醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式選擇

前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式選擇范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要:基于不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析、借鑒國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付方式的成功經(jīng)驗，探究不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。建議針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，采用總額預(yù)付制或按人頭付費為主的方式;針對二級、三級綜合醫(yī)院，采用總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的，按病種付費為主，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等支付方式的醫(yī)保支付模式;?？漆t(yī)院，采用總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);基本醫(yī)療保險;支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費;按病種付費;按服務(wù)項目付費

我國目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費用和人均衛(wèi)生總費用上漲過快［1］、醫(yī)保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫(yī)療保險支付方式的角度來控制醫(yī)療費用過度增長和醫(yī)保費不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫(yī)療保險支付方式改革的國辦發(fā)文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫(yī)療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對各級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫(yī)療保險支付方式對患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險支付方式是有一定的適用機構(gòu)的。國內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對此，本研究將通過查找文獻了解國內(nèi)外典型國家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。

1不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析

1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項目付費可以較好地滿足參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項目付費效果最佳。

1.2醫(yī)療費用控制

在醫(yī)療費用控制方面，按服務(wù)項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構(gòu)按實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)量對醫(yī)院進行補償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費，醫(yī)療費用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4］。相對而言，預(yù)付制增強了醫(yī)療保險機構(gòu)的話語權(quán)，在一定程度上改變其被動處境，使得醫(yī)院主動積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險機構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費用，預(yù)付的費用與患者實際發(fā)生的費用無關(guān)，超支不補，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢。

1.3醫(yī)院管理成本

在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項目付費是在患者接受服務(wù)后再支付費用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項目，工作量巨大，審計和監(jiān)督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費都是預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，費用結(jié)算簡單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)?；疬\行風(fēng)險，管理成本低。故按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項目付費按實際發(fā)生費用支付，按服務(wù)單元付費和按人頭付費的支付標(biāo)準(zhǔn)固定，可操作性都比較強［6］?？傤~預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，這種方式在實施操作上有一定困難。

2國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式借鑒

1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費方式，后來為解決醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題，英國對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費。對全科醫(yī)生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔(dān)二級、三級醫(yī)院的診療壓力，促進醫(yī)療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］?，F(xiàn)美國模式是在DRGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對于此類相對合理的醫(yī)療費用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項目付費的方式，按人頭付費是門診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費標(biāo)準(zhǔn)由費用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)和平均住院天數(shù)共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫(yī)療保險支付方式，國外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或門診服務(wù)主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫(yī)院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。

3國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付方式的實證效果

3.1復(fù)合式結(jié)算

江蘇鎮(zhèn)江作為國內(nèi)最早進行醫(yī)改試點的城市之一，在基本醫(yī)療保險支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗。目前鎮(zhèn)江對醫(yī)保費用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對醫(yī)務(wù)室和一級衛(wèi)生機構(gòu)采用總額控制的支付方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫(yī)院實行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險支付模式。

3.2DRGs結(jié)算北京是國內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索

DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫(yī)院實施按病種付費的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點醫(yī)院運行平穩(wěn)，DRGs在三級醫(yī)院中的運用初見成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費模式向復(fù)合付費模式轉(zhuǎn)變［12］。

3.3總額預(yù)付

2002年，上海市開始試行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，逐步對全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫(yī)院啟動醫(yī)?？傤~預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機制為特色的基本醫(yī)療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級別的醫(yī)療機構(gòu)，是國內(nèi)總額預(yù)算管理實施效果最好的城市，同時結(jié)合公開透明的協(xié)商談判機制和約束激勵復(fù)合機制，使上海市各級醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫(yī)改時，對基本醫(yī)療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫(yī)院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫(yī)院探索按病種支付方式，對于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］?？v觀國內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對基本醫(yī)療保險支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項目付費、按病種付費等混合付費方式。

4不同基本醫(yī)療保險支付方式適用機構(gòu)模式探究

4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實際情況等因素確定并適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費用的過度增長。按服務(wù)單元付費主要是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機構(gòu)的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結(jié)算;按床日付費的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫(yī)療機構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務(wù)單元付費和按床日付費等復(fù)合支付模式。

4.2二級、三級綜合醫(yī)院

二級、三級綜合醫(yī)院因門診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險混合支付方式?？梢钥傤~預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)?；鸹I資總額確定對各定點機構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)，以避免基本醫(yī)療保險基金收不抵支。對于醫(yī)院門診服務(wù)，采用按人頭付費的基本醫(yī)療保險支付方式。對于住院和門診大病醫(yī)療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫(yī)療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點推行按病種付費，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3?？漆t(yī)院?？漆t(yī)院是在某一個或幾個醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)保基金的使用，對?？漆t(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，?？漆t(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于?？漆t(yī)院。而對于?？漆t(yī)院中精神病等住院床日費用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，專科性醫(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。

4.4對分級診療影響及模式探究

按人頭付費主要適用于基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和提供門診服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，英國的全民健康保險以按人頭付費來促進全科醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，鑒于此，此支付方式可促進患者基層首診。雖然我國的全科醫(yī)生(或稱家庭醫(yī)生)制度還不夠健全，但這可為我國的分級診療提供有效參考。按病種付費的可控費效果最佳，但不易操作，若在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用，會增加醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療工作難度及管理難度，所以并不建議考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用，但推薦適用于二級、三級醫(yī)院的住院服務(wù)。鑒于按病種付費在三級醫(yī)院的成功經(jīng)驗，亦可促進分級診療。當(dāng)提供住院服務(wù)的二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采用按床日付費方式。在適用范圍方面，總額預(yù)付制的適用范圍最廣，可適用于各級醫(yī)療機構(gòu)，但需結(jié)合其他基本醫(yī)療保險支付方式方可對分級診療產(chǎn)生一定影響。綜上所述，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，建議采用總額預(yù)付制或按人頭付費為主的方式;針對二級、三級綜合醫(yī)院，建議采用總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的，按病種付費為主，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等支付方式的醫(yī)保支付模式;針對?？漆t(yī)院，建議采用總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。

參考文獻:

［1］駱向兵．我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府投入管理制度研究［D］．北京:財政部財政科學(xué)研究所，2014．

［2］張海洋．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶功能優(yōu)化研究［D］．上海:上海工程技術(shù)大學(xué)，2016．

［3］周萍．基于費用控制的醫(yī)療保險支付方式改革研究［D］．南昌:江西財經(jīng)大學(xué)，2017．

［4］葉俊．我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革研究［D］．蘇州:蘇州大學(xué)，2016．

［5］王清波．分級診療制度的運行機制分析［D］．北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2016．

［6］公文靜．中美醫(yī)療保險費用支付方式比較研究［D］．哈爾濱:哈爾濱商業(yè)大學(xué)，2017．

［7］盧建龍，祁方家，應(yīng)曉華．社會歷史背景視角下的支付方式改革———以德國、英國和臺灣地區(qū)為例［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(9):18－23．

［8］汪丹梅，王靜．中美醫(yī)療保險支付方式的比較分析及啟示［J］．中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2013，29(8):23－26．

［9］周俊婷，李勇，胡安琪，等．德國醫(yī)療服務(wù)供給模式對我國的啟示［J］．中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2018，13(4):101－105．

［10］李樂樂．我國基本醫(yī)療保險支付方式改革研究———基于兩個典型案例的探索性分析［J］．當(dāng)代經(jīng)濟管理，2018，40(3):75－82．

［11］陳相坤．醫(yī)保預(yù)付制對上海三級醫(yī)院醫(yī)療模式的影響分析［D］．上海:復(fù)旦大學(xué)，2011．

［12］李劍．北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險總額預(yù)付支付方式研究［D］．北京:首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)，2015．

［13］鄭樹忠．上海醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的實踐探索［J］．中國醫(yī)療保險，2013，5(3):24－26．

［14］魯於．完善上海市醫(yī)?？傤~預(yù)付制研究［D］．上海:上海工程技術(shù)大學(xué)，2016．

［15］曾微．福建省分級診療模式及效果評價研究［D］．福州:福建醫(yī)科大學(xué)，2016．

［16］趙斌，馬勇．基層普通門診統(tǒng)籌支付方式的國際經(jīng)驗借鑒［J］．中國醫(yī)療保險，2017，9(11):24－29．

［17］潘倫，何坪，吳海峰，等．某市公立醫(yī)院門診和住院患者醫(yī)療費用與支付方式的調(diào)查分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(34):4127－4132．

作者：王娜 李悅 單位：廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院