商業(yè)保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式初探

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［摘要］加快發(fā)展商業(yè)健康保險，是助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。南通市第一人民醫(yī)院通過與專業(yè)健康信息咨詢公司及保險公司合作，成為國內(nèi)首個提供惠民健康險直付服務(wù)的三級甲等醫(yī)院。商業(yè)健康保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新模式，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，降低政府基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保障水平。

［關(guān)鍵詞］商業(yè)健康保險；直付；合作；模式

目前，我國特別是東部沿海較發(fā)達(dá)地區(qū)，基本醫(yī)療保險制度已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求基本得到保障。但是隨著人民生活水平和健康保障意識的逐步提高，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展日新月異，人均診療成本及費(fèi)用不斷增加，社會基本醫(yī)療保險已難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療保障需求。因此，我國必須在保障基本醫(yī)療服務(wù)及多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險的同時，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，讓商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用［1］。

1發(fā)展商業(yè)健康保險的必要性緊迫性

1．1基本醫(yī)療保險及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險現(xiàn)狀

1．1．1基本醫(yī)療保險的構(gòu)成與類別。是社會保險制度中最重要的險種之一，它與基本養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等共同構(gòu)成現(xiàn)代社會保險制度1．1．2政府主導(dǎo)的其他形式醫(yī)療保險。現(xiàn)行政府建立的醫(yī)療保險制度除基本醫(yī)療保險以外還包括：職工大額醫(yī)療救助、大病保險、職工自費(fèi)補(bǔ)充保險、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險等

1．2發(fā)展商業(yè)健康保險的現(xiàn)實(shí)意義

由政府建立的職工醫(yī)療保險制度已基本實(shí)現(xiàn)全履蓋［2］，但仍有一部分參?；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，罹患重大疾病的參?；颊咝枰约撼袚?dān)的費(fèi)用偏高。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫(yī)療保險銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。以南通市2015年度數(shù)據(jù)統(tǒng)計為例，職工醫(yī)保范圍內(nèi)報銷比例為85．2％，三級醫(yī)院住院平均自付率19．24％；居民醫(yī)保范圍內(nèi)報銷比例為76．6％，三級醫(yī)院住院平均自付率28．57％。各縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療未能實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險并軌，其籌資水平、報銷范圍及比例遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，罹患重大疾病的縣區(qū)新農(nóng)合患者需自己承擔(dān)的費(fèi)用更高，“因病致貧、因病返貧”問題時有發(fā)生。

2現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險基本情況

近年來醫(yī)療費(fèi)用的增長速度已遠(yuǎn)高于GDP的增長速度，雖然中央加大了社?；鸬男畔⒐_力度，數(shù)據(jù)顯示基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，但收入增速出現(xiàn)放緩，支出規(guī)模仍保持快速增長，醫(yī)保基金面臨收不抵支風(fēng)險，商保支付作用日益突顯。隨著人民生活水平的不斷提高，老百姓日益重視生活質(zhì)量及健康保障，對商業(yè)健康保險的需求也日益增長。近年來，商業(yè)健康保險的發(fā)展遭遇“瓶頸”，發(fā)展勢頭遠(yuǎn)不及預(yù)期。

2．1從需求上看

社會的低收入人群參加基本醫(yī)療保險繳費(fèi)后，對商業(yè)健康保險雖有需要，但很難轉(zhuǎn)變成有效的需求；對于中等或較高收入群體，由于近幾年基本醫(yī)療保險保障水平不斷提高，已形成一定預(yù)期，對商業(yè)健康保險的需求并不強(qiáng)烈。

2．2從經(jīng)驗(yàn)上看

我國目前商業(yè)健康保險缺少有效的歷史數(shù)據(jù)，對疾病風(fēng)險損失缺少以精算為基礎(chǔ)的科學(xué)判斷。商業(yè)健康保險尤其是報銷型保險項目缺少損失分析、產(chǎn)品設(shè)計、銷售、核保、理賠等專業(yè)人才，合適的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏。

2．3從環(huán)境上看

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正面臨深水區(qū)，藥品流通體制改革成效不顯著，商業(yè)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏應(yīng)有的信任，加上本就存在的醫(yī)療信息資源的不對稱，導(dǎo)致商業(yè)保險公司對商業(yè)健康保險心中無底，望而卻步［3］。

3商業(yè)健康險直付項目探索

為了切實(shí)解決人民群眾看病難，看病貴的問題，通過引入商業(yè)健康險＋定點(diǎn)醫(yī)院＋醫(yī)療服務(wù)的方式，通過市場化的醫(yī)療籌資制，減輕財政醫(yī)療保障支出負(fù)擔(dān)，完善多層次社會醫(yī)療保障體系，同時探索醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險辦法，提高資金使用效率。由此真正做到便民、惠民，提供老百姓買的起、賠的到、可持續(xù)、好服務(wù)的商業(yè)健康險，并構(gòu)建窄網(wǎng)絡(luò)、深服務(wù)、區(qū)域?qū)俚仉p向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療－保險新模式。

3．1商業(yè)健康險直付項目對社會、政府、醫(yī)療體系的積極作用

將商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，促進(jìn)多層次保障體系的構(gòu)建。商業(yè)健康險的保障額度高、覆蓋面廣，緩解公眾就醫(yī)壓力，且為公眾就醫(yī)提供了方便，整個社會的公眾健康水平也得到很大提高。第三方提供諸如保險設(shè)計、醫(yī)療基金的管理、醫(yī)療費(fèi)用的審核、醫(yī)療費(fèi)用的報銷等專業(yè)化的服務(wù)和技術(shù)可以降低政府基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保障水平。作為惠民工程，可以提高公眾滿意度，也就有利于保證社會的安定和穩(wěn)步發(fā)展。

3．2商業(yè)健康險直付項目對醫(yī)院的積極作用

以保險為抓手，以服務(wù)為紐帶，本文建立起醫(yī)院－上海的醫(yī)療資源區(qū)域聯(lián)動和雙向轉(zhuǎn)診模式，簽約頂尖醫(yī)療專家，組建“醫(yī)生集團(tuán)”，特別將推動上海地區(qū)的知名專家前來醫(yī)院定期為患者治療行醫(yī)；同時，也通過保險支撐，為患者提供至上海的轉(zhuǎn)診就醫(yī)通道。構(gòu)建區(qū)域聯(lián)動醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，更多的患者會因?yàn)樯虡I(yè)保險的直付功能、直付醫(yī)院與非直付醫(yī)院的差別賠付比例（被保險人在直付醫(yī)院發(fā)生的保險責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為100％；在非直付醫(yī)院發(fā)生的屬于保險責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為70％）。以及上海醫(yī)療專家團(tuán)隊而選擇至定點(diǎn)合作直付醫(yī)院行醫(yī)問診。參保的疑難雜癥患者，將通過區(qū)域聯(lián)動醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)完成至上海的轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過商業(yè)保險導(dǎo)流的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，來輔助醫(yī)院優(yōu)化專病的臨床診療路徑，從而提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的核心競爭力。

3．3惠民健康險直付項目對老百姓的就醫(yī)益處

本項目配置的專屬保險，最高保額達(dá)80萬，突破醫(yī)保限制，專門針對大病、重病，80萬保額的設(shè)置也是專業(yè)健康信息咨詢公司充分調(diào)研中國醫(yī)療費(fèi)用水平后的成果，既足夠支撐絕大多數(shù)治療費(fèi)用，也避免華而不實(shí)的虛高保額增加保費(fèi)負(fù)擔(dān)。而直接結(jié)算服務(wù)也是免除老百姓入院后因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而產(chǎn)生的各種顧慮。

4探索商業(yè)保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作共贏新模式

醫(yī)院與商業(yè)保險公司依托各自的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，在保險產(chǎn)品開發(fā)、保險服務(wù)創(chuàng)新、醫(yī)療風(fēng)險管控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等方面展開長期深層次合作，為被保險人提供從疾病預(yù)防、檢測、診斷、治療到康復(fù)全過程的保險保障及醫(yī)療管理服務(wù)。三方通過財務(wù)結(jié)算手段強(qiáng)化醫(yī)療與商保的結(jié)合，促進(jìn)保險業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勢互補(bǔ)，為社保醫(yī)療提供有力補(bǔ)充，創(chuàng)建商業(yè)保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的新模式。通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險的專業(yè)合作，將商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合，能更好地滿足人們多層次的健康保障需求，降低政府基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保障水平，提高老百姓就醫(yī)體驗(yàn)，有效解決老百姓“看病貴”問題。醫(yī)院作為轄區(qū)內(nèi)唯一指定商保直接結(jié)算醫(yī)院，被保險人在直接結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的屬于保險責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用，賠付為100％；而被保險人在非直接結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的屬于保險責(zé)任內(nèi)的費(fèi)用賠付為70％。有效引導(dǎo)就醫(yī)流向。醫(yī)院依托商業(yè)保險公司，共享上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不斷提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。通過請進(jìn)來、走出去的方式，讓南通地區(qū)患者在家門口共享上海醫(yī)療技術(shù)資源。提升醫(yī)院知名度和美譽(yù)度，拓展醫(yī)療市場份額，有效緩解老百姓“看病難”問題。醫(yī)院通過財務(wù)結(jié)算手段強(qiáng)化與商保業(yè)保險的長期深層結(jié)合，促進(jìn)保險業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的優(yōu)勢互補(bǔ)。以保險為抓手，以服務(wù)為紐帶，構(gòu)建起網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院間的醫(yī)療資源區(qū)域聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)有序的雙向轉(zhuǎn)診，助力落實(shí)醫(yī)改“分級診療”政策。

［參考文獻(xiàn)］

［1］國務(wù)院辦公廳．關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見［Z］．2014－10－27．

［2］荊濤，楊舒．商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位與發(fā)展現(xiàn)狀［J］．中國醫(yī)療保險，2016，8（6）：18－22．

［3］何文炯．商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展［J］．中國醫(yī)療保險，2016，8（6）：10－13．

作者:梁娟 單位:南通市第一人民醫(yī)院財務(wù)科