感染病科護(hù)士風(fēng)險管理質(zhì)性研究

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【摘要】目的了解感染科護(hù)士風(fēng)險管理認(rèn)知及風(fēng)險管理能力情況，為后續(xù)增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險能力提供背景依據(jù)。方法采用目的取樣法，以分組焦點小組訪談的方式對某市三級甲等醫(yī)院的感染科一線護(hù)士總計24名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，對獲取的資料進(jìn)行分析、整理、歸納。結(jié)果根據(jù)訪談結(jié)果歸納出兩個主題：①護(hù)理風(fēng)險管理能力的認(rèn)知；②產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險的因素。結(jié)論在感染科臨床護(hù)理工作中，護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險的認(rèn)知以及護(hù)士具備的風(fēng)險管理能力顯得尤為重要，建議醫(yī)院管理團(tuán)隊采取相應(yīng)的培訓(xùn)措施提高護(hù)士風(fēng)險意識，國家完善相關(guān)政策，以保障護(hù)理安全。

【關(guān)鍵詞】感染病科；風(fēng)險管理；護(hù)理安全；質(zhì)性研究

2011年世界衛(wèi)生組織了《患者安全教程指南》，闡明了與護(hù)理風(fēng)險管理能力相關(guān)的培養(yǎng)目的、評估方法，2012年其中文版在我國正式，2017年中國醫(yī)院協(xié)會了《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)》。各項指南、目標(biāo)的頒布與發(fā)行，說明患者安全已經(jīng)成為一個嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題。護(hù)理風(fēng)險管理能力指護(hù)理人員為控制護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的概率和減少護(hù)理風(fēng)險發(fā)生時的損失，運用一系列知識、技能和態(tài)度，對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行識別、評估、處理和評價的能力。護(hù)理工作繁瑣、鏈條多、服務(wù)性和技術(shù)性強(qiáng)、服務(wù)對象多工作強(qiáng)度大，且感染科由于工作環(huán)境以及服務(wù)對象的特殊性，感染科護(hù)士在日常護(hù)理工作中存在的風(fēng)險會相對增大。及時識別臨床護(hù)理中的風(fēng)險，是提高患者安全的有效手段。通過分析感染科護(hù)士風(fēng)險管理能力，評估感染科護(hù)士對護(hù)理過程中存在的風(fēng)險因素識別及管理能力，研究感染科護(hù)理過程中相關(guān)風(fēng)險因素，提高護(hù)士對風(fēng)險管理的認(rèn)識?？蔀楹罄m(xù)增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險能力提供背景依據(jù)，也可為護(hù)理風(fēng)險教育實踐指導(dǎo)以及建設(shè)護(hù)士風(fēng)險管理能力提供理論依據(jù)，或改善科室護(hù)理模式提供一定的參考。

1資料與方法

1.1一般資料

采用目的取樣法選取福建某市三級甲等醫(yī)院2018年11月—2019年4月24名在崗感染科護(hù)士為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：從事感染科臨床護(hù)理工作3個月以上且自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各項原因無法參加或不愿參加者。訪談對象總計24人，一般資料見表1。

1.2方法

采取半結(jié)構(gòu)式訪談的方法于感染科休息室對24名護(hù)士進(jìn)行焦點小組訪談，并于訪談結(jié)束后，請具有豐富護(hù)理風(fēng)險管理能力的指導(dǎo)老師進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理能力相關(guān)知識培訓(xùn)。在訪談前獲得被訪談人員知情同意，并向其解釋本研究目的。訪談過程分4個焦點小組，第一、第二、第三、第四焦點小組分別為7，6，6，5人。訪談時間分別為：第一焦點小組68min，第二焦點小組63min，第三焦點小組57min，第四焦點小組59min，訪談時間總計247min。質(zhì)量控制：在研究開始前合理設(shè)計整個研究流程，并獲得醫(yī)院及科室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的同意與幫助，確保研究過程不中斷、訪談環(huán)境相對無干擾。在訪談前進(jìn)行相關(guān)預(yù)試驗，考察科室相對輕松愉悅的環(huán)境并擬定訪談大綱。取得被訪者的知情同意權(quán)，并告知相關(guān)的訪談內(nèi)容及目的，并承諾保護(hù)被訪者的隱私權(quán)。訪談過程合理安排焦點小組成員的年齡、職稱、人數(shù)等構(gòu)成，增強(qiáng)每個訪談小組的一致性。

1.3資料整理與分析

采用分析員單盲并錄音，在訪談過程中對訪談對話進(jìn)行錄音，并書寫書面記錄，及時將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成文字，與書面記錄核對，反復(fù)閱讀。在轉(zhuǎn)錄過程中盡量保持被訪者原本的語句描述，不進(jìn)行加工修飾。

2結(jié)果

2.1護(hù)理風(fēng)險管理能力的認(rèn)知

2.1.1感染科護(hù)士風(fēng)險管理認(rèn)知現(xiàn)狀絕大多數(shù)護(hù)士在訪談?wù)咛峒帮L(fēng)險管理的時候，第一反應(yīng)是關(guān)于護(hù)士的身心傷害。在感染科，相較于一般的科室護(hù)士更加注重工作防護(hù)，護(hù)士對職業(yè)暴露的恐懼感會相對較深。有被訪者問及關(guān)于護(hù)理風(fēng)險的初印象，回答“不是患者的傷害，就是我們護(hù)士的身體上的傷害”（G2P6）。在訪談過程中，針刺傷出現(xiàn)的有效頻率多達(dá)30多次。在第一焦點小組中，被訪者在發(fā)生針刺傷后以及服用阻斷藥的過程中身心均遭受到極大的傷害，被問及對生活或工作的影響，回答“我現(xiàn)在都不想給艾滋病患者打針了，還有現(xiàn)在抽血都有點拒絕或害怕”（G1p197-p199）。職業(yè)暴露對護(hù)士生理或心理帶來的傷害比較大，不僅影響著生活，甚至是工作。護(hù)理工作種類繁雜、工作量大、交換班及患者更換頻率快且在感染科病種特殊，在護(hù)理工作中存在的風(fēng)險相較于其他科室增高，出現(xiàn)職業(yè)暴露的概率大。

2.1.2關(guān)于對患者風(fēng)險的認(rèn)知與管理能力住院患者同樣有護(hù)理風(fēng)險存在，王愛平等[1]將護(hù)理風(fēng)險分成6大類，給藥類、技術(shù)操作類、患者意外類、護(hù)理服務(wù)類、護(hù)理記錄類以及護(hù)理管理類，幾乎囊括了護(hù)理工作的各個方面。護(hù)理風(fēng)險[2]指醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。在訪談過程中同樣有被訪者提出在醫(yī)療工作中對患者身心造成損失的風(fēng)險事件，被訪者認(rèn)為“因為護(hù)士的過失或者是職責(zé)不到位，對患者造成的不必要的傷害，這個也是屬于護(hù)理風(fēng)險的”（G4p45-p48）。一位被訪者講述科室同事未將胃管插入胃內(nèi)的不良事件（G1p272），這一起護(hù)理風(fēng)險事故不僅造成患者的死亡，也嚴(yán)重影響了被訪者的工作與生活，“插胃管的時候，到現(xiàn)在都需重復(fù)證實胃管是否在胃里”（G1p278），可見其影響程度。一旦出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險事故，不僅僅造成患者健康、金錢、心理的損失，使得護(hù)士的生活或工作受到一定影響，甚至是消極與自我否定；也會造成醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至是損害科室或者醫(yī)院名譽。護(hù)理工作瑣碎且繁雜，護(hù)理風(fēng)險存在于各個方面，如何盡早識別并進(jìn)行干預(yù)是避免或減少護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的有效手段。

2.1.3護(hù)患、醫(yī)患溝通所致影響其中有些被訪談?wù)哒J(rèn)為護(hù)患關(guān)系或醫(yī)護(hù)人員與患者家屬之間溝通也是產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險的一大原因。感染科患者較其他科室患者相對特殊，往往在身體疾病的同時伴有心理疾患。感染科患者疾病隱私性更強(qiáng)，很多患者對疾病甚至是溝通有較強(qiáng)的抵觸性，心理敏感閾值下降，容易對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抵觸甚至是無效溝通。而感染科醫(yī)務(wù)人員的心理壓力也相對于其他科室更大。而目前普遍存在重醫(yī)輕護(hù)現(xiàn)象，出現(xiàn)“護(hù)士跟醫(yī)生說同一件事情，患者往往對護(hù)士視若無睹”（G2p272），在這種觀念下，造成護(hù)患的無效溝通甚至對護(hù)理工作產(chǎn)生嚴(yán)重阻礙。有研究顯示[3]工作量和時間分配是中國臨床護(hù)理人員的突出壓力來源，而在林麗紅等人的研究中[4]感染科護(hù)士的首要壓力來源是工作環(huán)境和資源供給。本質(zhì)上感染科護(hù)士壓力的來源之一是患者的疾病，一旦出現(xiàn)護(hù)患矛盾，不但對醫(yī)療護(hù)理工作造成影響，也對護(hù)理人員造成心理傷害，護(hù)患關(guān)系尤其值得關(guān)注。

2.2產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險的因素

2.2.1內(nèi)因護(hù)理風(fēng)險存在于護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)、各個細(xì)節(jié)中，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險的原因可以說無處不在。一是護(hù)理人員的操作能力，在回顧職業(yè)生涯中印象深刻的護(hù)理風(fēng)險事故中，可以發(fā)現(xiàn)被訪者提及的基本是剛進(jìn)入臨床工作前幾年發(fā)生的不良事件，例如在多處提及針刺傷，被訪談?wù)呤潞蠡仡櫿麄€操作過程，發(fā)現(xiàn)多是由于操作過程的不規(guī)范所造成。二是護(hù)理人員的能力，在護(hù)理人員剛進(jìn)入臨床工作時，臨床思維不是很完善，在這一階段是能力的積累時期，操作技術(shù)不熟練以及工作經(jīng)驗尚未得到積累，是工作出現(xiàn)失誤的多發(fā)階段。三是意識，意識與能力息息相關(guān)，并沒有明顯的界限，在感染科，特殊的疾病以及患者不定的心理疾病，需要護(hù)士有較強(qiáng)的識別以及規(guī)避風(fēng)險的能力。

2.2.2外因2.2.2.1工作環(huán)境感染科護(hù)士的首要壓力來源之一是工作環(huán)境，感染科面臨的各種潛在的或新發(fā)的傳染病患者，其唾液、汗液、血液、排泄物等都可能是傳染媒介，職業(yè)暴露發(fā)生的概率大。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露與傳染科護(hù)士的工作壓力相關(guān)，職業(yè)暴露風(fēng)險越小則工作壓力越低[5]。國內(nèi)現(xiàn)有護(hù)患比遠(yuǎn)少于國際常規(guī)，工作量大、日夜顛倒的工作時間以及內(nèi)容繁雜，而由于科室的特殊性，導(dǎo)致護(hù)理工作中需要時刻注意防護(hù)職業(yè)暴露，頻繁的洗手、消毒以及防護(hù)措施間接增大了護(hù)士工作量。出現(xiàn)不良事件很重要的原因之一就是因為護(hù)士工作量大，導(dǎo)致預(yù)防意識減弱。2.2.2.2合作對象護(hù)士的合作對象主要有兩個：一是患者及家屬，二是醫(yī)生，目前國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系頗為緊張，傷醫(yī)事件屢見不鮮。感染科患者及家屬長期處于一個被動敏感的角色，心理狀態(tài)往往不穩(wěn)定，周寶玉等在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)傳染病患者相較于其他科室的患者有著明顯的自卑、寂寞及恐懼心理[6]，病房氛圍相對壓抑。而感染科醫(yī)護(hù)人員由于科室疾病的特殊性，長期處于高度緊張的工作狀態(tài)，加之患者較為敏感，容易與患者之間發(fā)生矛盾，出現(xiàn)護(hù)患溝通不良甚至無效溝通，不利于護(hù)士細(xì)致觀察及患者病情的及時反饋。此外家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任度對醫(yī)療工作來說也是非常重要的，患者普遍對感染科的護(hù)士認(rèn)同度不高，并沒有有效執(zhí)行護(hù)士的相關(guān)有利建議及宣教，造成一些不必要的不良事件發(fā)生?；颊呒凹覍賹︶t(yī)護(hù)人員的信任有利于治療及護(hù)理工作的順利開展，2011年國務(wù)院學(xué)位委員會將護(hù)理學(xué)定為一級學(xué)科，側(cè)面反映了護(hù)理的重要性。作為臨床一線人員，與患者相處時間最久的是護(hù)士，護(hù)士需要最快、最及時、最有效地觀察反饋患者病情，同時也有獨自處理緊急搶救患者的權(quán)利。但是社會觀念尚未完全扭轉(zhuǎn)，醫(yī)生甚至是某些護(hù)士本身的從屬觀念會導(dǎo)致溝通不暢甚至是無效溝通，是產(chǎn)生工作差錯事件的原因之一。處理好與醫(yī)生的合作者關(guān)系，進(jìn)行及時有效溝通，是共同維護(hù)患者健康的必要條件之一，也是規(guī)避風(fēng)險的手段。2.2.2.3國內(nèi)現(xiàn)有的社會政策與醫(yī)療環(huán)境社會環(huán)境對臨床護(hù)理工作的影響也是極大的，感染科工作較為特殊，且感染科護(hù)士的一大應(yīng)激源來自環(huán)境?，F(xiàn)有病房護(hù)士與病房床位比雖然在逐年提高，但是還是遠(yuǎn)小于我國衛(wèi)生部要求的0.4∶1。2014年召開的“國際護(hù)理管理學(xué)術(shù)會議”上，中華護(hù)理學(xué)會的專家表示，護(hù)士數(shù)量短缺嚴(yán)重影響到護(hù)理工作的安全。護(hù)士數(shù)量短缺，一是意味著護(hù)士的工作量大，工作量的增大導(dǎo)致護(hù)理隱患增加；二是意味著護(hù)士人數(shù)的短缺會導(dǎo)致分工不明確，一名護(hù)士工作面過大是產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險的因素之一。另外，國內(nèi)就醫(yī)未能較好分流，造成基層醫(yī)療資源閑置，三級甲等醫(yī)院普遍存在人流量大、擁擠的現(xiàn)象，在感染科的疾病性質(zhì)上，病房的擁擠與過多就診患者以及陪護(hù)家屬，是加大職業(yè)暴露的一大因素。沒有一個足夠安全的操作環(huán)境是國內(nèi)三級甲等醫(yī)院的普遍現(xiàn)象，這種現(xiàn)象不但會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露，也會增大患者出現(xiàn)安全隱患的概率。另外戴青梅報告，在各級醫(yī)院的職業(yè)損傷中，醫(yī)、護(hù)、技的損傷率分別為53.83%，74.06%和37.98%[7]。護(hù)士由于工作的性質(zhì)，成為各級醫(yī)院職業(yè)損傷的主力軍。2002年頒布施行的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》中的職業(yè)病定義已包含了醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)危害的內(nèi)容，但10大類115種職業(yè)病中，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的只有10余種，且以放射病為多，對危害較大的多數(shù)損傷未予涉及[8]。且在（G2p250）中也有提及疑似水痘感染但啟用工傷程序，說明在醫(yī)院規(guī)程或者社會大環(huán)境下對護(hù)士本身的職業(yè)暴露并沒有很好地保護(hù)。

3討論

本研究顯示在臨床工作的各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)錯誤，在一些普遍存在的因素下，護(hù)理風(fēng)險隨時可能發(fā)生。提高感染科護(hù)士護(hù)理風(fēng)險能力管理且落實于臨床護(hù)理工作中，是有效減少護(hù)理風(fēng)險的手段。訪談過程中，關(guān)于提高護(hù)士風(fēng)險管理能力以及減少風(fēng)險發(fā)生的建議主要有以下幾點：

3.1做好培訓(xùn)及帶教工作

加強(qiáng)操作以及嚴(yán)格的操作流程是有效減少不良事件的手段，具體措施包括：經(jīng)驗教訓(xùn)的傳授、注重培養(yǎng)護(hù)士責(zé)任心、一對一的嚴(yán)格帶教等。

3.2規(guī)范醫(yī)院制度，實施獎懲措施嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)

以及醫(yī)院制定的醫(yī)療護(hù)理流程以及對醫(yī)務(wù)人員恰當(dāng)?shù)莫剳?，也是防止出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險的一大重要手段。

3.3由政府部門及社會推動改善醫(yī)療環(huán)境

在國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的不友善，一是由于就醫(yī)途徑集中且就醫(yī)人數(shù)大，二是由于整個社會中存在就醫(yī)難、護(hù)患關(guān)系差的情況。在大政策的調(diào)控下，有效分流、減少大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)使醫(yī)療資源合理利用，從而提高患者就醫(yī)滿意度。感染科護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險認(rèn)知不全，風(fēng)險管理能力較缺乏，自我認(rèn)同度低，規(guī)范、專業(yè)的培訓(xùn)非常重要，醫(yī)院管理層應(yīng)加以重視，同時在政府及社會推動下改善醫(yī)療環(huán)境有利于保障護(hù)理安全，提高醫(yī)護(hù)人員的自我認(rèn)同。

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作者：陳小翠 張曉娟 邱燕燕 陳少華 黃秋燕 單位：泉州市第一醫(yī)院