醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)多元PBL課堂探索

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摘要:比對(duì)醫(yī)學(xué)教育“新三中心”的要求，分析現(xiàn)有PBL課堂教學(xué)模式存在的可能影響學(xué)生發(fā)展的問題，探索更有助于調(diào)動(dòng)全體醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，全方位提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)、執(zhí)業(yè)能力和思想道德素質(zhì)的多種新型PBL課堂教學(xué)模式，包括遠(yuǎn)程互動(dòng)式PBL課堂、情景劇式PBL課堂、辯論式PBL課堂以及案例改寫式PBL課堂，有助于實(shí)現(xiàn)《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)目標(biāo)。

關(guān)鍵詞:教學(xué)改革;職業(yè)素養(yǎng);問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)

醫(yī)學(xué)教育承載著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才的使命，與全民健康息息相關(guān)?！吨袊究漆t(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)－臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(2016版)》指出，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求包括科學(xué)和學(xué)術(shù)、臨床能力、健康與社會(huì)、職業(yè)素養(yǎng)等四個(gè)領(lǐng)域［1］，涵蓋了布魯姆知識(shí)教育目標(biāo)分類中的知識(shí)、能力、素質(zhì)三個(gè)維度［2］。其中醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)目標(biāo)指的是在醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)中，從醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床技能、職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)德修養(yǎng)和人文素養(yǎng)等多個(gè)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)生的溝通能力、創(chuàng)新能力、批判性思維等方面提出的具體要求［3］。隨著教育教學(xué)改革的發(fā)展，教與學(xué)的模式已逐漸由以知識(shí)傳授為核心的“老三中心”(以教材為中心、以教師為中心、以課堂為中心)轉(zhuǎn)變?yōu)橐源龠M(jìn)學(xué)生能力素質(zhì)發(fā)展為核心的“新三中心”(以學(xué)生發(fā)展為中心、以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心和以學(xué)習(xí)效果為中心)［4］。為實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)這一目標(biāo)，需要充分認(rèn)識(shí)到新形勢下以學(xué)生為中心教學(xué)理念的發(fā)展，并在“新三中心”理論指導(dǎo)下對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行改革。PBL(problem－basedlearning)是指以問題為導(dǎo)向的學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)過程［5］。自2008年起，山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院在首屆八年制學(xué)生開展以器官和系統(tǒng)為中心的課程融合，將七門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合為人體結(jié)構(gòu)與功能學(xué)，并啟用PBL學(xué)習(xí)模式。十幾年來，PBL學(xué)習(xí)法進(jìn)一步應(yīng)用到多門課程，適用對(duì)象也擴(kuò)展到臨床醫(yī)學(xué)5+3一體化和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)留學(xué)生。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，課程融合打破了學(xué)科界限，以問題為導(dǎo)向的小組學(xué)習(xí)方式既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，也有助于團(tuán)隊(duì)合作、組織協(xié)調(diào)等能力目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1目前PBL學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的限制學(xué)生發(fā)展的問題

比對(duì)提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)這一目標(biāo)，不難發(fā)現(xiàn)目前的PBL課堂模式仍然存在著與“新三中心”不協(xié)調(diào)的問題，歸結(jié)為以下兩方面。

1．1在課堂組織形式上，傳統(tǒng)固定的上課模式和考核方案會(huì)影響學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，并在一定程度上限制了優(yōu)秀學(xué)生的全面發(fā)展隨著PBL課程大規(guī)模展開，相對(duì)固定的PBL課堂形式會(huì)使經(jīng)歷過PBL學(xué)習(xí)過程的同學(xué)失去神秘感，在課堂活動(dòng)中存在著一定的應(yīng)付心理，學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性下降，不能很好地體現(xiàn)以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心這一特征;另外，由于PBL是參與式學(xué)習(xí)，需要進(jìn)行過程性評(píng)價(jià)，學(xué)生的到課參與度在評(píng)價(jià)過程中占有重要比重。然而在當(dāng)前形勢下，優(yōu)秀學(xué)生在讀期間有參加國內(nèi)國際的技能大賽、學(xué)術(shù)交流、聯(lián)合培養(yǎng)等機(jī)會(huì)，而恰恰是這些能夠充分展示其優(yōu)秀性的活動(dòng)會(huì)影響PBL課堂的到課率，導(dǎo)致過程性評(píng)價(jià)結(jié)果并不能客觀、真實(shí)地反映學(xué)生的能力和職業(yè)素養(yǎng)，不能很好地實(shí)現(xiàn)以學(xué)生發(fā)展為中心和以學(xué)生學(xué)習(xí)效果為中心等目標(biāo)。

1．2PBL學(xué)習(xí)的內(nèi)容偏重于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí)，對(duì)學(xué)生在人文、社科、道德、法律等職業(yè)素養(yǎng)的提高作用略顯不足該問題可能源于不同層面:①案例層面:案例內(nèi)容與撰寫時(shí)的時(shí)代、社會(huì)背景相適應(yīng)，隨著時(shí)間的發(fā)展，不僅專業(yè)知識(shí)會(huì)更新，與醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)相關(guān)的人文、社科、道德、法律等各種理念也會(huì)隨之發(fā)展;②教師引導(dǎo)層面:學(xué)生在PBL學(xué)習(xí)過程中對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)信息較為敏感和重視，如果教師未能適時(shí)給予引導(dǎo)，學(xué)生很容易忽視案例中隱藏的其他學(xué)科領(lǐng)域問題;③課堂活動(dòng)層面:不同于專業(yè)的科學(xué)問題，人文社科等領(lǐng)域的問題沒有明確的答案，討論過程中可能會(huì)出現(xiàn)爭論不休或者沉默不語這樣極端的結(jié)果。

2基于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的多元pbl課堂探索

針對(duì)目前PBL學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的限制學(xué)生發(fā)展的問題，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)為出發(fā)點(diǎn)，山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院PBL課程組將2015級(jí)齊魯醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生作為試點(diǎn)，對(duì)傳統(tǒng)的PBL課堂模式進(jìn)行了一定的改革，探索更加富于趣味性、能調(diào)動(dòng)全體小組成員的積極性、提高學(xué)習(xí)參與度和學(xué)習(xí)效率的靈活多樣的新形式。

2．1遠(yuǎn)程互動(dòng)

PBL課堂這種課堂模式通過應(yīng)用現(xiàn)代化的交流工具和平臺(tái)，以遠(yuǎn)程視頻互動(dòng)的方式進(jìn)行PBL學(xué)習(xí)，用來解決部分學(xué)生因各種客觀原因不能到場討論從而影響其發(fā)展和評(píng)價(jià)的問題，也可解決PBL教室空間不足、學(xué)生長期在固定的地點(diǎn)上課興趣性降低等問題。具體形式為:預(yù)先建立視頻討論群，設(shè)置好學(xué)習(xí)流程和規(guī)則。小組成員自行選擇上課地點(diǎn)，利用各種通訊工具在指定時(shí)間進(jìn)入群視頻模式同步進(jìn)行討論，分享學(xué)習(xí)成果。秘書負(fù)責(zé)電腦錄屏和記錄、整理問題。Tutor所起的作用為預(yù)先設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)過程，即時(shí)遠(yuǎn)程觀察、記錄、評(píng)價(jià)每個(gè)學(xué)生的參與度和表現(xiàn)，對(duì)討論的問題進(jìn)行及時(shí)引導(dǎo)，并對(duì)討論的節(jié)奏進(jìn)行總體掌控。

2．2情景劇式

PBL課堂將情景模擬教學(xué)法融入PBL學(xué)習(xí)過程，主要適用于提出問題后的交流學(xué)習(xí)成果環(huán)節(jié)［6］。基本過程為:提出問題后，基于案例內(nèi)容和待解決問題設(shè)置不同人物角色，如患者及家屬、接診醫(yī)生、特檢醫(yī)生、管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)生等，小組成員扮演不同角色，演繹從發(fā)病、就診、查體、診斷和處理的全過程。不同于傳統(tǒng)的情景模擬教學(xué)法，情景劇式PBL不僅由醫(yī)患之間發(fā)生的疾病過程組成，還融入醫(yī)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)和社會(huì)心理及法律等問題的討論。根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)可分別設(shè)置科學(xué)家角色，解釋相關(guān)的難點(diǎn)知識(shí)、疾病發(fā)病進(jìn)展和藥物作用機(jī)制等;設(shè)置法律專家來解讀醫(yī)患糾紛、事故處理等問題;設(shè)置社會(huì)心理專家討論案例所涉及的社會(huì)問題等。其中，劇本是整個(gè)情景劇質(zhì)量的核心，劇本撰寫時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)與布魯姆三維學(xué)習(xí)目標(biāo)相結(jié)合，不僅要將待解決問題以合理的方式置于其中，進(jìn)行知識(shí)層面的學(xué)習(xí)，還要注意醫(yī)患溝通方式、不同身份角色的語言選擇、動(dòng)作表情等，提高醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，體現(xiàn)平等、和諧、互助等社會(huì)主義核心價(jià)值觀，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和對(duì)患者的人文關(guān)懷等職業(yè)素養(yǎng)。在此過程中，小組同學(xué)扮演編劇、導(dǎo)演、劇務(wù)、演員、觀眾等多種角色，教師則承擔(dān)制片人、改編、審核、場地和道具準(zhǔn)備、協(xié)助攝像等輔助工作，尤其要依據(jù)教學(xué)目標(biāo)對(duì)學(xué)生撰寫的腳本進(jìn)行審核，并隨時(shí)根據(jù)教學(xué)需要對(duì)劇情發(fā)展提出修改建議。

2．3辯論式

PBL課堂是將辯論式教學(xué)法引入PBL學(xué)習(xí)過程，尤其適用于人文、社會(huì)、倫理等相關(guān)問題的分析和討論［7］。具體過程為:小組成員共同分析，選取部分問題作為辯題。參考辯論賽的標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)則，根據(jù)實(shí)際情況制定出適于本組同學(xué)參與的簡單易行的辯論規(guī)則。通過抽簽方式把小組成員分為正反兩方，在查找問題的基礎(chǔ)上，各方同學(xué)撰寫辯論詞并進(jìn)行辯手分工和準(zhǔn)備，并針對(duì)所提出的問題和學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行辯論和闡述。在此過程中，學(xué)生要扮演辯論組織者、辯詞撰寫者、辯手及主持人等多種角色;而Tutor需要在學(xué)生辯題選擇、辯詞內(nèi)容和方向、辯論流程的設(shè)置等方面進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和把控，還要以辯論嘉賓身份對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)狞c(diǎn)評(píng)。

2．4案例撰寫式

PBL課堂為了進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，全面提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)，PBL課程組經(jīng)多次備課討論，嘗試把案例撰寫作為PBL課堂內(nèi)容之一，包括:①案例補(bǔ)充:將原有案例部分內(nèi)容隱藏，在提供學(xué)習(xí)目標(biāo)的前提下，讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識(shí)、個(gè)人興趣和方向進(jìn)行內(nèi)容補(bǔ)充;②案例續(xù)寫:在案例學(xué)習(xí)過程結(jié)束后，讓學(xué)生對(duì)該案例今后可能的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，自行設(shè)計(jì)新的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行案例的續(xù)寫;③案例改寫:保留原案例的必達(dá)學(xué)習(xí)目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上要求學(xué)生以提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)為出發(fā)點(diǎn)，增加社會(huì)、心理、人文、法律、醫(yī)患溝通、醫(yī)德修養(yǎng)等相關(guān)內(nèi)容，擴(kuò)展學(xué)習(xí)目標(biāo)并改寫案例?？傊囵B(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)是我國醫(yī)學(xué)高等教育的重要目標(biāo)，山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院PBL課程組在總結(jié)多年P(guān)BL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，緊緊圍繞這一目標(biāo)，針對(duì)目前PBL學(xué)習(xí)過程中存在的突出問題進(jìn)行了細(xì)致的思考，探索出更為靈活的PBL課堂形式。與傳統(tǒng)PBL課堂相比，新型課堂模式不但能更有效地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與度，培養(yǎng)臨床思維和綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)解決臨床問題的能力，為未來的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，更有助于提高學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)、協(xié)作精神，并幫助其樹立自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的觀念，值得進(jìn)一步推廣。

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［2］安德森，卡拉斯沃爾，艾拉沙恩，等．布魯姆教育目標(biāo)分類學(xué):分類目標(biāo)下的教育學(xué)及其測評(píng):修訂版［M］．蔣小平，羅晶晶，張琴美，譯．北京:外語教學(xué)與研究出版社，2009:19－26．

［3］鄭亞楠，龔茜，劉民．醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)構(gòu)成及各階段教學(xué)目標(biāo)探討［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38(9):84－96．

［4］趙炬明．論新三中心:概念與歷史—美國SC本科教學(xué)改革研究之一［J］．高等工程教育研究，2016，3:35－56．

作者：王姿穎 欒瑩 張亞楠 姚偉 單位：山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院