醫(yī)療保險全民參保問題探析

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摘要：基本醫(yī)療保險全民參保計劃是我國“十四五”規(guī)劃的重要內(nèi)容。目前，全國23個省，基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋13.6億人，覆蓋全民的醫(yī)療保障體系已基本形成。但依舊存在一些不容忽視的問題，例如：管理體制需要全面理順、整合體制待深入推進、現(xiàn)代醫(yī)保治理體系亟待建立等。我們需建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系，為此我們應(yīng)朝著“更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)”的新發(fā)展目標(biāo)，提高國民的幸福感和滿足感。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；全民參保；全民參保計劃

國家醫(yī)療保障局2020年8月《關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》，該文件提出在“十四五”期間全面實施全民參保計劃，實現(xiàn)基本醫(yī)保參保率在微觀層面上有所提升。基本醫(yī)療保險制度，在我國屬于一項社會保障制度，有利于社會的和諧發(fā)展，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。實際上，目前我國僅實現(xiàn)了“制度全覆蓋”，仍然有不少群體，例如：流動人口、部分中低收入群體等并未參加醫(yī)療保險。隨著中國經(jīng)濟進入進常態(tài)，隨之也帶來了醫(yī)療保險方面的問題，完善基本醫(yī)療保險制度，形成全民覆蓋，是亟待解決的問題。本文從我國醫(yī)療保險參保的現(xiàn)狀出發(fā)，研究目前我國醫(yī)療保險參保中的問題，找到導(dǎo)致部分人群不加入醫(yī)療保險的原因，并給出一些建設(shè)性的建議。

1我國基本醫(yī)療保險參保的現(xiàn)狀

從宏觀來看，我國已基本建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，然而從微觀層面來看，我國的基本醫(yī)療保險的覆蓋面仍有提升的空間。第一是職工的參保率仍有較大提升空間。雖然職工參保是強制參保，但可能是平臺經(jīng)濟等新興經(jīng)濟迅速發(fā)展而形成的新業(yè)態(tài)的就業(yè)人員和部分靈活就業(yè)人員由于工作時間彈性隨意、工作不唯一等其他原因，出現(xiàn)了一定程度上的參保困境。第二是居民醫(yī)保實行自愿參保政策，導(dǎo)致有病參保無病退保的現(xiàn)象。全球范圍內(nèi)疫情的爆發(fā)，讓更多的居民意識到醫(yī)療保險的重要性，參保意識也不斷加強。但仍然還有部分群體依然存在“不得病，醫(yī)療保險費用就白交了”這樣錯誤的認(rèn)知，造成了部分群體的逆向選擇和風(fēng)險道德。第三是由于屬地管理和戶籍限制等客觀因素，許多城市流動人口陷入被戶籍地和流入的同時遺忘的困境?？梢姀亩鄶?shù)人參保到全民參保還存在很多亟待解決的問題。

2我國基本醫(yī)療保險參保的主要問題

2.1流動人口參保率低

我國的流動人口數(shù)量多、流動性大，他們可能既被戶籍地遺漏和又被流入地忽視，容易出現(xiàn)漏保、斷保的問題。流動人口主要以家庭為單位流動，戶籍地的追蹤就更為困難；并且流入地還可能不重視甚至不承認(rèn)流動人口的參保，使得流動人口陷入被戶籍地和流入地遺忘的境地[1]。因政府部門缺乏大數(shù)據(jù)支撐和城鎮(zhèn)人口的準(zhǔn)確信息，使得政府部門在動員流動人口參保的工作上稍微有些不足。最終導(dǎo)致政府部門無法精準(zhǔn)動員參保，出現(xiàn)大量流動人口漏保的情況。并且，自愿參保制度也使得部分單位監(jiān)管不到的流動人口群體參保率不高，盡管職工醫(yī)保具有強制性，但許多流動人口為了獲得更高的工資收入而放棄參保?？梢娏鲃尤丝谒媾R的社會風(fēng)險較大、人口情況復(fù)雜，是全民參保的攻堅區(qū)域。

2.2逆向選擇和道德風(fēng)險

產(chǎn)生逆向選擇的主要原因是信息不對稱，許多投保人為了獲取更多的金錢利益，而忽略自身身體狀況，因此在自愿納保的居民中，身體健康的人參保意愿比較被動，身體狀況不好的，則參保意愿比較主動。同時，醫(yī)療保險制度本身對個人的長期穩(wěn)定參保的激勵不足，也會導(dǎo)致居民無病退保。這種有病參保無病退保的現(xiàn)象，是國家實現(xiàn)全面參保需要解決的問題。道德風(fēng)險的產(chǎn)生是由于參保人和醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療費用可以國家報銷，進而大量使用昂貴的醫(yī)療費用，國家財政產(chǎn)生了許多不必要的醫(yī)療支出，加重了社會負擔(dān)。部分群體仍然存在政策盲點，造成逆向選擇和道德風(fēng)險現(xiàn)象的出現(xiàn)，阻礙了我國全面參保的進程。

2.3公平性的欠缺

目前我國基本醫(yī)療保險的參保率以及達到95%以上，整體覆蓋率較高。但是需要注意的是，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋率高不意味著我國醫(yī)療保險制度的公平性較高。我國目前城鄉(xiāng)分割的格局還沒有得到完全改變，這導(dǎo)致了我國基本醫(yī)療保險制度存在明顯的地區(qū)和戶籍差異，從而使得我國全民醫(yī)療保險制度無法保障基本醫(yī)療保險的公平性。我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次還比較低，多數(shù)處于縣市級統(tǒng)籌，由于不同統(tǒng)籌區(qū)域的經(jīng)濟和財政收入水平不同，待遇差距也比較大。同時，在醫(yī)療保險服務(wù)公平性低的地區(qū)，其提供的醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量相差較大。醫(yī)療機構(gòu)成為獨立的經(jīng)濟核算機構(gòu)，具有獨立的經(jīng)營意識和利益主體，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)成了私人消費品。近年來醫(yī)療費用的增長，更加重了基本醫(yī)療保險的不公平性。不同地區(qū)或不同收入群體所享受到的醫(yī)療保險服務(wù)具有巨大的參差，進而提高了醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性，影響社會穩(wěn)定和諧發(fā)展。

2.4部分基層機構(gòu)存在督導(dǎo)力度不足和權(quán)責(zé)不一致問題

國家醫(yī)保局作為政府的獨立部門，自成立以來，在醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計等方面進步非常快。但作為一個新部門，組織體系尚待完善，基層力量有待進一步提高。在社保費征管納入稅務(wù)系統(tǒng)后，醫(yī)保系統(tǒng)和稅務(wù)系統(tǒng)在醫(yī)保費征管方面還存在權(quán)責(zé)不對等的情況，尤其是稅務(wù)部門接管醫(yī)保費征繳后，對居民醫(yī)保費的征收管理處于“被動收繳”狀態(tài)，在督導(dǎo)擴面等工作中，與企業(yè)征稅相比，還有一定的不足之處。基本醫(yī)療保險的全民參保對象是我國全體公民。面對城鄉(xiāng)居民，動員力度較大的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道等基層政府組織，需要依托縣區(qū)政府加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的督導(dǎo)開展工作。政府部門可將相關(guān)工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）重點工作考核中，以加強基層單位對醫(yī)療保險全民參保工作的重視，實現(xiàn)全民精確參保，杜絕“漏保”“有病參保，無病退?！薄盁o處可?！钡痊F(xiàn)象的產(chǎn)生。

3實現(xiàn)我國基本醫(yī)療保險全民參保的策略建議

3.1明確財政職能，鼓勵社會資本

政府需進一步明確中央財政和地方財政在基本醫(yī)療保險工作中的職責(zé)范圍，優(yōu)化財政結(jié)構(gòu)和合理調(diào)整公民納稅補貼比例，因為財政補貼不可能全方位補貼，而是有限的。因此國家應(yīng)出臺相應(yīng)政策，明確自身財政職能的同時，大力發(fā)展民營資本以及其他社會資本的投入。在具體工作要做的是：一是深入研究各大醫(yī)院的經(jīng)營模式，進行相應(yīng)的資金結(jié)構(gòu)調(diào)整和資產(chǎn)重組；二是加大衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)，并建立相應(yīng)的監(jiān)管管理制度。國家加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的同時，通過對醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鸬膹娏ΡO(jiān)管，可以有效保障衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，減少醫(yī)療保險道德風(fēng)險的發(fā)生，增強居民對醫(yī)療保險的信任度。三是對社會資本進行再分配，鼓勵社會資本對衛(wèi)生事業(yè)的投入。健康問題解決了，經(jīng)濟才會更加健康發(fā)展。總之，各方面的籌資主體都要明確自身應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)，中央財政應(yīng)該做到領(lǐng)頭羊的作用帶動社會其他資本參與到衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)中來，優(yōu)化我國醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu)。避免因籌資機制不完善而出現(xiàn)的退保問題，應(yīng)建立起可持續(xù)的籌資結(jié)構(gòu)。

3.2政府相關(guān)部門加大全民參保力度

首先，政府可建立相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)各政府部門間的數(shù)據(jù)共享，切實加強基層組織對流動人口的動態(tài)管理，攻克流動人口群體漏保難題。在醫(yī)保費用征管方面，醫(yī)保部門和稅務(wù)部門應(yīng)理順居民參保繳費中的權(quán)責(zé)，取消一個部門登記一個部門繳費的繁瑣參保繳費程序。醫(yī)保部門可直接將稅務(wù)征繳信息共享為參保登記信息，實現(xiàn)醫(yī)療保險征繳職能的徹底劃轉(zhuǎn)。將權(quán)責(zé)統(tǒng)一到一個部門后，醫(yī)保費的征管力度會有效加大。第二，加強醫(yī)療保險的長期參保激勵機制。在加大剛性約束的情況下，同時加大長期繳費居民待遇提高的幅度，給予居民自主長期參保的正向引導(dǎo)。例如：增大斷保的機會成本，對中斷繳費的居民適當(dāng)降低醫(yī)保待遇；還可增加補交成本，設(shè)置一定短期限內(nèi)的待遇恢復(fù)期。各級政府相關(guān)部門還可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟情況，設(shè)立一定的激勵措施，以培養(yǎng)居民的自主參保繳費的習(xí)慣和意識。第三，加強政府的考核力度。在全民參保的工作中將具體工作責(zé)任落實到縣區(qū)級政府，以加強基層各級政府部門對全民參保的工作力度。同時，加強政府考核力度，將全民參保納入縣區(qū)政府民生工作核心績效考核的指標(biāo)，對全民參保工作進行加壓。

3.3加強醫(yī)療保險公平性

從目前看來，基本醫(yī)療保險全民參保工作的核心是改變醫(yī)保的統(tǒng)籌結(jié)構(gòu)，由多軌制轉(zhuǎn)變?yōu)椴④壷?，實現(xiàn)醫(yī)療保障一體化。政府執(zhí)行并軌制之后，中國公民身份將作為享受基本醫(yī)療保險待遇的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不存在地域的差距而帶來的醫(yī)療保障的缺失公平性，不同地區(qū)享受相同的基本醫(yī)療待遇。在這基礎(chǔ)之上，公民應(yīng)“按繳費獲益”的原則，享受基本醫(yī)療保險。這樣一個多層次、全面化、平等化的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)，打破了地域的限制，促進形成全國范圍內(nèi)的全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，從而提高全國的醫(yī)療保險的參保率。由多元化到為一體化的并軌戰(zhàn)略，有利于實現(xiàn)基本醫(yī)療保障待遇一致化，建立起全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在中國的整個大社會的社會保障制度體系改革大框架下堅定不移地深化醫(yī)療制度改革，是我國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的重要途徑。

4結(jié)語

基本醫(yī)療保險全民參保對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建成小康社會都具有重要的意義。目前我國很多地方政府部門已經(jīng)針對我國全民醫(yī)療參保問題開展落實工作，對我國的醫(yī)療保險制度進行完善，從而實現(xiàn)基本醫(yī)療保險精確全民參保。政府應(yīng)推動各醫(yī)療機構(gòu)合理利用衛(wèi)生資源，推廣符合效益的治療方式，以減少道德風(fēng)現(xiàn)象的發(fā)生，節(jié)約社會成本、減輕社會壓力。同時考慮到不同地區(qū)的財政水平的不同，對某些地區(qū)加強中央財政和社會資本的籌資，制定符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展的籌資分配標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用保險范圍。政府應(yīng)該加強相應(yīng)的監(jiān)管工作，避免不法行為的發(fā)生和責(zé)任不明的情況出現(xiàn)。唯有實現(xiàn)公平公正、可持續(xù)、全民覆蓋的醫(yī)療保障制度，國家才可實現(xiàn)新常態(tài)的發(fā)展。

參考文獻

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作者:石琳凱 單位:保定高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障中心