25～49歲的成年男性進(jìn)行了2次追蹤研究，研究結(jié)果顯示，職業(yè)階層越高，其自我健康評(píng)價(jià)也越高，在1985年，高級(jí)白領(lǐng)階層、中間職業(yè)階層、體力勞動(dòng)階層和無(wú)業(yè)階層自我健康狀況評(píng)價(jià)較差的比例分別是8．1％、9．9％、12．9％和36．2％，到了1995年時(shí)，4個(gè)階層自我健康狀況評(píng)價(jià)較差的比例分別是11．4％、17．1％、20．4％和55．9％，研究證實(shí)了不同階層等級(jí)之間存在明顯的健康梯度，這一梯度還在不斷加大［20］。美國(guó)學(xué)者斯密斯（GeogeDavey－Smith）和其他學(xué)者的研究結(jié)果顯示，收入水平和死亡率存在著剃度變化的關(guān)系，對(duì)于年收入7500美元的個(gè)人，其死亡率與年收入32500美元者相比，幾乎高出兩倍［21］。勞瑞（Lowry）等運(yùn)用中國(guó)2005年1％人口抽樣數(shù)據(jù)，對(duì)中國(guó)城鄉(xiāng)人口的健康不公平的狀況進(jìn)行了詳細(xì)的分析，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是農(nóng)村還是城市，人們的健康狀況同他們的收入水平存在著正向相關(guān)關(guān)系，另外，他們還發(fā)現(xiàn)隨著人口年齡的增長(zhǎng)，不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人口的健康不公平呈擴(kuò)大的趨勢(shì)，說明社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響有累積效應(yīng)［22］。周菲等采用浙江省城市農(nóng)民工數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了城市農(nóng)民工自評(píng)健康與收入之間的相關(guān)關(guān)系，并在其中重點(diǎn)考察了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的作用。其從中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)，選取職業(yè)來代表社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。得到的主要結(jié)論是城市農(nóng)民工的自評(píng)健康與收入呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系［23］。陳定灣等曾利用第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查浙江省數(shù)據(jù)，分別利用Logistic回歸和勞倫斯曲線等方法分析了不同社會(huì)階層的健康公平性，得出了一致的結(jié)論：社會(huì)階層越高，健康狀況也越好［24］。對(duì)不同社會(huì)分層人群，在衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性差異也有報(bào)道，西班牙學(xué)者CarmeBorrell在加泰羅尼亞地區(qū)實(shí)施了一項(xiàng)調(diào)查研究，共涉及超過14歲以上人口12245人。該研究證實(shí)，在被調(diào)查人群中，大約有1／4的人擁有私人醫(yī)療保險(xiǎn)，但這一比例在不同社會(huì)階層人群中是有明顯區(qū)別的，第一和第二階層人群可以達(dá)到50％，但第四和第五階層大約只有16％。不同社會(huì)階層人群在兩周就診率和過去一年的住院率等衛(wèi)生服務(wù)利用方面沒有明顯區(qū)別。但在等候時(shí)間上，有購(gòu)買私人保險(xiǎn)的平均為18．8分鐘，而同樣都是參加NHS的人群，第四和第五階層的等候時(shí)間也要長(zhǎng)于第一和第二階層，分別為35．5分鐘和28．4分鐘［25］。希臘學(xué)者YannisTountas在一項(xiàng)涉及1005個(gè)樣本的調(diào)查研究中顯示，對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的利用，社會(huì)階層較高的人群和那些擁有私人保險(xiǎn)的人群要高于其他人群，在一般人口學(xué)因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)住院服務(wù)的利用沒有明顯區(qū)別［26］。

社會(huì)分層影響健康公平性的主要通道和機(jī)制

對(duì)于社會(huì)分層所造成的健康不平等的機(jī)制和通道，學(xué)術(shù)界仍有不少爭(zhēng)議，也有不少實(shí)證研究。但總結(jié)起來，主要包含三種觀點(diǎn)：一是健康選擇論，這種觀點(diǎn)認(rèn)為健康狀況較好的人能夠有較好的條件獲得向上流動(dòng)的機(jī)會(huì)，相反，健康狀況較差的人，由于身體原因，收入和教育會(huì)受影響而向下流動(dòng)，從而導(dǎo)致了不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位人口之間健康梯度的擴(kuò)大。埃爾斯塔德（El－stad）和勞瑞（Lowry）的研究均顯示隨著時(shí)間的推移，健康差異在逐步增加［20，22］。二是社會(huì)因果論，這種觀點(diǎn)認(rèn)為社會(huì)地位較高，因此具有較好的職業(yè)環(huán)境、生活環(huán)境以及更高的醫(yī)療水平，以及較少的壓力，從而具有更好的健康狀況。英國(guó)哥倫比亞大學(xué)的赫特滋曼（Hertzman）認(rèn)為，在早期童年，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)人生的成長(zhǎng)、教育、就業(yè)、收入和健康都有深遠(yuǎn)的影響［27］。馬木特的研究提供了工作場(chǎng)所對(duì)健康影響的一些線索和證據(jù)［19］。另外，社會(huì)地位的差異所帶來的壓力也是影響健康的重要因素，馬木特研究顯示即使是在中等和上等的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位層面，仍然存在令人難以置信的健康差異。英國(guó)公務(wù)員均具有良好的職業(yè)和生活環(huán)境，但處于最低職位的公務(wù)員死亡率風(fēng)險(xiǎn)是平均值的2倍，而高級(jí)官員的死亡率風(fēng)險(xiǎn)僅為平均值的60％，因此他認(rèn)為可以用對(duì)健康有害的壓力來解釋，因?yàn)槭杖牒偷匚坏牟町愒诩?xì)分階層內(nèi)依舊會(huì)通過社會(huì)攀比給人以壓力并損害健康［28］。關(guān)于影響健康公平性的機(jī)制研究目前大多以歐美國(guó)家經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為主，中國(guó)在這方面的研究還尚未得到充分關(guān)注。在國(guó)內(nèi)，王甫勤曾研究運(yùn)用中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)，從社會(huì)流動(dòng)的角度分析中國(guó)民眾的健康不平等狀況及其產(chǎn)生機(jī)制，并從側(cè)面比較了健康選擇論和社會(huì)因果論的解釋力，具有一定的代表性［29］。三是健康行為的解釋，研究顯示，盡管衛(wèi)生保健服務(wù)的差異由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位而存在，但在死亡率和發(fā)病率方面，衛(wèi)生保健服務(wù)的差異在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位梯度中只占較少一部分，如只有10％的早產(chǎn)兒死亡可以歸咎于不適當(dāng)?shù)谋＝。?0％則歸咎于健康行為和生活方式。因此，健康行為和生活方式作為社會(huì)分層影響健康的一個(gè)主要通道就不足為奇了。吸煙、酗酒、不良飲食和長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)的生活方式對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位顯示出與健康結(jié)果相同的梯度關(guān)系［30］。陳定灣等人對(duì)分析了不同社會(huì)階層人群中三種常見健康行為的差異，顯示了社會(huì)階層越高，其健康行為的采納情況也越好［31］。除此之外，社會(huì)分層對(duì)健康的影響無(wú)處不在，很多聯(lián)系還得不到很好的解釋，存在許多通道，值得進(jìn)一步研究。（本文作者：陳定灣、王妮妮、劉盼盼、尹口 單位：浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）