建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度探析

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摘要：近幾年來(lái)，隨著城鄉(xiāng)建設(shè)的發(fā)展，民生問(wèn)題成為社會(huì)廣大群眾所關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，其中醫(yī)療保險(xiǎn)制度最為熱切關(guān)心，同時(shí)在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，其所出現(xiàn)的諸多問(wèn)題，對(duì)社會(huì)廣大群眾的個(gè)人利益造成了阻礙，醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的一些問(wèn)題，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度更大范圍的作用發(fā)揮。本分析敘述了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管確保醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)行的意義和重要性，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提出了幾點(diǎn)建議，希望對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管上有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；機(jī)構(gòu)監(jiān)管；制度改革

一、調(diào)研背景及意義

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)督是其必不可少的組成部分。隨著近期的全國(guó)代表大會(huì)在京召開(kāi)，代表會(huì)議其中就提到了加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)，首先要建立具有中國(guó)特色的醫(yī)療體系，讓全民的健康水平提高，實(shí)現(xiàn)每個(gè)人都有權(quán)利享受基本醫(yī)療服務(wù)；讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要性了然于目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理實(shí)施對(duì)人民來(lái)說(shuō)，可以更有效的保障人民最基本的醫(yī)療要求，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生資源不必要的浪費(fèi)；而另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的建立能夠促進(jìn)保險(xiǎn)事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，能夠保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，最大限度增大社會(huì)福利。

二、取樣調(diào)查分析

從官方的最新的一些數(shù)據(jù)來(lái)看的話(huà)，在不同的城市之間以及不同行業(yè)之間對(duì)于醫(yī)保的滿(mǎn)意度調(diào)查、醫(yī)保對(duì)于居民的便利地方、醫(yī)保產(chǎn)生不滿(mǎn)意的因素、醫(yī)保所涵蓋的范圍這幾個(gè)方面來(lái)取樣調(diào)查分析數(shù)據(jù)。最終得出的結(jié)論可以看出，大多數(shù)的居民對(duì)于當(dāng)前的醫(yī)保制度表示持滿(mǎn)意的觀(guān)點(diǎn)，也同樣有些居民對(duì)于當(dāng)前醫(yī)保制度表示不滿(mǎn)意。從原因上來(lái)看，表示不滿(mǎn)意的原因是希望當(dāng)前的醫(yī)保制度能夠加強(qiáng)服務(wù)，為更廣大的居民提供便捷、更為滿(mǎn)意的服務(wù)質(zhì)量，將醫(yī)保建設(shè)做到盡善盡美。大部分的居民對(duì)于當(dāng)下的現(xiàn)行醫(yī)保體系持滿(mǎn)意態(tài)度的時(shí)候，但是還希望醫(yī)保能夠提高相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例，希望報(bào)銷(xiāo)涵蓋的范圍可以更大。除去一些基本的醫(yī)療保障之外，更希望醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)能夠提高像一些重大疾病的報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大特殊病種醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)，或者是能夠?qū)④?chē)禍等意外傷害也能列入到醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍等等。

三、建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)管的建議

1.建立完善的規(guī)章制度

完善監(jiān)督檢查工作機(jī)制，首先應(yīng)進(jìn)行資源整合，把力量集中起來(lái)，工作方式就要得到創(chuàng)新。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一一進(jìn)行排查，監(jiān)測(cè)是否存在違法違規(guī)操作的行為。根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程中，出現(xiàn)的較多的問(wèn)題就是在于醫(yī)療費(fèi)用依然有很多的降低的空間。將各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，在管理上盡力的實(shí)現(xiàn)聯(lián)合協(xié)同管理的辦法，首先是要充分的讓醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)部門(mén)起引導(dǎo)的作用，加強(qiáng)監(jiān)管和對(duì)于考核的執(zhí)行；隨后是需要強(qiáng)化監(jiān)管的力度，讓日常的監(jiān)管得到充分的發(fā)揮，最后是將信息公開(kāi)化讓全體參保人員能夠從正常的渠道中對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督，打通各類(lèi)監(jiān)督舉報(bào)渠道，讓所有的參保人員都能參與到醫(yī)療保障基金的良性運(yùn)行監(jiān)督工作中來(lái)。

2.加強(qiáng)基金法制建設(shè)

在機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)保監(jiān)管的法制建設(shè)問(wèn)題探討具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。俗話(huà)說(shuō)：沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓，目前，我國(guó)的醫(yī)保法制體系還不夠完善、執(zhí)法監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。要加強(qiáng)監(jiān)督管理工作，就要對(duì)醫(yī)療基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行梳理，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的一些規(guī)定通過(guò)立法程序上升到相應(yīng)法律法規(guī)，處理好基本關(guān)系，在立法、實(shí)踐過(guò)程中深入調(diào)查研究，充分發(fā)揚(yáng)民主，推動(dòng)公眾參與，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理做到有法可依，依法行政。

3.推進(jìn)誠(chéng)信體系建設(shè)

針對(duì)此項(xiàng)，可以對(duì)不同的地區(qū)開(kāi)展監(jiān)管誠(chéng)信體系試點(diǎn)，通過(guò)試點(diǎn)建立誠(chéng)信體系路徑，對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)信息、評(píng)分運(yùn)用等內(nèi)容進(jìn)行探索，為日后的推廣打下良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，根據(jù)誠(chéng)信體系建設(shè)試點(diǎn)的建立，實(shí)行醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫?，采用向社會(huì)公開(kāi)的方式方法，積極推動(dòng)將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國(guó)家信用管理體系。建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。在政策的制定與修改上，首先還是要先和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，征求雙方意見(jiàn)或建議。執(zhí)行期間，政策要強(qiáng)化考核部分，才能使政策執(zhí)行到位。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀(guān)性充分得到發(fā)揮，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理才能更好的進(jìn)行下去。

4.建設(shè)高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員

由于醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)工作的特殊性，需要在不斷的工作實(shí)踐中去總結(jié)分析經(jīng)驗(yàn)，想要提高整體人員的工作素養(yǎng)，就需要打造一支技術(shù)強(qiáng)硬、擁有頑強(qiáng)作風(fēng)的隊(duì)伍管理人員。充分的意識(shí)到醫(yī)?；鸸ぷ鞯闹匾院推D難性。將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律。實(shí)施相關(guān)崗位責(zé)任人負(fù)責(zé)制，主要負(fù)責(zé)人親自部署、親自抓牢并協(xié)調(diào)好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的疑難問(wèn)題，以便監(jiān)督管理工作能夠順利進(jìn)行。

5.完善預(yù)警機(jī)制管理

醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素非常之多，其動(dòng)態(tài)指標(biāo)異常復(fù)雜，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為世界性的難題。要建立安全可靠的基金運(yùn)行預(yù)警機(jī)制，首先要完善相關(guān)的數(shù)學(xué)模型，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控、靜態(tài)分析，對(duì)基金進(jìn)行量化管理，更好的維護(hù)基金安全的運(yùn)行，在運(yùn)行過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)控，如三明地區(qū)開(kāi)展的智能在線(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)，就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)警，它可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的實(shí)際情況和數(shù)據(jù)的變化進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，確保基金在安全的狀態(tài)下運(yùn)行，讓醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作能夠更順暢的進(jìn)行，不斷完善預(yù)警機(jī)制管理，提高科學(xué)管理水平。

6.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金良性運(yùn)行

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管是保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金良性運(yùn)行的重要前提之一，因?yàn)橹挥羞@些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效管理。這是因?yàn)樵谝恍┲贫鹊闹贫ê蛨?zhí)行的時(shí)候，為了確保政策在制定前可以做到適用面廣、對(duì)象精準(zhǔn)無(wú)誤，都是通過(guò)大量的征求這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)意見(jiàn)和建議所制定而成的；在政策被制定出來(lái)時(shí)，當(dāng)需要執(zhí)行的時(shí)候往往是要及時(shí)的到基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行了解政策執(zhí)行基本情況，以確保政策執(zhí)行的時(shí)候能否真正的落實(shí)執(zhí)行到位。

7.加強(qiáng)科學(xué)技術(shù)水平運(yùn)用

央視就曾曝光了沈陽(yáng)市的兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管問(wèn)題再一次成為言論的關(guān)注重點(diǎn)。為醫(yī)?；樾实玫教岣撸t(yī)療保障基金管理現(xiàn)可以充分運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”，建立事前提醒機(jī)制，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)立視頻監(jiān)控系統(tǒng)，即安裝高清攝像頭，稽核人員可以遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)觀(guān)察定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)員及參保人員的現(xiàn)場(chǎng)就醫(yī)購(gòu)藥情況。在技術(shù)方面，探索建立醫(yī)保藥品耗材電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)接醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)，整合監(jiān)控系統(tǒng)增加票據(jù)查詢(xún)功能，實(shí)現(xiàn)零星報(bào)銷(xiāo)發(fā)票的真?zhèn)舞b別功能。同時(shí)，利用人臉識(shí)別技術(shù)，精準(zhǔn)、便捷地實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員身份真實(shí)性的有效核查。這種“刷臉”就診在全省率先推行后，有望最大限度遏制冒卡就醫(yī)、掛床住院等欺詐騙保行為。推廣人臉識(shí)別等技術(shù)，推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員實(shí)名登錄、參保人員實(shí)名就醫(yī)，規(guī)范社會(huì)保障卡交易結(jié)算流程，在線(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控社會(huì)保障卡在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的使用及其基金交易情況，防范基金交易風(fēng)險(xiǎn)。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理問(wèn)題是非常系統(tǒng)和專(zhuān)業(yè)化的，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度管理問(wèn)題更是世界難題，需要大家共同努力不斷的探索并不斷的完善相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在不斷的推進(jìn)，參保范圍越來(lái)越大，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量也在不斷增加，隨著定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量增多，相關(guān)的管理的工作就會(huì)加重，因此醫(yī)保資金的安全問(wèn)題也往往會(huì)因此受到威脅。所以，在今后的管理工作中，建立科學(xué)合理的監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)基金法制建設(shè)，開(kāi)展監(jiān)管誠(chéng)信體系，完善預(yù)警機(jī)制管理等措施，保證醫(yī)療保險(xiǎn)的基金安全，并在制度管理過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況不斷的進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能得到持續(xù)發(fā)展，才能改革成功，推動(dòng)醫(yī)保進(jìn)一步發(fā)展。

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作者：肖雪穎 單位：三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部