醫(yī)院病案信息管理問題及對策探討

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【摘要】病案管理是醫(yī)院經營管理的重要部分，是對患者整個疾病就醫(yī)過程的原始資料記錄，同時也是醫(yī)療工作者的專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)的反映，其中包含患者所有病歷信息，還涉及患者隱私，管理不善將會給醫(yī)院帶來巨大的損失。因此，醫(yī)院應加強對病案信息管理的重視，增強管理質量，減少工作漏洞。論文簡要分析醫(yī)院病案信息管理中存在的問題，并提出針對性的解決對策，為相關人員提供有效參考。

【關鍵詞】醫(yī)院病案信息管理；問題；應對措施

1引言

病案信息是臨床重要的信息記錄，是對患者診療過程及所有問題的資料記錄，病案信息管理不僅是對醫(yī)療信息的記錄管理，同時還應實現對病案信息的利用，提取其中的有效信息，促進醫(yī)療技術的進步，并為醫(yī)療矛盾的解決提供有效依據。近年來，隨著電子技術及網絡的不斷發(fā)展，醫(yī)院管理逐漸趨勢于技術化、信息化、高效化的方向發(fā)展，病案信息管理中的問題逐漸凸顯出來，仍需不斷完善及改進。本文對醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應對措施的研究綜述如下。

2病案信息管理的重要性

病案是對臨床醫(yī)務人員專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)的重要體現，同時也是醫(yī)院整體的管理水平與質量的有效反映，提高病案信息管理質量對醫(yī)院管理具有重要作用。第一，是醫(yī)院科學管理的重要依據，病案記錄了患者整個醫(yī)療活動過程，同時也是醫(yī)療工作人員的辛勞和工作結晶，在各項信息填寫時應保證數據、信息的準確性及科學性，以國家相關病案信息管理標準為指導，定期檢查病案信息，實現科學、系統(tǒng)管理。第二，是醫(yī)院科研工作的有效指導，對病案信息加以研究利用，提取其中有效信息，找出相應的規(guī)律，總結成功經驗，為臨床研究提供相應的循證資料，可促進臨床醫(yī)療質量的提高。同時病案可作為臨床教學示范的材料，幫助實習生分析病例及疾病病理，加深對教學知識的理解。第三，為臨床工作起到監(jiān)督評估的作用，病案信息為臨床診療工作的開展提供有效的依據，醫(yī)生根據患者實際情況制定一系列治療方案，不僅提高患者對醫(yī)生專業(yè)能力的信任感，同時促進臨床治療工作更加規(guī)范、合理。通過對病案信息內容的檢查，找出其中存在的問題，提供相應的解決對策，在一定程度上降低了醫(yī)療風險。第四，在醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮作用，病案是對患者整個疾病診治過程的書面記錄，其具有重要的法律效益，在解決醫(yī)療糾紛事件時提供有效的法律依據。

3醫(yī)院病案信息管理中存在的問題

3.1病案信息管理意識薄弱

從醫(yī)院整體管理情況來看，對病案信息管理未給予應有重視，人力資源、物力投入少，人員知識內容未能及時更新，相對而言技術較為落后，限制了病案信息利用率和整體管理水平。相關人員管理意識缺乏，存在工作態(tài)度不積極、不認真，病案信息記錄缺乏科學性、全面性、準確性等問題，使病案信息質量大大降低。醫(yī)院患者人數越多，病案信息管理工作量越大，但在實際管理工作中新技術的應用尚未普及，未能真正實現病案信息信息化、高效化管理。

3.2病案信息質量有待提升

目前醫(yī)院對病案信息的管理及回收無統(tǒng)一的標準，而醫(yī)生在病案開具時存在一定的差異，關注點和側重點不同，除患者性別、年齡、職業(yè)等基礎信息外，在臨床巡診信息記錄時缺乏規(guī)范性，如在患者心理狀態(tài)、家庭支持等方面記錄不統(tǒng)一，因此病案信息不全面。其次，缺乏統(tǒng)一的回收、整體規(guī)范，不利于后期信息的調用及分析。

3.3缺乏完善的管理機制

病案信息管理涉及醫(yī)院多個科室及部門，連接錯綜復雜的溝通及協(xié)調網絡，但目前醫(yī)院內部缺乏完善的協(xié)調管理機制，導致整體管理質量較差，各科室信息存在單一性、獨立性的問題，未能有效溝通及協(xié)調。例如，在患者入院后，對基本信息登記填寫完好送達主治醫(yī)生后，對后期信息是否填寫完整并未給予關注，出現后期病案信息不完善的問題。

3.4相關人員工作能力及責任心較差

因醫(yī)院每日接診患者多，人員自身醫(yī)療工作及教學任務較重，病案信息管理專業(yè)人員較為緊缺，多數是由其他部門人員擔任。同時病案信息管理對工作人員的要求較高，不僅應具備嚴謹的工作態(tài)度及責任心，進行信息管理和各種資料收集工作，同時還需對病案信息進行整理、記錄、歸檔、編號，長期人員調動容易引起工作混亂，且人員自身能力不足，缺乏工作責任性及積極性，從而影響病案信息管理質量。

4病案信息管理問題的應對措施

病案信息的信息化管理主要目的在于擴張病案信息收集量、節(jié)省空間、大量存儲資源、提高管理工作效率及質量，從根本上提升醫(yī)院管理質量，為患者營造良好的就醫(yī)環(huán)境，具體解決對策如下。

4.1建立完善的病案信息管理機制

制定科學的管理規(guī)范并實施，并設置統(tǒng)一的病案信息登記、處理流程及標準，保證各項工作有據可查，建立標準化病案信息管理考核標準及依據，保證管理機制及各項工作得到嚴格落實，提升工作效率。制定病案查閱管理辦法，在借閱病案時應出具相關的材料，特別是對于院外借閱人員，控制借閱時間、保管方式、核對方式等，登記身份信息，避免發(fā)生病案資料遺失或缺損情況[1]。建立獎懲機制，對病案信息處理工作人員開展考核，出錯者給予一定的懲罰，通過自查、二次他查后判定結果優(yōu)良率，工作嚴謹者給予相應的獎勵，存在問題者指導其改進。

4.2嚴格把控病案信息管理質量

病案信息管理質量是病案管理水平、能力的體現，醫(yī)院病案管理工作量大、信息繁雜、涉及范圍廣，因此在收集和記錄病案信息時應保證準確、科學、及時、細致，不可發(fā)生錯誤。病案信息管理可從源頭病案信息收集記錄入手，注意工作細節(jié)，并加強信息監(jiān)督，嚴格把控質量，任何一項環(huán)節(jié)都不可出錯[2]。建立病案信息管理監(jiān)督機制，首先為自查，明確本階段病例處理工作的主要內容和關鍵點，嚴格遵循制度及規(guī)范嚴格執(zhí)行。其次為他查，由質量監(jiān)督管理人員對各個階段病案處理情況進行查驗，及時發(fā)現其中存在的問題，有效解決。

4.3提高管理人員綜合水平

病案管理是醫(yī)院日常管理的重要內容，定期組織人員參與培訓工作，要求管理人員不僅熟練掌握基礎醫(yī)學知識，同時對計算機知識、數理統(tǒng)計知識、信息分類知識等均有所涉及，加強病案信息管理宣傳，充分認識病案管理的重要性，對基礎管理知識進行普及，并向外引進更多的專業(yè)管理人員，從整體上提高病案信息管理質量。其次，提高全員病案信息管理意識，從思想層面加強人員對病案信息管理重要性的認識，提高人員工作責任性及積極性，積極自查，對相關信息予以完善，保障信息的完整性[3]。

4.4病案信息的信息化管理

借助先進技術手段，結合醫(yī)院實際情況建立完善的病案信息管理機制，實現網絡信息化管理，建立病案信息信息化管理系統(tǒng)，從收集、儲存、查閱等各個環(huán)節(jié)實現數字化管理，如此不僅大大減輕了工作人員的工作量，提高病案信息的權威性，同時全面信息化管理，可解決存儲空間不足、檔案缺損等問題，提高病案有效使用率。

5結語

隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，其對信息化技術的要求也越來越高，在信息化大背景下，結合先進的技術水平實現信息化管理，促使管理工作更加的規(guī)范化、高效化，同時醫(yī)院病案信息管理不僅僅局限于信息與內容收集存儲，還需從信息的調取、處理、整理、歸納總結等方面擴展，實現病案信息的有效利用，從而為臨床相關診療工作、科研、教學工作提供有效的循證依據及指導，促進臨床醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

【參考文獻】

【1】付光金,王志國.醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及應對策略探討[J].中國衛(wèi)生標準管理,2019,10(14):5-6.

【2】吳舒婷.基于SWOT分析的醫(yī)院病案信息化管理探討[J].現代醫(yī)院管理,2019,17(02):75-77.

【3】趙粹芹.新時期病案信息管理存在的問題及對策研究[J].現代經濟信息,2018,39(08):94.

作者：伊同茹愿 單位：北京京煤集團總醫(yī)院病案室