急診醫(yī)學(xué)目前問(wèn)題研究

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1背景

近年來(lái),隨著城市人口的迅速膨脹(如全球1000萬(wàn)人口以上城市上世紀(jì)70年代中為5個(gè),現(xiàn)在則有20個(gè))。世界各國(guó)對(duì)急診醫(yī)療需求持續(xù)增加,對(duì)急診科急性疾病的診治水平期望也越來(lái)越高。一些急診醫(yī)學(xué)發(fā)展成熟的國(guó)家(如美國(guó))已經(jīng)實(shí)施急診住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃,標(biāo)志著急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師將成為急診科提高醫(yī)療質(zhì)量的主力軍,而其中的部分急診專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)一些急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)產(chǎn)生濃厚的興趣,如中毒學(xué)、小兒急診、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等。雖然國(guó)際急診醫(yī)學(xué)界對(duì)急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)并沒(méi)有被完全認(rèn)可,但因其前景廣闊,且富有挑戰(zhàn)性,對(duì)年輕醫(yī)生具有很強(qiáng)的吸引力。1994年美國(guó)加州LomaLinda大學(xué)最早開(kāi)展國(guó)際急診醫(yī)學(xué)FellowshipTraining項(xiàng)目,此后哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、約翰霍普金斯大學(xué)、喬治華盛頓大學(xué)等7所大學(xué)急診科相繼開(kāi)展國(guó)際急診醫(yī)學(xué)FellowshipTraining項(xiàng)目,向有志于從事國(guó)際急診醫(yī)學(xué)研究的急診住院醫(yī)師提供系統(tǒng)學(xué)習(xí)和參與國(guó)際合作的平臺(tái),同時(shí)也幫助其他國(guó)家培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的進(jìn)修醫(yī)生[1]。在我國(guó)盡管存在許多問(wèn)題和面臨諸多困惑,但廣大急診醫(yī)務(wù)工作者對(duì)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展充滿(mǎn)信心。

100%受調(diào)查者對(duì)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展充滿(mǎn)信心,認(rèn)為這是一個(gè)有前途的新興學(xué)科,是反映醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的窗口。因?yàn)?①隨著人們生活水平提高,對(duì)健康保健的需求不但要求質(zhì)量高、服務(wù)好,更要求快捷有效的服務(wù)。②隨著社區(qū)醫(yī)療制度逐漸完善,很多慢性病常見(jiàn)病多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能得到有效診治,而危重病復(fù)雜疑難病必須送到大中醫(yī)院就診急診科是當(dāng)然的一線服務(wù)者。③現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展使專(zhuān)業(yè)分化越來(lái)越細(xì),許多專(zhuān)科醫(yī)生理論知識(shí)和臨床技能日益專(zhuān)一化,有的僅是某病的專(zhuān)家,而患者是一個(gè)整體,且隨著壽命延長(zhǎng),老年人常有多種慢性病同時(shí)存在,某種慢性病急性發(fā)作或在許多慢性病的基礎(chǔ)上又得了新的急性病,這時(shí)各個(gè)系統(tǒng)的疾病相互交叉發(fā)生在一個(gè)病體上,決非單一專(zhuān)科醫(yī)生所能解決,這就需要有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生對(duì)病人的病理生理狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、分析,以期對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的治療[2]。而這正是急診科醫(yī)生應(yīng)該并有能力完成的。④交通事故傷和急性心腦血管病發(fā)病率升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢(shì),以及地震水火災(zāi)建筑物倒塌飛機(jī)失事等意外災(zāi)害事故都是不可避免的需緊急救助的醫(yī)療重任。同時(shí)急診是平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均能應(yīng)用的學(xué)科,這些因素決定了急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)前景燦爛的新興學(xué)科。

2急診醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

盡管急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程,根據(jù)各國(guó)急診醫(yī)療體系的成熟程度可以分為以下三個(gè)階段:不發(fā)達(dá),發(fā)展中和成熟。通過(guò)階段的劃分有助于各國(guó)認(rèn)識(shí)他們目前所處的階段,以及今后優(yōu)先發(fā)展的方向。不發(fā)達(dá)的急診醫(yī)療服務(wù)體系許多急診醫(yī)療體系不發(fā)達(dá)的國(guó)家(如一些非洲、東南亞和拉美國(guó)家)對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政支持也非常匱乏。在這一階段,急診醫(yī)學(xué)并不被承認(rèn)是一門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),在急診科工作的醫(yī)生并不都認(rèn)為他們是急診醫(yī)生。也沒(méi)有全國(guó)性的急診醫(yī)學(xué)組織和住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目,缺乏專(zhuān)門(mén)的急診醫(yī)生,從事急診科臨床工作和日常管理的醫(yī)師很少受過(guò)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),急診醫(yī)療系統(tǒng)中的其他元素也不完善,如院前患者運(yùn)送(患者通常是坐私家車(chē)和出租車(chē)來(lái)急診看病)。發(fā)展中的急診醫(yī)療服務(wù)體系在這一階段,″急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),需要相應(yīng)專(zhuān)科化的醫(yī)生″這一觀念得到國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)生和政策制定者的認(rèn)同,并形成急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)模式,如建立全國(guó)性的急診醫(yī)學(xué)組織,住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目,和專(zhuān)業(yè)證書(shū)考試。急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體系也開(kāi)始發(fā)展,出版急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)雜志。城市化的快速發(fā)展,對(duì)急診的需求迅猛增長(zhǎng),促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。急診醫(yī)療體系和服務(wù)質(zhì)量得到明顯改善,院前急救人員已經(jīng)具備基礎(chǔ)生命支持等基本技能,幾項(xiàng)重要指標(biāo)(如醫(yī)院內(nèi)分診、加強(qiáng)心臟生命支持、創(chuàng)傷處理等)也有明顯提高。大多數(shù)急診科有成熟的急診管理體系。成熟的急診醫(yī)療服務(wù)體系在一個(gè)成熟的急診醫(yī)療服務(wù)體系中,系統(tǒng)發(fā)展日趨完善,急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到明顯的擴(kuò)展。急診醫(yī)生開(kāi)始發(fā)展急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體系,如全國(guó)性的數(shù)據(jù)庫(kù),專(zhuān)業(yè)雜志和急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)業(yè)(如院前急救、小兒急診、中毒學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等)的研究。急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師資格考試也已完善。這一期的另一個(gè)重要特征是急診患者的處理(如患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、多發(fā)性創(chuàng)傷的處理、急診綠色通道的建立等)和急診醫(yī)學(xué)管理(如質(zhì)量控制、同行評(píng)議、危險(xiǎn)管理、費(fèi)用-效益分析和促進(jìn)患者滿(mǎn)意度等方面)更加科學(xué)和合理[1]。

中國(guó)大陸急診醫(yī)學(xué)初探?，F(xiàn)有急診科模式:(1)依賴(lài)型:只有專(zhuān)職主任,個(gè)別固定醫(yī)師和護(hù)士,工作主要依靠各專(zhuān)科醫(yī)師完成。(2)支援型:有固定的醫(yī)師和護(hù)士,能完成大部分工作,還需各專(zhuān)科經(jīng)常性的支援。(3)自主型:急診科有獨(dú)立完成任務(wù)的能力,與各專(zhuān)科只是會(huì)診和協(xié)作關(guān)系[2]。按照上述分類(lèi)原則,根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)53所醫(yī)院急診科進(jìn)行的調(diào)查顯示:僅有3個(gè)急診科為自主型,其余多為支援型和依賴(lài)型。表明急診醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展還處于初級(jí)階段,且發(fā)展很不平衡。院前急救和醫(yī)院急診科的關(guān)系大致可以分為四種:(1)北京模式:急救中心包括院前急救和院內(nèi)的病房及急診,其本身也是一個(gè)醫(yī)療中心,下設(shè)急救站,120救護(hù)車(chē)將患者送到醫(yī)院或接回急救中心;各醫(yī)院僅設(shè)立急診科,院前急救均由急救中心負(fù)責(zé)。但從去年起急救中心已不再設(shè)立病房和急診,僅負(fù)責(zé)院前急救。(2)上海模式:院前急救醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一指揮,根據(jù)所在地區(qū)醫(yī)院的急救半徑,派救護(hù)車(chē)送往較近的醫(yī)院進(jìn)行搶救。(3)重慶模式:急救中心與醫(yī)院合二為一,醫(yī)院急診科直接承擔(dān)院前急救任務(wù)。(4)廣州模式:由急救指揮中心根據(jù)醫(yī)院所在位置由醫(yī)院直接派救護(hù)車(chē)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。我國(guó)大陸急診醫(yī)學(xué)雖發(fā)展時(shí)間尚短,但近年來(lái)發(fā)展較迅速。在院內(nèi)急診科的建設(shè)上有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。北京、上海等大城市的大型醫(yī)院均建立較合理、規(guī)范的急診科布局,并建立了具有特色的急診監(jiān)護(hù)病房,在新技術(shù)新項(xiàng)目的運(yùn)用上已有了巨大提高。但就全國(guó)急診醫(yī)學(xué)普遍的現(xiàn)狀來(lái)看,我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)尚處于較落后狀態(tài),在很多方面須借鑒國(guó)外成熟的急診模式并結(jié)合我國(guó)國(guó)情建立適合自身的急診醫(yī)學(xué)模式。急診專(zhuān)科與通科醫(yī)療以美國(guó)為代表的西方發(fā)達(dá)國(guó)家急診醫(yī)療屬于通科醫(yī)療,急診醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多專(zhuān)業(yè)急癥醫(yī)療訓(xùn)練以及急診醫(yī)療危重癥搶救訓(xùn)練,從而對(duì)急診患者進(jìn)行初步認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià),處理及進(jìn)一步處置安排。而中國(guó)急診醫(yī)療(院內(nèi)急診)從一開(kāi)始建立就實(shí)行分科急診。

其原因在于:①先有急診醫(yī)師,后有急診住院醫(yī)師訓(xùn)練項(xiàng)目;②急診住院醫(yī)師訓(xùn)練項(xiàng)目還不規(guī)范;③急診醫(yī)師缺乏準(zhǔn)確定位;④專(zhuān)科化進(jìn)程遲于西方國(guó)家,從而在西方國(guó)家醫(yī)療專(zhuān)科化趨勢(shì)逐漸減弱的同時(shí),中國(guó)才進(jìn)入專(zhuān)科化的高峰期。有別于西方國(guó)家醫(yī)院急診醫(yī)療流程我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的急診室(科),除搶救患者時(shí)急診醫(yī)生必須到搶救室工作外,其余均是模仿門(mén)診醫(yī)療模式對(duì)待急診患者,即讓急診患者圍著急診醫(yī)生轉(zhuǎn)。這就造成急診患者流程與門(mén)診患者流程混淆;在急診患者中,按病情程度不同來(lái)區(qū)別配置急診資源觀念淡漠;“以患者為中心”的醫(yī)院工作理念淡漠;急診護(hù)理與急診醫(yī)療環(huán)節(jié)脫節(jié)。急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目通科急診醫(yī)師培訓(xùn)或是專(zhuān)科急診醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目決定了急診醫(yī)療專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向。完善的住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃建立與實(shí)施是形成專(zhuān)業(yè)學(xué)科的基本條件。沒(méi)有相當(dāng)數(shù)量經(jīng)過(guò)急診醫(yī)療專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的急診醫(yī)師,就不可能形成真正意義上的急診醫(yī)療學(xué)科。建立特色急診醫(yī)療建立通科急診或事實(shí)上已形成的相對(duì)通科急診,不應(yīng)當(dāng)拒絕建立自己的專(zhuān)業(yè)特色。即便在眾多的急診急癥疾病中,選擇某些急癥或創(chuàng)傷作為發(fā)展重點(diǎn)與特色,對(duì)于科室與學(xué)科發(fā)展、一專(zhuān)多能、急癥專(zhuān)病管理建設(shè)和科研與教學(xué)頗為有益。況且特色醫(yī)療是一個(gè)臨床學(xué)科生存與發(fā)展的基礎(chǔ),在目前激烈的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)中也尤為重要。新技術(shù)、新項(xiàng)目在急診醫(yī)療中的運(yùn)用急診醫(yī)療目前面臨的主要問(wèn)題是其它專(zhuān)業(yè)成熟的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目尚未能在急診醫(yī)療中廣泛開(kāi)展。某些急癥處置措施常常落后于其它專(zhuān)科對(duì)該急癥處置1～2年,甚至更長(zhǎng),從而使急診患者進(jìn)入急診醫(yī)療體系后不能獲得與這家醫(yī)院相適應(yīng)的醫(yī)療處置質(zhì)量。跟蹤與引進(jìn)其它專(zhuān)業(yè)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在急診中的運(yùn)用是急診科刻不容緩的任務(wù)。急診病歷及其病歷資料管理長(zhǎng)期以來(lái),國(guó)內(nèi)急診病歷沿用門(mén)診病歷管理方式,相當(dāng)多醫(yī)院急診病歷隨急診患者在急診科醫(yī)療活動(dòng)的完成而被患者帶走。急診科乃至醫(yī)院不能保存急診病歷,從而導(dǎo)致急診醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定與監(jiān)控困難。急診醫(yī)療流行病學(xué)、急診醫(yī)療管理與臨床研究也缺乏基本臨床數(shù)據(jù)與資料。因此,建立一套較為完整的急診病歷使用與管理系統(tǒng)實(shí)為必要。

急診護(hù)理現(xiàn)行的急診護(hù)理工作主要限于急診搶救患者、急診觀察患者以及急診靜脈輸液治療的患者。然而上述急診患者僅僅是急診患者中的一部分,大部分急診患者并沒(méi)有急診護(hù)士接觸,沒(méi)有護(hù)理干涉與評(píng)估。整體護(hù)理概念在急診護(hù)士中比較模糊,整體護(hù)理在急診科的實(shí)踐更是滯后。由于急診護(hù)理的滯后狀態(tài),直接或間接影響急診整體醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量。組建適合中國(guó)國(guó)情的急診一體化醫(yī)療體系一體化的急診醫(yī)療體系是包括院前急救中心(站)、醫(yī)院急診科和ICU或CCU或?qū)？撇》坑袡C(jī)地聯(lián)系起來(lái)的一個(gè)完整的現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在院前急救方面,我國(guó)各地區(qū)普遍還很落后,應(yīng)借鑒法國(guó)、美國(guó)的長(zhǎng)處,建立有效的急救通訊網(wǎng)絡(luò),使得急救車(chē)能在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)準(zhǔn)確的位置。并且要加強(qiáng)院前急救的水平,急診醫(yī)師應(yīng)介入到院前急救中去,盡可能在現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中平穩(wěn)患者的病情,使搶救的成功率及速度能得到提高。此外,還應(yīng)重視院前急救中心與醫(yī)院急診室的交流,使得救治過(guò)程更順暢、嚴(yán)密。而醫(yī)院急診科的建設(shè)應(yīng)借鑒香港的布局模式,即急診布局ABC:A區(qū)為搶救區(qū),送入A區(qū)的患者,不經(jīng)掛號(hào)、分診,即刻送到搶救室展開(kāi)搶救;B區(qū)為危重病就診區(qū)(分內(nèi)外科就診區(qū)),主要適用于不易搬動(dòng)的危重病者;C區(qū)主要適用于各種常見(jiàn)病多發(fā)病急診患者即輕型患者就診。而急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應(yīng)專(zhuān)業(yè)化,即培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的急診科醫(yī)師,而非各專(zhuān)科醫(yī)師的簡(jiǎn)單集合。關(guān)于急診科醫(yī)師的培養(yǎng)則應(yīng)體現(xiàn)一專(zhuān)多能的特點(diǎn),即每一名醫(yī)師除了掌握急診醫(yī)學(xué)的全面知識(shí),又要在某一專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)。在建設(shè)監(jiān)護(hù)病房方面,考慮到我國(guó)就醫(yī)的患者以老年人占多數(shù),而這一部分病人通?；加卸嗫萍膊?不能收入專(zhuān)科病房治療。這就需要急診科建立一個(gè)可以收治此類(lèi)患者的綜合病房及監(jiān)護(hù)病房,并且也可根據(jù)本醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)建立相應(yīng)的監(jiān)護(hù)病房。

3目前存在問(wèn)題

由調(diào)查可以看到急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展在目前還存在許多不足和令人困惑之處,這主要表現(xiàn)在人員隊(duì)伍不整齊,急診科有固定醫(yī)師者僅有20家醫(yī)院占40%;院領(lǐng)導(dǎo)重視急診科的建設(shè)者僅占53%;急診科在醫(yī)院中的地位和待遇與同級(jí)科室相比,較低的竟占81%;受暴力或暴力威脅的幾乎為100%;職稱(chēng)晉升困難者達(dá)90%以上。由此可以看出與同級(jí)臨床科室相比,急診醫(yī)護(hù)人員面臨著待遇差、工作強(qiáng)度大、易受暴力威脅和患者家屬辱罵,而又晉升困難,這些客觀及主觀的境遇不佳是阻礙急診科發(fā)展的一大困難。急診是醫(yī)院的窗口、是真正體現(xiàn)時(shí)間就是生命和治病救人的場(chǎng)所。方便患者,一切以患者為中心均在急診科得以體現(xiàn)。因此要辦好急診首先就要解決這些問(wèn)題,醫(yī)院管理部門(mén)要認(rèn)識(shí)到急診科醫(yī)務(wù)人員雖然與其它科室醫(yī)務(wù)人員一樣均在從事醫(yī)務(wù)工作,但急診科的工作具有其特殊性:①面對(duì)的患者危急重,家屬心情焦急都希望自己的親人能得到及早診治和最佳搶救,而醫(yī)務(wù)人員編制有限或技術(shù)優(yōu)劣不齊,常顧此失彼,易使患者家屬的情緒不能控制造成暴力或辱罵。②急診經(jīng)常會(huì)面對(duì)社會(huì)的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗毆以及流氓地痞和犯罪分子,這些人無(wú)法無(wú)天,急診醫(yī)護(hù)人員首先易受到他們的無(wú)端攻擊。有些患者的不合理要求得不到滿(mǎn)足如:小病或無(wú)病曠工要開(kāi)急診假條,指名開(kāi)藥或要求麻醉藥等等而對(duì)醫(yī)護(hù)人員無(wú)理施暴。③急診醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興的專(zhuān)業(yè)不到20年,與傳統(tǒng)的大內(nèi)科或外科及各個(gè)亞科比較,人員未專(zhuān)業(yè)化,專(zhuān)業(yè)未標(biāo)準(zhǔn)化,病種包羅萬(wàn)象,未形成自己救治范圍,難以定向研究,以致專(zhuān)業(yè)論文撰寫(xiě)困難。而評(píng)審專(zhuān)家均為系統(tǒng)學(xué)科專(zhuān)家很少涉獵急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),因而專(zhuān)業(yè)不被評(píng)審專(zhuān)家理解而造成晉升困難。④從調(diào)查得知,醫(yī)院由于人力或物力的原因或由于認(rèn)識(shí)上的差異對(duì)急診科不夠重視,不把急診科放在與其它臨床科室同等位置上對(duì)待,結(jié)果往往是人員缺編或搶救儀器設(shè)備不齊全,以較少的人力和物力來(lái)承擔(dān)大量急診患者的救治工作,致使力不從心[2]。