全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育信息化培訓(xùn)思考

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全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧。通過集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、優(yōu)生優(yōu)育等“六位一體”的服務(wù)，在有效提高民眾健康水平的同時(shí)，能獲得最佳的衛(wèi)生成本/健康效益比。全科醫(yī)學(xué)20世紀(jì)60年代誕生于美國，20世紀(jì)80年代后期才被引入中國內(nèi)地。國外全科醫(yī)學(xué)有完整的教育與培訓(xùn)體系［1-3］，主要有本科生教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3種形式。世界衛(wèi)生組織倡議，本世紀(jì)各國全科醫(yī)生應(yīng)占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多。1966年，英聯(lián)邦啟動(dòng)了第一個(gè)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，隨后加拿大、美國、澳大利亞等國家也啟動(dòng)了全科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。我國臺(tái)灣地區(qū)1987年開始辦理全科醫(yī)生的資格認(rèn)定工作。我國香港特區(qū)1985年開始全科醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)。我國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)從1989年開始試點(diǎn)，2000年衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心在首都醫(yī)科大學(xué)成立。目前國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)形式主要包括本科生全科醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)4類［4-5］。然而這些培訓(xùn)項(xiàng)目均以實(shí)體機(jī)構(gòu)培訓(xùn)為主。盡管國外有一些全科醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，但大多數(shù)是以學(xué)科網(wǎng)站形式出現(xiàn)，不能進(jìn)行遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育。為此，我們?cè)谲婈?duì)網(wǎng)絡(luò)課程構(gòu)建基礎(chǔ)上，建設(shè)了國內(nèi)首家“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)網(wǎng)”和相應(yīng)的“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)體系”軟件資源庫，目標(biāo)是為我國全科醫(yī)生培訓(xùn)提供信息化平臺(tái)［6］。通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)結(jié)合實(shí)體基地的培訓(xùn)模式，為社區(qū)醫(yī)院和基層部隊(duì)提供了跨時(shí)間、跨空間的全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)會(huì)，有效緩解了當(dāng)前全科醫(yī)生崗位急需與培養(yǎng)周期較長(zhǎng)的矛盾。

1全科醫(yī)生遠(yuǎn)程培訓(xùn)網(wǎng)的建設(shè)和應(yīng)用

“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)網(wǎng)”由硬件系統(tǒng)和軟件系統(tǒng)組成。其中硬件系統(tǒng)由3臺(tái)高性能服務(wù)器組成，服務(wù)器后臺(tái)使用2臺(tái)IP-SAN，存儲(chǔ)總量達(dá)到20TB以上，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)鏡像。該網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的關(guān)鍵技術(shù)是運(yùn)用OCR技術(shù)對(duì)資源進(jìn)行深度加工，運(yùn)用自主研發(fā)的詞庫進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)深度鏈接，在同一個(gè)知識(shí)內(nèi)容上進(jìn)行立體化展示。軟件系統(tǒng)是一個(gè)對(duì)外網(wǎng)站，即“全科醫(yī)生遠(yuǎn)程繼續(xù)教育培訓(xùn)網(wǎng)”。平臺(tái)下建設(shè)由自主學(xué)習(xí)模塊、疾病診治模塊、心理咨詢模塊、優(yōu)生優(yōu)育模塊、健康教育模塊［7］、預(yù)防保健模塊、在線考試模塊和在線交流模塊8個(gè)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)組成。以下重點(diǎn)介紹自主學(xué)習(xí)模塊、疾病診治模塊和在線考試模塊。

1.1自主學(xué)習(xí)模塊

自主學(xué)習(xí)模塊建有6個(gè)虛擬教室，分別為臨床醫(yī)學(xué)、優(yōu)生優(yōu)育、心理健康、預(yù)防保健、健康教育和康復(fù)醫(yī)學(xué)教室。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的“全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)概論、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床心理咨詢等20門網(wǎng)絡(luò)課程。每門課程由網(wǎng)絡(luò)教材、視頻教材、作業(yè)練習(xí)和考試以及互動(dòng)交流等功能板塊組成。課程的資源豐富、配置齊全，為學(xué)員提供了很好的自學(xué)與自測(cè)平臺(tái)［8］。

1.2疾病診治模塊

目前全科醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)是有限時(shí)間和海量知識(shí)的矛盾，醫(yī)生每天的常規(guī)工作包括診斷和治療需要查詢大量相關(guān)信息。但由于紙質(zhì)教科書過時(shí)，無專業(yè)化數(shù)據(jù)庫可供使用，無法及時(shí)獲得有效信息，導(dǎo)致很多臨床問題不能得到及時(shí)處理。為此，我們建設(shè)了“疾病診療系統(tǒng)”，該系統(tǒng)是國內(nèi)第一套多媒體醫(yī)用數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，它收集海量醫(yī)學(xué)資源，并進(jìn)行深度挖掘和加工，使之電子化﹑數(shù)據(jù)庫化，可按多種方式進(jìn)行查詢。該系統(tǒng)由9個(gè)功能數(shù)據(jù)庫組成，即①疾病診斷數(shù)據(jù)庫:該數(shù)據(jù)庫收錄常見疾病14000多種，可以按該病的中英文名稱、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、診斷依據(jù)、實(shí)驗(yàn)檢查、治療流程、并發(fā)癥及預(yù)后等途徑進(jìn)行檢索。②臨床癥狀數(shù)據(jù)庫:該庫按照人體部位分類，收錄常見癥狀6000多種?？梢园凑瞻Y狀名稱、部位、病因、鑒別等途徑檢索。③中國醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫:該庫收錄中醫(yī)常見病癥1500多種。每種疾病都有詳盡闡述，包括病因病機(jī)、辨證施治，結(jié)語出處、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等，可以按中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、針灸、方劑學(xué)進(jìn)行分類檢索。④疾病研究數(shù)據(jù)庫:該庫收錄了2000多種疾病的最新診治方法和研究進(jìn)展，每3個(gè)月更新1次。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)庫:該庫收錄1300多種實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查的方法和數(shù)據(jù)，為全科醫(yī)生工作中快速查詢提供方便。⑥藥品數(shù)據(jù)庫:該庫收錄常用藥品12000多種，含每一種藥品的藥理知識(shí)和治療原則。每種藥品包含一級(jí)分類、二級(jí)分類、藥品名稱、英文名、別名、藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、用法用量、藥物相互作用、專家點(diǎn)評(píng)及相關(guān)疾病等內(nèi)容。該數(shù)據(jù)庫還提供了多種全文檢索模式，包括藥品名稱檢索﹑功能主治檢索﹑臨床應(yīng)用及幾種模式的組合檢索和多次二次檢索，還可以按二級(jí)學(xué)科分類按臨床科室進(jìn)行系統(tǒng)化學(xué)習(xí)。⑦疾病路徑數(shù)據(jù)庫:按臨床科室進(jìn)行分類，收錄300多種臨床路徑，均為衛(wèi)生部最新公布。除了衛(wèi)生部頒發(fā)的每種疾病的詳細(xì)內(nèi)容，還和其他幾個(gè)數(shù)據(jù)庫有深度鏈接。⑧操作規(guī)范數(shù)據(jù)庫:由3000余種臨床常見手術(shù)的視頻操作規(guī)范和治療方法組成。⑨臨床教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫:收錄包括文本、視頻、音頻、課件等3000余種教學(xué)資源。使用者可按多種方式和途徑對(duì)9個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢，如輸入疾病名或體征等均可獲得相應(yīng)疾病的理論知識(shí)，包括診斷和鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥原則以及臨床操作規(guī)范等全套處理方法。該系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了不同模塊之間的相互關(guān)聯(lián)，而且也運(yùn)用了一定課件、音頻、視頻進(jìn)行對(duì)照，讓全科醫(yī)師在參考的時(shí)候不僅能看到文字內(nèi)容，也能通過課件學(xué)到相關(guān)內(nèi)容，還能通過聲音聽到相應(yīng)內(nèi)容。如在進(jìn)行各類心臟病診斷時(shí)，不僅能看到各類心臟病相應(yīng)的理論知識(shí)，也能通過音頻聽到相應(yīng)的心臟節(jié)律，方便全科醫(yī)師正確進(jìn)行診斷?！凹膊≡\療系統(tǒng)”對(duì)全科醫(yī)生的適時(shí)幫助，極大提高了工作效率。如果用于手機(jī)終端，將成為他們手邊查詢快捷攜帶方便的電子診治手冊(cè)。

1.3在線考試模塊

隨著信息化技術(shù)的飛躍發(fā)展，人類已經(jīng)迎來大數(shù)據(jù)時(shí)代。而大數(shù)據(jù)時(shí)代對(duì)教育發(fā)展帶來的革命性影響，正迅猛沖擊和取代傳統(tǒng)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中考試系統(tǒng)就是很重要一個(gè)環(huán)節(jié)。在線考試系統(tǒng)是建立在國際互聯(lián)網(wǎng)上的應(yīng)用系統(tǒng)，客戶端配置極為簡(jiǎn)單，在節(jié)省大量人力物力前提下，還可以使考試不受時(shí)間和地域局限。因而，基于大數(shù)據(jù)時(shí)代的信息化教育改革需要在線考試系統(tǒng)的配合實(shí)施。盡管國內(nèi)外許多大學(xué)都已開設(shè)了遠(yuǎn)程教育，但與之匹配的在線考試軟件系統(tǒng)開發(fā)還不能滿足要求，目前僅有極少國際著名計(jì)算機(jī)公司所舉辦的各種認(rèn)證考試采用在線考試方式。而醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)的開發(fā)、建設(shè)和研究，在國內(nèi)僅僅處于起步階段，我們于2006年開始研究設(shè)計(jì)并構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)題庫管理系統(tǒng)，于2007年建成了涵蓋全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的20門網(wǎng)絡(luò)課程的題庫［9］。我們首先組織臨床各學(xué)科專家制定出命題原則和細(xì)則后，進(jìn)行命題、審題和建庫;二是確立建庫原則，需要建立的題庫結(jié)構(gòu)層次清晰，知識(shí)要點(diǎn)明確，試題屬性全面，題型豐富、完整;三是采用結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)思想進(jìn)行系統(tǒng)開發(fā)，采取MicrosoftVisual.NET2010企業(yè)版作為服務(wù)器開發(fā)平臺(tái)，采用C#，ASP.NET作為開發(fā)語言，采用Mi-crosoft.NetFramework4.0作為框架版本，采用MSSQLServer2000SP4及以上版本建設(shè)數(shù)據(jù)庫;四是每項(xiàng)考試均設(shè)計(jì)和建設(shè)了“在線練習(xí)”和“在線考試”2個(gè)功能模塊，適用于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)各學(xué)科各層次考試以及遠(yuǎn)程教育考試等;五是保密性好:數(shù)據(jù)采用加密傳輸和存儲(chǔ)，有效防止非法訪問。該系統(tǒng)除用于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)外，還用于重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考試。目前，我們建設(shè)的醫(yī)學(xué)在線考試系統(tǒng)運(yùn)行良好，題庫動(dòng)態(tài)維護(hù)，使用單位不斷增多。

2全科醫(yī)生遠(yuǎn)程培訓(xùn)方式初探

2.1線上培訓(xùn)與線下實(shí)踐相結(jié)合的立體培訓(xùn)模式探索

為與全科醫(yī)生培訓(xùn)網(wǎng)結(jié)合，我們依托西南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，實(shí)施線上培訓(xùn)與線下實(shí)踐相結(jié)合的全科醫(yī)生立體培訓(xùn)模式。首先制定在線學(xué)習(xí)指南，全科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)以線上培訓(xùn)為主，實(shí)踐教學(xué)以基地培訓(xùn)為主，包括社區(qū)實(shí)踐和科室輪轉(zhuǎn)等環(huán)節(jié)，二者有機(jī)融合、交叉滲透。應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)結(jié)合基地培訓(xùn)的立體化培訓(xùn)模式，我們開展了全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)對(duì)象是長(zhǎng)期在基層部隊(duì)和基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生人員，通過較短時(shí)間培訓(xùn)獲得全科醫(yī)學(xué)的知識(shí)與技能，這是我國為解決當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)人才短缺而規(guī)范化培訓(xùn)周期較長(zhǎng)之間的矛盾所采取的過渡性措施，也是近3年來全科醫(yī)生培訓(xùn)的主要途徑。培訓(xùn)內(nèi)容分為全科醫(yī)學(xué)理論、急診和常見病處理以及慢性病防治3個(gè)方面的內(nèi)容。包括全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)師理念介紹、衛(wèi)生政策法規(guī)等，重點(diǎn)是“老年人群的特點(diǎn)”“保健的目標(biāo)原則和實(shí)施”“老年人常見的健康問題”等。培訓(xùn)手段包括網(wǎng)絡(luò)教育、課程模塊教學(xué)和基地見習(xí)。迄今已舉辦軍隊(duì)全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)班5期，培訓(xùn)人員500多名。

2.2計(jì)劃培訓(xùn)模式與隨機(jī)培訓(xùn)模式構(gòu)建與探索

應(yīng)用全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)平臺(tái)，構(gòu)建了新的全科醫(yī)生信息化培訓(xùn)模式。包括一是按全科醫(yī)生崗位需求進(jìn)行“計(jì)劃信息培訓(xùn)”;二是按全科醫(yī)生個(gè)性化需求進(jìn)行“隨機(jī)信息培訓(xùn)”。按崗位需求的計(jì)劃培訓(xùn)要納入醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化規(guī)培軌道，注冊(cè)為正式學(xué)員后，按照3年的規(guī)培計(jì)劃，通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)完成各類必修課程后，進(jìn)入醫(yī)院科室和培訓(xùn)基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。而對(duì)于大多數(shù)按個(gè)性化需求進(jìn)行隨機(jī)信息培訓(xùn)的基層全科醫(yī)生，可以不受時(shí)間、空間的限制，根據(jù)自身的需要進(jìn)行隨機(jī)的課程學(xué)習(xí)、參與討論和接受考核。即按全科醫(yī)生崗位需求的“計(jì)劃信息培訓(xùn)”以立體化培訓(xùn)為主;按個(gè)性化需求的“隨機(jī)信息培訓(xùn)”以網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)為主。綜上所述，通過全科醫(yī)生遠(yuǎn)程教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和信息化培訓(xùn)體系實(shí)施，一是可以將高校的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源開發(fā)出來，提升教育效應(yīng)。二是利用本網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在國內(nèi)普及全科醫(yī)學(xué)理念和內(nèi)涵，使公眾了解全科醫(yī)生是一種專業(yè)化程度很高的職業(yè)，營造全社會(huì)尊重信任全科醫(yī)生的氛圍，提高全科醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感和社會(huì)認(rèn)可度［10-11］。三是能使培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)個(gè)性化需求進(jìn)行選擇，真正實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的理念［12］，創(chuàng)新了全科醫(yī)生信息化培訓(xùn)模式，使培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)個(gè)性化需求進(jìn)行選擇。因?yàn)槠脚_(tái)內(nèi)有數(shù)十門課程可選擇，相當(dāng)于圍繞在他(她)身邊的有數(shù)名教師在授課。真正實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，創(chuàng)新了全科醫(yī)生的信息化教育模式。四是有效解決了邊遠(yuǎn)地區(qū)的教育資源匱乏問題，可以讓邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生也獲得高水平教育，解決教育發(fā)展的不平衡問題。

作者：吳強(qiáng) 劉剛 向國春 姬軍生 陳虹 黃河清 郭海濤 李碧元 李澤桂 李由 王可厚 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院臨床教學(xué)管理中心 重慶遠(yuǎn)秋科技有限公司