醫(yī)療保險體系下道德風(fēng)險防范與規(guī)避

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摘要：隨著醫(yī)療與保險的聯(lián)合，道德風(fēng)險問題是一個無法回避的現(xiàn)實問題，直接造成醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長，給我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來了很多不利的影響。論文圍繞我國當(dāng)前社會醫(yī)療保險體系下道德風(fēng)險防范問題展開研究，對醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險形式進(jìn)行歸納總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上提出道德風(fēng)險防范的具體方法策略，為保障社會醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展提供理論參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；防范；規(guī)避

引言

社會保險制度是我國一種基本社會經(jīng)濟(jì)制度，是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定社會階段的必然產(chǎn)物。近年來隨著醫(yī)保費(fèi)用支出的持續(xù)高漲，道德風(fēng)險問題越來越引起人們的高度關(guān)注。道德風(fēng)險的存在導(dǎo)致醫(yī)療保險費(fèi)用的不合理增長和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，對于社會醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展具有較為嚴(yán)重的影響。

1社會保險體系下道德風(fēng)險的具體表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險最早源于20世紀(jì)80年代西方的經(jīng)濟(jì)哲學(xué)概念，是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中普遍存在的問題。當(dāng)前我國社會保障領(lǐng)域已經(jīng)成為道德風(fēng)險高發(fā)區(qū)，風(fēng)險發(fā)生頻率高，風(fēng)險分布廣泛，因道德風(fēng)險所造成的社會損失也最為嚴(yán)重。在我國醫(yī)療保險市場中，基本醫(yī)療制度所涉及到的利益群體較多，各主體之間的相互聯(lián)系更為復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品表現(xiàn)出的異質(zhì)性、不可逆性和專業(yè)性等特點(diǎn)進(jìn)一步加劇了醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風(fēng)險問題的嚴(yán)重性。從時間角度來分析，道德風(fēng)險包括事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。保險對于被保險人的行為可能會產(chǎn)生一定的影響。事前道德風(fēng)險主要是對被保險人的疾病發(fā)生概率產(chǎn)生影響，會導(dǎo)致被保險人將更多的支出用于醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗。在被保險人患病以后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用往往是不固定的，患者面臨多種醫(yī)療方案的選擇。而患者對醫(yī)療方案選擇的盲目性可能會造成對醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，這種情況下的道德風(fēng)險就是事后道德風(fēng)險。相對而言，事后道德風(fēng)險的防范顯得更加重要。從微觀角度來看，道德風(fēng)險又可以分為患者過度消費(fèi)而引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求引起的道德風(fēng)險。被保險人在投保以后，患病治療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用對于醫(yī)療服務(wù)需求將會產(chǎn)生影響，由于社會醫(yī)療保險在一定程度上減輕了投保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此容易造成患者在選擇醫(yī)療方案時超出實際的醫(yī)療需求，產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生資源過度利用的問題。另一方面，醫(yī)療服務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的時候存在利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的問題，這從本質(zhì)上是由于醫(yī)療服務(wù)人員和患者之間的信息不對稱所造成的。

2醫(yī)療保險體系下道德風(fēng)險防范與規(guī)避對策分析

首先，針對現(xiàn)代社會醫(yī)療保險體系下的道德風(fēng)險問題，應(yīng)基于頂層設(shè)計建立和完善信用體系。目前有關(guān)醫(yī)保信用方面的規(guī)制雖然在部分已經(jīng)頒布的法律法規(guī)中已有涉及，但是在醫(yī)保信用檔案的建設(shè)過程中充分發(fā)揮其積極的作用。但是目前這種事后處理的方法顯然無法從根本上消除道德風(fēng)險所產(chǎn)生的隱患。所以，為了能夠在更大程度上降低因道德風(fēng)險而造成的醫(yī)療費(fèi)用過高支出問題，必須從政府層面采取必要的措施，加強(qiáng)事前防范和規(guī)避手段運(yùn)用的力度。無論是在社會醫(yī)療保險運(yùn)行過程中所涉及到的任何一方主體，都應(yīng)該充分認(rèn)識到醫(yī)療騙保問題的嚴(yán)重性和危害，在參與醫(yī)療保險過程中提高對自身的嚴(yán)格要求。政府應(yīng)加大對醫(yī)療保險道德風(fēng)險和道德誠信的宣傳力度，科學(xué)合理的引導(dǎo)形成良好的社會道德標(biāo)準(zhǔn)。同時制定更加細(xì)化的政策規(guī)定，對醫(yī)療、低保等商業(yè)欺詐行為進(jìn)行有效的規(guī)制。其次，對于醫(yī)務(wù)人員來說，應(yīng)不斷加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn)，全面提升醫(yī)護(hù)人員的道德水平和道德認(rèn)知，樹立正確的積極的行業(yè)道德規(guī)范。構(gòu)建正確的職業(yè)道德認(rèn)知應(yīng)該以公平的醫(yī)療供給為基礎(chǔ)。在向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中不能因患者身份、年齡、性別或貧富等因素而有所差別，應(yīng)該將最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)公平的提供給廣大參?；颊?，為醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和有序發(fā)展制定行之有效的法律法規(guī)。作為政府行政主管部門應(yīng)起到有效的監(jiān)督管理作用，在醫(yī)療保險市場發(fā)展過程中，堅持站在病人的角度對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，同時采取必要的措施科學(xué)合理的控制患者就醫(yī)的醫(yī)療支出增長，嚴(yán)格控制患者就醫(yī)過程中醫(yī)護(hù)人員的誘導(dǎo)需求行為，以保證醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的正確發(fā)展方向。再次，積極推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革，加速回歸我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。相關(guān)主管部門應(yīng)密切結(jié)合市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求，創(chuàng)新構(gòu)建完善的補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)和轉(zhuǎn)移支付的力度，取消藥品加成、掛號費(fèi)、診療費(fèi)等相關(guān)具體的措施，通過在源頭上控制醫(yī)院和藥品收入之間的利益，有效的降低醫(yī)療服務(wù)過程中道德風(fēng)險的發(fā)生。與此同時，持續(xù)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的力度，徹底扭轉(zhuǎn)和改變目前大醫(yī)院就醫(yī)排隊、社區(qū)醫(yī)院無人問津的醫(yī)療服務(wù)失衡局面。政府應(yīng)采取措施加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持和建設(shè)力度，不斷改善社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和就醫(yī)條件，如可以通過醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭的方式，降低醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，改善服務(wù)水平和質(zhì)量，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付方式的改革，為社區(qū)居民提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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作者：李志勇 單位：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局