泌尿外科專業(yè)學(xué)位研究生微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)

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［摘要］隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，泌尿外科手術(shù)已基本微創(chuàng)化，其對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求更高。專業(yè)學(xué)位研究生是我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的未來(lái)，是推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的新生力量，培養(yǎng)其臨床手術(shù)技能和理念是教學(xué)醫(yī)院的重要職責(zé)。通過(guò)循序漸進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)，可以幫助研究生練就扎實(shí)的基本功，樹(shù)立微創(chuàng)理念，建立良好的手術(shù)習(xí)慣，幫助其快速獨(dú)立地步入工作崗位，達(dá)到專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。

［關(guān)鍵詞］泌尿外科；專業(yè)學(xué)位研究生；微創(chuàng)手術(shù)；教學(xué)方法；手術(shù)醫(yī)生

2014年1月17日，《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式，提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措［1－2］。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的目標(biāo)是通過(guò)系統(tǒng)培養(yǎng)，使專業(yè)學(xué)位研究生未來(lái)能成為優(yōu)秀的青年臨床醫(yī)生［3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，微創(chuàng)治療手段在各個(gè)外科廣泛開(kāi)展。泌尿系統(tǒng)是天然與外界相通的管道系統(tǒng)，這為內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展提供了便利，泌尿外科也因此成為最早開(kāi)展內(nèi)鏡檢查和治療的學(xué)科［4－5］。目前，幾乎所有泌尿外科的診治已微創(chuàng)化，而培養(yǎng)研究生的微創(chuàng)觀念有利于研究生更好地勝任日后的臨床工作，并為微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展種下種子，推動(dòng)微創(chuàng)技術(shù)不斷創(chuàng)新。

1掌握泌尿系統(tǒng)解剖，訓(xùn)練外科基本技術(shù)

雖然微創(chuàng)手術(shù)目前已替代絕大部分傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，但掌握泌尿系統(tǒng)解剖仍十分重要?，F(xiàn)代技術(shù)如虛擬現(xiàn)實(shí)、腹腔鏡手術(shù)視頻等直觀的方式正不斷應(yīng)用于教學(xué)中。虛擬現(xiàn)實(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)創(chuàng)建一種模擬環(huán)境，可直觀、立體地顯示各器官的解剖，并可通過(guò)交互式體驗(yàn)實(shí)現(xiàn)視覺(jué)、感覺(jué)、觸覺(jué)等功能模擬，甚至可模擬手術(shù)。虛擬現(xiàn)實(shí)現(xiàn)已在諸多大型醫(yī)院應(yīng)用于術(shù)前定位及術(shù)前手術(shù)模擬等［6－7］，其具有不受場(chǎng)地、時(shí)間、器材設(shè)備等限制，可反復(fù)多人操作等優(yōu)點(diǎn)，適宜研究生教學(xué)。同樣的，手術(shù)錄像講解能夠讓學(xué)生更真實(shí)地了解手術(shù)全過(guò)程及術(shù)中解剖［6］。與解剖書(shū)籍或手術(shù)圖譜等相比，這些現(xiàn)代化的方法能更好地顯示解剖層次，引起研究生興趣，讓研究生快速掌握解剖知識(shí)。無(wú)菌技術(shù)是外科最基本也是最重要的技術(shù)，這需要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)的訓(xùn)練，以形成條件反射，通過(guò)開(kāi)展洗手、換藥、消毒鋪巾、洗手穿衣和戴手套等全面系統(tǒng)基礎(chǔ)訓(xùn)練，建立醫(yī)生的無(wú)菌觀念。切開(kāi)、縫合、打結(jié)、止血是外科基本技術(shù)，這些基本技術(shù)在腔鏡手術(shù)中同樣適用，只是將操作方式換成了腔鏡器械或機(jī)械手臂。雖然研究生在醫(yī)學(xué)本科階段已進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，但主要停留在理論層面。研究生可以通過(guò)本院的臨床技能中心對(duì)上述基本技術(shù)進(jìn)行模擬器訓(xùn)練，然后再應(yīng)用到患者。從淺部打結(jié)、皮膚縫合開(kāi)始，再到切口取標(biāo)本、肌肉縫合和實(shí)施泌尿外科小手術(shù)（如包皮環(huán)切）等，有規(guī)劃、有步驟地進(jìn)行外科基本技術(shù)訓(xùn)練［8－9］。

2培養(yǎng)微創(chuàng)治療觀念，熟悉微創(chuàng)手術(shù)器械

隨著經(jīng)濟(jì)和科技的不斷發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)生提出了更高要求，微創(chuàng)治療越來(lái)越符合大眾的需求。許多研究生認(rèn)為切口小或者沒(méi)有切口就是微創(chuàng)，這是片面的認(rèn)識(shí)。微創(chuàng)的核心理念是“以患者為中心”，其目的是盡量以最小的器官損傷、最輕的機(jī)體反應(yīng)、最好的切口愈合，并在維持患者最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的情況下滿足患者的需求［10］。例如，對(duì)腎盂結(jié)石患者，采用沒(méi)有切口的輸尿管軟鏡可能需要2～3次手術(shù)才能清除結(jié)石；采用小切口的經(jīng)皮腎鏡可能1次就能取凈結(jié)石；采用腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石則能完整地取出結(jié)石。最終，需要從患者、醫(yī)生、所處醫(yī)療條件等多方面考慮，而不是僅僅以小切口論，因此，微創(chuàng)泌尿外科的概念與腔鏡或者小切口泌尿外科的概念有所不同?！肮び破涫?，必先利其器”。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)手術(shù)器械的進(jìn)步。從1806年的第一個(gè)熱光源膀胱鏡到目前的輸尿管軟鏡、機(jī)器人輔助手術(shù)［11－12］，從傳統(tǒng)電刀到超聲刀等各種能量平臺(tái)，從液電碎石到各種激光碎石，每一次手術(shù)設(shè)備的更新都帶動(dòng)了微創(chuàng)治療的變革，而微創(chuàng)治療的需求又推動(dòng)設(shè)備的進(jìn)一步發(fā)展。因此，讓研究生熟悉各種器械和工具，了解工作流程，是為其后期發(fā)展打基礎(chǔ)。首先，研究生需要了解各種腔鏡的視野，例如0°、8°、12°、30°、70°鏡的視野范圍，如何檢查、連接設(shè)備，操作通道如何使用，器械如何置入，各種器械使用方法及適應(yīng)證，各種能量設(shè)備使用的注意事項(xiàng)及適應(yīng)證等等，這些都需要帶教教師逐一講述并讓研究生不斷實(shí)踐來(lái)掌握。

3練習(xí)手眼協(xié)調(diào)能力，應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

人的傳統(tǒng)習(xí)慣是手眼協(xié)調(diào)，眼睛看著手做，而微創(chuàng)手術(shù)需要眼看屏幕、手做協(xié)調(diào)，這需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練過(guò)程來(lái)適應(yīng)。本院微創(chuàng)外科培訓(xùn)中心的模擬箱可進(jìn)行抓豆子、圖形裁剪、組織分離、縫合打結(jié)等訓(xùn)練，既訓(xùn)練了協(xié)調(diào)能力，又訓(xùn)練了腔鏡下的基本功。膀胱鏡、輸尿管鏡模擬箱可訓(xùn)練經(jīng)泌尿道的操作能力。此外，本院還設(shè)有高端虛擬系統(tǒng)，讓研究生通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，模擬真實(shí)的手術(shù)場(chǎng)景并在虛擬狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)，改變了傳統(tǒng)的以患者為實(shí)踐對(duì)象的教育模式，緩解了臨床實(shí)踐教育的壓力，減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生［13］。腹腔鏡手術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是最貼近真實(shí)的訓(xùn)練，采用手術(shù)一致的設(shè)備，操作環(huán)節(jié)也與人體手術(shù)相似，可進(jìn)行一系列泌尿外科腔鏡手術(shù)，如腎切除、膀胱切除等。通過(guò)這些系統(tǒng)訓(xùn)練，可以讓研究生初步掌握泌尿外科腔鏡手術(shù)的基本操作流程、手法技巧等，為其進(jìn)一步臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4臨床手術(shù)實(shí)踐教學(xué)，熟記風(fēng)險(xiǎn)控制策略

在完成上述基本功訓(xùn)練后，研究生最終要參與到實(shí)際手術(shù)中。遵循“放手不放眼”、“循序漸進(jìn)”原則，腔鏡手術(shù)研究生以手術(shù)觀摩開(kāi)始，熟悉手術(shù)的全過(guò)程；其次是扶鏡，要手、眼、屏幕間充分協(xié)調(diào)，充當(dāng)主刀醫(yī)生的眼睛，熟悉手術(shù)步驟及解剖；再次是進(jìn)行Tro－car穿刺，完成部分腔鏡下的顯露、分離、施夾等；最后對(duì)于取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的高年級(jí)研究生，可在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下完成腎臟分離、囊腫去頂減壓等簡(jiǎn)單的手術(shù)操作。研究生經(jīng)尿道手術(shù)從膀胱鏡開(kāi)始訓(xùn)練，例如支架拔除、膀胱鏡檢查、膀胱鏡下組織活檢等，在充分了解經(jīng)尿道操作要領(lǐng)后，可進(jìn)行輸尿管進(jìn)鏡訓(xùn)練。對(duì)于取得資質(zhì)的高年級(jí)研究生，可在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下完成膀胱結(jié)石碎石、輸尿管鏡碎石、部分前列腺電切手術(shù)等。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，一定要培養(yǎng)研究生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制。微創(chuàng)手術(shù)是一把雙刃劍，可以造?；颊撸部稍斐纱髣?chuàng)傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。隨著患者維權(quán)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，在整個(gè)研究生培養(yǎng)過(guò)程中，要充分尊重患者的知情同意權(quán)，同時(shí)要注意風(fēng)險(xiǎn)控制。在整個(gè)過(guò)程中，必須要有上級(jí)醫(yī)生的監(jiān)督和輔助，同時(shí)在研究生操作前要再次強(qiáng)調(diào)操作要點(diǎn)，遇到困難或阻力不能盲目操作，應(yīng)交由上級(jí)醫(yī)生察看或操作。

5小結(jié)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，研究生是我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的未來(lái)，是推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的新生力量。外科研究生的手術(shù)基本素養(yǎng)及微創(chuàng)觀念的養(yǎng)成將伴隨其一身。如何循序漸進(jìn)地進(jìn)行手術(shù)教學(xué)，以幫助研究生練就扎實(shí)的基本功、樹(shù)立微創(chuàng)理念、建立良好的手術(shù)習(xí)慣并快速獨(dú)立地步入工作崗位，需要教師在以后的教學(xué)中不斷摸索和總結(jié)。

作者：羅生軍 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科