高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)建設(shè)

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摘要:開發(fā)高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)，將高血壓患者的中醫(yī)診療信息結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化處理，積累原始病歷資料，實現(xiàn)醫(yī)院病歷信息管理，利于臨床科研探索和發(fā)現(xiàn)。方法:對高血壓中醫(yī)診療信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化錄入，構(gòu)建基于臨床科研一體化的高血壓中醫(yī)診療信息平臺，應(yīng)用該系統(tǒng)對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，探究高血壓群體的中醫(yī)證候分布特點，并對中醫(yī)證候與相關(guān)危險因素進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果:研發(fā)的高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)已錄入4萬余條患者的門診就診記錄。采用該系統(tǒng)，本研究對高血壓群體中醫(yī)證候特點挖掘分析，研究表明:①高血壓患者的中醫(yī)癥狀分布最常見的前10位依次為眩暈、頭痛、失眠、心悸、胸悶、急躁易怒、頭脹、頭重如裹、心煩、肢麻或偏癱。最常見脈象為脈弦細(xì)。最常見舌象為舌紅苔薄白。②原發(fā)性高血壓各證型與其癥狀、體征之間有很好的相關(guān)性，能較全面地反映該證型的癥候特征。③高血壓患者證型分布依次為氣血虧虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型＞氣虛血瘀型＞混合型＞痰濕壅盛型。從發(fā)病率來看，氣血虧虛型多見于女性，男性患者陰虛陽亢、肝火亢盛型多于女性。隨著年齡的增高，肝火亢盛型患者比率降低，陰虛陽亢、氣血虧虛、氣虛血瘀型患者比率上升。④中醫(yī)證型與動態(tài)血壓值的變化特點:肝火亢盛型患者舒張壓明顯升高，陰虛陽亢型舒張壓和收縮壓均升高，氣血虧虛型收縮壓升高較為明顯，且壓差增大。

關(guān)鍵詞:高血壓;中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng);中醫(yī)證候;建設(shè)與應(yīng)用

高血壓是常見的心血管疾病，容易導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。中醫(yī)藥防治高血壓講求整體觀察，辨證論治。以往研究表明:高血壓的中醫(yī)證候特征與性別、年齡、生活習(xí)慣、飲食特點及病程等諸多因素相關(guān)。因此，加強(qiáng)高血壓的中醫(yī)藥防控，探討高血壓的中醫(yī)證候及診療特點，具有重要的現(xiàn)實意義。高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)是基于臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法建立起來的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)［1］，屬于中醫(yī)專科專病信息化研究的一部分，其在功能上既涵蓋了患者在就診過程記錄的所有內(nèi)容，亦能提供一般電子病歷所不具備的服務(wù)功能，如按臨床科研的需求對患者的診療信息進(jìn)行自動有針對性地篩選，對相關(guān)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計分析等數(shù)據(jù)挖掘功能。該信息管理系統(tǒng)的建立可以為高血壓患者實施中醫(yī)藥干預(yù)提供參考依據(jù)。

1高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的設(shè)計

1．1系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)

通過對高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的研究，建立以臨床病案為中心，包括患者的一般資料、癥狀、證候、診斷信息、治療信息等相關(guān)內(nèi)容的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，建成具有高血壓歷診療數(shù)據(jù)共享及數(shù)據(jù)挖掘功能的電子化信息平臺。

1．2系統(tǒng)的設(shè)計思路

患者的中醫(yī)診療信息采集復(fù)雜多樣，系統(tǒng)平臺的開發(fā)要兼顧臨床科研兩方面運(yùn)用的需求，對患者就診信息的數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)管理與信息挖掘等各方面進(jìn)行綜合考慮。中醫(yī)證候信息的采集要盡量全面，同時也要注意信息采集時的結(jié)構(gòu)化程度以便于臨床實際操作。對病歷中的診療信息結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)挖掘方法的研究，有利于對中醫(yī)特色各個信息單元之間的內(nèi)在隱含關(guān)系進(jìn)行信息探索和規(guī)律總結(jié)，為二次知識的生成提供技術(shù)和方法學(xué)上的支持［2－3］。按照醫(yī)生書寫門診病歷的格式，結(jié)合高血壓疾病的診療特點，將各項內(nèi)容進(jìn)行拆分、歸類選擇，如癥狀、體征、證候、生化檢查、臨床檢查等關(guān)鍵診療信息分別進(jìn)行歸類制作成可選的條目，醫(yī)生錄入只要選擇相應(yīng)小模塊，按照順序用鼠標(biāo)點選，并做微小的修改即可。據(jù)此，系統(tǒng)對高血壓中醫(yī)診療信息進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化錄入，構(gòu)建基于科研—臨床一體化的高血壓中醫(yī)診療信息平臺，亦即高度結(jié)構(gòu)化的中醫(yī)單病種臨床診療數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，為后繼的數(shù)據(jù)管理與挖掘分析提供依據(jù)［4］。

1．3系統(tǒng)主要功能模塊設(shè)計

用戶通過瀏覽器訪問系統(tǒng)，使用正確的賬號和密碼登陸?；颊叩牟v信息具有私密性，電子病歷也要有相應(yīng)的保密功能，臨床及科研人員在使用過程中，對病歷的調(diào)用應(yīng)設(shè)定一定權(quán)限，所以必須進(jìn)行身份驗證。這種功能由登陸系統(tǒng)來完成。信息系統(tǒng)中的病歷設(shè)計模板符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定。對中醫(yī)診療信息結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化處理，既妥善保存患者病歷，積累原始的病歷資料，亦利于臨床信息挖掘，進(jìn)行科學(xué)研究。

1．3．1病歷模塊包含病歷錄入、病歷列表、病歷查詢3部分功能。病歷錄入:用于完成各種病歷數(shù)據(jù)的錄入，可進(jìn)行病歷的新建、修改，病程以及醫(yī)囑信息添加等功能。每份病歷均記錄就診患者的姓名、性別、年齡、民族等基本信息、體格檢查、病史和治療史、中醫(yī)證候、初診辨證結(jié)果、生化檢查、臨床檢查、用藥及醫(yī)囑信息等。病歷列表:該模塊可查看數(shù)據(jù)庫中錄入電子病歷的份數(shù)，進(jìn)行病歷列表，查看每位患者的就診次數(shù)及完整就診記錄。也可按照“病歷編號”、患者“姓名”進(jìn)行初步檢索。病歷查詢:用于檢索系統(tǒng)中的病歷數(shù)據(jù)，既可輸入“病歷編號”“姓名”“性別”等關(guān)鍵字檢索，還可按照初診和復(fù)診的“診次”“收縮壓、舒張壓”數(shù)值范圍、“高血壓分型”檢索。另外，該模塊可實現(xiàn)按照"生化檢查"各項指標(biāo)的檢查數(shù)值范圍，選擇性地查看有異常記錄的電子病歷。

1．3．2統(tǒng)計分析模塊在電子病歷數(shù)據(jù)庫中檢索高血壓患者的診療數(shù)據(jù)，通過該管理系統(tǒng)的分析模塊，臨床科研人員可勾選、輸出結(jié)果，觀察被關(guān)注因素相互關(guān)系的可能性，探索各處隱含關(guān)系相關(guān)性的高低，直觀展示挖掘分析潛在和顯在結(jié)果。如各個證候要素與血壓之間的關(guān)系、單個證候與辨證分型的關(guān)系、各項生化檢查、臨床檢查正?；虍惓?shù)值與高血壓辨證分型之間的關(guān)系等等。

1．3．3系統(tǒng)管理模塊用于管理用戶，對數(shù)據(jù)庫后臺的正常維護(hù)，同時具備對病人診療數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析管理等。功能的設(shè)置要與真實的醫(yī)療過程基本吻合，系統(tǒng)的智能化是與醫(yī)院管理模式相適應(yīng)的。

2高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的建立

基于文獻(xiàn)調(diào)研、流行病學(xué)調(diào)查、信息處理等，綜合制定出包含數(shù)字化辨證參數(shù)的“高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)”，全面收集患者的中醫(yī)診療信息，如癥狀、體征、用藥，以及生化檢驗、臨床檢查、西醫(yī)診斷等信息資料。

2．1確定結(jié)構(gòu)化原則

根據(jù)臨床醫(yī)生所關(guān)注的中醫(yī)診療要素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化。結(jié)構(gòu)化信息要能讀懂病歷，了解患者的臨床信息全貌。結(jié)構(gòu)化時設(shè)置的病歷字段要與臨床使用常規(guī)病歷中的相關(guān)詞相同或同義。注意選詞和賦值的規(guī)范化、精煉化。

2．2信息采集的范圍

包括患者一般資料及病史采集:如性別、年齡、民族、體重指數(shù)(體質(zhì)量kg/身高m)、心率及心血管病、腦血管病、糖尿病、脂肪肝、腎病、周圍血管病及家族遺傳等病史。高血壓常見的中醫(yī)證候、體征的采集:包括眩暈、頭痛、耳鳴、胸悶、胸痛、氣短、心悸、急躁易怒、五心煩熱、腰膝酸軟等中醫(yī)證候，并詳細(xì)記錄舌象(包括舌質(zhì)色澤、舌態(tài)、舌體、舌苔質(zhì)、舌苔色、舌苔潤燥厚薄膩、舌底瘀斑脈絡(luò))及脈象。生化檢查、臨床檢查資料的采集:生化檢查包括血常規(guī)如:紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等檢測。尿常規(guī)如:尿蛋白(PRO)等實驗室檢查。肝腎功能檢測如:谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等檢測。臨床檢查包括心電圖、彩超、超聲心動圖、動脈功能測定等。

2．3結(jié)構(gòu)化的主要內(nèi)容

病歷信息結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容主要有:①患者的個人基本信息;②主要的診療經(jīng)過，包含病史、家族史和治療史，如病程、合并癥、曾用藥情況，治療方法及療效等;③人體檢查及中醫(yī)證候情況，就診時描述主要癥狀的字段在病歷中必須結(jié)構(gòu)化，除體征、中醫(yī)四診信息外，還有辨證分型結(jié)果。④生化檢查、臨床檢查的結(jié)構(gòu)化內(nèi)容包括數(shù)值及單位。⑤復(fù)診患者的醫(yī)囑依從情況、四診變化、用藥調(diào)整等均有記錄。部分患者復(fù)診的主要癥狀變化信息較多，如服藥后的主要癥狀變化，目前的精神狀態(tài)、飲食情況、睡眠、二便情況等。

2．4高血壓辨證分型個體化

中醫(yī)治療的精髓是“辨證論治”，在高血壓歷設(shè)計過程中要重點考慮這部分內(nèi)容，將望、聞、問、切四診信息盡可能完整地記錄下來，依“四診合參”的原則辨明患者的中醫(yī)證型，確定高血壓的中醫(yī)治則及用藥。通過預(yù)先設(shè)計的大量辨證論治模板，中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002版的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》證候部分及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中相關(guān)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)臨床辨證經(jīng)驗，經(jīng)專家組討論，將高血壓常見的癥狀、狀態(tài)設(shè)計成可選的條目池保存在模板中，醫(yī)生只需選取這些內(nèi)容即可，使記錄的描述標(biāo)準(zhǔn)化。采集患者的癥狀如眩暈、頭痛、失眠、多夢、耳鳴、面紅、目赤以及脈象、舌象等信息，得出中醫(yī)辨證結(jié)果。將高血壓分為氣血虧虛、陰虛陽亢、肝火亢盛、痰濕壅盛、氣虛血瘀、混合型6個中醫(yī)證型:①氣血虧虛型，具有眩暈、乏力、面色晄白、唇甲不華、舌淡、苔白、脈沉細(xì)5項以上者;②陰虛陽亢型，具備眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、耳鳴、健忘、五心煩熱、心悸、舌紅、苔薄、脈弦細(xì)5項以上者;③肝火亢盛型，具有眩暈、頭痛、面紅、目赤、口苦、煩躁、便秘、尿赤、舌紅、苔黃、脈弦5項以上者;④痰濕壅盛型，具有眩暈、頭痛、頭重、胸悶、心悸、食少嘔惡、嘔吐痰涎、舌胖、苔膩、脈滑5項以上者;⑤氣虛血瘀型，具有眩暈、頭痛、面唇紫暗、面部或肢體腫、舌胖、舌暗有瘀斑或瘀點、脈澀或細(xì)澀;⑥混合型，具備以上癥狀2項主證加3項兼證。分別以高血壓辨證分型1～6表示，加快了中醫(yī)病歷錄入速度，各有效元素經(jīng)過科學(xué)提取，建立關(guān)聯(lián)，以便于對數(shù)據(jù)信息的利用和挖掘。

3高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用

本院研發(fā)的基于臨床科研一體化的高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)，現(xiàn)已錄入4萬余條患者的門診就診記錄。按照臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法建立起來的這些完整的診療記錄，在科研檢索中的應(yīng)用非常方便。查詢條件由用戶依據(jù)需求任意勾選，并可以直接將查詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用該系統(tǒng)，本研究對高血壓群體中醫(yī)證候特點挖掘分析如下。

3．1高血壓患者群體高發(fā)中醫(yī)癥狀

共統(tǒng)計49638條高血壓患者就診記錄，表1顯示:患者的中醫(yī)癥狀分布最常見的前十位依次為眩暈、頭痛、失眠、心悸、胸悶、急躁易怒、頭脹、頭重如裹、心煩、肢麻或偏癱。最常見脈象為脈弦細(xì)(19834，39．96%)，其次為脈沉細(xì)(10829，21．82%)。最常見舌象為舌紅苔薄白(25749，51．87%)，其次為舌紅苔黃(14863，29．94%)。3．2高血壓患者各中醫(yī)證型的高發(fā)癥狀高血壓患者的主要癥狀指標(biāo)都與中醫(yī)證型相關(guān)性良好，眩暈、頭痛為各證型的共性指標(biāo)，研究顯示出各個證型的特異性高發(fā)癥狀指標(biāo)，如氣血虧虛證的乏力、面色晄白;陰虛陽亢證的腰酸、五心煩熱、耳鳴;肝火亢盛證的面紅、目赤、煩躁等。本研究結(jié)果表明，采集篩選的中醫(yī)癥狀、體征與原發(fā)性高血壓各證型之間有很好的相關(guān)性，能夠反映各證型的主要癥候特征。這些中醫(yī)證候條目池的選定既為原發(fā)性高血壓的辨證診斷提供了依據(jù)，亦可規(guī)范高血壓的中醫(yī)證候分型，具有一定的參考價值和臨床指導(dǎo)意義。

3．3高血壓患者主要中醫(yī)證型分布

表2顯示，統(tǒng)計40649份高血壓患者辨證分型結(jié)果，其證型分布依次為氣血虧虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型＞氣虛血瘀型＞混合型＞痰濕壅盛型。從發(fā)病率來看，氣血虧虛型多見于女性，男女比率分別為1∶1．1，男性患者陰虛陽亢、肝火亢盛型多于女性，比率分別為1．3∶1，2．2∶1。年齡與中醫(yī)證型的相關(guān)性顯示，隨著患者年齡的增高，肝火亢盛型患者比率降低，陰虛陽亢、氣血虧虛、氣虛血瘀型患者比率上升。這一發(fā)現(xiàn)符合國內(nèi)學(xué)者認(rèn)可的高血壓發(fā)病多從實證開始，隨著年齡及病程的發(fā)展，進(jìn)而演變?yōu)樘撟C的規(guī)律。

3．4中醫(yī)證型與動態(tài)血壓的關(guān)系

觀察不同中醫(yī)證型與動態(tài)血壓值變化的相關(guān)性，研究結(jié)果:肝火亢盛型患者的舒張壓明顯升高，陰虛陽亢型舒張壓和收縮壓均升高，氣血虧虛型收縮壓升高較為明顯，且壓差增大。

4討論

高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，能夠妥善保存高血壓患者的中醫(yī)診療病歷，積累病歷資料，有利于臨床科研總結(jié)和醫(yī)院信息化管理。本研究對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，其優(yōu)點可直觀展示挖掘分析潛在和顯在結(jié)果，如患者的一般情況與證候的關(guān)系、證候與證候群的關(guān)系、單個證候與辨證分型的關(guān)系等等。對數(shù)據(jù)資料的進(jìn)一步探究，有助于顯示出更多相關(guān)因素和更高可能性的相關(guān)，具有深遠(yuǎn)的臨床指導(dǎo)性意義。按照大型流行病學(xué)調(diào)研和聚類分析的需求來看，本系統(tǒng)的入選病例的資料信息及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)僅收集了本院臨床醫(yī)生的門診病歷，對于信息挖掘和結(jié)果僅觀察了中醫(yī)證候的部分內(nèi)容，生化指標(biāo)及臨床檢查的內(nèi)容在門診病歷中記錄較少，對高血壓的臨床資料研究處于初期階段，尚無法對高血壓辨證的地域分布規(guī)律進(jìn)行有效分析。希望在本研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行更大規(guī)模，多中心聯(lián)合探討高血壓的中醫(yī)癥、證及各指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性，為高血壓的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化提供客觀依據(jù)。并進(jìn)一步從臨床前瞻性研究出發(fā)，探索高血壓及其并發(fā)癥與臨床客觀指標(biāo)的相關(guān)性，研究干預(yù)高血壓發(fā)生、發(fā)展的有效方藥。

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作者：劉霖 鄧松波 田文敬 單位：河南省中醫(yī)藥研究院