基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)改革探索

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摘要:整合式教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的優(yōu)勢(shì)，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的形態(tài)與機(jī)能實(shí)驗(yàn)相結(jié)合建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)，模擬疾病診療的全過(guò)程，觀察在疾病過(guò)程中功能代謝、生化指標(biāo)、組織切片的變化，整合醫(yī)學(xué)相關(guān)課程內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生早期感知、認(rèn)識(shí)臨床疾病較理想的情景，是早期培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的基本能力與臨床思維模式的有效途徑。

關(guān)鍵詞:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué);實(shí)驗(yàn)教學(xué);教學(xué)改革;整合課程

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》中提出深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，統(tǒng)籌優(yōu)化通識(shí)教育、基礎(chǔ)教育、專(zhuān)業(yè)教育，推動(dòng)基礎(chǔ)與臨床融合、臨床與預(yù)防融合，加強(qiáng)面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育，規(guī)范臨床實(shí)習(xí)管理，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，鼓勵(lì)探索開(kāi)展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問(wèn)題的小組討論式教學(xué)［1］。整合式教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的必然發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)學(xué)生素質(zhì)的提高有著重要的推進(jìn)作用。實(shí)驗(yàn)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)體系的重要組成部分，擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、掌握實(shí)踐技能、提高創(chuàng)新能力、提升醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面的重要任務(wù)［2］。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)如何建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)，是亟待解決的問(wèn)題。

1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)的必要性和意義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育多采用以學(xué)科為中心的三段式教學(xué)模式，故相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)也被分為自然學(xué)科實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)教學(xué)階段的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床教學(xué)過(guò)程中的臨床實(shí)踐。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要圍繞本學(xué)科的內(nèi)容設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)，大多為驗(yàn)證型實(shí)驗(yàn)，以幫助醫(yī)學(xué)生理解相關(guān)課程抽象的理論知識(shí)，驗(yàn)證理論教學(xué)中的相關(guān)內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)過(guò)程有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力、實(shí)驗(yàn)技能，但是對(duì)于醫(yī)學(xué)生科研能力、科研素養(yǎng)、綜合分析問(wèn)題的能力以及創(chuàng)新精神的培養(yǎng)都有欠缺［3］。因此，全國(guó)各醫(yī)學(xué)院校對(duì)實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行了改革，大多以課程特點(diǎn)將實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了整合，建立了解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)中心、形態(tài)中心和機(jī)能中心，對(duì)實(shí)驗(yàn)課程進(jìn)行了整合，開(kāi)設(shè)了一系列綜合實(shí)驗(yàn)以及創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)。但是這些實(shí)驗(yàn)仍建立在特定學(xué)科基礎(chǔ)之上，在各學(xué)科的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分延伸［4］。機(jī)能學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生，主要包括生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)，在原有實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了整合。但在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體除了功能代謝的變化，還有形態(tài)學(xué)改變，故將機(jī)能、形態(tài)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行有機(jī)整合是符合醫(yī)學(xué)整體觀的選擇［5］。機(jī)能、形態(tài)實(shí)驗(yàn)整合教學(xué)符合結(jié)構(gòu)與功能的辯證關(guān)系。其次，機(jī)能、形態(tài)實(shí)驗(yàn)整合教學(xué)可相對(duì)完整地模擬臨床疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，機(jī)體系統(tǒng)、組織、器官、乃至細(xì)胞(分子)水平的結(jié)構(gòu)與功能改變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與核心過(guò)程。因此，機(jī)能、形態(tài)實(shí)驗(yàn)整合教學(xué)不僅是醫(yī)學(xué)相關(guān)課程理論學(xué)習(xí)的整合，也是醫(yī)學(xué)生早期感知、認(rèn)知臨床疾病較理想的情景與場(chǎng)所，更是早期培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維模式與基本能力乃至醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的最佳途徑之一［6］。整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)，從正常與異常、生理與病理、形態(tài)與機(jī)能的角度對(duì)某一系統(tǒng)進(jìn)行講述，更符合醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成長(zhǎng)規(guī)律，有利于學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)掌握。

2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)方案

2．1構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系

以機(jī)能綜合實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以臨床病例為引導(dǎo)，構(gòu)建以器官系統(tǒng)為中心的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程，重組基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)，從正常與異常、生理與病理、形態(tài)與機(jī)能的角度對(duì)某一系統(tǒng)疾病進(jìn)行講述，更符合醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知過(guò)程，使其系統(tǒng)化掌握疾病過(guò)程中機(jī)體功能、代謝以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。

2．2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)的組織實(shí)施過(guò)程

在滿(mǎn)足教學(xué)要求的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)新性，將整合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容分為“規(guī)定動(dòng)作”和“自選動(dòng)作”兩種類(lèi)型。“規(guī)定動(dòng)作”是指定完成的整合實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，由教師團(tuán)隊(duì)根據(jù)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)條件和設(shè)備情況，設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，通常是步驟明確、結(jié)果可以預(yù)期的實(shí)驗(yàn)。所謂“自選動(dòng)作”屬于設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)部分，指由學(xué)生自行選題、設(shè)定實(shí)驗(yàn)方案、建立團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行課題設(shè)計(jì)匯報(bào)后在實(shí)驗(yàn)平臺(tái)內(nèi)完成的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。在整合實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)都要包含正常生理和異常功能代謝和形態(tài)變化的相關(guān)指標(biāo)。2．2．1規(guī)定整合實(shí)驗(yàn)實(shí)施過(guò)程。安排經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)教師進(jìn)行指導(dǎo)，在實(shí)驗(yàn)中有一些未接觸的實(shí)驗(yàn)操作可能會(huì)成為實(shí)驗(yàn)難點(diǎn)。以心臟缺血再灌注損傷后心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能改變?yōu)槔?，首先通過(guò)復(fù)制心臟缺血再灌注動(dòng)物模型，使學(xué)生熟悉心臟缺血再灌注模型的復(fù)制方法，以提高學(xué)生動(dòng)手能力，包括藥物注射、插管和局部解剖等;利用生物信息采集系統(tǒng)，觀察心臟缺血再灌注后功能的變化，包括觀察動(dòng)物呼吸、心率、中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓等指標(biāo)的變化，從功能學(xué)的角度進(jìn)行研究;取動(dòng)物組織后，利用生物化學(xué)的方式檢測(cè)心肌和血液中心肌損傷的相關(guān)指標(biāo)，如乳酸脫氫酶(LDH);再帶領(lǐng)學(xué)生完成組織切片制作與觀察，各組學(xué)生完成組織取材、固定、包埋、浸透、切片和染色等制片的全過(guò)程，觀察并討論病變標(biāo)本大體及光鏡下的病理改變。通過(guò)此過(guò)程，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課的優(yōu)勢(shì)，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的形態(tài)與機(jī)能實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，模擬疾病診療的全過(guò)程，觀察在疾病過(guò)程中功能代謝、生化指標(biāo)、組織切片的變化，整合了醫(yī)學(xué)相關(guān)課程內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生早期感知、認(rèn)知臨床疾病較理想的情景與場(chǎng)所，更是早期培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的基本能力與臨床思維模式的有效途徑。2．2．2設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)實(shí)施過(guò)程。各教研室的教師組成授課團(tuán)隊(duì)。課前同學(xué)們自由選擇實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，四人一組，通過(guò)文獻(xiàn)檢索，確定觀察指標(biāo)、技術(shù)關(guān)鍵、技術(shù)路線(xiàn)等，完成開(kāi)題報(bào)告的書(shū)寫(xiě)。每個(gè)小組制作PPT，講解實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，并進(jìn)行答辯，就其科學(xué)性和可行性進(jìn)行論證，教師團(tuán)隊(duì)對(duì)各組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行修改，確定實(shí)驗(yàn)方案，選擇部分具有可操作性、實(shí)驗(yàn)設(shè)備能支持的相關(guān)課題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。通過(guò)完整的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)過(guò)程，有助于學(xué)生建立科研思維，了解科研全過(guò)程，提高其創(chuàng)新能力，建立探索精神。2．2．3撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。整合實(shí)驗(yàn)完成后，要求每位同學(xué)撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。對(duì)于實(shí)驗(yàn)報(bào)告，核心和主題是實(shí)驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果和討論部分。要求學(xué)生將實(shí)驗(yàn)過(guò)程中獲得的第一手資料如實(shí)記錄在結(jié)果中，討論最能反映學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)和相關(guān)理論的了解程度。在實(shí)驗(yàn)報(bào)告中，還應(yīng)體現(xiàn)出實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的邏輯性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)包括數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過(guò)程。

2．3改革基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核評(píng)價(jià)體系

為了能夠更全面、公正地評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)改革考核評(píng)價(jià)體系將形成性評(píng)價(jià)貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，注重及時(shí)反饋，實(shí)現(xiàn)以評(píng)促教、以評(píng)促學(xué)［6］。課程終評(píng)成績(jī)由過(guò)程性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)兩部分組成，通過(guò)多層次、多方面綜合評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)成效。過(guò)程性評(píng)價(jià)包括課堂出勤、實(shí)驗(yàn)操作成績(jī)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)匯報(bào)成績(jī)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面，重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生實(shí)驗(yàn)態(tài)度、實(shí)驗(yàn)參與度和團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況，結(jié)合實(shí)驗(yàn)完成結(jié)果給出一個(gè)綜合得分。終結(jié)性評(píng)價(jià)包括技能操作考試成績(jī)和期末考試兩部分。技能操作考試主要進(jìn)行機(jī)能學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技術(shù)考核，如動(dòng)物捉拿、頸部基本手術(shù)操作、各種插管、藥物注射方式等;期末考試則利用我?？荚囅到y(tǒng)，從題庫(kù)中隨機(jī)組卷，進(jìn)行考核。

3基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)和反思

3．1實(shí)驗(yàn)整合度不夠

實(shí)踐過(guò)程中主要以疾病為導(dǎo)向，將機(jī)體功能指標(biāo)、形態(tài)變化以及生化指標(biāo)相聯(lián)系，但是在整體上還缺少微生物、免疫、寄生蟲(chóng)等課程的相關(guān)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程內(nèi)容的整合度尚有欠缺。在今后教學(xué)大綱修訂中，會(huì)把這些課程的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)引入整合實(shí)驗(yàn)中，復(fù)制實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，觀察機(jī)體出現(xiàn)的功能代謝和形態(tài)變化。

3．2評(píng)價(jià)方式有待完善

過(guò)程性評(píng)價(jià)中團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等評(píng)價(jià)指標(biāo)存在主觀性，故單一由教師評(píng)價(jià)的方式存在片面性。未來(lái)將在評(píng)價(jià)體系中加入學(xué)生互評(píng)方式，更全面地反映在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的表現(xiàn)情況。

3．3設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的條件支持不足

同學(xué)們通過(guò)查閱文獻(xiàn)等方式進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。部分實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)較全面，且具有可操作性，但是由于實(shí)驗(yàn)條件的局限，或?qū)嶒?yàn)設(shè)備不能滿(mǎn)足等原因，不能完成所有設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，只能在眾多設(shè)計(jì)中選擇部分實(shí)驗(yàn)條件能滿(mǎn)足的實(shí)驗(yàn)實(shí)施，存在一些遺憾。隨著不斷完善實(shí)驗(yàn)條件和設(shè)備，終將解決這一問(wèn)題。以崗位勝任力為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)整合，在培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)研究基本能力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，縱貫器官、系統(tǒng)的問(wèn)題，以疾病動(dòng)物模型為基礎(chǔ)，輻射臨床課程的部分疾病和知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)而將形態(tài)、功能、生化和病理的細(xì)胞與分子機(jī)制研究融入其中，是融知識(shí)、素質(zhì)、能力的同步培養(yǎng)為一體的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的橋梁課程。通過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合實(shí)驗(yàn)，幫助學(xué)生熟練掌握基本技能、夯實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，建立系統(tǒng)化、整體化的思維模式，取得了良好效果。我們將繼續(xù)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，不斷改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)本科教育教學(xué)改革目標(biāo)，為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

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作者:孫湛 羅晶晶 張榮 郭英惠 凌燦 鞏雪俐 白生賓 單位:新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研 新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院機(jī)能中心 新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院院辦;室