高血壓社區(qū)管理現(xiàn)狀研究

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摘要：目的調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步完善基層公共衛(wèi)生管理提供依據(jù)。方法采用分層多階段隨機(jī)抽樣方法，抽取城區(qū)和縣參加基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理滿(mǎn)1年的35歲及以上高血壓患者700人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。結(jié)果醫(yī)務(wù)人員隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以入戶(hù)隨訪（85.5%）和門(mén)診隨訪為主（69.7%），而城區(qū)以入戶(hù)隨訪（94.5%）和電話隨訪（84.0%）為主。隨訪時(shí)間，城區(qū)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（分別為12.2±5.2和19.1±6.4分，t=-15.61，P<0.01）前往基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)降壓藥的城區(qū)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（分別占18.7%和57.7%，χ2=132.30，P<0.01）。高血壓控制率達(dá)62.7%，城區(qū)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（分別為68.5%和55.0%，χ2=13.36，P<0.01）。結(jié)論以基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的高血壓管理模式，可以較好地起到防控高血壓作用。

關(guān)鍵詞：高血壓管理；慢性??；社區(qū)；衛(wèi)生服務(wù)

高血壓是腦卒中、冠心病、心功能和腎功能衰竭的主要危險(xiǎn)因素，積極控制高血壓，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少過(guò)度醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著慢病管理理念的發(fā)展，社區(qū)已經(jīng)成為高血壓防治的重點(diǎn)單元[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系作為公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)重要的基礎(chǔ)平臺(tái)是全民健康的重要支撐。確定規(guī)范社區(qū)管理的基本模式和內(nèi)容已成為基層社區(qū)高血壓防治急需解決的問(wèn)題[2]。本文針對(duì)淮安市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所開(kāi)展的高血壓管理醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，為高血壓社區(qū)管理改善提供相關(guān)依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用分層多階段隨機(jī)抽樣方法，首先從淮安市分別抽取城區(qū)和縣各一個(gè),再?gòu)乃槿〉某菂^(qū)或縣中隨機(jī)抽取3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共抽取3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）隨機(jī)抽取參加基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理滿(mǎn)1年的35歲及以上高血壓患者100~150人，剔除存在認(rèn)知或語(yǔ)言障礙、身體衰弱等無(wú)法正常接受調(diào)查者。共抽取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓患者400名及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的高血壓患者300名。1.2調(diào)查方法問(wèn)卷調(diào)查：對(duì)抽取的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行個(gè)人及家庭基本信息、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所提供高血壓管理內(nèi)容等問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查員由縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心人員組織經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員承擔(dān)，本基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員不作為調(diào)查員調(diào)查本機(jī)構(gòu)管理的患者。體格檢查：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心人員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員負(fù)責(zé)，對(duì)參加調(diào)查的高血壓患者進(jìn)行血壓、身高及體重測(cè)量。血壓統(tǒng)一采用經(jīng)過(guò)校正的汞柱式血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量，精確至2mmHg。身高和體重均按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量，分別精確至0.1cm和0.1kg。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

超重、肥胖：參照中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南[3]，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BodyMassIndex,BMI)=體重(kg)/身高2(m)，BMI≥28kg/m2為肥胖，27.9kg/m2≥BMI≥24kg/m2為超重。高血壓：參照中國(guó)高血壓防治指南(2005修訂版)[4]，高血壓指曾被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為患有高血壓，或收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

所有資料均利用EpiData進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4質(zhì)量控制

所有調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)合格率達(dá)到100%；所有調(diào)查問(wèn)卷均調(diào)查完成當(dāng)天均進(jìn)行審核，審核完成率達(dá)到100%；全部完成調(diào)查后抽查2%進(jìn)行再次調(diào)查的總符合率達(dá)到95%以上。

2結(jié)果

2.1一般情況

本次共調(diào)查接受社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高血壓管理高血壓患者700人，其中男性318人（45.4%）。調(diào)查對(duì)象平均年齡65.7±10.1歲，其中36~60歲和60歲以上分別占32.7%和67.3%。城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者中超重及肥胖率基本相當(dāng)，城區(qū)超重率和肥胖率分別為46.9%和18.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為44.0%和19.0%。城區(qū)患者文化水平要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者，城區(qū)初中及以上文化程度占60.3%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者中小學(xué)及以下文化程度者占80.7%。從家庭收入水平來(lái)看，城區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城區(qū)人均年收入10000元及以上占85.1%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)人均年收入9999元以下占80.3%。所購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，占98.7%，而城區(qū)主要為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二者分別占80.5%、18.5%。

2.2醫(yī)務(wù)人員隨訪情況

最近12個(gè)月，城區(qū)患者與鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者所接受的隨訪次數(shù)基本一致，分別為5.2±2.4次、5.1±2.6次。但是城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每次隨訪時(shí)間要多于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，二者分別為12.2±5.2分/次和19.1±6.4分/次(t=-15.61，P<0.01)。醫(yī)務(wù)人員的隨訪形式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)則以入戶(hù)隨訪、門(mén)診隨訪為主，二者分別占85.5%、69.7%；而城區(qū)雖以入戶(hù)隨訪（94.5%）、電話隨訪（84.0%）為主，但隨訪形式更為多樣化，門(mén)診隨訪和集體隨訪也分別高達(dá)33.5%、18.0%。在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員所提供的隨訪服務(wù)項(xiàng)目中，城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本都能提供詢(xún)問(wèn)癥狀、測(cè)量血壓和詢(xún)問(wèn)服藥情況等服務(wù)，但是相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城區(qū)提供心率和血壓測(cè)量的比例略高。

2.3高血壓控制及用藥情況

所調(diào)查的高血壓患者，高血壓控制率為62.7%，城區(qū)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別為68.5%和55.0%(χ2=13.36，P<0.01)。過(guò)去12個(gè)月曾去二、三級(jí)醫(yī)院復(fù)查的比例為29.6%，城區(qū)（35.8%）高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（21.3%）(χ2=17.11，P<0.01)?；颊咴谫?gòu)買(mǎi)降壓藥的途徑上還是以藥店為主，占到51.8%，城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為65.1%、33.0%(χ2=132.30，P<0.01)。前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站購(gòu)買(mǎi)降壓藥的城區(qū)患者比例分別占16.2%、2.5%，前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室購(gòu)買(mǎi)降壓藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者分別占21.1%、36.6%。在最近12個(gè)月里調(diào)整過(guò)用藥的患者，城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別為7.0%和17.0%。調(diào)整用藥鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者中，45.0%為自己調(diào)整，而城區(qū)自己調(diào)整的僅占8.8%，由社區(qū)（衛(wèi)生院）醫(yī)生調(diào)整用藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、城區(qū)患者分別為20.0%和33.8%。有49.8%的患者會(huì)因?yàn)橥浕虿辉敢夥幎鴮?dǎo)致用藥不規(guī)律，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)分別為57.7%、20.6%，高于城區(qū)（46.4%和19.5%）。另外，城區(qū)還有相當(dāng)一部分人會(huì)因?yàn)榭床坏矫黠@療效（10.0%）、經(jīng)濟(jì)（6.4%）、藥物不良反應(yīng)（7.3%）、服用不方便（5.9%）和配藥不方便（3.9%）等原因?qū)е缕溆盟幉灰?guī)律，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者該部分原因所至用藥不規(guī)律的比例相對(duì)要少，分別為4.1%、3.1%、0.0%、3.1%和7.2%。

3討論

通過(guò)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)本區(qū)域內(nèi)高血壓患者進(jìn)行病情管理和監(jiān)控，是目前較為有效和可行的高血壓管理模式[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不管是城區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)服務(wù)區(qū)域內(nèi)高血壓患者的隨訪次數(shù)基本接近1次/2月，從而保證對(duì)高血壓患者病情的及時(shí)了解和監(jiān)控。城區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)高血壓患者的隨訪形式略有差異，可能因生活方式及居住環(huán)境的不同所致。城區(qū)采取隨訪途徑較鄉(xiāng)鎮(zhèn)更為靈活和多樣，如城區(qū)通過(guò)電話隨訪的比例要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在隨訪所提供的服務(wù)項(xiàng)目中，除常規(guī)的癥狀詢(xún)問(wèn)及血壓測(cè)量外，對(duì)患者體重的測(cè)量比例較低，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提示應(yīng)注意同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者體重的監(jiān)測(cè)，超重/肥胖也是高血壓的重要影響因素之一[6]。對(duì)于高血壓的防治，主要通過(guò)服用降壓藥及改變不良的生活方式入手，從而使血壓能夠控制在正常范圍之內(nèi)[7]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓管理，高血壓控制率可達(dá)62.7%，遠(yuǎn)高于2000年在北京某社區(qū)高血壓管理項(xiàng)目前后23.95%～28.57%的高血壓控制率[8]，大部分高血壓患者血壓控制的還是較為穩(wěn)定，過(guò)去12個(gè)月前往二、三級(jí)醫(yī)院的復(fù)診的比例也僅為29.6%。由此可見(jiàn)，以基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的高血壓管理模式對(duì)血壓控制還是起到了較好的效果。本次調(diào)查同時(shí)發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理同時(shí)存在一些亟待改善的地方。如患者前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)降壓藥物比例還是相對(duì)較低，并相當(dāng)一部分患者自我進(jìn)行藥物調(diào)整，反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能還沒(méi)有得到充分發(fā)揮。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員，除進(jìn)行常規(guī)癥狀檢查外，也需要加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的心里疏導(dǎo)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近一半的患者會(huì)因?yàn)橥浕虿辉敢夥幎鴮?dǎo)致其用藥不規(guī)律。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要在慢性病管理尤其是高血壓的管理中充分發(fā)揮作用，不僅需要相關(guān)政策支持，同時(shí)更需要社區(qū)、社區(qū)居民的共同努力和密切配合。志謝：感謝參與調(diào)查的區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持，感謝所有參與調(diào)查的工作人員的辛勤付出，感謝所有調(diào)查對(duì)象的大力支持。

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作者：任多福1 徐海泉2 李園3 施小明3 馬愛(ài)國(guó)1 單位：1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng)養(yǎng)與食品安全所 3.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心