醫(yī)療保險及監(jiān)控系統(tǒng)設計實現(xiàn)

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摘要:目的,為了響應南通市醫(yī)保局的倡導，維護好基金安全，最大限度發(fā)揮基金的保障作用。方法：南通大學附屬醫(yī)院與南通市醫(yī)療保障局積極展開合作，上線了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過實時將處方信息上傳至監(jiān)控平臺以及對整個醫(yī)療行為的數(shù)據(jù)進行智能化挖掘，實現(xiàn)了醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)的自動化、智能化抓取。結果：系統(tǒng)上線大大提高了醫(yī)保經辦部門工作效率，同時事前良好的反饋機制促進了臨床與醫(yī)保經辦部門的溝通，有利于醫(yī)保知識在臨床醫(yī)生中的普及，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂眠^程的可控、可追溯的精細化管理。結論：通過該系統(tǒng)的實施，證明信息技術可以有效地對醫(yī)療過程中醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)管，維護醫(yī)?；鸬陌踩?。

關鍵詞:醫(yī)?；?信息技術;數(shù)據(jù)挖掘;安全

1引言

醫(yī)保基金是患者的救命錢，維護好基金安全才能有效維護患病參保人員生命保障線[1]。因此迫切需要對醫(yī)保基金報支過程進行規(guī)范管理，建設全方位全過程的智能監(jiān)管體系[2]，打擊各類醫(yī)保違規(guī)行為，最大限度發(fā)揮基金的保障作用，維護風清氣正的醫(yī)保環(huán)境[3]。在南通醫(yī)保局的大力倡導之下，我院與南通市醫(yī)療保障局積極展開合作，順利完成了醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)在我院的實施上線，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹗褂眠^程可控、可追溯的精細化管理，有效地維護了醫(yī)?；鸬陌踩褂谩?/p>

2系統(tǒng)設計

2.1系統(tǒng)建設目的

為了保障醫(yī)療基金安全，需要對參保人員的違規(guī)行為進行智能辨識，并及時向醫(yī)院的醫(yī)保經辦部門發(fā)出預警。除了對參保人員行為進行規(guī)范外，還需要對醫(yī)師臨床診治過程的不合理行為進行提醒或干預，逐步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，改善醫(yī)患關系。最后，為了保障醫(yī)療基金安全，各種統(tǒng)計報表必不可少，這些報表可以為醫(yī)保經辦部門日常考核工作、基金管理部門有效設計基金運營模型及合理決策預算基金使用提供有力的數(shù)據(jù)支持。

2.2系統(tǒng)安全建設

南通大學附屬醫(yī)院現(xiàn)采用內外網隔離的網絡架構，并嚴格限制內網電腦的USB設備接入，只留有幾臺安全級別高的電腦用于內外網互通。在管理方面采用堡壘機設備對運維人員進行集中管理，為運維人員建立能唯一識別的用戶個人賬號，針對賬號分配不同的資源權限，并記錄運維過程中所有操作，一旦出現(xiàn)事故可通過記錄追溯原因并快速定位責任人。我院嚴格遵循國家信息安全等級保護制度第三級的要求，對于直接連接外部信息系統(tǒng)的設備服務器，采取可靠的技術隔離設備及安全防護設備[4]。在一些關鍵的網絡節(jié)點，會采用入侵檢測設備實時收集和分析網絡中的信息流，并進行攻擊檢測，從而有效預防攻擊。

2.3系統(tǒng)技術構架

系統(tǒng)基于B/S架構，數(shù)據(jù)與應用邏輯相分離，采取業(yè)界先進的系統(tǒng)架構理念和技術，基于面向對象的設計方法，使用可視化的面向對象的開發(fā)工具，系統(tǒng)支持網絡環(huán)境下的分布式應用以及先進的網絡計算模式。從圖1系統(tǒng)架構圖可以看出，系統(tǒng)的底層是基于ETL的數(shù)據(jù)遷移模塊，該模塊定時從醫(yī)院的HIS抽取處方等數(shù)據(jù)，并對抽取的數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)轉換、清洗。建立在ETL層之上的是數(shù)據(jù)倉庫層，主要負責將抽取的數(shù)據(jù)根據(jù)業(yè)務主題不同分配到不同的數(shù)據(jù)倉庫。數(shù)據(jù)倉庫層上則是知識庫層，包含涵蓋醫(yī)學、藥學和醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)保知識庫，主要表現(xiàn)形式是一系列的挖掘模型。利用這些先進的智能化模型可以從包含海量數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)倉庫挖掘出有價值的違規(guī)信息。最頂層則是視圖層，負責從不同角度將挖掘出有價值的信息以用戶友好的方式展現(xiàn)給用戶。

2.4實時違規(guī)提醒為最大限度降低

違規(guī)事件發(fā)生頻率，有效預防違規(guī)問題的發(fā)生，醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)配備了事前提醒功能，通過WebService接口，與HIS相結合的方式，對HIS中存在的異常就診行為、醫(yī)保限制用藥的開具、醫(yī)保限制項目的開具等做出必要的提醒，實時降低違規(guī)事件的發(fā)生。如圖2所示，患者來醫(yī)院刷卡就醫(yī)，醫(yī)生開具藥物和診療項目醫(yī)囑時，事前模塊將對可能觸發(fā)違規(guī)的醫(yī)囑及項目進行違規(guī)行為提醒，醫(yī)生看到提醒之后可與患者協(xié)商，改正違規(guī)行為。也可酌情忽略提醒，忽略時需要醫(yī)生填入不接受提醒的理由。系統(tǒng)自動將這一事件記錄下來，以備后期管理部門的進一步稽核?；藭r若確定違規(guī)行為屬實并且患者已多次違規(guī)，則將該患者歸入重點關注人員。

2.5事后統(tǒng)計分析事后統(tǒng)計分析模塊

可從科室、醫(yī)生、事前、事后等多個方面不同維度匯總統(tǒng)計一段時間內參保人的違規(guī)數(shù)據(jù)，提供違反規(guī)則名稱、所在科室、違規(guī)醫(yī)生、具體參保人、涉及違規(guī)金額等信息。同時還提供繪制的違規(guī)情況趨勢圖，從不同角度按規(guī)則展示一段時間內違規(guī)情況的餅狀圖和柱狀圖，隨著鼠標在圖表上的移動，可查看對應的事前、事后違規(guī)次數(shù)和違規(guī)金額。系統(tǒng)支持查詢數(shù)據(jù)的導出，可將查詢出的違反規(guī)則、所在科室、違規(guī)醫(yī)生、具體參保人、涉及違規(guī)金額等信息導成Excel文件，為管理部門的決策提供參考。

3應用效果醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)

在我院上線以來，已基本覆蓋門診、住院、醫(yī)技等各個科室，取得了非常良好的效果。該系統(tǒng)的順利實施使我院脫離了需要手工對醫(yī)師處方進行考核的低級別形式，轉而通過計算機強大的數(shù)據(jù)處理能力，自動完成違規(guī)數(shù)據(jù)的抓取，大大提高了醫(yī)保經辦部門工作效率，節(jié)省了人力成本。同時實時性的違規(guī)提醒以及良好的反饋機制促進了臨床與醫(yī)保經辦部門的溝通，加快了醫(yī)保知識在臨床業(yè)務中的普及，對醫(yī)?；鹦ЯΦ挠行Оl(fā)揮以及基金安全，發(fā)揮出了非常重要的作用。

4討論

醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)，利用構建的涵蓋醫(yī)學、藥學和醫(yī)保規(guī)則的知識庫模型對HIS存在的數(shù)據(jù)進行分析處理，挖掘出有價值的違規(guī)數(shù)據(jù)，以用戶友好的圖表形式展現(xiàn)給管理部門。系統(tǒng)事前模塊能夠在醫(yī)師開具醫(yī)囑時實時給出醫(yī)囑合理性反饋。醫(yī)療保險分析及監(jiān)控系統(tǒng)是借助信息化手段實現(xiàn)對醫(yī)保業(yè)務精細化管控的一次非常重要的實踐。與此同時，也應該正視系統(tǒng)應用過程中所存在的不足。首先對于實時違規(guī)提醒功能，需要保證提醒內容的合理性和必要性。若提醒內容不合理，提醒內容太多則會引起臨床醫(yī)生的反感，影響到正常的就醫(yī)秩序。其次對于事后的統(tǒng)計分析，在全局性和合理性方面還有待改進。統(tǒng)計分析模塊的各類報表需要根據(jù)實際運用過程中的數(shù)據(jù)分析和醫(yī)師的反饋進行適當調整，以更大程度地提高臨床對系統(tǒng)的接收程度。

參考文獻

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[2]梁康.信息技術在醫(yī)院醫(yī)保結算風險管理中的應用[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2019,14(11):113-114,79.

[3]鄭功成.健康中國建設與全民醫(yī)保制度的完善[J].學術研究,2018,398(1):76-83.

[4]孫巍,王玉珍,陳韜.基于等級保護要求加強醫(yī)院信息安全管理[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2017(6):843-845.

作者：馬亮 朱全杰 龔鳴 單位：南通大學附屬醫(yī)院信息中心