山西省L市新農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施效果

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摘要：通過對L市新農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行過程的研究，以客觀的數(shù)據(jù)全面分析了制約制度穩(wěn)健實(shí)施的因素，對于持續(xù)改善廣大農(nóng)民的健康狀況和提高農(nóng)民的總體生活水平，不斷完善新農(nóng)合保障體系具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)村；合作醫(yī)療；實(shí)施效果

一、引言

2003年，中國開始推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，該制度以保障農(nóng)村居民的醫(yī)療健康為出發(fā)點(diǎn)，致力于提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件，緩解農(nóng)村居民“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。經(jīng)過近十五年的探索和研究，基本解決了農(nóng)村常住人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題，實(shí)現(xiàn)了試點(diǎn)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷。但是在全面推行該制度的過程中，也出現(xiàn)了一些諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)層次差異，費(fèi)用負(fù)擔(dān)苦樂不均等需要完善和改進(jìn)的問題，實(shí)施過程中由于農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況差異較大，因此，必須因地制宜地去深入分析和研究。在實(shí)地調(diào)研和采取問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步厘清了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，主要表現(xiàn)在：籌資機(jī)制不完善、補(bǔ)償機(jī)制不合理、政府主體作用強(qiáng)度不夠、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不規(guī)范行為等幾方面。針對目前山西省L市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中存在的問題提出了政策建議，以期為中國其他地區(qū)，在推行和實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度時(shí)提供支持。

二、L市新農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施傾向分析

（一）樣本數(shù)據(jù)來源與描述

對國內(nèi)外相關(guān)機(jī)構(gòu)、法規(guī)和文獻(xiàn)調(diào)研后，決定選用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）L市的原始數(shù)據(jù)來分析新農(nóng)合實(shí)施對農(nóng)民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。該調(diào)查由北京大學(xué)國家發(fā)展研究院實(shí)施，每兩年調(diào)查一次，所采用的是2013年全基線調(diào)查的第二次追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)，從CHARLS中選出已經(jīng)參加新農(nóng)合的農(nóng)民，并且除了參加新農(nóng)合外不參加另外的醫(yī)療保險(xiǎn)，選用有效數(shù)據(jù)約3547個(gè)樣本，涵蓋參合農(nóng)民的個(gè)人基本信息、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)、工作、收入和財(cái)產(chǎn)等相當(dāng)豐富的個(gè)人及家庭信息。采用2013年度的中國健康與營養(yǎng)追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CHARLS），經(jīng)過篩選，獲得3547份有效樣本。從性別、年齡、受教育程度以及收入水平等方面分析，在性別方面，參合農(nóng)民樣本中，男性為1545人，占比43.6%，女性為2002人，占比56.4%，總體來說男女比例分配還是比較均衡；在年齡方面，參與CHARLS調(diào)查的主體人群是45歲及以上中老年群體；在受教育程度方面，文化程度主要集中在文盲至高中這一階段，所占比例高達(dá)86.2%；在收入水平方面，參照統(tǒng)計(jì)年鑒中收入水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將收入水平從低到高進(jìn)行排序，分別按20%、60%、20%的比例分為低收入組、中收入組和高收入組三個(gè)級別。

（二）就診門診、住院傾向分析

將CHARLS原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，在性別、年齡、受教育程度、收入狀況分類下，按照患病就診選擇門診和住院服務(wù)傾向性進(jìn)行差異性卡方檢驗(yàn).其中患病男性選擇住院的概率大于患病女性，可能與男性是家庭里的主要?jiǎng)趧?dòng)力及家庭醫(yī)療資源配置有關(guān)。同時(shí)，不同年齡參合群體患病時(shí)對于門診就診或住院治療的選擇上也存在顯著差異，45-55歲年齡段人群患病住院的可能性逐漸增長。

（三）就診住院層次的傾向分析

采用多元Logit分析新農(nóng)合對參合農(nóng)民就診醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇的影響，新農(nóng)合實(shí)施初衷是解決農(nóng)民看病難、看病貴，幫助農(nóng)民走出因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。表2為多元Logit估計(jì)結(jié)果，RRR值表示相對風(fēng)險(xiǎn)率，指的是受訪對象的平均年住院花費(fèi)金額與總體年花費(fèi)金額的比重，很明顯，低收入群體面臨的住院經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)要高于中收入組以及高收入組。從表3可知，65歲以上群體面臨著住院經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，新農(nóng)合對于65歲以上群體可以加大政策優(yōu)惠力度。對于低收入群體來說，參加新農(nóng)合的農(nóng)民選擇到縣醫(yī)院就醫(yī)的概率是其去市醫(yī)院就醫(yī)概率的0.264倍，是去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)概率的2.76倍，是去村衛(wèi)生室就醫(yī)的3.41倍。相較于前面對于不同收入群體就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的結(jié)果顯著，說明新農(nóng)合促進(jìn)了低收入群體的就醫(yī)選擇。

三、L市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的效果分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策在L市下屬13個(gè)縣（市、區(qū)）經(jīng)過十幾年的時(shí)間，由陸續(xù)試點(diǎn)進(jìn)行到全面推廣，保障農(nóng)村居民享有基本的醫(yī)療服務(wù)，改善和提高農(nóng)民健康狀況方面發(fā)揮了舉足輕重作用。

（一）農(nóng)民存在逆向選擇問題

新農(nóng)合的實(shí)施使農(nóng)民對基層門診服務(wù)和住院服務(wù)的受益性顯著增強(qiáng)，且不同收入農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)受益性同樣顯著，相較于中低等收入者大幅下降的醫(yī)療費(fèi)用支出來說，新農(nóng)合實(shí)施對于高收入者在就診醫(yī)療的自付費(fèi)用下降沒有明顯影響。對農(nóng)民的調(diào)查問卷分析發(fā)現(xiàn)，參合農(nóng)民健康狀況較好的占了65.9%，回答一般和較差的占34.1%。年收入水平在8000-10000元及以上的占35.2%，8000元以下的占64.8%。在所有被調(diào)查的農(nóng)民中回答一般和非自愿參保的占57.1%，僅從身體狀況來看，其中身體健康狀況較好者占到32.7%，僅從收入水平來看，其中收入水平在8000元以下者也占到了34.2%。有些農(nóng)民思想還是比較保守，認(rèn)為將錢花在發(fā)生率不高的投資上沒必要。最典型的現(xiàn)象是大病住院者僅占1%~3%，大多數(shù)農(nóng)民不會(huì)受益于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，因此，新農(nóng)合對一些農(nóng)民吸引力低，而且新農(nóng)合制度保費(fèi)收入的最終測算，容易導(dǎo)致新農(nóng)合基金出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，新農(nóng)合制度不能持續(xù)性發(fā)展。

（二）籌資水平地區(qū)的差異性

可以看出，L市大多數(shù)地區(qū)的籌資水平按照省級新農(nóng)合籌集基金標(biāo)準(zhǔn)要求逐步提升，尤其是經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的其他地級市，籌資水平增長幅度更快，極大地提高了農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)可及性。鑒于L市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，其中有9個(gè)貧困地區(qū)，新農(nóng)合籌資水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間存在著很大的差異性，直接影響到農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。L市新農(nóng)合籌資水平整體上達(dá)到且高于省級衛(wèi)生部及財(cái)政部要求的平均籌資標(biāo)準(zhǔn)，但是該市籌資水平與山西省省內(nèi)其他地區(qū)相比還有較大的差距。由于不同程度籌資金額，新農(nóng)合在補(bǔ)償額度、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例方面都有著地區(qū)之間的不平衡性，為了切實(shí)提高農(nóng)民健康水平以及滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，必須穩(wěn)步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方案。

（三）基層政府負(fù)擔(dān)較重

從該市籌資主體負(fù)擔(dān)情況來看，地方財(cái)政支出有減少趨勢，各級政府的籌資積極性普遍不高，特別是省級政府的統(tǒng)籌性，使得基層政府不得不承擔(dān)大額的新農(nóng)合資金責(zé)任。新農(nóng)合運(yùn)行過程不僅承擔(dān)新農(nóng)合專項(xiàng)基金管理的全部費(fèi)用，而且還得負(fù)擔(dān)新農(nóng)合宣傳以及新農(nóng)合相關(guān)人員的培訓(xùn)及工資等各方面的費(fèi)用，使得基層政府財(cái)政壓力負(fù)擔(dān)較重，以致阻礙新農(nóng)合持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展?；I資主體各自所承擔(dān)的不合理的比例，使得農(nóng)民在報(bào)銷補(bǔ)償過程中應(yīng)有的權(quán)益無法得到公平保障，新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展最重要的就是新農(nóng)合基金的籌集及使用，低水平的籌資基金、高剩余的基金剩余，意味著農(nóng)民就診的醫(yī)療服務(wù)利用水平低，農(nóng)民依然存在看病難、看病貴的問題。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量低

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合運(yùn)行中扮演著重要角色，在整個(gè)新農(nóng)合運(yùn)行過程中占據(jù)著決定性的地位，掌控著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量以及費(fèi)用的合理支出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍人員素質(zhì)參差不齊，新農(nóng)合在摸索成長階段，大部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員文化教育水平低，對新農(nóng)合收費(fèi)項(xiàng)目及診治業(yè)務(wù)尚不熟練，工作時(shí)容易出現(xiàn)差錯(cuò)及抵觸情緒，農(nóng)民明顯感覺看病還要看人臉色，影響到基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，國家對省級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持力度要比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大很多，農(nóng)民普遍認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)施相對落后，患病之后首選還是縣級及以上醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在額外收取國家嚴(yán)令禁止的費(fèi)用，擅自捆綁多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目以檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用的名義來收費(fèi)，不按照國家物價(jià)政策虛假收費(fèi)等現(xiàn)象。

四、提升新農(nóng)合發(fā)展水平的對策

（一）增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率

針對農(nóng)民跨級別就診的不合理現(xiàn)象，現(xiàn)行最普遍的做法是通過提升不同層次醫(yī)院的補(bǔ)償報(bào)銷比例，使農(nóng)民更愿意就診鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是鑒于目前新農(nóng)合對于L市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償率已趨于90%左右，即使再增加補(bǔ)償比例，也不會(huì)提升各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平差距。由此可以看出，通過擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的差距，對于引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)的作用逐步減小。其他一些有能力治療的病癥、診斷明確病情好轉(zhuǎn)的大病可以轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以通過開展互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程診療和特聘醫(yī)療專家等方式進(jìn)一步降低縣域轉(zhuǎn)診率，把患者留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（二）開展新農(nóng)合信息化

為緊隨國家“互聯(lián)網(wǎng)+”政策，L市必須改善目前新農(nóng)合信息化程度低的局面，將新農(nóng)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與計(jì)算機(jī)信息技術(shù)進(jìn)行融合，推行新農(nóng)合管理的信息化，構(gòu)建全市統(tǒng)一的新農(nóng)合信息化管理系統(tǒng)，逐步解決現(xiàn)行的農(nóng)民重復(fù)參保、新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷效率低下、醫(yī)患合謀、信息不對稱等問題，不斷優(yōu)化信息平臺數(shù)據(jù)、新農(nóng)合管理軟件以及流程、數(shù)據(jù)對接等，提高新農(nóng)合的信息管理效率，以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合各個(gè)管理環(huán)節(jié)順利開展，保障L市新農(nóng)合的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。完善新農(nóng)合基金統(tǒng)籌，建立統(tǒng)一的省市新農(nóng)合信息平臺，以實(shí)現(xiàn)市內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“面對面”溝通，重點(diǎn)推進(jìn)新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷事宜，積極探索開展市級統(tǒng)籌，完善省級醫(yī)院新農(nóng)合就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)工作。

（三）改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)

提升衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員的整體素質(zhì)，現(xiàn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員很多都沒有接受正規(guī)的技能培訓(xùn)，專業(yè)的醫(yī)療知識相對較低，定期組織省級醫(yī)療服務(wù)人員來L市農(nóng)村行醫(yī)。建立各縣市農(nóng)村衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與省級、市級醫(yī)院之間良好合作關(guān)系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用技術(shù)咨詢、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)備資助的方式為農(nóng)民看病。提升農(nóng)村整體醫(yī)療服務(wù)水平，可以規(guī)定高層次醫(yī)療服務(wù)人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作規(guī)定的年限之后，優(yōu)先獲得晉升權(quán)利，同時(shí)，加大村衛(wèi)生院師資力量的建設(shè)，吸引自愿服務(wù)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才。制定穩(wěn)定發(fā)展村衛(wèi)生院隊(duì)伍的優(yōu)惠政策，國家在職稱評定、行政編制、福利待遇上向村衛(wèi)生院傾斜，使他們從精神和物質(zhì)上得到滿足與激勵(lì)。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療救助

強(qiáng)化特困家庭篩選程序的制定，確保上報(bào)特困家庭信息的真實(shí)與公平，對于選取特困家庭事宜要深入村里，村干部選取，村民監(jiān)督，實(shí)行“三榜公布制”，村干部對所有申請?zhí)乩Ъ彝ト藛T進(jìn)行多方位調(diào)查，接受村里農(nóng)民的監(jiān)督之后上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核通過進(jìn)行二次公布，確認(rèn)信息準(zhǔn)確之后集中報(bào)到縣（市）新農(nóng)合管理中心，經(jīng)農(nóng)合辦最終審查之后將特困家庭人員進(jìn)行張榜公布，確認(rèn)將其納入到農(nóng)村救助系統(tǒng)中。對于特困家庭的界定不能審核一次持續(xù)多年不變，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，開展農(nóng)村醫(yī)療救助管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，及時(shí)將特困家庭的住址、收入情況、家庭人口、補(bǔ)償具體發(fā)放情況等基本信息錄入醫(yī)療救助信息網(wǎng)絡(luò)。

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作者:崔清泉 趙益迪 單位:黑龍江科技大學(xué)