泌尿系統(tǒng)感染患者病菌分布研究

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1資料與方法

1．1研究對象

收集2012年1月—2013年10月本院各臨床科室行尿培養(yǎng)結(jié)果陽性的252例患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、住院號、住院天數(shù)、既往史、臨床表現(xiàn)、主要化驗指標(biāo)和治療情況。252例泌尿系統(tǒng)感染患者中男性99例，女性153例，年齡1～93歲，中位年齡為62歲，住院天數(shù)2～69d，中位天數(shù)12d。同時收集尿培養(yǎng)分離病原菌分布、病區(qū)分布情況及病原菌藥敏、耐藥情況。泌尿系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議通過的尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．2菌株

收集2012年1月—2013年10月本院各臨床科室行尿培養(yǎng)結(jié)果陽性的252例患者的尿標(biāo)本，共分離出270株病原菌。革蘭陰性桿菌菌落數(shù)大于或等于1×105cfu•mL－1、革蘭陽性球菌菌落數(shù)大于或等于1×104cfu•mL－1、并伴有白細胞吞噬現(xiàn)象為有臨床意義。同一患者多次分離相同菌株不進行重復(fù)統(tǒng)計。如同一份尿標(biāo)本中，生長超過3種及以上的細菌，則認定為尿液污染，如果有2種細菌，則對2種細菌均進行鑒定和藥敏分析。

1．3培養(yǎng)基、藥敏試驗紙片和主要儀器

培養(yǎng)基和MH瓊脂為梅里埃微生物有限公司產(chǎn)品，抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。細菌鑒定和藥敏儀為法國BioMerieux公司的VITEK－2Compact全自動微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)儀。

1．4標(biāo)本接種

患者在用無菌鹽水抹洗外陰后取中段尿送檢，1h內(nèi)接種血平皿及麥康凱瓊脂平皿。

1．5體外藥物敏感試驗

采用Kirby－Bauer紙片擴散法測定270株細菌對多種抗生素的敏感性。藥敏結(jié)果均按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。采用梅里埃微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)對分離菌株進行鑒定及進行藥敏試驗。配制0．5麥?zhǔn)蠞岫染鷳覞嵋?，用法國BioMerieux公司AST－GP67或AST－GN09藥敏檢測板按照操作規(guī)程進行藥敏試驗。藥敏結(jié)果均按照CLSI頒布的標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC29522、ATCC35218）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）和糞腸球菌（ATCC29212）。

1．6統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件對選擇的患者進行人口學(xué)分析和主要病原菌的耐藥情況分析。采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析?；颊吣挲g、住院天數(shù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，二者均符合非正態(tài)分布，檢驗結(jié)果采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示。

2結(jié)果

2．1病原菌分布

270株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主，共計202株（74．81％），尤以大腸埃希菌最為常見，共121株（44．81％），其次為肺炎克雷伯菌24株（8．89％），銅綠假單胞菌10株（3．70％）、產(chǎn)酸克雷伯菌9株（3．33％），其中產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（entenoledspectrumbeta－lactamases，ESBLs）的共28株，占所有桿菌的13．86％；在68株革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見，共20株（7．41％），其次為草綠色鏈球菌12株（4．44％）、糞腸球菌10株（3．70％）。男性患者病原菌中最常見的依次為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；女性患者中最常見的病原菌依次為大腸埃希菌和屎腸球菌。共有18例患者尿培養(yǎng)出2種病原菌，均行藥敏試驗。主要病原菌構(gòu)成。

2．2病原菌科室分布

252例患者來自多個臨床科室，按人數(shù)多少依次為泌尿外科、腫瘤中心、腎內(nèi)科、風(fēng)濕科、干部病房、小兒腎病和內(nèi)分泌科。不同科室病原菌分布有所不同，ICU科患者中屎腸球菌感染最多，其次為大腸埃希菌；干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同，其他主要科室以大腸埃希菌比例最高。

2．3主要細菌耐藥性情況分析

主要革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌等對合成青霉素、頭孢一代、二代和喹諾酮類藥物耐藥率較高，而對頭孢三代及四代、氨基糖苷類和碳氰酶烯類耐藥率較低；主要革蘭陽性球菌如屎腸球菌、草綠色鏈球菌和糞腸球菌等對利福平、合成青霉素和喹諾酮類藥物耐藥率較高，而對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率較低

2．4產(chǎn)酶菌分析

病原菌中產(chǎn)ESBLs的共28株，占所有革蘭陰性桿菌的13．86％，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌22株，占所有大腸埃希菌的18．18％；肺炎克雷伯菌4株，占16．67％；產(chǎn)酸克雷伯菌2株，占22．20％。產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率為100％，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0％，其他藥物耐藥情況如下：頭孢他啶21株（95．45％）、頭孢比肟20株（90．91％）、環(huán)丙沙星19株（86．36％）、復(fù)方新諾明19株（86．36％）、左氧氟沙星18株（81．82％）、頭孢西丁9株（40．91％）、阿米卡星7株（31．82％）、哌拉西林他唑巴坦6株（27．27％）。對美羅培南耐藥的桿菌共有8株，占所有202株桿菌的3．96％，其中包括嗜麥芽窄食單胞菌3株（37．5％）、銅綠假單胞菌2株（25．0％）、大腸埃希菌1株（12．5％）、肺炎克雷伯菌1株（12．5％）和鮑曼不動復(fù)合桿菌1株（12．5％）。

3討論

泌尿系統(tǒng)感染在臨床是一種常見的感染性疾病，部分患者為復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)感染，其致病菌種類較多，包括桿菌、球菌和真菌等多種病原菌，近年來隨著抗生素使用的增多及不規(guī)范使用導(dǎo)致耐藥情況越來越常見。統(tǒng)計分析顯示：不同病原菌的耐藥情況不同，不同病區(qū)的優(yōu)勢菌種不同，所以針對不同患者，制定個性化治療方案，選用敏感、有效的抗生素治療，對病情控制極為重要；如果藥物選擇不當(dāng)，有可能延誤病情；因此監(jiān)測致病微生物的種類分布，判斷耐藥性，對臨床藥物的選擇至關(guān)重要。本研究中患者的中位年齡為62歲，原因之一為老年患者是泌尿系統(tǒng)感染的易患人群；住院中位天數(shù)為12d，可能原因為本院是三級甲等綜合性醫(yī)院，入院患者多病情較重，且部分患者并發(fā)其他疾病，感染的病原菌有相當(dāng)程度的耐藥情況。本研究對252例患者分析，女性多于男性（153∶99），與之前尿路感染多見于女性的報道相符；同時與男性患者比較，女性患者由于生理解剖結(jié)構(gòu)的因素易受肛門排出物的污染，因此比男性更容易發(fā)生尿道感染，50％～70％的女性在其一生中會發(fā)生至少1次泌尿系統(tǒng)感染，其中20％～30％的女性會發(fā)生反復(fù)尿路感染。男性與女性泌尿系統(tǒng)感染的病原菌構(gòu)成比有所差異，男性患者中排名前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，而女性患者中排名前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌。可能的原因是女性患者發(fā)生反復(fù)尿路感染幾率較高，使用抗生素的情況較男性多，導(dǎo)致屎腸球菌感染率升高，因此針對女性泌尿系統(tǒng)感染患者，應(yīng)警惕球菌感染情況，選擇抗生素時需綜合考慮，制定個性化治療方案。本研究結(jié)果顯示：在本院收治的泌尿系統(tǒng)感染患者中，病原微生物以革蘭陰性菌為主，因此針對患有泌尿系統(tǒng)感染的患者，在無細菌培養(yǎng)結(jié)果時，應(yīng)該選擇對革蘭陰性菌更有效的廣譜抗生素，但球菌感染亦不可忽視。不同科室間病原菌有所不同，如ICU科患者屎腸球菌列第1位，其次為大腸埃希菌，因此對待ICU科的泌尿系統(tǒng)感染的患者應(yīng)首先考慮球菌感染的可能性，選擇合適抗生素；干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同，在經(jīng)驗性抗感染治療時應(yīng)兼顧桿菌及球菌。其他主要科室以大腸埃希菌比例最高，應(yīng)該選擇以抗革蘭陰性菌為主的藥物。

本研究共有18例患者尿培養(yǎng)出2種病原菌，來自多個科室，其中內(nèi)分泌科最多，共3例，且3例患者均診斷為糖尿病酮癥，其中2例患者的尿培養(yǎng)病原菌產(chǎn)ESBLs，分析可能原因：糖尿病患者由于存在代謝紊亂及某些急、慢性并發(fā)癥，使機體防御功能顯著減弱，且尿中糖水平增高極易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，部分患者因長期盲目使用多種抗生素，既影響治療效果又使細菌耐藥率逐步增多，因此對于糖尿病患者，尤其存在糖尿病酮癥患者，如出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)高度警惕混合病原菌和耐藥菌感染。本研究270株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主，共202（74．81％）株，尤以大腸埃希菌最為常見，共121株（44．81％），其次為肺炎克雷伯菌24株（8．89％），銅綠假單胞菌10株（3．7％）、產(chǎn)酸克雷伯菌9株（3．33％）；在革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見，共20株（7．41％），其次為草綠色鏈球菌12株（4．44％）、糞腸球菌10株（3．7％），與Mohnarin2010年度和2011年度報告結(jié)果基本相符。細菌對各種抗菌藥物有不同程度的耐藥率，表現(xiàn)為多重耐藥，大腸埃希菌對所有藥物均有不同程度的耐藥性，其中對碳青酶烯類耐藥率最低；對含有酶抑制劑的抗生素耐藥率較低；對頭孢替坦、阿米卡星和呋喃妥因的耐藥率也較低；而在常用的頭孢菌素類中，除了頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率較低外，其他常用的頭孢類耐藥率普遍較高，其可能與腸桿菌科細菌越來越多地具備了ESBLs特性有關(guān)聯(lián)；對喹諾酮類藥物耐藥率普遍較高，近年來，氟喹諾酮類藥物在臨床上被大量用于治療尿路感染，然而體外藥敏試驗顯示：主要革蘭陰性及陽性菌對其的耐藥率均大于25％，且多數(shù)耐藥率為50％～60％。因此在針對泌尿系統(tǒng)感染的治療中，對經(jīng)驗性選擇抗生素有較好的指導(dǎo)意義。本研究革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs的共28株，其中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌22株，占所有大腸埃希菌的18．18％；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌4株，占肺炎克雷伯菌的16．67％；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率均低于2011年全國67．8％和64．9％的平均檢出率。其中產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率均為100％，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為0％。對美羅培南耐藥的桿菌共有8株，占所有202株桿菌的3．96％。屎腸球菌對利奈唑胺和替考拉寧的敏感率為100％，對萬古霉素的耐藥率為5％，雖然耐藥率較低，但是如果在臨床治療中使用萬古霉素治療無效時，應(yīng)及時更換抗生素。本研究體外藥敏試驗中尚未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株，而對萬古霉素有2株耐藥菌，提示在臨床工作中針對球菌的治療需慎重選擇抗生素。綜上所述，隨著臨床逐漸應(yīng)用抗菌藥物，病原菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增加，喹諾酮類藥物曾對治療泌尿系統(tǒng)感染有較好療效，但是通過對照發(fā)現(xiàn)，其耐藥性也在快速增長。通過對本院常用的敏感抗生素進行耐藥分析發(fā)現(xiàn)：革蘭陰性菌對多數(shù)藥物均有不同程度的耐藥性，由腸桿菌所致的泌尿系統(tǒng)感染患者對喹諾酮藥物耐藥性較高，對頭孢三代、四代及β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物耐藥性相對較低，對碳氰烯酶類耐藥率最低。革蘭陽性球菌對利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素的耐藥性較低。引起患者泌尿系統(tǒng)感染的病原菌較廣泛，主要為革蘭陰性菌，大腸埃希菌為最多，而球菌的感染亦不可輕視，且細菌對多種藥物表現(xiàn)出耐藥情況，泌尿系統(tǒng)感染細菌耐藥的形勢嚴(yán)峻，并且病原菌耐藥性存在著不斷進化的過程，因此臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合藥物敏感試驗報告，合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。而且不同的科室（尤其是大型三級甲等醫(yī)院）病原菌也有所差異，所以應(yīng)該綜合考慮，制定個性化治療方案，提高治愈率，降低耐藥率及醫(yī)療成本。

作者：張鵬 車麗赫 郭志敏 婁麗新 鮑萬國 李玉香 單位：吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染癥科 吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科